рецепты-1
.docxРазвитие женского организма от рождения до созревания и угасания его функций принято разделять на отдельные периоды, которые характеризуются определенными морфологическими и функциональными особенностями. В любом из этих периодов ожирение может оказать неблагоприятное влияние на формирование, становление и функцию репродуктивной системы.
Для того чтобы у женщины возник и установился нормальный менструальный цикл, а следовательно, и способность к деторождению, в ее организме должно накопиться пороговое, минимальное количество жира, поскольку жировая ткань участвует в регуляции репродуктивной функции. При анализе состояния репродуктивной функции женщины о преморбидном фоне судят по возрасту менархе, который на протяжении последних 100 лет изменился и наступает в более раннем возрасте: средний возраст составляет 12,6 года (Sullivan A.C. et al., 1987).
У подростков с ожирением формируется либо позднее, либо раннее менархе. Более раннее менархе обусловлено акселерацией, так как между средней массой тела к моменту менархе и средним возрастом существует определенная взаимосвязь.
Становление менструальной функции оказывает существенное влияние на репродуктивную систему,.
Влияние различных факторов на анаболические процессы в организме реализуется через нервную и эндокринную системы. Установлено, что гипоталамус — центр энергетического баланса, куда поступают сигналы с периферии. Сложные нейрогуморальные связи позволяют считать гипоталамус основным регулятором и в системе репродукции. Гипоталамус управляет расходом энергии через вегетативную нервную систему, гормоны гипофиза, широко вовлекая в этот процесс всю эндокринную систему. Доказано, что активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси сочетается с ожирением. Наличие ожирения приводит к нарушениям репродуктивной функции женщин или отягощает уже имеющиеся нарушения (Гилязутдинова З.Ш., Гилязутдинов И.А.,1993).
Одно из самых ранних исследований, которое показало связь между ожирением и нарушением репродуктивной функции, было опубликовано в начале ХХ века Митчеллом и Роджерсом (1922) по результатам наблюдения за тучными женщинами с ановуляторными менструальными циклами и олигоаменореей. После консультации диетологов у большинства похудевших пациенток ритм менструаций восстановился; у тех, кому не удалось похудеть, сохранялась олигоменорея. Хотя эти наблюдения были относительно случайными, они заложили основу для последующих исследований связи ожирения с ановуляцией.
У женщин репродуктивного возраста с ожирением менструальный цикл, как правило, нерегулярный. Как известно, ключевую роль в регуляции репродуктивной функции играют гонадотропные рилизинг-гормоны, и, возможно, гипоталамус реагирует на изменение уровня эстрогенов. Связь между количеством жировой ткани и содержанием эстрогенов была выявлена в ряде исследований П.Синтери и П.Макдональд (1981), которые обнаружили, что в жировой ткани происходит ароматизация андрогенов и таким путем образуется треть циркулирующих эстрогенов.
Чрезвычайно часто бывшая регулярной менструальная функция на том или ином этапе нарушается, и бывает трудно ее восстановить. Также, говоря о состоянии репродуктивной системы, следует отметить, что нарушения менструального цикла (дисфункциональные маточные кровотечения в различном возрасте, олиго- и аменорея) встречаются чрезвычайно часто. Высока частота бесплодия.
Избыток жировой ткани приводит к накоплению стероидов, и количество и активность циркулирующих в крови эстрогенов снижаются. Нарушение функции гипоталамуса приводит не только к нерегулярным менструальным циклам, но и к гипоменструальному синдрому и к вторичной аменорее. В.Н.Серовым (1995) при изучении менструальной функции у женщин с послеродовым ожирением выявлено нарушение тонической и циклической секреции гонадотропинов, приводящее в 63% случаев к развитию ановуляторных кровотечений с последующим развитием гипоменструального синдрома, либо ациклических кровотечений на фоне гиперпластических процессов эндометрия.
Ожирение часто сочетается с аменореей и бесплодием, однако механизм возникновения нарушений менструального цикла недостаточно изучен, однако для восстановления цикличности менструальной функции нередко бывает достаточно снизить массу тела на 10—15%.
По мнению большинства исследователей, нарушения менструального цикла вторичны и являются следствием ожирения. При послеродовом ожирении повышена частота самопроизвольного прерывания беременности. При алиментарном ожирении в 6 раз чаще отмечаются нарушения менструальной функции и почти в 2 раза чаще — первичное бесплодие. Имеется прямая зависимость между нарастанием массы тела и тяжестью нарушений овариальной функции, которые сопровождаются ановуляцией, неполноценностью лютеиновой фазы цикла и уменьшением количества беременностей (Zumoff В., 1998).
группу больных с ожирением сложная и для диагностики, и для проведения лечения патология репродуктивной системы, которой необходимо иногда удваивать дозу препаратов, еще более усложняется. женщина с избыточной массой тела может давать неадекватную реакцию на назначение того или иного лечения. В случае наступления беременности врач встречается с различными осложнениями, такими как угроза прерывания беременности, нередко гипотрофия плода, развитие гестозов, вплоть до тяжелой формы — эклампсии и гибели плода. Поэтому пациентки с ожирением относятся к группе риска по возникновению самых различных осложнений репродуктивного процесса. Это осложнения в родах и послеродовом периоде: нарушения родовой деятельности, преждевременное или запоздалое излитие околоплодных вод, а следовательно и высокая частота оперативных вмешательств. Нередко приходится осуществлять родоразрешение путем операции кесарева сечения; при этом очень высока частота репродуктивных потерь.
Результаты влияния на репродуктивную функцию постепенного снижения массы тела при терапии ожирения обнадеживают. Если женщина обращается с нарушениями менструальной функции и ожирением, лечение должно быть сначала направлено на нормализацию веса. Только в таком случае мы можем надеяться на успех. Назначение гормонального лечения может усугубить патологическое состояние. M.Hollmann и C.Galletly (1998) приводят данные о том, что на фоне снижения массы тела произошло восстановление менструальной функции у 80% женщин без назначения какой-либо другой терапии и у 29% из них наступила беременность без стимуляции овуляции. Эти результаты свидетельствуют о необходимости начинать лечение больных со снижения массы тела
Своевременная коррекция массы тела приводит к нормализации цикла, у многих больных даже без применения какой-либо дополнительной терапии, и к восстановлению фертильности
.В гинекологической эндокринологии нет почти ни одного синдрома, который бы не был ассоциирован с ожирением. Примерами являются: послеродовой нейрообменно-эндокринный синдром, одним из симптомов которого является прибавка, иногда очень значительная, массы тела; синдром поликистозных яичников (СПКЯ), почти у всех пациенток сопровождающийся повышением массы тела или обменными нарушениями, которые встречаются и при ожирении; аменорея, вызванная ожирением, кроме того, климактерический синдром и, в частности, развивающийся на его фоне постменопаузальный метаболический синдром и, наконец, нейроэндокринный синдром периода полового созревания, или так называемый юношеский базофилизм. Если последний синдром поставить на первое место, то ясно просматривается, что все нарушения функции эндокринной системы с периода полового созревания и до менопаузы тесно связаны с ожирением.
При большинстве нейроэндокринных синдромов клиническая картина во многом определяется обменными нарушениями. Во-первых, нередко наблюдаются дислипидемия той или иной степени выраженности, повышение коэффициента атерогенности (КА), нарушение углеводного обмена самого различного характера, нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность, которая наблюдается, в частности, при синдроме поликистозных яичников.
Ожирение в период адренархе считается главным фактором риска СПКЯ, поскольку периферическое превращение андрогенов в эстрогены происходит преимущественно в жировой ткани. У большинства пациенток СПКЯ проявляется в подростковом периоде постоянно нерегулярными менструациями. Гирсутизм и акне, как другие частые симптомы заболевания, также проявляются в подростковом периоде. У 60% пациенток ожирение развивается в возрасте 20—30 лет. Часто отмечаются признаки инсулинорезистентности, включающие acantosis negricans, гиперпигментацию кожи на шее и др. Нерегулярные, ановуляторные менструальные циклы приводят к бесплодию, а гиперэстрогения увеличивает риск гиперплазии и рака эндометрия.
. Сообщение Edman и McDonald (1989) об одинаковой ароматазной активности у женщин с нормальным менструальным циклом и у женщин с олигоменореей, имевших сопоставимую массу тела, позволяет предполагать, что более высокие концентрации эстрогенов у тучных женщин с олигоменореей зависят от усиленной продукции предшественников эстрогенов, т.е. андрогенов. Полагают, что хроническое воздействие эстрогенов, наблюдающееся у женщин с ожирением и олигоменореей, является основным фактором развития СПКЯ. Тоническое повышение уровня эстрогенов, образующихся в результате периферической конверсии андрогенов, по механизму положительной обратной связи действует на гипофиз. Повышенное высвобождение биологически активного лютеинизирующего гормона (ЛГ) ведет к стимуляции продукции андрогенов стромой яичников. Образующиеся в повышенных концентрациях андрогены являются дополнительными предшественниками для последующей ароматизации и превращения в эстрогены в адипоцитах — так замыкается «порочный круг».
Особую значимость приобретает проблема ожирения в период менопаузы. В ряде крупных эпидемиологических исследований четко продемонстрировано, что после наступления менопаузы у 60% женщин происходит увеличение массы тела на 2,5—5 кг и более, а, кроме того, отмечаются накопление и перераспределение жировой ткани в абдоминально-висцеральной области.
Таким образом, перераспределение жировой ткани и накопление ее в абдоминально-висцеральной области у женщин в период возрастного снижения функции яичников резко увеличивает риск развития ССЗ и связано с развитием различных метаболических, эндокринных, психоэмоциональных и других расстройств.
Несмотря на многообразие синдромов, сопровождающихся ожирением, существует отдельная нозологическая единица — аменорея, вызванная ожирением. В жировой ткани содержатся ферменты: ароматаза и 5а-редуктаза. Ароматаза превращает андрогены в эстрогены; когда ароматаза присутствует в избыточном количестве, как при ожирении, эстрогены постоянно вырабатываются в повышенных количествах, вызывая нарушение нормальной овуляции. Избыточное количество 5а-редуктазы, конвертирующей тестостерон в дегидротестостерон (ДГТ), приводит к повышению продукции ДГТ, вызывая развитие гирсутизма и акне. Лечение ожирения приводит к восстановлению нормальной репродуктивной функции.
На каждом этапе жизни женщины мы сталкиваемся с таким сложным патологическим процессом, как ожирение. В настоящее время имеются большие возможности для проведения терапии, но в гинекологической практике мы часто не учитываем то, что при лечении практически всех заболеваний, сопровождающихся ожирением, первым этапом ведения женщин должны быть мероприятия, направленные на снижение веса.