Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.doc
Скачиваний:
103
Добавлен:
19.11.2016
Размер:
196.1 Кб
Скачать

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Основные теоретические положения

Сахарный диабет (СД)— сложное эндокринное заболевание, возникающее вследст­вие абсолютной или относительной недостаточности инсулина и характеризующееся рас­стройствами многих видов обмена веществ — углеводного, жирового, белкового, электро­литного. В настоящее время распространенность в мире сахарного диабета (СД) предполо­жительно составляет 2,1%. Данные статистики свидетельствуют о значительном росте забо­леваемости. К 2010 году планируется увеличение количества больных СД более 250 млн. человек.

Основные клинические проявления абсолютной инсулиновой недостаточности: полиурия, полидипсия, нередко повышенный аппетит, снижение массы тела, слабость, сниже­ние трудоспособности.

При относительной инсулиновой недостаточности клиника стертая: слабость, плохая переносимость голода, кожный зуд, фурункулез, длительное течение инфекционньж процес­сов.

Новые диагностические критерии, разработанные ВОЗ, позволяют диагностировать СД у тех больных, которые ранее были бы признаны здоровыми. Сахарный диабет может быть диагностирован при двукратных положительных результатах следующих тестов: 1 при наличии клинических симптомов СД (полиурия, жажда, снижение массы тела) при

случайной глюкозе* плазмы крови более 11,0 ммоль/л (200 мг%/дл)

* случайная глюкоза - глюкоза, определяемая в любое время суток, вне зависимости от приема пищи.

  1. при уровне глюкозы плазмы натощак более 7,1 ммоль/л;

  2. при уровне глюкозы плазмы через 2 часа после орального глюкозо-толерантного теста

(ОПТ) более 11,1 ммоль/л.

Для раннего выявления СД необходимо ежегодно определять гликемию в группах «риска» по СД.

Критерии для обследования на диабет среди лиц без симптомов и без диагноза

  • ожирение >120% или ИМТ> 27 кг/м2;

  • лица, имеющих родственников первой степени родства с СД;

  • лица, принадлежащих к этническим популяциям высокого риска по СД;

  • женщины, родившие ребенка весом более 4,5 кг или имевших гестагенный сахарный диабет,

  • пациенты, имеющие артериальную гипертонию (АГ) (АД> 140/90 мм рт.ст.);

  • пациенты, имеющие уровень холестерина ЛПВП < 35 мг% (1,9 ммоль/л) и/или уро­ вень триглицеридов > 250 мг% (2,2 ммоль/д);

  • лица, при предыдущем ОГГ тесте имевших НТГ (нарушение толерантности к глюко-­ зе) или ПГН (повышенную глюкозу натощак);

  • лица старше 45 лет и, если гликемия в норме, повторить анализ через 3 года.

Классификация результатов теста на толерантность к глюкозе по

Диагноз

Гликемия капиллярная

натощак

через 2 часа после на­грузки глюкозой

Сахарный диабет

6,1 ммоль/л

Более 11,1 ммоль/л

Нарушение толерантности к глюкозе

<6,1 ммоль/л

7,8-11ммоль/л

Повышенная гликемия натощак

6,1 ммоль/л

Менее 7,8 ммоль/л

Отсутствие диабета

5,5 ммоль/л

До 7,8ммоль/л

Протокол ОГТТ

  1. 12- часовое голодание перед тестом (утром натощак).

  2. В течение 3-х дней перед тестом - нормальное, с достаточным содержанием углеводов, питание.

  3. За 3 дня до теста отменить (по возможности) тиазидовые диуретики,оральные контрацеп­ тивы, глюкокортикоиды.

  4. Проведение самого теста утром, определение гликемии натощак.

  5. 75 г глюкозы растворить в 250-300 мл воды, быстро выпить за 3-5 мин. (для детей доза -1,75 г/кг, но не более 75 гр.).

  6. Гликемия определяется через 1 час и через 2 часа.

  7. Во время ОГТТ нельзя курить, принимать пищу, заниматься физическими упражнения­ ми.

  8. Оценка теста проводится по двум точкам: гликемия натощак и через 2 часа.

Этиологическая классификация СД ("А/ТД") уча этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ) 1998 г

1. Диабет 1 типа (деструкция |3-клеток, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности):

а). Иммуно-опосредованный (АДА) или аутоиммунный (ВОЗ)

б). Идиопатический

2. Диабет 2 типа (от преимущественной инсулинрезистентности с относительным инсули- нодефицитом до преобладающих секреторных дефектов с резистентностью к инсулину).

3. Другие специфические типы

  • Генетические дефекты функции В-клеток (MODY 1,2,3,4);

  • Генетические дефекты действия инсулина (инсулинрезистентность типа А, лепре- хаунизм, синдром Рабсона-Менделхолла, липоатрофический диабет);

  • Заболевания экзокринного аппарата поджелудочной железы (панкреатит, травма, панкреатэктомия, фиброз, гемохроматоз, неоплазия);

  • Эндокринопатия (акромегалия, синдром Кушинга, глюкагонома, тиреотоксикоз, со- матостатинома, феохромоцитома и др.);

  • Диабет, индуцированный лекарствами (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, никотиновая кислота, тиазиды, а-интерферон и др.);

  • Инфекции (врожденная краснуха, коксаки ВЗ В4, цитомегаловирус, эпидемический паротит);

  • Необычные формы иммуно - опосредованного диабета (РА, СКВ);

  • Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом (синдром Дауна, синдром Шерешевского -Тернера, Синдром Клайнфельтера, хорея Хадингтона, син­ дром Лоренса-Муна-Бидля, синдром Прадера-Вилли, порфирия и др.).

4. Гестационный сахарный диабет.

Сравнительная

хаоактеоистика сэдишного ли

абета типа 1 и типа 2.

ПРИЗНАКИ

СД1тип

СД 2 тип

Распространенность

10-15%

70 -80%

Возраст

до 25 лет

старше 35

Начало

острое, типичная клиника

медленное, без четких призна-

ков

Масса тела

снижается

исходно повышена

Клиника

отчетливо выражена

стертая

Течение

лабильное

стабильное

Кетоацидоз

выражен

отсутствует

Ангиопатии

Микроангиопатии развива-

Макроангиопатии имеются

ются через 3-5 лет

при диагностике СД

ИРИ, С-пептид

низкие

высокие или норма

антитела к 0--клеткам

имеются

нет

наследственность

нет

есть

Критерии степени тяжести сахарного диабета Легкая степень - компенсация достигается диетическими мероприятиями, у пациента

нет осложнений.

Средняя степень - компенсация достигается применением диеты и сахароснижающих

препаратов, у больных выявляются микроангиопатии не выше 1 стадии, дистальная поля-

нейропатия.

Тяжелая степень - у пациента имеется инсулинрезистентность (доза инсулина более 1

ЕД/кг в сутки) или течение диабета сопровождается выраженными микроангиопатиями 2-3

степени и другими осложнениями (ХПН, инфаркт, инсульт, автономная нейропатия и др )

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕТИНОПАТИИ

I стадия - непролиферативная (только микроаневризмы или с геморрагиями и/или с твердыми экссудатами)

II стадия - препролиферативная. микроаневризмы с геморрагиями и/или мягкие экссуда­ ты, интраретинальные микрососудистые нарушения.

III стадия - пролиферативная: наличие новообразованных сосудов, кровоизлияния в стекловидное тело, преретинальные кровоизлияния.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НЕФРОПАТИИ

I. стадия микроальбуминурии.

  1. стадия протеинурии с сохраненной азотвыделительной функцией почек

  2. стадия хронической почечной недостаточности

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

1. Поражение центральной нервной системы-

  • Энцефалопатия

  • Миелопатия

2. Поражение периферической нервной системы

А) Диабетическая полинейропая:

  • Сенсорная форма (симметричная, несимметричная)

  • Моторная форма (симметричная, несимметричная)

  • Сенсомоторная (симметричная, несимметричная) Б) Диабетическая мононейропатия

3 Автономная нейропатия (кардиоваскулярная форма, гастроинтестинальная форма уро-генитальная форма).

ВАРИАНТЫ МАКРОАНГИОПД'ЩЩ

  • Ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность

  • Артериальная гипертония

  • Цереброваскулярные заболевания

  • Периферическая ангиопатия

КЛАССИФИКАЦИЯ ИКС

  • Внезапная коронарная смерть

  • Стенокардия:

Стабильная - стенокардия напряжения 1-4 Спонтанная стенокардия (вариантная)

Прогрессирующая Инфаркт миокарда

Крупноочаговый

Мелкоочаговый (без зубца Q) Постинфарктный кардиосклероз Нарушения сердечного ритма Сердечная недостаточность

КЛАССИФИКАЦИЯ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Инсульт

Ишемический Геморрагический

  • Кровоизлияние в мозг

  • Субарахноидальное кровоизлияние Преходящее нарушение мозгового кровообращения Деменция

Классификация уровня ад (мм.Рт.Ст.)

Категория

САД

ДАД

Оптимальное

<120

<80

Нормальное

<130

<85

Высокое нормальное

130-139

85-89

Степень1

140-159

90-99

Степень 2

160-179

100-109

Степень 3

>180

>110



ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ АД

АД (ММ. РТ. СТ..)

Общая популяция с АГ

<140/90

АГ+ СД, протеинурия < 1г/суг

<130/85

АГ+СД протеинурия >1 г/ сут

<120/75

АГ+ХПН

< 120/75

КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ ОККЛЮЗИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ

Стадия

Характеристика

1 бессимптомная

2. боли при нагрузке

3боли в покое

Боли отсутствуют

Перемежающаяся хромота (степень определяется дис­ танцией в метрах, которую больной может пройти без болей)

Боль постоянная

4. трофические нарушения

Некрозы, гангрена

ПРИЗНАКИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ

НЕЙРОИШЕМИЧЕСКАЯ

  1. теплая

  2. пульсация артерий стопы сохранена

  3. вены на тыле стопы могут быть расширены 4 кожа розовая

5. чувствительность снижена

ОСЛОЖНЕНИЯ

1. мозоли

2. безболевые язвы

3. сустав Шарко

4. нейропатический отек

ОСЛОЖНЕНИЯ

1. перемежающая хромота

2. акральные язвы

3. гангрена пальцев


  1. холодная

  2. пульсации на стопе нет

  3. кожа атрофичная .

  4. бледнеет при поднимании, при опускании покраснение

  5. сильные боли

КРИТЕРИИ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ПРИ СД 1

ЫАВЫВЫАВЫОРЛ

показатель

компенсация

субкомпенса­ция

Декомпенсация

HbAlc (%)

<6-7

7,1-7,5

>7,5

глюкоза венозной плазмы натощак (ммоль/л)

<6,0

>6,0

>7,0

Самоконтроль глюкозы

Натощак

5,0-6,0

6,1-6,5

>6,5

после еды

7,5-8,0

8,1-9,0

>9

Перед сном

6,0-7,0

7,1-7,5 | >7,5

Контрольные параметры (дели лечения) при СД 2 типа

(European Diabetes Policy Group. 1998-19991

показатель

Низкий риск

Макрососу-дистый риск

Микрососуди­стый риск

HbAAlc(%)

<6,5

>6,5

>7,5

глюкоза плазмы натощак

<6,0

>6,0

>7,0

Самоконтроль

Натощак

<5,5

>5,5

>6,0

глюкозы

после еды

<7,5-

>7,5

>9

Общий холестерин (ммоль/л)

<4,8

4,8-6,0

>6,0

ЛПНП холестерин (ммоль/л)

<3,0

3,0-4,0

>4,0

ЛПВП холестерин (ммоль/л)

>1,2

1,0-1,2

<1,0

Триглицериды (ммоль/л)

<1,7

1,7-2,2

>2,2

АД мм рт. ст.

<140/80

ДИЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Определение суточной энергетической ценности рациона

• базальный энергетический баланс (БЭБ)=масса тела (МТ) х энергетическую потреб-

ность

Фенотип

ИМТ кг/м2

Кол-во энергии в сутки, ккал/кг

худой

<20

25

нормальный

20-24,9

20

ожирение 1-11 ст

25-29,9

17

ожирение 111- IV ст.

>30

15

• выполняемая работа

Характер работы

Энергетич. ценность рациона

Ккал/ кг идеал. МТ.

очень легкая

БЭБ+1/6 БЭБ

20

легкая

БЭБ+1/3 БЭБ

25

среднетяжелая

БЭБ+1/2 БЭБ

30

тяжелая

БЭБ+2/3 БЭБ

40

очень тяжелая

БЭБ+ БЭБ

45-50

Расчет основных ингредиентов

белки

16%

1 :4

жиры

24%

1 :9

углеводы

60%

1:4

Прием пищи: 1 .завтрак -25%, 2 завтрак - 15%, обед -30%,

ужин - 20%, 2 ужин -10%

пример:

рост 1.76 м. масса тела 72 кг ИМТ = 23

БЭБ = 20 х 72=1440 ккал

суточная ценность рациона БЭБ+1/6 БЭБ = 1680 ккал белки 16% от 1680 =269 ккал, жиры 24% от 1680 = 403 ккал,

углеводы 60% от 1680=1008 ккал суточное количество продуктов: белки 269. 4 =67 г, жиры 403: 9 = 45г, углеводы 1008: 4=252 г. хлебные единицы 1 ХЕ=12 (10)г углеводов «60 ккал

Ориентировочное распределение дозы инсулина Перед завтраком и обедом 2/3 суточной дозы

Перед ужином и сном 1/3 суточной дозы

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

II. АНАМНЕЗ