Некрозы, язвы и свищи

Некрозы, язвы и свищи.

Неврозы – некрозом или омертвлением называют развившейся в любом организме смерть какой-либо его части клеток ткани в целом или органа.
Причиной гибели клеток и тканей м. б непосредственное их разрушение с помощью травмирующего агента или в результате расстройства кровоснабжения.
К некрозу ткани может привести:
1. Непосредственно воздействие механических факторов:
Разрывы
Разможжения тканей
Термические факторы (воздействия высокой и низкой температур)
Химическое воздейсвие (кислот, которые вызавают коагуляционные некрозы, щелочи – коликационные некрозы)
Токсические факторы (микробные токсины – вызывают газовую гангрену конечностей, токсины м/о живущих в норме в ЖКТ – эшрихия колли – гангренозный аппендицит)

Причиной нарушения кровоснабжения м б:
1. Нарушение сердечной деятельности
a. Тромбозы
b. Эмболии
c. Нарушение ритма
2. Длительный спазм или облитерация сосудов
a. Облетерирующий эндотериит
b. Атеросклеротическая гангрена
c. Болезнь Рейно
3. Сдавление или ранение сосудов
a. При тугоналоженном жгуте
b. При ущемлении стенки кишки в грыжевом кольце
4. Нарушение химизма или состава крови
a. Увеличение кол-ва тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов

Условия, влияющие на быстроту и степень выраженности некроза:
1. Анатомо-физиологические условия
a. Общие
i. Острая или хроническая инфекция
ii. Авитаминоз
iii. Хронические воспалительные заболевания
b. Местные
i. Состояние сосудистой стенки
ii. Наличие атеросклероза
iii. Диабетическая ангиопатия
iv. Сдавление сосудов гемотомой
2. Наличие возбудителя инфекции и его токсинов в области нарушенного кровоснабжения. Ускорение процесса некроза.
3. Чрезмерное переохлаждение или согревание области поражения
a. При охлаждении возникает спазм сосудов, ухудшается приток питательных в-в и кислорода
b. При перегревании, усиливается обмен в-в, разрушаются лейкоциты, освобождаются лизосомальные ферменты, усиливается некроз
4. Воздействие на ткани проникающей радиации (воздействие ионизирующего излучения

Гангрена (одна из разновидностей некроза)
Виды гангрен:
1. Сухая – развивается при медленно прогрессирующем нарушении кровообращения, чаще нижних конечностей у истощенного и обезвоженного больного
Клинически: появление сильных ишемических болей ниже места закупорки сосудов. Конечность становится бледной, затем приобретает мраморный оттенок и выраженная гипотермия. Нарушается ее функция, происходит атрофия мышц, деструкция мягких тканей, ткани сморщиваются, мумифицируются, становятся плотными, приобретают темно-коричневую или черную окраску (т к сквозь стенку сосуда пропотевают эритроциты, они разрушаются и возникает пигментация).
Обычно сухая гангрена не прогрессирует и занимает часть или весь сегмент конечности. На границе здоровой и некротизированной ткани постепенно развивается демаркационный вал. Он является защитной границей от проникновения бактерий, токсинов, продуктов распада, поэтому всасывание токсических продуктов является незначительным соответственно интоксикация выражена слабо, общее состояние больного меняется незначительно.
2. Влажная = гнилостная – вызывается теме же причинами, что и сухая, но чаще при остро возникшем нарушении кровоснабжения (эмболия системы легочной артерии, отрыв тромба, длительный спазм сосудов). В этом случае некротизированный ткани не успевают мумифицироваться, подвергаются гнилостному распаду, это ведет к обильному всасыванию продуктов распада и к развитию тяжелой интоксикации.
Местные проявления: выраженный отек конечности, резко наростающий отек, бледность и мраморность кожи, местная гипотермия, пульс артерий конечностей не выслушивается, движения отсутсвуют, нет демаркационного вала, поэтому некроз тканей является диффузным.
На фоне бледной кожи в последующем появляются темно-коричневые пятна, пузыри отслоенного эпидермиса, заполненные … отделяемым. Некротизированные ткани имеют характерный запах гниения.
Общая симптоматика: тяжелое или крайне тяжелое состояние больного, значительной интенсивности нестерпия боль в конечности, тахикардия, падение АД, сухой язык, высокая Т (до 40), вялость и заторможенность.
Тяжелая интоксикация продуктам распада, токсинами бактерий, ведет к тому, чьо сопративояемость организма резко падается, процесс некроза быстро прогрессирует, что создает угрозу жизни больного. Чаще такие больные погбают от сепсиса.
По происхождению виды гангрен:
1. Неспецифическая
a. В результате ранения крупного магистрального сосудов
b. Длительная наложение жгута на конечность
c. Ущемление илиперекрут внутренних органов (в рюшной полости)
d. Термические или химические травмы (чаще ожоги)
e. Тромбоз или эмболия крупного сосуда, перевязка сосуда при операции, при нарушении трофики тканей (пролежни, трофические язвы)
2. Специфическая
a. В результате Сахарного диабета
b. Облетерирующий атеросклероз
c. Сифилис
d. Туберкулез
e. ГАНГРЕНОЗНЫЙ ДЕРМАТИТ (инфецированние кожи стрепто- и стафилококками, обязательнео на фоне инфекционного заболевания)

Профилактика гангрены:
1. Предупреждение, раняя диагностика
2. Лечение ряда заболеваний, осложнением которых является гангрена:
3. Хронические заболевания сосудов
4. Нарушение обмена
5. Травмы
6. Сердечные заболевания
7. Острые хирургические вмешательства

Восстановление нарушенного кровоснабжения:
Ликвидация спазма сосудов
Ликвадация окклюзии сосудов (тромбэктомия, Эмболэктомия)

Общие принципы лечения:
Лечение больных с начинающимся некрозом складывается из комплекса мероприятий:
1. Улучшение общего состояния организма(иммуномодкляторы, препараты улучшающие реология крови, общирная инфузионная терапия, в том числе кровезаменителем – в основном с дезинтоксикационной целью)
2. Воздействие на м/о и токсины (а/б, противовоспалительная, имуунномодулирующая терапия, средства пассивной иммунизации)
3. Местное воздействие на некротизированные ткани:
a. Оперативное лечение – некрэктомия

Язвы
Язвой называют дефект кожных покровов и глубже лежащих тканей, которые развивается в результате некроза тканей, при отсутствии или наличия слабо выраженных процессов регенерации.
Язвы – полиэтиологичное заболевание
Причины:
1. Расстройство крово- и лимфообращения
a. Язвы, возникщие в результате нарушения артериального кровообращения – эмболия или тромбоз артерий
b. Язвы, возникшие в результате нарушения венозного оттока – постромбофлебетическую болезнь, тромбофлебиты, варикозная болезнь
c. Нарушения лимфо оттока - лимфидема – «слоновость»
2. Изменение стенки сосудов
a. Облетерирующий атеросклероз
b. Сахарный диабет
c. Болезнь Бюргера
3. Термические поражения
a. Механические
b. Термические
c. Электрические
d. Химические
4. Развитие инфекции
a. Сифилис
b. Туберкулез
c. Микотическое поражение
d. Паразитарные язвы - лепра
5. Расстройства обмена
a. Язвы при анемии
b. Болезнь
c. Сахарный диабет
d. Цинга
6. Атрофические расстройства
a. Повреждение нервов
b. Заболевания, связанные с воспалением нервной ктани, при наличие детского церебрального паралича
7. Изъязвление опухолей

Трофическая язва имеет характерные признаки для каждой патологии. Ее размеры зависят от степени нарушения кровоснабжения, от нарушений иннервации, от уровня обмена в-в, от вирулентности м/ф.
Чаще всего возникают при постоянном механическом сдавлении мягких тканей, например при ходьбе.

Артериальные язвы
Чаще локализуются на подушечках пальцев стопы и вобласти пятки. Явзяляются не большими, не глубокими, множественными.

Венозные язвы
Чаще локализуются в области медиальной лодышки на фоне постоянного отека нижней конечности, являются единичными, глубокими, часто циркулярными, охватывая всю нижнюю треть голени.

Лечение трофических язв
Основные моменты консервативного лечения:
1. При наличии венозных язв – основное условие эластическое бинтования НК – цель улучшить венозный отток.
2. Местное лечение трофической язвы (мази с антибиотиками (левосим, левомиколь), мази с ферментами (иробсол), мази с НПВС (диклофенак, вальторен), раневые покрытия – стандартные повязки сделанные в заводских условиях (в вакуумных упаковках, одноразовые)
3. Обеспечение адекватного кровоснабжения тканей.
a. Реологические
b. Дезагреганты
c. Спазмолитики
d. Кровезаменители
4. По показаниям для обеспечения покоя НК используют гипсовые лангеты
5. Активация иммунно биологических свойств организма (коллорийное белковое питание,витаминотерапии, аутогематерапия, лечебная физкультура, использование лазерного облучения)

Особенности оперативного лечения:
1. Этап. Освобождение трофической язвы от некротизирвоанный тканей, рубцовых тканей, сращений, которые препядствуют нормальному кровоснабжению тканей.
2. Этап. Пластическое закрытие путем аутодермопластики (пластика на ножке – чаще) или свободным аутотрансплантатом (кожа внутренней поверхности бедра). Аллопластика (чаще свиная консервированная кожа – сенопластика)

Свищи
Свищ – стойкое патологическое сообщение в виде узкого канала м/у очагом заболевания (чаще всего это орган или полость) и поверхностью тела, либо это сообщение м/у полыми органами.

По отношению к внешней среде:
1. Наружные свищи
a. Кишечный
b. Желчный
c. Свищ мочевого пузыря
2. Внутренние свищи
a. Только м/у полыми органами
b. Желчнокишечный свищ
c. Бронхоплевральный
d. Бронхопищеводный
e. Желудочно-кишечный

По происхождению:
1. Врожденные – в слдествии пороков развития
a. При незаращении эмбриональных щелей и канлов
i. Пупочный свищ
ii. Срединный и боковые свищи шеи
2. Приобретенные
a. Свищи вызванные патологическим процессом
i. Остеомиелит
ii. ТУБЕРКУЛЕЗ
Инфецированные инородные тела
iii. Лигатуры
iv. Воспаления
b. Деструктивные изменения стенок органов
i. Прободная язва желедка и 12-ти п.к.
c. Прорастание опухолей соседних органов
d. Травматические свищи
i. В следствии ранения или подкожного разрыва тканей и органов
ii. Послеоперационные свищи, связанные с несостоятельнотью швов, прорезыванием лигатур, а также при механическом повреждении тканей во время операции
e. Искусственно созданные свищи
i. Создаются оперативным способом для улучшения функции или питания больного:
1. Внутренние = межорганные, соустья м/у органами = анастамозы
2. Наружные = стоны (гастростома – для кормления больного, холецистостома – для оттока желчи, энтеростома – для опорожнения ЖКТ при опухолях нижних отделов кишечника.

При строению:
1. Гранулирующие свищи, стенки которых покрытии грануляцией, они представляют собой язвенные дефекты с очень глубоким дном
2. Эпителизированные, стенки их покрыты эпителием.
3. Бобовидные, когда слизистая оболочка полого органа например кишки или желудка непосредственно переходит в кожный покров. Характерно постоянное отхождение отделяемого чаще это желчь, кишечное или желудочное отделяемое, кроме этого продукты распада тканей, м б гнойное отделяемое, а такде продукты воспалительной реакции.

Особенность гранулирующий свищей – склость к самостоятельному закрытию, но чаще такая эпителизация не является стойкой, вновь открывающийся свищ связан с нарушением питания, повышением концентрации м/о, присоединения или активизация хронической инфекции, различные гормональные и психоэмоциональные воздействия.

Эпителизирвоанные свищи чаще врожденные, они характеризуются законченным процессом регенерации, но на всем протяжении нет кожного покрова. Они являются сформированными, морфологическими образвоаниями и возможность их самостоятельного закрытия исключении.

Губовидный свищ также никогда самопроихвольно не закрывается

Наружный вид свища зависит от органа или ткани из которых они происходят и от строения самого свища. Свищевое отверстия м б точечным или имеет несколько мм в диаметре (врожденные свищи шей, слюнные свищи и формирующиеся свищи). Кишечные свищи широкие с обильным кол-вом отделяемого, для свищей полых органов характерно выделения их содержимога (моча, желчь, кал, бронхиальная смесь). Кожа вокруг свища всегда воспалина, моцевированна (мочевые., панкреатические и желчные), м б плотная отечная ткань в виде вала (мочевые свищи). При рзвитие воспаления в области свища имеются все 5 признаков воспалительной реакции

Лечение
Сводится к ликвидации сообщения м/у органом и поверхностью тела или восстановлению нормального оттока секрета. Чаще мочевые свищи закрываются самостоятельно, после восстановления нормального мочеиспускания. Кишечные также могут закрываться самостоятельно при восстановлении функции кишечника. Для закрытия желчных свищей должен бвть восстановлен нормальный пассаж желчи в 12-ти п.к. для закрытия панкреатических свищей обязательным условием является использование ингибиторов протеаз (контрикал)
Линотомные свищи закрываются самостоятельно после удаления лигатуры и грануляции вокруг нее.
Для ликвидации пуповидного свища необходима только операция,чаще с резекцией измененной ткани органа. Иногда создаются обхадные м/кишечные анастамозы для выключения свища из проабсцесса пассажа по кишечнику.
При наружных свищах обязательно местное лечение:
1. Нейтролизация м/ф, купирование воспалительный проявлений
a. Использование мазей с а/б и с НПВС
2. С целью ликвидации мацерации используют пасту Леслера
3. Местное лечение искусственных свище должно включать промывание стомических отверстий для беспрепядственного пассажа содержимого
4. межорганные свищи накладывают для постоянного восстановления кишечного пассажа пример – гастроэнтероанастомоз (энтороэнтероанастамоз – пассаж киш-го содржимого, желчи – холедеходуадуноанастамоз – такие свищи являются постоянными и в последующем не закрываются)
*** Взято с http://doctoraspirin.narod.ru ***





6