Основы антибактериальной терапии в хирургии

Основы антибактериальной терапии в хирургии

Хирургия очень многим обязана антибиотикам, успехи хирургии обязаны внедрению а/б, т к а/б способны регулировать гнойно-воспалительные процессы.

Очень большую роль сыграли русские ученые:
И. И. Мечников
Н. Ф. Гомолея?
Они разработали идею антагонизма микроорганизмов, в борьбе с патогенными м/о
А. Флеминг – открыл пенициллин.
З. Э. Ермольева – синтез отеченственного пенициллина в военное время, казалось, что проблема нагноения решена. Но накопление клинического материала ч/з 15 – 20лет показало, что этого не произошло. Сейчас кол-во нагноений увеличивается. 35 – 40% гнойное воспаление среди всех хирургиченских больных. Этосвязывают с устойчивостью м/о и чувствительностью макро/о.

Пенициллин вообще перестал быть значимым. Многие м/о на средах, содержащих пенициллин лучше растут.

Существует огромное кол-во антибиотиков. Не все они применяются в широкой лечебной практике, но м/о вырабатывают устойчивость.

Все лекарства и а/б необходимо применять рационально.

Классификация хирургических вмешательств:
Чистая операция – не травматическая плановая операция на органы без признаков воспаления, не затрагивают ротоглодку, дых пути, ЖКТ, мочеполовую систему: мастэктомия, струмэктомия, флегэтомия, артропластика. Риск гнойных осложнений 5%.
Условно чистые операции – плановые операции, на ротоглодке, пищеварительном тракте, женских половых органной, урологические, пульмонологические, без призноков гнойного воспаления. Риск 10%
Загрязненные (контоменированные) операции – операуии на органы ЖКТ, на мочеполовых и желчных путях (инефицированная моча и желчь), травмы (в первые 6 часов после возникновения). Риск 20%
Грязные операции – оперативные вмешательства на заведомо инфицированных органах и тканях аппендицит, холецистит, фурункулы, карбункулы). Риск 30%

Факторы способствующие риску:
1. Длительное время операции
a. Травматичность операции
b. Кровопотеря
2. Иммунодифецитные состояния
a. Сниждение питения
b. Гормональная терапия
3. Интенсивная лучевая терапия, Применение цитостатиков
4. Обструктивные формы рака и операции на неподготовленном толстом кишечнике.


Правила антибактериальной терапии:
1. Показания к антибактериальной терапии
a. Профилактическое (цель – предупреждение, уменьшение риска развития гнойных ослажнений). При операциях 1-го и 2-го типа. Применение: за полчаса до операции, с повторным введением препарата в течении первых суток.
b. Лечебное (при операциях 3-го и 4-го типа).

Подбор антибактериального препарата для профилактического лечения производится с учетом предполагаемой области оперативного вмешательства.
Желчевыводящие пути – цефалоспарины 3-го покаления
Толстый кишечник – метронидазол
Иногда при операциях грязных в посоперационным периоде антибиотики не назначают (Апедэктомия, фурункул)

Эффективность а/б терапии:
1. Возбудитель инфекции б д чувствителен к назначаемому антибиотику
2. Необходимо создание эффективной концентрации препарата в очаге инфекции
3. Избранный режим терапии должен обеспечить мак лечебный эффект, при мин опасноти побочного действия

1. Нужно взять посев. Полная информации о возбудителе от 3-х до 5-ти суток.
2. Более быстрые способы, пока ожидаем первый
a. Лабораторный путь. Бактериоскопическое исследование. Определяем грам – или +
b. Иммуноферментный анализ. Не дает какой возбудитель, но дает то к чему он чувствителен
c. Клиническое мышление. Изучение гнойно-воспалительного процесса больного. (Палочка сине-зеленого гноя – выделение сине-зеленого гноя, эшерихия коли – харозный запах, гонококки (пневмококки) – соплеобразный гной, протеи – запах кислого вина, клостридии – большое кол-во выделение пузырьков газа, крепитация при пальпации вокруг очага воспаления).
Современные стафилококки – цефалоспарины 1-го и 2-го покаления, оксацилин, ванкомицин.
Стрептакокки – ампицелин, цефалоспарины
Эшерихия колли – аминогликоиды, цефалоспарины 3-го и 4-го покаления.
Клипсиеллы (энтеробактерии) – аминогликозиды, полимиксин, рифампицилин
Протеи – цефалоспарины 4-го покаления, аминогликозиды, карбиницилин
Анаэробы – метрагил = фазежи = трихопол, клиндомецин

3. Назначение антибиотиков спектра действия. Убивает большое кол-во м/о, в том числе и м/ф кишечника. Кардопенеме, фторхиналоны (ципрофлоксацим)
4. Назначение средст, которые перекрывают действие друг друга (пенициллины и аминогликозиды, сейчас цефалоспарины с аминогликозидами, цефалоспарины – бактериоцитное действие и нитрофуранового ряда (сульфаниламидные – бактериостатическое действие)
5. Защищенные а/б, с составе ингибиторы бета-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактом). Ампецилдин + сульбактан, пиперацилин + тазобактам. Повышают действенность а/б.

Второй принцип
Максимальная концентрация а/б в гнойном очаге.
1. Вводить максимальные терапевтические дозы
2. Кратность введения. Сейчас а/б с длительным постиъенкционным действием (1 – 2 раза в сутки)
3. Пути введения а/б:
a. Перос (таблетки, порошки, растворы). Практически все а/б разрушаются соляной кислотой желудка, нужна специальная форма, в организм попадает малая доза и мы не можем создать нужной концентрации (выгодно при легкой или кишечной инфекции)
b. В/м – вся доза всасывается в кровь разносится по организмы, детоксицируется в печени. Один из самых широко используемых путей. При тяжелых заболеваниях, при нарушении микроциркуляции доза а/б останится в мышце.
c. В/в – при тяжелых состояних (сепсис, перетонит). Весь а/б попадает в кровь. Первая инъекция в/в струйно, остальные капельно. Все а/б это гепертонические растворы (возможны тромбофлебиты), часто катетеризируют центральные вены (подключичная, яремная, бедренная). Это при тяжелом состоянии больного.
d. В/в ретраградное введение а/б при гнойных заболеваниях пальцев и кисти. На нижнюю 1/3 плеча или предплечьтя жгут, ниже жгута вся концентрация, жгут не снимают 20 – 30 минут, но перекрытые вены дают отек конечностей, распирающие боли.
e. В/артериальное введение а/б – в плечевую при гнойных заболеваниях пальцев и кисти, в бедренную 0 – при заболеваниях нижних конечностей. Эти артерии пунктируют, они пульсируют (нходим 2-мя пальцами левой руки, м/у пальцами шприц аспирационная проба, вводим. Плохо – травмирование артерии, образование тромбов, каждый день выполнять нельзя
f. В/аортальное введение. Пункция оарты слева от позвоночника на уровне 3-4 поясничного позвонка, 2-й путь катетеризация бедренной артерии – в ретроградном направлении направляют катетер в наружную подвздошную, затем в общую подвздошную, затем в аорту. Хорошо при перетонитах. Но это очень травматично.
g. Эндолимфатическое введение.
i. Грудной лимфатический проток в левой надключичной области (белая нить №10). Катетеризация.
ii. В лимфатический узел. Пунктируется иглой или катетеризируется тонким катетером, капельно многократно вводится а/б. плохо то, что мало л/у доступных пункции и катеризации. Это практически только паховые л/у. Собирают лимфу не из все органов. Катетеризация только первые несколько суток – тромбоз катетера
iii. Лимфатические сосуды. Первый межпальцевой промежуток на стопе, а затем медленно, чтобы не раздовить сосуды, с помощью специального прибора вводят.

Сейчас в гнойный очаг а/б не вводятся. м/о не в полости гнойного очага. Там где есть гной – это погибшие м/о и лимфоцыты. Живые м/о в капсуле абсцесса.
Ступенчатая а/б терапия. Возможна, тк а/б выпускаются для разного пути введения. При тяжелом состоянии в/в 2-3 дня. После уменьшаем нагрузку и даем таблетированное введение а/б. этосокращает затраты больного. в/в введение для персонала сложнее, чем раздать таблетки. Боль при введении в вену. Сокращается пребывание в стационаре. К сожалении не все а/б имеет обе формы введения.

Продолжительность а/б терапии
Применять до получения эффекта а/б терапии. Это когда больному стало лучше. Нет Т, боли уменьшились, грануляции, краевая эпителизация, уменьшилось СОЭ, снизился лимфацитоз и нейтрофилез.
Ранная отмена а/б препаратов, может привести крецидиву, затяжному течению заболевания.
Считается три дня вечерней нормальной температуры позваляетотменить а/б препараты.
При длительном назначении а/б может привести к развитию осложнений.

Осложнения а/б терапии
1. Аллергические реакции
a. Реакции анафилактического типа (анафилактический шок, сывороточная болезнь)
b. Кожные реакции (ангионевротический отек Квинке, фотодерматозы)
c. Органотропное действие а/б (ринит, бронхит, бронхиальная астма)
2. Токсическое действие а/б
a. Нейротоксическое действие
b. Токсическое действие на внутренние органы и систему кроветворения
c. Тератогенное действие
3. Побочное действие, обусловленное непосредственным фармакологическим действием а/б
a. Местные реакции
b. Дизбактериозы
c. Синдром терапевтический шок = бактериолиз = токсический шок = реакция Яриш – Герксгеймера

Аллергические реакции возникают ко многим а/б.
Самый частый аллерген – пенициллин и его группа.
Аллергия – реакция организма на введение аллергена, индивидуальна, развивается независимо от дозы а/б и повышается при большой дозе. Чаще везникает при 2-м или 3-м введении а/б.
Все кожные аллергические пробы отменены. Даже при пробе у больного могут развиться тяжелые воспаления.
Выявляют тщательно анамнез. Какие а/б, какие есть аллергии, выкидыш, прерванная беременность и др.

Токсическое действие
Находится в прямой зависимости от продолжительности введения и дозы. Прямопропорционально.
Проявления: тошнота, головная боль, спутанность сознания, невриты, полиневриты, снижение слуха, снижение зрения, галлюцинации. Аминогликозыды (нефротоксическое действие, ототоксическое действие – невриты слуховых нервов, это необратимо, слух не вернется). Важно следить за больным когда он принимает а/б.

Терапевтичекий шок.
Токсикоз, при гибели м/о высвобождаются токсины и прочее. Признаки: лихорадка, бледность кожи, сухость слизистых, повышение лейкоцитоза, все признаки интоксикации. Диагностика сложна. Врач думает, что он неэффективно лечил, он увеличивает дозы или меняет а/б. нужно рискнуть отменить а/б на 1-н или 2-ва дня, в крайних случаях с бактериоцидных на бактериосатические а/б. или перейти на сульфаниламиды или препараты нитрофуранового ряда.
*** Взято с http://doctoraspirin.narod.ru ***





1