Чесотка / Соколова 2013 Дифференцированный подход к применению скабицидов при чесотке
.docxТ.В. СОКОЛОВА, А.П. МАЛЯРЧУК
Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП, г. Москва
Дифференцированный подход к применению скабицидов при чесотке
Соколова Татьяна Вениаминовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП, Москва, Волоколамское ш., д. 11, тел. +79163486848. E-mail: stv_morf2005@mail.ru
Малярчук Александр Петрович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП, Москва, Волоколамское ш., д. 11, тел. +79162236779. E-mail: 2236779@mail.ru
Аннотация: Данные анонимного анкетирования 268 дерматологов из 44 городов РФ позволили выявить нарушения в правилах использования скабицидов при лечении детей до трех лет и беременных. Приведены схемы лечения на основе инструкций к скабицидам. Предложены модели лечения осложненной чесотки и дана оценка их эффективности на практике.
Ключевые слова: чесотка, приоритеты, скабициды, лечение
Перевод.
These anonymous survey of 268 dermatologists from 44 cities of Russia revealed violations in the rules of use skabitsids in the treatment of children under three years old and pregnant women. The schemes of treatment which basis on instructions for skabitsids. There are some treatment models of uncomplicated scabies and the estimation of their effectiveness in practice is given.
Keywords: scabies, priorities, skabitsids, treatmen
Ассортимент скабицидов для лечения чесотки в нашей стране невелик. До 90-х годов прошлого столетия использовались препараты, действующим началом которых были сера (серная мазь, гипосульфит натрия с соляной кислотой или метод проф. Демьяновича, полисульфидный линимент) и бензиловый эфир бензойной кислоты (эмульсия бензилбензоата) [1].
Позднее была создана эмульсионная мазь бензилбензоата на основе редкосшитого акрилового полимера, который сам по себе обладает противоаллергическим действием [2, 3]. Прошедшие 15 лет отмечены появлением на фармацевтическом рынке двух новых скабицидов на основе перметрина – медифокса и спрегаля. Перметрин широко используется, как у нас в стране, так и за рубежом [4-17]. Лекарственные формы в виде эмульсии (медифокс), мази (перметрин) и аэрозоля (спрегаль) стали препаратами выбора для лечения осложненной чесотки [18, 19]. В США перметрин считается самым эффективным и безопасным из скабицидов [20, 21]. В Германии детские дерматологи отдают предпочтение комбинированным препаратам – пиретроидам в сочетании с пиперонилбутоксидом (аллетрин, спрегаль) [22]. За рубежом используются также линдан, перметрин, кротамитон, ивермектин [23-29].
В России согласно Отраслевому стандарту ОСТ 91500.11.0003-2003 "Протокол ведения больных. Чесотка" (приказ МЗ РФ № 162 от 24.04.2003) для лечения заболевания разрешены препараты на основе бензилбензоата (10% и 20% эмульсия и мазь отечественного производства); средства, содержащие в качестве действующего вещества пиретроиды — концентрат эмульсии «Медифокс» (перметрин 0,4%, Россия); средство в аэрозольной упаковке «Спрегаль» (эсдепаллетрин 0,63%, синергист пиперонилбутоксид 5,04%, Франция); простая серная мазь (сера 33%, Россия) [30]. Сравнительная оценка специфической активности всех четырех скабицидов при неосложненной чесотке показала их высокую эффективность [31].
В соответствии с указанным приказом препаратами выбора для лечения чесотки у беременных являются спрегаль и бензилбензоат (мазь и эмульсия). Лечение чесотки у детей (без подразделения на возрастные группы) ограничено использованием мазей (без указания их названия). Учитывая, что приказом разрешены только две мази 33% серная и 10% бензилбензоата, то практические врачи должны именно их применять для лечения чесотки у детей. Однако для лечения чесотки у грудных и детей до 3 лет ранее использовались только 3-5% мазь или взвесь с осадочной серой [32], но, ни в коем случае, не 33%. В последние годы в инструкциях по применению бензилбензоата (регистрационный номер Р N003210/01) указано, что противопоказаниями для назначения препаратов на основе бензилбензоата являются дети до 3 лет, беременные и женщины в период лактации. Из инструкции к медифоксу (регистрационный номер Р N000169/01) следует, что он разрешен для применения детям, начиная с годовалого возраста и с осторожностью у беременных. В соответствии с вышесказанным требуется внесение изменений в действующий Приказ МЗ РФ №162 о тактике лечения наиболее уязвимого контингента населения, каковым являются дети до 3 лет и беременные женщины.
Другая проблема связана с лечением осложненной чесотки. Использование препаратов на основе серы при чесотке, осложненной аллергическим дерматитом, нередко приводило к более тяжелому течению заболевания, а при вторичной пиодермии – к диссеминации пустул. В связи с этим использовались препараты более низкой концентрации, и исключалось их интенсивное втирание в кожу. Препаратом выбора для лечения осложненной чесотки была эмульсия бензилбензоата. В то же время в Приказе № 162 имеются только две модели лечения чесотки – неосложненной и постскабиозного зуда. Практика последипломного профессионального образования свидетельствует, что врачи достаточно часто задают вопросы о тактике ведения больных с осложненной чесоткой. Все вышеизложенное определилось цель настоящего исследования.
Цель исследования – дать анализ приоритетов дерматовенерологов в использовании скабицидов, ошибок в выборе тактики лечения наиболее уязвимого контингента населения (детей и беременных) по результатам анонимного анкетирования специалистов. Обосновать дифференцированный поход к лечению чесотки у данного контингента населения с учетом утвержденных инструкций по применению скабицидов и разработать модели лечения осложненной чесотки.
Материалы и методы исследования. Проведено анонимное анкетирование 268 дерматовенерологов, проживающих в 44 городах РФ. Для этой цели разработан авторский вариант опросника. Детально изучены действующие инструкции к разрешенным для использования в РФ скабицидам.
Результаты собственных исследований. На первом этапе исследования оценены приоритеты дерматовенерологов РФ по использованию скабицидов при лечении чесотки (рис.1). Дерматологи наиболее часто используют спрегаль (49%), мазь (44,4%) и эмульсию (31,6%) бензилбензоата, реже серную мазь (19,4%) и медифокс (6,5%). Интересно отметить, что 14,6% специалистов указали на отсутствие приоритетов в использовании скабицидов
Особый интерес представляют данные по приоритетам использования скабицидов в пяти ФО (рис. 2). Спрегалю отдают предпочтение дерматологи пяти ФО – от 38,9% (Уральский ФО) до 51,3% (Дальневосточный ФО). Мазь бензилбензоата предпочитают 27,8% (Уральский ФО) – 60,3% (Дальневосточный ФО) специалистов, а эмульсию бензилбензоата – 20,5% (Дальневосточный ФО) – 50% (Уральский ФО). Медифоксу стабильно отдают предпочтение более ¼ специалистов Приволжского, Центрального и Дальневосточного ФО. К удивлению, серная мазь достаточно часто используется дерматологами Уральского ФО (38,9%).
Выбор скабицида (90,1%) практически всегда базируются на личном опыте врача (рис. 3). В то же время более ¼ (27%) специалистов обращают внимание на стоимость препарата, а более 1/5 (21,4%) – на наличие препарата в стационаре или аптечной сети. Существенно, что реклама препарата не определяет его выбор (3,2%).
Мониторирование приказа № 162 в разделе лечения чесотки у грудных детей показало (рис. 4), что более половины респондентов (53,9%) используют для лечения указанного контингента спрегаль, около 1/3 (30,3%) – эмульсию бензилбензоата, более 1/5 (20,9%) – мазь бензилбензоата, 16,9% – серную мазь и лишь 3,5% – медифокс. Несколько специалистов (14 или 5,2%) ответили, что детей грудного возраста, больных чесоткой, они ни разу не лечили. Полученные данные свидетельствуют о недостаточном знании врачами изменений, внесенных в последние годы в инструкции по использованию скабицидов.
Для лечения чесотки у детей от года до 3 лет (рис. 5) предпочтение отдается спрегалю (57,8%), в 2,7 раза реже используется медифокс (21,6%). Употребление этих препаратов обосновано у детей младшего возраста и разрешено инструкциями по их использованию. В то же время назначение мази (16,3%) и эмульсии (4,3%) бензилбензоата противопоказано для лечения данного контингента.
Серьезные нарушения выявлены при использовании скабицидов для лечения чесотки у беременных (рис. 6). Выявлено, что 2/3 (64,6%) дерматологов для этой цели используют спрегаль, что вполне обосновано. Остальные препараты – эмульсия (31,9%), мазь бензилбензоата (23,1%), серная мазь (10%) – включены в перечень противопоказаний для лечения данного контингента. В то же время медифокс вполне обоснованно с осторожностью может быть использован для лечения беременных.
В связи с эти мы приводим таблицу, позволяющую врачу выбрать правильную тактику лечения детей до 3-х лет и беременных (рис. 7).
Следующий этап исследования был посвящен тактике ведения больных чесоткой, осложненной вторичной пиодермией и аллергическим дерматитом. Анализ 268 анкет свидетельствует, что чесотка, осложненная вторичной пиодермией, регистрировалась практически всеми дерматологами (97,4%). Более половины (51,3%) респондентов регистрировали данное осложнение периодически, более четверти (28,8%) – редко и 1/5 (19,9%) – о часто. Аллергический дерматит, как осложнение чесотки, наблюдался в практической деятельности большинства дерматологов (90,3%). Соотношение периодической, редкой и частой регистрации идентично таковому при пиодермии – 59,1%, 28,1% и 12,8 соответственно. Большинство врачей (82,8%) отметили необходимость разработки моделей лечения осложненной чесотки.
В связи с эти нами предложены модели лечения осложненной чесотки и дана оценка их на контингенте из 65 больных. Возраст пациентов находился в пределах от 18 до 24 лет (в среднем 19,7±1,7). Мужчины преобладали над женщинами (90,7% против 9,3%). Вторичную пиодермию имели 26 (40%), микробную экзему – 5 (7,7%), аллергический дерматит – 23 (35,4 %) человек, сочетанную патологию 11 (16,9%).
Модель лечения чесотки, осложненной вторичной пиодермией (рис. 8). Учитывая, что при зуде нарушается целостность кожных покровов, являющееся важной предпосылкой возникновения пиодермии, больной первоначально должен обработаться скабицидом. Мытье перед началом курса терапии нецелесообразно. При вторичной пиодермии приоритет принадлежит скабицидам, не требующим интенсивного втирания и не вызывающим диссеминации вторичной инфекции (медифоксу и спрегалю). Для лечения скабицидом целесообразно применять схему втирания препарата в 1 и 4 дни курса. При этом 2-ой и 3-й дни с успехом используются для лечения пиодермии. Выбор тактики ее лечения зависит от нозологической формы заболевания. При поверхностной пиодермии (импетиго с единичными высыпаниями, остиофолликулиты, турниоль и др.) ограничиваются наружной терапией. Пустулы тушируют растворами анилиновых красителей, 5% раствором перманганата калия, раствором бетадина и др. антисептиками. При наличии крупных импетиго их желательно вскрыть стерильной инъекционной иглой. После подсыхания пустул назначают мази с антибиотиками (банеоцин, левомеколь, бактробан и др.), средства на основе универсальных антисептиков: мазь бетадин, гексикон гель и др. При глубоких формах пиодермии (вульгарная эктима, глубокие фолликулиты, фурункулы) лечение дополняется системными антибиотиками, а наружная терапия проводиться как при поверхностной форме.
Модель лечения чесотки, осложненной аллергическим дерматитом (рис. 9). Больной первоначально обрабатывается скабицидом для устранения зуда. Последний обусловлен деятельностью чесоточного клеща, продуцирующего аллергены (фекалии, оральный секрет, липкий секрет желез яйцевода). Однократная обработка любым скабицидом вызывает гибель плодущих (откладывающих яйца) самок, личинок, нимф и яиц с эмбрионами. Жизнеспособными остаются сформированные личинки в яйцевых оболочках. Это экспериментально доказано для эмульсии и мази бензилбезоата, медифокса и неоднократно наблюдалось нами при лечении серной мазью, а в отдельных случая – спрегалем. Препаратами выбора при лечении чесотки, осложненной аллергическим дерматитом, являются скабициды, не требующие интенсивного втирания в кожу (медифокс и спрегаль). Важно соблюдать последовательность применения специфических и неспецифических наружных средств. Для лечения скабицидом используется схема втирания препарата в 1 и 4 дни курса, при этом во 2-ой и 3-ий дни проводится лечение аллергического дерматита. Выбор тактики лечения последнего зависит от распространенности процесса. При ограниченном процессе проводится только местная терапия. Для этой цели используются комбинированные антибактериальные препараты, содержащие топические стероиды (травокорт, кандид Б, пимафукорт и др.), с целью подавления пиококковой инфекции и зуда, т.к. расчесы являются входными воротами для вторичной инфекции, еще более усиливающей аллергический процесс. При распространенном аллергическом дерматите обязательно назначаются антигистаминные препараты внутрь. Местную терапию проводят водной взбалтываемой смесью, циндолом, кольд-кремом и др. индифферентными средствами, включая средства для ухода за сухой раздраженной кожей, такими как дардиа липо бальзам, атодерм РО цинк, физиогель, эмолиум и т.п.
Оценка эффективности лечения осложненной чесотки. Предложенные модели использованы для лечения 65 больных в условия стационара. Практически все больные пиодермией имели остиофолликулиты (35 из 37 или 94,6%). Стафилококковое импетиго зарегистрировано у ¾ (27 или 73%) больных, стрептококковые эктимы и глубокие фолликулиты – у трети (12 или 32,4%) и (13 или 35,1%), соответственно и фурункулы – у четверти (9 или 24,3%). В среднем на одного больного приходилось 2,6±1,1 нозологические формы пиодермии, в том числе поверхностной 1,7±0,6, глубокой 0,9±0,3. Существенно, что треть (12 или 32,5%) пациентов имела только поверхностную пиодермию, 5 (13,5%) – только глубокую и почти у половины (17 или 46%) – они сочетались. В структуре аллергического дерматита ограниченный процесс в 1,6 раза преобладал над распространенным – 21 (61,8%) больной против 13 (38,2%). Высокая частота осложнений обусловлена контингентом больных. В стационар госпиталя направлялись преимущественно военнослужащие по призыву с осложненными формами чесотки.
Оценка эффективности лечения пиодермии при осложненной чесотке проводилась после завершения курса лечения скабицидом (на 5 день), спустя 2 недели (сроки диспансерного наблюдения при неосложненной чесотке) и через 3 недели (рис. 10). После завершения курса лечения выздоровление достигнуто у 7 (18,9%) больных, исключительно с поверхностной пиодермией при единичных высыпаниях. Значительное улучшение отмечено у 10 (27%) больных преимущественно с распространенной поверхностной пиодермией и глубокой пиодермией с единичными фолликулитами. Улучшение наблюдалось у остальных больных (20 или 54,1%) при наличии эктим, фурункулов, множественных глубоких фолликулитов. Спустя 2 недели выздоровление зарегистрировано у 32 (86,5%) и значительное улучшение у 5 (13,5%), преимущественно с множественными фурункулами и эктимами. В целом, терапевтический эффект, оцененный по выздоровлению и значительному улучшению составлял 100%. Спустя 3 недели вторичная пиодермия разрешилась у всех больных.
Эффективность лечения аллергического дерматита оценивалась на 5, 7 и 14 дни (рис. 11). После завершения курса терапии (на 5 день) аллергический дерматит разрешился у 11 (32,4%) больных с ограниченным процессом. Значительное улучшение наступило у 20 (58,8%), улучшение – у 3 (8,8%). Через неделю выздоровление отмечено у 22 (64,7%) пациентов, значительное улучшение – у 12 (35,3%). Существенно, что общий терапевтический эффект так же равнялся 100%. Спустя 2 недели аллергический дерматит разрешился у всех больных.
Подводя итоги данному разделу можно заключить, что использование спрегаля и медифокса для лечения чесотки, осложненной вторичной пиодермией и аллергическим дерматитом, патогенетически оправдано и доказана высокая эффективность предложенных схем лечения.
Лечение чесотки имеет определенные сезонные особенности. Данные рис. 12 свидетельствуют о предпочтении в использовании в жаркое время года жидких форм скабицидов, что предохраняет больного от перегревания. Специалисты логично отдали предпочтение трем препаратам – спрегалю (75,4%), эмульсии бензилбензоата (27,6%) и медифоксу (23,5%). Однако данные по реализации скабицидов в РФ свидетельствуют о минимальном уровне продаж эмульсии бензилбензоата. Следовательно, при лечении чесотки в жаркое время года препаратами выбора должны являться медифокс и спрегаль.
Обсуждение полученных результатов. Данные анонимного анкетирования 268 дерматологов из 44 городов РФ позволили выявить нарушения в правилах использования скабицидов при лечении детей младшей возрастной группы и беременных, а также оценить необходимость разработки моделей лечения осложненной чесотки. Основными препаратами для лечения детей грудного возраста является спрегаль, детей от года до 3 лет – спрегаль и медифокс. В более старшем возрасте можно применять все препараты, разрешенные для использования в РФ.
Чесотка, осложненная вторичной пиодермией и аллергическим дерматитом, встречается в практике практически всех специалистов. Большинство врачей (82,8%) указали на необходимость разработки моделей лечения осложненной чесотки и включения их в Отраслевой стандарт. Многолетний опыт работы с больными чесоткой позволил авторам предложить модели лечения указанных осложнений с использованием скабицидов и неспецифических средств. Оптимальной схемой лечения осложненной чесотки является применение скабицидов, не требующих интенсивного втирания (медифокс и спрегаль), в 1 и 4 дни курса. Это связано с особенностями гибели стадий возбудителя после однократной обработки и возможностью использования 2 и 3 дней курса для лечения пиодермии и аллергического дерматита. Высокая эффективность медифокса при осложненной чесотке показана нами ранее при лечении больных в психиатрических стационарах