Стабильная стенокардия
.pdf
СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Стенокардия – это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может отдавать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область, левую лопатку.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Согласно данным Европейского общества кардиологов в странах с высоким уровнем ИБС количество больных со стенокардией составляет 30000-40000 на 1 млн населения. Применительно к белорусской популяции ожидается приблизительно 22000 новых случаев стенокардии в год. В целом по республике наблюдается увеличение заболеваемости стенокардией на 11,9% по сравнению с 2008г. (2008 г – 289,2; 2009г. – 304,9).
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕНОКАРДИИ КАНАДСКОГО СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОГО ОБЩЕСТВА (1976)
Стабильная стенокардия напряжения по степени тяжести делится на 4 функциональных класса (ФК). В основе деления лежит объем физической нагрузки (ФН) и интенсивность ее выполнения.
ФК I. «Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.
ФК II. «Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
ФК III. «Значительное ограничение обычной физической активности» – стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
ФК IV. «Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без возникновения неприятных ощущений», или стенокардия может возникнуть в покое.
Более объективно можно определить ФК при велоэргометрии или тредмил-тесте.
Понятие «функциональный класс» применяется только к стабильной стенокардии.
КЛИНИКА
Жалобы, описанные более 200 лет назад Геберденом, включают характеристику болевого синдрома, как минимум, по 8 признакам.
1.Локализация боли (за грудиной, за рукояткой грудины, слева от грудины).
2.Иррадиация боли (в левую руку, под левую лопатку, в левый плечевой сустав, в левую половину шеи, в левую половину нижней челюсти).
3.Характер боли (сжимающая, давящая, жгучая).
4.Продолжительность боли (от нескольких секунд до 20-30 минут, чаще всего 3-5 минут).
5.Причина возникновения боли (физическая нагрузка, нервно-психическое перенапряжение, повышение артериального давления, ходьба против ветра, холодное время года).
6.Влияние на боль прекращения физической нагрузки - боль уменьшается или исчезает.
7.Влияние на болевой синдром сублингвального приема нитроглицерина - боль уменьшается или исчезает.
8.Чем сопровождается болевой синдром? Наиболее характерным является чувство страха смерти. Кроме того, болевой синдром может сопровождаться тахикардией или брадикардией, повышением или понижением артериального давления, спастическими болями, потливостью и другими вегетативными проявлениями.
Объективные данные. Стенокардия не имеет каких-либо присущих только ей объективных признаков. Может быть тахикардия или брадикардия, повышение или понижение артериального давления, потливость и другие клинические проявления.
При осмотре больного необходимо обращать внимание на наличие признаков нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы в виде «старческой дуги», и стенозирующего поражения магистральных артерий – сонных, подключичных и др.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз стенокардии устанавливается на основании клинической картины и данных инструментальных и лабораторных методов исследования.
Лабораторные методы.
Лабораторные исследования позволяют выявить ФР ССЗ, установить возможные причины и сопутствующие состояния, провоцирующие ишемию миокарда. Минимальный перечень биохимических показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию включает определение содержания в крови: общего холестерина (ХС); холестерина
липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ), гемоглобина, глюкозы, АСТ, АЛТ, креатинина.
Дополнительные лабораторные показатели, позволяющие оценить патогенез заболевания и его прогноз: параметры гемостаза (тромбоциты крови, АЧТВ, время свертываемости, фибриноген и др.), высокочувствительный С-реактивный белок. При наличии ожирения желательно проведение теста с нагрузкой глюкозой, определение уровня HbA1с.
Инструментальные методы.
1.Электрокардиография. Маркером ишемии миокарда на ЭКГ является смещение сегмента ST вверх или вниз от изоэлектрической линии и изменения зубца T (отрицательный, уплощенный или очень высокий положительный). Вне приступа стенокардии изменений на ЭКГ может не быть.
2.Пробы с физической нагрузкой. Во время пробы с ФН пациент выполняет возрастающую нагрузку на тредмиле или велоэргометре, при этом постоянно регистрируются ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1-3 мин) контролируется АД.
3.Суточное мониторирование ЭКГ. Методика позволяет обнаружить больных ИБС с бессимптомным течением заболевания либо документировать клинические признаки ишемии миокарда по специфическим изменениям конечной части желудочкового комплекса.
4.Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция. При невозможности выполнения проб с ФН (ВЭМ, тредмил) в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам;
5.Эхокардиография и стресс-ЭхоКГ. Позволяет выявить эпизоды нарушения локальной сократимости миокарда в зоне снижения коронарного кровотока в виде гипокинезии.
6.Коронароангиография. Позволяет выявить локализацию и степень стенозирования коронарной артерии. Как правило, ишемические изменения в миокарде развиваются, если степень стенозирования коронарной артерии превышает 70-75% ее просвета.
7.Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой.
8.Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ)
9.Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение стенокардии преследует две основные цели. Первая – улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ или ВС и, соответственно, увеличить продолжительность жизни. Вторая – уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и тем самым улучшить качество жизни.
Немедикаментозное лечение стенокардии
1.Активное информирование пациента о причинах и следствиях ИБС.
2.Обучение пациента самопомощи и коррекции образа жизни.
3.Индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности.
4.Индивидуальные рекомендации по питанию.
5.Отказ от курения
Медикаментозное лечение стенокардии
1. Препараты, улучшающие выживаемость (вторичная профилактика):
1.1.Антитромботические (аспирин 75-150 мг/сут,, клопидогрель 75 мг/сут).
1.2.Липиднормализующие (статины).
1.3.Бета-адреноблокаторы (у больных после ИМ).
1.4.Ингибиторы АПФ (рамиприл, периндоприл).
2.Препараты, улучшающие качество жизни и снижающие симптомы:
2.1.Нитраты (нитроглицерин (глицерила тринитрат), изосорбида динитрат и изосорбид-5- мононитрат).
2.2.Антагонисты кальция.
2.3.Бета-адреноблокаторы.
2.4.Миокардиальные цитопротекторы.
Коронарная реваскуляризация
Ангиоплатика, стентирование, АКШ и МКШ проводится по показаниям.
Купирование приступа стенокардии.
1.Необходимо принять комфортное, спокойное, предпочтительно сидячее положение
2.Прием нитроглицерина : 1 таблетка под язык или 1-2 капли 1 % раствора нитроглицерина на кусочке сахара. Принимать препарат нужно в самом начале приступа. Можно принять ½ таблетки, если препарат провоцирует сильную головную боль
3.При отсутствии эффекта: повторный прием нитроглицерина через 5 минут ( но не более 3-х раз!)
4.Для уменьшения головной боли от приема нитроглицерина можно принять валидол сублингвально, дать пациенту горячий чай, цитрамон
5.При сильной головной боли вместо нитроглицерина также можно использовать сиднофарм или корватон
6.При наличии выраженной тахикардии или аритмии принять адреноблокаторы ( анаприлин до 40 мг сублингвально, атенолол или метапролол, если назначил терапевт)
Если после повторного приема не удается купировать приступ, а также при развитии таких симптомов, как усиление болей за грудиной, резкая слабость, затруднение дыхания, обильный холодный пот, следует вызвать скорую медицинскую помощь, поскольку существуют риск возникновения инфаркта миокарда.