Хронический холецистит
.pdf
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хронический холецистит (ХХ) представляет собой воспаление желчного пузыря, преимущественно бактериального происхождения, иногда возникающее вторично при дискинезии желчных путей, желчных камнях или паразитарных инвазиях.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ХХ - одно из распространенных заболеваний желчевыводящих путей, встречается во всех возрастных группах, но преимущественно страдают лица среднего возраста (от 40 до 60 лет). Заболеваемость составляет 6 - 7 на 1000 населения. Женщины болеют чаще мужчин в 3 - 4 раза.
ЭТИОЛОГИЯ
Основную роль в развитии ХХ играет условно-патогенная микрофлора. Возбудителями холециститов, как правило, являются представители кишечной микрофлоры, чаще встречающиеся в ассоциациях. К ним относятся микроорганизмы семейства энтеробактерий, среди которых ведущую роль играет Е. coli (50-60%), реже встречается Klebsiella spp, (8-20%), Serratia spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp. (2-5%). Причиной воспаления желчного пузыря может быть инвазия паразитов (лямблиоз, описторхоз, фасциолез, стронгилоидоз, аскаридоз).
ПАТОГЕНЕЗ
Факторы развития хронического холецистита
1.Застой желчи, которому способствуют:
1.1.нарушение режима питания (ритм, количество и качество)
1.2.психоэмоциональные факторы; гиподинамия; нарушения иннервации различного генеза
1.3.запоры
1.4.беременность
1.5.нарушение обмена веществ, приводящее к изменению химических свойств желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет и пр.)
1.6.органические нарушения путей оттока желчи
2.Сенсибилизация организма к различным бактериям.
3.Повреждение стенок желчного пузыря:
3.1.раздражение слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными физикохимическими качествами
3.2.травматизация конкрементами
3.3.раздражение панкреатическими ферментами, затекающими в общий желчный проток
3.4.травмы желчного пузыря
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА (A.M. НОГАЛЛЕР, 1979)
1.ФОРМА
1.1.Бескаменный
1.2.Каменный
2.СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ
2.1.Легкая форма (обострения 1 - 2 раза в год непродолжительные – 2 - 3 недели)
2.2.Средней тяжести (обострения 5 - 6 раз в год затяжного характера).
2.3.Тяжелая форма (обострения 1 - 2 раза в месяц с продолжительными желчными коликами)
3.СТАДИЯ
3.1.Обострения
3.2.Стихающего обострения
3.3.Ремиссии (стойкой, нестойкой)
4.ОСЛОЖНЕНИЯ
4.1.Неосложненный
4.2.Осложненный
4.2.1.перихолецистит 4.2.2.холангит 4.2.3.перфорация желчного пузыря 4.2.4.водянка 4.2.5.эмпиема желчного пузыря 4.2.6.образование камней
5.ТЕЧЕНИЕ
5.1.Рецидивирующий
5.2.Монотонный
5.3.Перемежающийся
6.ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
6.1.Дискинезия желчевыводящих путей по гипертонически-гиперкинетическому типу
6.2.Дискинезия желчевыводящих путей по гипотонически-гипокинетическому типу
6.3.Без дискинезии желчевыводящих путей
6.4.Отключенный желчный пузырь
КЛИНИКА
Болевой синдром. Больные жалуются на тупые боли в правом подреберье, возникающие через 40-90 мин. после приема пищи, особенно обильной и богатой жирами, а также после тряской езды и длительного ношения тяжестей. Нередко боли возникают или усиливаются при длительном пребывании в положении сидя. Боль иррадиирует вверх, в правое плечо и шею, правую лопатку.
При гипермоторной дискинезии желчного пузыря боли приступообразные, усиливающиеся при глубоком вдохе, продолжаются 20 мин. и более, возникают обычно после погрешности в диете, при физической нагрузке, стрессовых ситуациях, редко - ночью.
При гипомоторной дисфункции билиарного тракта отмечаются длительные, нередко постоянные тупые боли в правом подреберье, ощущения давления, распирания. Боль может усиливаться при наклоне туловища и при увеличении внутрибрюшного давления.
Холецисто-кардиальный синдром (кардиалгическая форма). Характерны длительные тупые боли в области сердца, а также тахикардия, аритмии (чаще типа экстрасистолии), возникающие после обильной еды, нередко в положении лежа. На ЭКГ отмечается изменение конечного отдела желудочкового комплекса - уплощение, а иногда и инверсия зубца Т.
Нарушение функции кишечника (кишечные формы). Протекают с вздутием живота, малоинтенсивной, четко не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам.
Диспепсический синдром (эзофагалгические формы) Возникает тошнота, рвота, отрыжка, чувство горечи во рту по утрам, изменение аппетита, плохая переносимость некоторых видов пищи (жиры, алкоголь, уксус в продуктах и др.). Рвота не приносит облегчения. Характеризуется упорной изжогой, сочетающейся с тупой болью за грудиной. После обильной еды иногда появляется ощущение «кола» за грудиной. Боль отличается длительностью. Иногда возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу (легкая непостоянная дисфагия).
Воспалительный синдром (при обострении). Повышение температуры, все лабораторные признаки воспаления.
Холестатический синдром. Возникает при закупорке желчных протоков, развивается механическая желтуха.
Объектитвные данные. Во время осмотра может наблюдаться выраженная желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Субиктеричность склер, небольшая желтушность выявляются при обострении ХХ без закупорки желчных путей. Поверхностная пальпация живота позволяет установить степень напряжения мышц брюшной стенки и область наибольшей болезненности. При неосложненном течении ХХ желчный пузырь не пальпируется. Определение при пальпации желчного пузыря свидетельствует об осложнениях (водянка, эмпиема желчного пузыря), сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы (хронический панкреатит, рак головки железы) или воспалительных (опухолевых) изменениях фатерова соска, обусловливающих нарушение оттока по общему желчному протоку.
1.Симптом Кера-Образцова-Мерфи - болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря (точка пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой рёберной дугой).
2.Симптом Мерфи - резкое усиление болезненности при надавливании в проекции желчного пузыря на вдохе.
3.Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании спереди на правой рёберной дуге.
4.Симптом Лепене-Василенко - болезненность при поколачивании по мечевидному отростку.
5.Симптом Мюсси-Георгиевского - болезненность при надавливании в правой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
6.Симптом Боаса - болезненность при пальпации правых паравертебральных точек в области 9-12 грудных позвонков.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
1.Общий анализ крови при обострении отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, увеличение эозинофилов.
2.Биохимический анализ крови: увеличение содержания холестерина, триглицеридов, повышение острофазовых показателей (a2-глобулинов, фибриногена и сиаловых кислот, серомукоида). Могут выявляться признаки холестаза - повышение содержания холестерина, связанного билирубина, ЩФ, ГГТП. При вовлечении в патологический процесс печени повышается содержание ACT, АЛТ.
3.Дуоденальное зондирование - порция В (пузырная желчь) при воспалении мутная, с хлопьями и слизью, микроскопически - много лейкоцитов, десквамированного эпителия.
4.Бактериологическое исследование желчи позволяет установить этиологию воспалительного процесса и чувствительность микрофлоры к антибиотикам.
Инструментальные исследования
1.Рентгенологические методы исследования с рентгеноконтрастными веществами (пероральная холецистография, внутривенная холеграфия, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и др.) позволяют найти конкременты, неровность контуров желчного пузыря, перегибы, расширения, а также неравномерность, извитость, перегибы, расширения пузырного протока.
2.Фиброгастродуоденоскопия позволяет оценить состояние большого дуоденального сосочка. С помощью этого метода проводится и эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография.
3.Ультразвуковое исследование желчного пузыря является ведущим методом в выявлении патологии ЖП и осуществляется параллельно с УЗИ печени и поджелудочной железы.
4.Компьютерная томография более точно, чем УЗИ, определяет кальцификацию конкрементов.
ЛЕЧЕНИЕ
Диетотерапия. Диета «П» с низким содержанием жиров, рафинированных углеводов и с повышенным потреблением растительной пищи, зелени, рыбы. Целесообразно «дробное» питание с частыми приемами небольшого количества пищи (5 - 6-разовое питание без увеличения калоража. Последний прием пищи рекомендуется за 1,5-2 часа до отхода ко сну.
Медикаментозное лечение. П проводится комплексная терапия антибактериальными, противовоспалительными, спазмолитическими или желчегонными препаратами.
1.Антибактериальные средства назначают в случаях, когда имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, выявленного при посеве желчи, его чувствительности к антибактериальному препарату, а также способности антибактериального препарата проникать в желчь и накапливаться в ней. При нетяжелом состоянии больного используется монотерапия: ампициллин/сульбактам,
амоксициллин/клавуланат; цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон или цефоперазон). При тяжелом течении рекомендуется комбинированная терапия: амикацин + ампициллин + метронидазол; цефтриаксон + амикацин; цефтриаксон + амикацин + метронидазол (дозы аналогичны); цефепим
+ метронидазол. Курс антибактериальной терапии - 7-14 дней.
2.Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными, оказывающими противовоспалительное действие:.
3.Антипаразитарная терапия. В случае обнаружения паразитарной инвазии проводят соответствующую терапию.
4.Спазмолитики купирования болевого синдрома: миотропные спазмолитики (дротаверин); при длительных болях гимекромон (одестон), который сочетает спазмолитические и желчегонные свойства; мебеверин (дюспаталин), который селективно действует на сфинктер Одди и не вызывает последующей его гипотонии.
5.Противовоспалительные средства при выраженных признаках воспалительного процесса в течение 7-10 дней.
6.Желчегонные препараты противопоказаны в фазу обострения при воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных протоках. Их назначают при стихании воспалительного процесса или в межприступный период (цикловалон, никодин). Курс лечения желчегонными средствами после обострения ХХ составляет 10-30 дней.
Лечение в фазе ремиссии включает соблюдение диеты, профилактические лечебные курсы: желчегонные плюс спазмолитики или прокинетики в течение первых 10 дней месяца на протяжении 2-3 месяцев в весенне-осенний период; курсы лечения маломинерализованными щелочными минеральными водами 4 недели 2 раза в год. Кроме того, занятия ЛФК (утренняя гимнастика и дозированная ходьба), санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах с минеральными водами.
Хирургическое лечение показано при:
1)длительном неэффективном консервативном лечении, при сохраненной функции желчного пузыря, но с перихолециститом
2)при «отключении» желчного пузыря или резкой его деформации, даже при отсутствии резких болей
3)при присоединении трудно поддающихся терапии хронического панкреатита, холангита.