Добавил:
mguppmed@mgupp.ru Медицинский институт непрерывного образования ФГБОУ ВО “Российский биотехнологический университет (РОСБИОТЕХ)” https://mgupp.ru/about/ 125080, Россия, Москва Волоколамское шоссе, д.11. mguppmed@mgupp.ru, +7 (495) 2083443 или +7 (926) 0044629 или +74997500111,7200 +74997500111,7123 http://www.mgupp.ru директор +74997500111,6897 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Микозы / Соколова 2015 Эпидермофития крупных складок KlinicheskayaDermatologiya_2015_01_044

.pdf
Скачиваний:
20
Добавлен:
05.03.2017
Размер:
2.64 Mб
Скачать

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

doi: 10.17116/klinderma2015144-57

Эпидермофития крупных складок: особенности течения и эффективность лечения

Т.В. СОКОЛОВА, О.Л. ГАЗАРЯН, А.П. МАЛЯРЧУК1

ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств», Москва, Россия, 125080

Epidermophytosis of large skin folds: course features and treatment efficacy

T.V. SOKOLOVA, O.L. GAZARYAN, A.P. MALYARCHUK

State Institute of Advanced Medical Training, Ministry of Defense of the Russian Federation, Moscow, Russia, 125080

Поверхностные микозы кожи (ПМК) являются актуальной междисциплинарной проблемой во всех странах мира. Преобладание заболеваемости микозами кожи в крупных мегаполисах дает возможность называть их «болезнями цивилизации».Ихрегистрируюту20%населенияземли.СредиПМКпреобладаютдерматофитии,поражая10%населения. При этом дерматофитии стоп по сравнению с другими локализациями регистрируют в 3 раза чаще. Однако значимой междисциплинарной проблемой медицины являются микозы крупных складок (МКС), выбор тактики лечения которых представляет собой непростую задачу. Препараты на мазевой основе используются редко, поскольку высыпания локализуются в зонах с повышенной влажностью кожных покровов. МКС может осложняться вторичной инфекцией и микотической экземой, особенно при сопутствующем сахарном диабете. В связи с этим микоз протекает торпидно и труднееподдаетсялечению.Поэтомуприлечениицелесообразноиспользованиетопическихмонопрепаратов,обладающих одновременно выраженным антимикотическим, антибактериальным и противовоспалительным действием. Одним из таких препаратов является крем сертаконазола (Залаин). Цель исследования — изучить особенности течения эпидермофитии крупных складок (ЭКС) по результатам многоцентрового исследования в РФ и дать многофакторный анализ эффективности лечения топическим антимикотиком (ТА) сертаконазолом (Залаином). Материал и методы. В многоцентровом исследовании, проведенном в РФ в 2012—2013 гг., приняли участие 174 врача из 50 городов. Для унификации исследований разработан авторский вариант анкеты. Больных дерматофитиями было 2784, в том числе 735 с дерматофитиями крупных складок. Преобладали пациенты с эпидермофитией крупных складок (ЭКС) (n=615). Одним из условий эксперимента был отбор больных с минимальным поражением ногтевых пластинок, когда индекс КИОТОС (клинический индекс оценки тяжести онихомикоза Сергеева) позволял проводить только местную терапию микоза стоп. На выборке из 235 больных изучены особенности течения и эффективность лечения ЭКС сертаконазолом (Залаином). Результаты многоцентрового исследования, проведенного в РФ, позволили выявить гендерные характеристики заболевания: более частая заболеваемость мужчин (68,3%) и ее повышение в возрастной группе 35—55 лет (48,1%). Как правило, ЭКС протекает как многоочаговый процесс. Поражаются различные крупные складки — значительно чаще паховая, прилежащие области бедер, мошонка у мужчин, половые губы у женщин. У 1/3 больных регистрируется микоз стоп, у 1/4 — онихомикоз. Используемый сертаконазол (Залаин) в виде крема продемонстрировал себя как эффективный препарат для лечения ЭКС, в том числе с поражением прилегающих участков кожного покрова, а также сопутствующего микоза стоп и минимального онихомикоза. При этом сроки выздоровления зависят от возраста больных, давности заболевания, сопутствующей соматической патологии, предшествующей топической антимикотической терапии, числа складок, вовлеченных в процесс, наличия микоза стоп, онихомикоза, осложнений, микогенной сенсибилизации. В ряде клинических ситуаций длительность курса терапии кремом сертаконазол (Залаин) может быть максимальной (до 1 мес).

Ключевыеслова:эпидермофитиякрупныхскладок,индексКИОТОС,особенноститечения,эффективностьсертаконазола (Залаина).

Superficial mycoses of the skin (SMSs) are a topical interdisciplinary problem in all countries of the world. The predominant prevalence of skin mycoses in large metropolitan areas makes it possible to call them diseases of civilization. They are detected in 20% of the world population. Dermatophytoses dominate among SMSs, affecting 10% of the population. In this case, dermatophytoses of the feet are detected 3 times more often compared with other localizations. However, mycoses of large skin folds (MLSFs) are an important interdisciplinary issue of medicine. Selection of a therapeutic approach for MLSFs is not a simple task. Ointment-based medications are rarely used, because eruptions are localized in areas with high skin hydration. MLSF may be complicated by a secondary infection and mycotic eczema, particularly with concomitant diabetes mellitus. In connection with this, mycosis proceeds torpidly and is more difficult to treat. Therefore, it is advisable to use topical monotherapies that have the simultaneous pronounced antimycotic, antibacterial and anti-inflammatory effect. One of these medications is sertaconazole cream (Zalain). Objective — to study features of the course of epidermophytosis of large skin folds (ELSF) based on the results of a multicenter study in the Russian Federation and to provide a multivariant analysis of the efficacy of treatment with a topical antimycotic agent (TAA), sertaconazole (Zalain). Material and methods. A multicenter study was conducted in the Russian Federation in 2012—2013 and included 174 doctors from 50 cities. A special version of the questionnaire was developed by the authors to unify the study. There were 2,784 patients with dermatophytoses, including 735 with dermatophytoses of large skin

© Коллектив авторов, 2015

1e-mail: 5985989@mail.ru

44

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 1, 2015

folds. Patients with epidermophytosis of large skin folds (ELSF) (n=615) were predominant. One of the experiment requirements was selection of patients with minimal lesions of the nail plates, when the Sergeev’s scoring clinical index for onychomycosis (SSCIO)allowedonlylocaltreatmentoffootmycosis.ThefeaturesofcourseandtheefficacyoftreatmentofELSFwithsertaconazole (Zalain) were studied on the sample of 235 patients. The results of the multicenter study conducted in Russia revealed the gender characteristics of the disease: more frequent incidence in males (68.3%) and its increase in the age group of 35—55 (48.1%) years. ELSF usually occurs as a multifocal process. Various large skin folds are affected: the inguinal fold, adjacent hip areas, and the marsupium are significantly more often affected in males, and the vulvular lips are affected in females. 1/3rd of patients were detected with foot mycosis and 1/4th with onychomycosis. Sertaconazole (Zalain) used as cream manifested itself as an effective drug for treatment of ELSF, including lesions of the adjacent skin areas, as well as comorbid foot mycosis and minimal onychomycosis. In this case, the recovery period depends on the patient’s age, disease duration, concomitant somatic pathology, previous topical antimycotic therapy, number of skin folds involved in the process, and the presence of foot mycosis, onychomycosis, complications, and mycetogenetic sensitization. In some clinical situations, the duration of therapy with sertaconazole cream can be maximum (about one month).

Key words: epidermophytosisoflargeskinfolds,SCIOS,progressionfeatures,efficacyofsertaconazole(Zalain).

Во всех странах мира актуальной междисципли-

Паховая дерматофития является собирательным

нарной проблемой являются поверхностные мико-

термином, который объединяет во многом клиниче-

зы кожи (ПМК). Они регистрируются у 20% населе-

ски схожие поражения кожи, вызываемые различ-

ния земли [1]. Среди ПМК преобладают дерматофи-

ными патогенными и условно-патогенными гриба-

тии, поражая 10% населения [2, 3]. Дерматофитии в

ми. Предложено даже выделять следующие вариан-

структуре заболеваемости занимают II место после

ты паховых дерматофитий (дерматомикозов): пахо-

пиодермий [3]. Преобладание заболеваемости ми-

вая эпидермофития (Epidermophyton floccosum), па-

козами кожи в крупных мегаполисах дает возмож-

ховая руброфития (Trichophyton rubrum), паховый

ность называть их «болезнями цивилизации» [4, 5].

дерматомикоз (Trichophyton mentagrophytes var.

Анализ результатов проекта

Ахиллес

(1988—

interdigitale), кандидоз паховой области (дрожжепо-

1997 гг.), в котором приняли участие несколько ев-

добные грибы рода Candida), плесневый микоз па-

ропейских государств и Россия, показал, что тот или

ховой области (Aspergillus spp., Scopulariopsis

иной микоз имели 35% больных, обратившихся к

brevicaulis) и смешанный дермафитно-кандидозный

дерматологу [6—8]. Дерматофитии стоп по сравне-

или дермафитно-плесневый микоз паховой области

нию с другими локализациями, вместе взятыми, ре-

[11, 12]. Это объясняется тем, что этиологическое

гистрируют в 3 раза чаще [9, 10]. Значительно мень-

обоснование диагноза существенно для лечения,

ше внимания уделяется микозам, поражающим

поскольку не все топические противогрибковые

крупные складки [9, 11—14]. Однако микозы круп-

препараты одинаково эффективны в отношении

ных складок (МКС) являются значимой междисци-

различных возбудителей микозов. Однако кандидоз

плинарной проблемой медицины.

 

и плесневый микоз не относятся к дерматофитиям и

Анализ заболеваемости населения России МКС

данная классификация не нашла применения в

практически невозможен. С

чем это

связано?

практической микологии. Важно отметить, что спе-

В классификации МКБ-10 имеется только эпидер-

циалисты, изучающие проблему микозов кожи,

мофития паховая (В35.6). Традиционный подход к

приводя классификацию дерматофитий по МКБ-

МКС, существовавший до введения в практику дан-

10, рядом указывают принятый ранее синоним/эк-

ной классификации, включал эпидермофитию, ру-

вивалент заболевания. При паховой эпидермофи-

бромикоз и кандидоз крупных складок. Каждая из

тии, в частности, синонимом/эквивалентом явля-

нозологических форм имеет свои эпидемиологиче-

ются две нозологические формы болезни. К ним

ские, клинические особенности, спектр триггерных

относятся эпидермофития и руброфития крупных

факторов, влияющих на течение и хронизацию про-

складок [19].

 

цесса и, естественно, особенности выбора тактики

Причиной паховой

дерматофитии являются

лечения [2—4, 15—17]. Многолетний опыт работы в

различные возбудители,

которые регистрируются

системе последипломного профессионального об-

неодинаково часто: Epidermophyton floccosum — в

разования показал, что дерматологи в настоящее

35—40% случаев; Trichophyton mentagrophytes var.

время рубромикоз крупных складок регистрируют в

interdigitale — в 20—25%; Trichophyton rubrum — в 15—

разделе «Другие дерматофитии» (B35.8), а кандидоз

20% [1, 11, 12]. Кандидозно-плесневые грибы как

крупных складок — в разделе «Кандидоз других ло-

самостоятельный этиологический фактор пораже-

кализаций» (В37.8). Иногда среди микозов крупных

ния крупных складок, выявляются в 3—5% случаев

складок выделяют только рубромикоз пахово-бе-

[1, 9, 11, 20]. Однако верификация возбудителей ми-

дренной области и кандидоз крупных складок [18].

козов не проводится в большинстве учреждений

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 1, 2015

45

СПЕЦИАЛЬНЫЕИССЛЕДОВАНИЯ

дерматологического профиля, не говоря уже о городских поликлиниках и соматических стационарах смежных специальностей.

Ряд авторов к паховой эпидермофитии относят поражение лобковой области, причиной которого являются зоофильные трихофитоны. Так, за 10-лет- ний период в Андижанской области Узбекистана при обследовании 2022 больных трихофитией в 248 (12,3%) случаях выявлены поражения в области лобка [21]. При обследовании 286 больных с аналогичной патологией установлен спектр возбудителей. В 97,7% случаев это был Tr. verrucosum, в 2,3% — Tr. mentagrophytes var. gypseum. Клинически у 62,2% больных выявлена инфильтративно-нагноительная форма трихофитии [22]. В данных публикациях указания на поражение паховых складок отсутствуют. С другой стороны, в 2005 г. при зооантропонозной микроспории у 4 женщин микоз локализовался в лобковой области с переходом на паховые складки и внутреннюю поверхность бедер [23]. Результаты исследований, выполненных в республике Кыргызстан, свидетельствуют, что при паховой дерматофитии чаще высевались различные возбудители:

Tr. verrucosum (52,2%), Tr. rubrum (25%), Epidermophyton floccosum (20,6%), M. сanis (2,2%) [24]. Существенно, что автор описывает клинические варианты поражения паховых складок. Поверхностно-пят- нистый вариант преобладал при инфицировании

Epidermophyton floccosum (76%), инфильтративный (85,7%) и инфильтративно-нагноительный (67,9%) — при Tr. verrucosum. При выделении Tr. rubrum указанные формы регистрировались в 8, 14,3 и 28,3% случаев соответственно. Автор указывает, что по- верхностно-пятнистая форма при обнаружении Tr. verrucosum была начальной стадией инфильтративного процесса (16%). Можно полагать, что Tr. verrucosum является значимым этиологическим фактором паховой эпидермофитии в республиках с развитым животноводством, а также среди жителей сельской местности [24].

Другая сторона проблемы паховой дерматофитии заключается в том, что в процесс нередко вовлекаются разные крупные складки — аксиллярные, межъягодичная, пахово-мошоночные, складки под молочными железами у женщин, между нависающей частью живота и лобком у полных людей. Данные о поражении этих локализаций в литературе фрагментарны и носят характер описания клинических случаев. В настоящее время в большинстве статей и даже руководств описывается только паховая эпидермофития (паховая дерматофития) [25—27]. В то же время в руководствах и монографиях, вышедших 10—15 лет назад, приводятся дифференци- ально-диагностические критерии между эпидермофитией и руброфитией крупных складок [3, 4, 28].

Выбор тактики лечения МКС зависит не только от этиологического фактора и специфической ак-

тивности топического антимикотика. При поражении крупных складок процесс нередко имеет многоочаговый характер. Важную роль в эпидемиологии МКС, вызванных Tr. rubrum и Tr. mentagrophytes var. interdigitale, играют очаги грибковой инфекции на стопах, особенно у мужчин. Следует также помнить о возможности скрытого течения микоза в области мошонки, которая поражается практически постоянно и клинически характеризуется легкой эритемой и небольшой инфильтрацией без выраженного шелушения [4]. Однако данные о частоте поражения других участков кожного покрова при МКС в литературе освещены недостаточно полно, хотя эффективность терапии напрямую зависит от санации и этих очагов. Например, по данным В.В. Карпова [29], при обследовании 57 мужчин-военнослужащих в 2004—2005 гг. с поражением паховых складок и лобковой области дерматофития стоп и онихомикоз обнаружены у всех пациентов. Наиболее часто при дерматофитиях крупных складок процесс локализуется в области паха (48,7—73,6%) [3, 28, 30]. Встречаемость изолированных грибковых поражений паховой области составляет всего 10% [12].

Для определения вида возбудителя МКС проводят бактериоскопическое исследование, позволяющее отличить истинный мицелий (дерматофиты) и псевдомицелий (кандидоз). Культуральное исследование даже в специализированных лабораториях, по данным зарубежных авторов [2, 31], позволяет получить достоверную информацию в 50% случаев, а отечественных — только в 36%. Это объясняется техническими погрешностями при заборе материала, его транспортировке в лабораторию, предварительным использованием самостоятельно или по назначению врача топических антимикотиков без соблюдения схем лечения, применением в быту гигиенических средств ухода за кожей, содержащих препараты с противогрибковым эффектом.

Паховая дерматофития может напоминать банальное или кандидозное интертриго, везикулезную форму болезни Дарье, хроническую семейную пузырчатку Гужеро—Хейли—Хейли [16], экзему, экссудативную эритему, ограниченный нейродермит, интертригинозный псориаз [32].

Выбор тактики лечения МКС — непростая задача. Препараты на мазевой основе используются редко, поскольку высыпания локализуются в зонах с повышенной влажностью кожных покровов. МКС может осложняться вторичной инфекцией и микотической экземой, особенно при сопутствующем сахарном диабете. В связи с этим микоз протекает торпидно и труднее поддается лечению [33]. Поэтому при лечении целесообразно использование топических монопрепаратов, обладающих одновременно выраженным антимикотическим, антибактериальным и противовоспалительным действием. Од-

46

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 1, 2015

ним из таких препаратов является крем сертаконазола (Залаин) [25, 34, 35].

Высокая липофильность сертаконазола (Залаина) приводит к накоплению его в глубоких слоях кожи, обеспечивая сохранение в ней эффективной терапевтической концентрации в течение 48 ч после аппликации. Резистентность возбудителей микозов к препарату не зарегистрирована. Рецидивы заболевания после полноценного курса лечения практически отсутствуют. Препарат не обладает системным действием, не вызывает побочных эффектов и хорошо переносится больными. Длительность его назначения определяется индивидуально в зависимости от особенностей клинического случая, в среднем составляет 2—4 нед. Разрешен для применения у детей без возрастных ограничений [36, 37].

В данной публикации речь пойдет об эпидермофитии крупных складок (ЭКС). Привлечение дерматологов и микологов различных регионов страны дало возможность изучить проблему с учетом гендерных характеристик, предшествующей терапии, структуры и сопутствующей патологии, топики процесса, комбинации с микозами других локализаций, наличию микидов и т.д.

Цель исследования — по результатам многоцентрового исследования в РФ — изучить особенности течения ЭКС и дать многофакторный анализ эффективности ее лечения топическим антимикотиком (ТА) сертаконазолом (Залаином).

Материал и методы

Работа выполнена в рамках многоцентрового исследования «Изучение реальной практики лечения больных дерматомикозами в Российской Федерации», проводимого в 2012–2013 гг. под патронажем фармацевтического завода ЭГИС (Венгрия) одновременно в 50 регионах РФ. Задействовано 97 лечебно-профилактических учреждений различного профиля, 174 врача. Для унификации исследований разработан авторский вариант анкеты. Подготовлены указания по заполнению анкеты в виде мультимедийной презентации с содержанием детального анализа дифференциально-диагностиче- ских критериев эпидермофитии, рубромикоза и кандидоза крупных складок с фотографиями пациентов. В анкете также предлагалось высказать собственное мнение об особенностях течения микоза у больного. В общей сложности врачами заполнено 5025 анкет на больных с ПМК. Больных дерматофитиями было 2784, в том числе 735 (26,4%) — с дерматофитиями крупных складок. Преобладали пациенты с ЭКС (n=615; 83,7%). Одним из условий эксперимента был отбор больных с минимальным поражением ногтевых пластинок, когда индекс КИОТОС (клинический индекс оценки тяжести

онихомикоза Сергеева) позволял проводить только местную терапию микоза стоп.

Работа проводилась поэтапно.

I этап. Обработка анкет больных ЭКС, заполненных врачами с использованием Excel. Из 615 анкет полноценные данные содержали 235 (38,2%). Выборка была репрезентативной для получения достоверных данных.

II этап. Изучение особенностей течения ЭКС в России.

III этап. Многофакторный анализ эффективности лечения ЭКС сертаконазолом (Залаином).

Статистическая обработка результатов исследования проведена в лаборатории математической теории эксперимента биологического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова с использованием пакета статистических программ Stastica 6.0. Применен метод корреляционного анализа (коэффициент Spearman). Достоверными считались те значения коэффициентов корреляции, для которых р было меньше уровня значимости (α=0,05), т.е. эти коэффициенты статистически значимо отличались от нуля.

Результаты

ЭКС достоверно чаще (в 1,8 раза) регистрировалась у мужчин по сравнению с женщинами (63,8 и 36,2% соответственно; p<0,05). Наибольшее число больных относились к возрастной группе 35—55 лет (48,1%; p<0,05); в возрасте от 18—35 лет — 25,1%; старше 55 лет — 22,5%; редко заболевание регистрировали до 18 лет (4,3%).

Распределение больных ЭКС с учетом давности заболевания представлено на рис. 1. Более 1/3 (37,6%) больных имели давность заболевания до 1 мес, до 2 мес — 21,6%, до 6 мес — 20%, свыше 6 мес — 20,8%.

У 146 (62,1%) больных ЭКС протекала на фоне сопутствующей соматической патологии. Спектр и

7,2

13,6

37,6

До 1 мес

До 2 мес

До 6 мес

До 1 года

Более 1 года

20

21,6

Рис. 1. Распределение больных ЭКС с учетом давности заболевания, % (n=235).

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 1, 2015

47

СПЕЦИАЛЬНЫЕИССЛЕДОВАНИЯ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прочие

 

 

7,1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Аксиллярные

 

 

4,7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

складки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Хроническая венозная

 

 

 

 

6,9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

недостаточность

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Складки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Бронхиальная астма

 

 

 

 

 

 

 

11,6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

под молочными

 

 

9,8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

железами

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вегетососудистая

 

 

 

 

 

 

 

15,1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Межъягодичная

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

дистония

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15,7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

складка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заболевания ЖКТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20,6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Паховые

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

95,3

Сахарный диабет

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

40,4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

складки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

 

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Спектр и встречаемость сопутствующей соматической

Рис. 3. Частота поражения различных крупных складок (по ана-

патологии у больных ЭКС, % (n=235).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

томическим областям) при эпидермофитии, % (n=235).

 

 

 

а

б

в

г

Рис. 4. Локализация процесса при ЭКС.

а — паховые складки с распространением процесса на бедра и мошонку; б — паховые складки с распространением процесса на бедра и большие половые губы; в — эпидермофития в области межъягодичной складки; г — эпидермофития в аксиллярной области.

48

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 1, 2015

3,4

20

Одна

Две

Три

76,6

Рис. 5. Распределение больных ЭКС с учетом количества крупных складок, вовлеченных в процесс, % (n=235).

встречаемость соматической патологии представлены на рис. 2. В структуре сопутствующих ЭКС соматических заболеваний лидировал сахарный диабет (40,6%), долю 20,6% составляла патология желу- дочно-кишечного тракта, 15,1% — вегетососудистая дистония, 11,6% — бронхиальная астма, 6,3% — хроническая венозная недостаточность, 7,1% — прочие заболевания. На фоне дерматологической патологии ЭКС зарегистрирована у 41 (17,4%) больного. В ее структуре преобладали акне (19,5%), микробная экзема (17,1%), псориаз (14,5%), розацеа (12,2%). Доля других дерматозов была минимальной: себорея (9,8%), базалиома (4,9%), истинная экзема (4,9%). Важно, что почти половина пациентов (45,1%) с ЭКС до начала анкетирования получала лечение ТА различных групп. Выбор препарата зависел от квалификации, опыта и личных приоритетов врача. Предпочтение отдавалось азолам (64,2%), реже назначались аллиламины (18,8%), а также препараты других групп (17%). Повторное обращение к врачу в период проведения многоцентрового иссле-

дования наглядно свидетельствует о рецидиве заболевания, причиной которого могло быть несоблюдение схем лечения, самолечение, повторное заражение, отсутствие дезинфекционных мероприятий, а также формирование резистентности грибов к ТА.

Выявлены особенности течения ЭКС на современном этапе. Основным субъективным симптомом был зуд, который зарегистрирован практически у всех пациентов (n=231; 98,3%), в том числе слабый (n=113; 48,9%), умеренный (n=80; 34,6%) и сильный (n=38; 16,5%). Боль отметили единицы, в основном при ЭКС с осложнениями (n=21; 8,9%).

Определена частота поражения различных крупных складок (по анатомическим областям) (рис. 3). Практически у всех пациентов (n=224; 95,3%) выявлена локализация высыпаний в области паховых складок (рис. 4, а, б). Реже инфицировались межъягодичная складка (n=37, 15,7%) (см. рис. 4, в), складки под молочными железами (n=23; 9,8%) и аксиллярные складки (n=11; 4,7%) (см. рис. 4, г). Одна атомическая область складок была поражена у 3/4 (n=180; 76,6%) больных, две — у 40 (20%), три — у 8 (3,4%) пациентов (рис. 5). Среднее значение числа областей на одного больного ЭКС составляло 1,26±0,25. В большинстве случаев поражение крупных складок при эпидермофитии носило симметричный характер (61,3%). При одностороннем процессе опытный клиницист с определенной долей вероятности предполагает возможность миконосительства и/или скрытого течения процесса с противоположной стороны. Поэтому с целью предупреждения рецидива заболевания проводят профилактическое лечение симметричной внешне неизмененной крупной складки.

Дана оценка характеристики и встречаемости высыпаний при ЭКС (рис. 6). Основными клиническими проявлениями ЭКС были эритема (n=235, 100%), чешуйки (n=208; 88,5%), инфильтрация в об-

Везикулы 16,6

Пустулы 21,7

Мокнутие 29,4

Трещины 31,1

Мацерация 31,9

Папулы 57

Инфильтрация 67,7

Чешуйки 88,5

Эритема 100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Рис. 6. Характеристика и встречаемость высыпаний у больных ЭКС, % (n=235).

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 1, 2015

49

СПЕЦИАЛЬНЫЕИССЛЕДОВАНИЯ

а

б

 

 

Рис. 7. Паховая эпидермофития.

а — классический вариант течения, обозначаемый, как «окаймленная экзема» (eczema marginatum); б — периферический рост очага паховой эпидермофитии с распространением процесса на бедра.

а

б

в

 

 

 

Рис. 8. Паховая эпидермофития у мужчин с поражением мошонки различной степени интенсивности.

а — легкая; б — умеренная; в — сильная.

ласти очага

поражения (n=159;

67,7%), папулы

«окаймленной

экземой»

(exezema marginatum).

(n=134; 57%), мацерация (n=75; 31,9%), трещины

В центре очага наблюдается разрешение процесса с

(n=73; 31,1%). Реже регистрировались экссудатив-

выраженным

мелкопластинчатым шелушением и

ные морфологические элементы — пустулы (n=51;

слабой эритемой (рис. 7, а). Такое классическое те-

21,7%) и везикулы (n=39; 16,6%), сопровождающие-

чение ЭКС зарегистрировано у 1/

3

больных (32,7%).

ся мокнутием (n=69; 29,4%). Клиническая характе-

Следует отметить, что в 2/

3

(67,3%) случаев эритема

ристика высыпаний свидетельствует, что у 70,6%

сочеталась с инфильтрацией кожи. Распростране-

больных ЭКС изначально показано назначение ТА

ние процесса по верхней трети бедер встречалось

в форме крема.

 

более чем у половины больных (n=135; 57,7%) (см.

Основными клиническими характеристиками

рис. 7, б). Клинически верифицируемое поражение

ЭКС является наличие эритемы розового или крас-

мошонки в виде эритемы разной интенсивности

ного цвета, при хронической форме заболевания —

выявлено у 101 (67,3%) мужчины (рис. 8).

 

с синюшным оттенком. Пятна обладают перифери-

Сопутствующий ЭКС микоз стоп имелся у 1/

3

ческим ростом и сливаются друг с другом. По пери-

больных (n=77; 32,7%) (рис. 9). Среди клинических

ферии очага имеется выраженный сплошной отеч-

форм микоза стоп лидировала интертригинозная

ный валик, на поверхности которого располагаются

форма (66,2%) (рис. 10, а, б). Дисгидротическая

папулы и

везикулы. Недаром

ЭКС называют

(19,5%) и сквамозная (14,3%) формы встречались

50

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 1, 2015

одинаково часто. У мужчин микоз стоп регистриро-

а), второе место занимала микотическая экзема

вался в 1,7 раза чаще, чем у женщин (63,6% против

(n=27; 34,6%) (см. рис. 12, б, в), реже регистрировал-

36,4%).

 

 

 

 

 

 

ся аллергический дерматит (n=13; 16,7%). У 20,4%

Онихомикоз диагностирован у 1/

4

пациентов

больных выявлены эпидермофитиды: они преобла-

(n=58; 24,7%), а также его сочетание с микозом стоп —

дали на кистях у 54,2% больных (см. рис. 12, г), реже

у 55 (71,4%) больных. Онихомикоз достоверно в 1,9

регистрировались на бедрах — у 29,2% (рис. 13, а, б)

раза чаще регистрировался у мужчин (65,5% против

и на ягодицах — у 14,7%. Микотическая сенсибили-

34,5%). Наиболее часто поражались ногтевые пла-

зация у мужчин регистрировалась достоверно чаще

стинки V пальца (n=31; 53,4%), реже — II (n=18;

(в 1,5 раза), чем у женщин (60,4% против 39,6%).

31%), а у отдельных больных — III (15,5%). Нормо-

Оценена эффективность сертаконазола (Залаи-

трофический тип онихомикоза в 2,2 раза преобладал

на) при лечении ЭКС с учетом особенностей клини-

над гипертрофическим типом (69% против 31%).

ки заболевания. Унифицированы схемы лечения

Полученные данные свидетельствуют, что ЭКС

больных ЭКС, протекающей изолированно или в

нередко протекает как многоочаговый процесс, ког-

сочетании с эпидермофитией других локализаций.

да поражаются не только паховые складки, но и

1. При неосложненной ЭКС крем сертаконазол

складки других локализаций, мошонка, бедра, сто-

(Залаин) втирали в очаги поражения на коже (склад-

пы, ногтевые пластинки (рис. 11).

 

 

 

 

ки, бедра, мошонка, стопы) и в ногти 2 раза в сутки

Осложнения ЭКС зарегистрированы у 1/

3

(n=78;

(утром и вечером) до полного разрешения клиниче-

34,6%) пациентов. В структуре осложнений преоб-

ских проявлений. Для усиления пенетрации крема в

ладала вторичная пиодермия (n=38; 48,7%) (рис. 12,

ногтевые пластинки больным предлагали после со-

 

 

 

 

 

 

 

дово-мыльной ванночки спиливать с них блестя-

 

 

 

 

 

 

 

щий слой.

 

 

 

 

 

 

 

2. При ЭКС, осложненной микотической экзе-

32,8

 

 

 

 

 

 

мой или аллергическим дерматитом, и при наличии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

эпидермофитидов внутрь назначали супрастинекс

 

 

 

 

 

 

 

или парлазин по 1 таблетке на ночь. Курс лечения

 

 

 

 

 

 

 

составлял 10 дней.

 

 

Имеется

 

 

3. При наличии пустул (эпидермофития, ослож-

 

 

Отсутствует

 

 

ненная вторичной пиодермией или микотической

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

экземой) использовали наружно раствор бетадина

 

 

 

 

 

 

 

(область складок) или мазь бетадина (вне складок).

67,2

 

 

 

 

 

 

Выздоровлением считали разрешение у больно-

 

 

 

 

 

 

 

го всех клинических проявлений дерматофитии;

 

 

 

 

 

 

 

значительным улучшением — уменьшение площади

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 9. Встречаемость сопутствующего микоза стоп у больных

очагов поражения, преобладание в клинической

ЭКС, % (n=235).

 

 

 

 

картине заболевания эритемы, исчезновение папул,

а

б

Рис. 10. Микозы стоп, выявленные у больных паховой эпидермофитией.

а — интертригинозная эпидермофития стоп с выраженной мацерацией эпидермиса; б — интертригинозная эпидермофития стоп с шелушением и единичными пузырьками.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 1, 2015

51

СПЕЦИАЛЬНЫЕИССЛЕДОВАНИЯ

а

б

в

г

Рис. 11. Больной В., 47 лет. Множественные очаги эпидермофитии.

а — в межъягодичной области; б — в области паховых складок; в — интертригинозная и дисгидротическая эпидермофития стоп; г — везикуло-буллезные эпидермофитиды на кистях.

везикул, эпителизация эрозий; улучшением — со-

Использование

коэффициента корреляции

хранение площади очагов поражения при положи-

Спирмена (ККС) позволило выявить зависимость

тельной динамике разрешения высыпаний.

сроков разрешения клинических проявлений ЭКС

Через 1 нед врачи отметили улучшение в 80,9%

и микоза других локализаций от ряда факторов.

случаев (рис. 14). У 15,7% больных признаков вы-

— Сроки выздоровления коррелировали с воз-

здоровления и положительной динамики не было

растом больных (ККС=0,276) (рис. 15). Через 2 нед

зарегистрировано. Через 2 нед выздоровление на-

выздоровление наступило в 2,4 раза быстрее в воз-

ступило у 11,1% больных, значительное улучше-

растной группе до 35 лет, чем у более старших паци-

ние — у 73,2%. Общий терапевтический эффект

ентов (18,8% против 7,8%); через 3 нед — в 1,8 раза

(выздоровление и значительное улучшение) со-

быстрее (66,7% против 36,7%).

ставлял 84,3%.

— Сроки выздоровления были связаны с давно-

Спустя 3 нед ЭКС полностью разрешилась у

стью патологического процесса на коже (до 2 мес и

45,5% больных, а значительное улучшение отмечали

более) (ККС=0,204) (рис. 16). У больных с давностью

у 54,5% пациентов. Общий терапевтический эффект

заболевания до 2 мес через 2 нед процесс разрешался

составлял 100%. Через 1 мес выздоровели практиче-

в 1,6 раза быстрее

(13,2% против 8,1%), а через

ски все пациенты (98,7%).

3 нед — уже в 3,8 раза быстрее (50% против 13,1%).

52

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 1, 2015

а

б

в

Рис. 12. Осложнения эпидермофитии крупных складок.

а — паховая эпидермофития, осложненная вторичной пиодермией, эпидермофитиды на бедре; б — эпидермофития межъягодичной складки, осложненная микотической экземой (левая ягодица) после местной терапии цинковой пастой, эпидермофитиды на правой ягодице; в — эпидермофития межъягодичной складки, осложненная микотической экземой на обеих ягодицах после местной терапии с использованием раствора фурацилина.

а

б

 

 

Рис. 13. Эпидермофитиды.

а — эритематозно-уртикарные высыпания на бедрах при поражении паховых складок; б — эритематозно-сквамозные высыпания на бедрах при поражении межъягодичной и паховых складок.

— Наличие сопутствующей соматической пато-

ние через 3 нед было зарегистрировано в 27% случа-

логии серьезно влияло на сроки выздоровления

ев, но лишь в единичных случаях при наличии са-

больных (ККС=0,411) (рис. 17). Через 2 нед выздо-

харного диабета (6,8%).

ровление зарегистрировано в основном у больных с

— На сроки выздоровления больных значимо

отсутствием соматической патологии (23%), а через

влияла предшествующая терапия ТА (ККС=0,207)

3 нед этот показатель увеличился до 79,8%.

(рис. 18). Если ранее больные не получали местную

У больных с соматической патологией выздоровле-

терапию ТА, то через 2 нед процесс разрешался в 6,4

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 1, 2015

53