13 Билет

СЕПСИС — это тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной, несмотря на различие возбудителей, клинической картиной.

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА

1. Различают первичный и вторичный сепсис.

Первичный сепсис (криптогенный). Встречается относительно редко. Происхождение его не ясно. Предполагается связь с аутоинфекцией (хронический тонзилит, кариозные зубы, дремлющая инфекция).

Вторичный сепсис развивается на фоне существования в организме гнойного очага: гнойной раны, острого гнойного хирургического заболевания, а также после оперативного вмешательства.

2. По локализации первичного очага: хирургический, гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный сепсис и т. д.

3. По виду возбудителя: стафилококковый, стрептококковый, коли-бациллярный, синегнойный, анаэробный. Иногда выделяют грампроло-жительный и грамотрицательный сепсис.

4. По источнику: раневой, послеоперационный, воспалительный сепсис (флегмона, абсцесс, остеомиелит и т. д.), сепсис при внутренних болезнях (ангина, пневмония и др.).

5. По времени развития: ранний (до 10-14 дней с момента повреждения) и поздний (через 2 недели и более с момента повреждения).

6. По типу клинического течения: молниеносный, острый, подо-стрый, хронический сепсис.

Молниеносный сепсис характеризуется быстрой генерализацией воспалительного процесса, и уже в течение нескольких часов (12-24 часов) после повреждения можно выявить его клинические симптомы. Длительность течения составляет 5-7 дней, и чаще наступает летальный исход, даже при своевременном лечении.

Острый сепсис характеризуется более благоприятным течением, и клинические симптомы проявляются в течение нескольких дней. Длительность течения составляет 2-4 недели.

Под острый сепсис продолжается б-12 недель с благоприятным исходом.

Если не удается ликвидировать острый сепсис, то процесс переходит в хроническую стадию.

Хронический сепсис течет годами с периодическими обострениями и ремиссиями.

7. По характеру реакций организма: гиперергический, нормергичес-кий, гипергический сепсис.

8. По клинико-анатомическим признакам: септицемия (без метастазов) и септикопиемия (со вторичными метастатическими гнойными очагами).

9. По фазам клинического течения: фазы напряжения, катаболичес-кая, анаболическая, реабилитационная.

В фазе напряжения происходит включение функциональных систем и мобилизация защитных сил организма на внедрение микроорганизмов. Наступает стимуляция гипофизарной, а через нее — адреналовой системы.

Катаболическая фаза характеризуется дальнейшими нарушениями обменных процессов, повышается катаболизм белков, углеводов, жиров, наступают нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.

Анаболическая фаза начинается с 10-12 дня и в этот период восстанавливаются, хотя и не полностью, все обменные процессы. Прежде всего идет восстановление структурных протеинов.

Реабилитационная фаза может быть длительной. В ней происходит полное восстановление всех обменных процессов.

ЭТИОЛОГИЯ

Наиболее распространенными являются стафилококки, стрептококки, синегнойные палочки, протей, анаэробная флора и бактероиды.

Патогенез общей гнойной инфекции определяется тремя следующими факторами:

■ микробиологическим — видом, вирулентностью, количеством и длительностью воздействия попавших в организм бактерий,

■ очагом внедрения инфекции — областью, характером и объемом разрушения тканей, состоянием кровообращения в очаге,

■ реактивностью организма — состоянием его иммунобиологических сил, наличием сопутствующих заболеваний основных органов и систем.

Рис. 12.14

Патогенез сепсиса

Входными воротами при сепсисе чаще являются повреждения кожи и слизистых оболочек. Первичным очагом инфекции является первый по времени участок поражения тканей инфекционным процессом с размножением микробов.

№2 ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ

Пробы на индивидуальную совместимость проводятся в процессе подготовки к гемотрансфузии. Ставят две реакции: пробу на индиви­дуальную совместимость по системе АВО и по резус-фактору. Предва­рительно для постановки реакций у реципиента из вены берут кровь, которую разделяют на сгусток и сыворотку (отстаиванием или центри­фугированием).

а) Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО

На белую поверхность (тарелку, пластинку) наносят крупную кап­лю (0,1 мл) сыворотки крови реципиента и маленькую капельку (0,01 мл) крови донора из флакона и смешивают их между собой, пери­ одически покачивая тарелку (пластинку). Реакция проводится при тем­пературе 15-25°С, результаты оценивают через 5 минут: отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость — такую кровь данному больному переливать нельзя.

б) Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору

После того как установлена совместимость крови донора и реципи­ента по системе АВО, необходимо установить совместимость в отноше­нии резус-фактора. Проба на совместимость по резус-фактору может быть проведена в одном из двух вариантов:

-проба с использованием 33% полиглюкина,

-проба с использованием 10% желатина.

В клинической практике наибольшее распространение получила проба с полиглюкином.

Проба с использованием 33% полиглюкина

Реакция проводится в центрифужной пробирке без подогрева в тече­ние 5 минут. На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. После этого содержимое перемешивают, наклоняя пробирку и вращая ее вок­руг оси, распределяя содержимое по стенкам ровным слоем. Пробирку вращают в течение 5 минут, после чего добавляют 3-4 мл физиологичес­кого раствора и аккуратно перемешивают, 2-3 раза наклоняя пробирку до горизонтальной плоскости (не взбалтывая!). После этого оценивают результат: наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несов­местимости крови донора и реципиента по резус-фактору, такую кровь переливать нельзя. Равномерное окрашивание содержимого в пробирке, отсутствие реакции агглютинации указывает на совместимость крови донора и реципиента по резус-фактору.

Проба с использованием 10% желатина

На дно пробирки помещают 1 каплю эритроцитов донора, предва­рительно отмытых десятикратным объемом физиологического раство­ра, затем добавляют 2 капли подогретого до разжижения 10% раствора желатина и 2 капли сыворотки реципиента.

Содержимое пробирки перемешивают и помещают в водяную баню при температуре 46-48С на 10 минут. После этого в пробирку добавля­ют 6-8 мл физиологического раствора, перемешивают содержимое, пе­реворачивая пробирку 1-2 раза и оценивают результат: наличие агглю­тинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиен­та, ее переливание недопустимо.

Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и в ней не наблюдается реакция агглютинации, кровь донора совместима с кровью реципиента по резус-фактору.

Для большей надежности рекомендуется контролировать результат под микроскопом при малом увеличении.

При совместимости крови донора и реципиента по системам АВО и резус-фактора можно приступать к дальнейшим операциям. Однако у некоторых реципиентов (при наличии неполных скрытых или блоки­рующих антител, низкой активности иммунных антител) указанные пробы не выявляют несовместимости. В этих случаях проводится ин­дивидуальный подбор крови донора.

Индивидуальный подбор донорской крови необходим следующим группам реципиентов:

1. Изоиммунизированным предшествующими гемотрансфузиями или

беременностями.

2. Перенесшим гемотрансфузионное осложнение.

3. Нуждающимся в массивной гемотрансфузии.

4. При невозможности подобрать совместимую кровь обычными про­бами на совместимость.

Индивидуальный подбор выполняется в специальных лаборатори­ях, требует особого оснащения. При этом проводят более чувствитель­ные пробы на совместимость (реакция агглютинации в солевой среде, непрямая проба Кумбса, проба на совместимость с желатином).

При переливании индивидуально подобранной крови врач, осуще­ствляющий гемотрансфузию, обязан выполнить все описанные выше контрольные исследования, в том числе и пробы на индивидуальную совместимость.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБА

Существует большое количество второстепенных групповых систем, которые могут стать причиной развития осложнений. Для исключения этой возможности в начале гемотрансфузии проводится еще одна проба на совместимость — биологическая проба.

Вначале струйно переливают 10-15 мл крови, после чего трансфу­зию прекращают (перекрывают капельницу) и в течение 3-х минут на­блюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических прояв­лений реакции или осложнения (учащение пульса, дыхания, появление одышки, затрудненное дыхание, гиперемия лица и т. д.) вводят вновь 10-15 мл крови и в течение 3 минут снова наблюдают за больным. Так повторяют трижды.

Отсутствие реакций у больного после трехкратной проверки явля­ется признаком совместимости вливаемой крови и служит основанием для осуществления всей гемотрансфузии.

При несовместимости крови донора и реципиента во время биологи­ческой пробы поведение пациента становится беспокойным: появляется тахикардия, одышка, гиперемия лица, ощущение озноба или жара, стес­нение в груди, боли в животе и очень важный признак — боли в пояснич­ной области.

При появлении этих признаков кровь считают несовместимой и ге­мотрансфузию не проводят.

Классическая биологическая проба не проводится при переливании крови пациенту, находящемуся под наркозом (иммунные реакции за­медленны, отсутствуют жалобы, недостаточно стабильны гемодинами- ческие показатели).

В таких случаях признаками несовместимости крови являются нео­боснованное снижение артериального давления, учащение пульса, воз­можно появление гиперемии кожи по ходу вены, в которую проводится переливание крови или изменение цвета кожных покровов лица и туло­вища больного. Вопрос о дальнейшей трансфузионной терапии решает анестезиолог вместе с оперирующим хирургом.

№3Травма живота

Классификация повреждений живота.

I. Закрытые повреждения:

• без повреждения органов брюшной полости — ушибы брюшной стенки;

• с внебрюшинным повреждением внутренних органов; чаще повреждаются двенадцатиперстная кишка, слепая, восходящая, нисходящая кишка, почки, мочевой пузырь;

• с повреждением органов брюшной полости:

• сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением при травме печени, селезенки, сосудов сальника, брыжейки кишечника;

• быстрым развитием перитонита (разрыв полых органов);

• сочетанные повреждения полых и паренхиматозных органов.

II. Открытые повреждения (резаные, колотые, огнестрельные):

• непроникающие;

• проникающие с повреждением внутренних органов и без повреждения.

Различают изолированные, сочетанные, множественные повреждения живота

Диагностика

• Физикальное исследование: отсутствие печёночной тупости при перкусии указывает на разрыв полого органа, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости — на внутреннее кровотечение. • Обзорная рентгенография органов брюшной полости — полоска газа под диафрагмой может указывать на повреждение полого органа. • Исследование содержимого брюшной полости с помощью шарящего катетера показано при неинформативности физикального обследования (например, если больной без сознания) • Предварительно опорожняют мочевой пузырь (катетером) и желудок (путём введения назогастрального зонда) • Катетер вводят через разрез, сделанный по срединной линии живота ниже пупка. Вводя его в различные отделы брюшной полости, можно с помощью отсоса выявить наличие в ней крови, содержимого кишечника, каловых масс. • Очень информативна экстренная лапароскопия, уточняющая локализацию и характер повреждения. • При отсутствии убедительных данных и сохранении сомнений относительно повреждения органов брюшной полости оправдана диагностическая лапаротомия. • Некоторые дополнительные и специальные методы диагностики • Внутривенная пиелография помогает выявить одностороннюю задержку или отсутствие выделения мочи. Кроме того, хирургу необходимы сведения о работе почек у пострадавших с множественными массивными повреждениями органов брюшной полости • Ретроградная пиелография позволяет обнаружить разрыв мочеточника • Цистоуретерография — ценный диагностический метод при переломах костей таза и наличии кровотечения из мочеиспускательного канала • УЗИ помогает выявить повреждения паренхиматозных органов, наличие жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Клиническая картина

• Открытые травмы: наличие раневого отверстия, выраженный болевой синдром, напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. При широком раневом канале из раны может выпадать сальник, поступать кишечное содержимое, моча. Клиническая картина зависит от повреждённого при травме органа — при повреждениях печени и селезёнки, брыжейки кишечника возникает профузное кровотечение с признаками острой кровопотери • При закрытых повреждениях дефекта кожи брюшной стенки нет. Часто возникают разрывы селезёнки с внутрибрюшным кровотечением (слабость, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение АД, напряжение мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом ваньки-встаньки — усиление болей при горизонтальном положении больного) — 35%, почек и мочевыводящих путей — 24%, печени — 18%, желудка — 10%, органов забрюшинного пространства — 10% и др.

Первая помощь заключается в следующем.

1. Обеспечить пострадавшему максимально удобное положение.

2. Положить холод на область живота.

3. При нарушении дыхания надеть кислородную маску.

4. Для оказания первой помощи важно правильно понять картину существующей травмы и только после этого можно сделать обезболивающий укол (за исключением наличия явных признаков проникающего ранения).

5. Срочно доставить пострадавшего в отделение.

6. Нельзя вправлять поврежденные органы, чтобы не усугубить состояние больного.

7. Если в результате травмы живота образовалась открытая рана, необходимо наложить стерильную повязку.

8. В результате сильной кровопотери у пострадавшего усиливается жажда, однако не рекомендуется давать ему питье.

9. При рвоте повернуть пострадавшего так, чтобы отхождение рвотных масс не затрудняло дыхание.

10. Нельзя давать больному лекарственные препараты для внутреннего приема.