Часть 1.

4.Наука о взаимоотношениях врача и больного, о долге и обязанностях врача носит название врачебной деонтологии. Медицинскую деонтологию можно также определить как совокупность этических норм выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. Одним из основных деонтологических требований являются высокая квалификация врача, постоянное стремление к совершенствованию своих знаний и профессионального искусства. Хороший врач должен знать все новейшие достижения медицины, постоянно читать новые книги и медицинские журналы по своему профилю, посещать заседания научных медицинских обществ, конференции, активно участвовать в них, быть хорошо осведомленным в смежных дисциплинах. Авторитет врача в значительной степени основывается на его отношении к больному, чуткости, участии. Хорошо известно, что равнодушие врача снижает доверие к нему больного и может резко сказаться на ходе заболевания. Если же врач пользуется большим авторитетом и уважением, если больной видит участие с его стороны, живое желание помочь, избавить от страданий, то нередко лечение оказывается гораздо более эффективным. В любую минуту, в любой трудный час врач должен сохранять уверенность и внушать ее больному и окружающему медицинскому персоналу, что особенно важно в неотложных случаях. В разговоре с больными или коллегами у постели больного врач должен избегать применения непонятных для больного слов и медицинских терминов, которые могут быть превратно, в негативном плане, им истолкованы. Врачебная деонтология включает необходимость сохранения врачебной тайны. Все сведения о больном, характере заболевания и т.д. врач должен держать в тайне, иначе он может повредить больному, причинив ему моральный, а в некоторых случаях и материальный ущерб. Вопросы врачебной деонтологии также тесно соприкасаются с профессиональной этикой. Между врачами отношения должны быть действительно товарищескими, основываться на взаимной поддержке и помощи для блага больного. Если врач обнаружил ошибку или неточность в назначениях своего коллеги, он может и должен их исправить, однако в такой форме, чтобы не подорвать у больного веру в медицину и успех лечения.

6. Источники инфекции у хирургических больных, меры ее профилактики.

Микробы в рану могут попасть как изнутри, так и снаружи. Эндогенной называется инфекция, находящаяся внутри организма или на кожных покровах и слизистых. Такая инфекция в рану может попасть контактным путем, лимфогенным путем и гематогенным путем. Источниками эндогенной инфекции являются кариесные зубы очаги хрон. инфекции во внутренних органах-холециститы, бронхиты, пиелонефриты и др.

Наибольшее значение имеет экзогенная инфекция- это инфекция, попадающая в рану из внешней среды. Существуют 3 пути передачи энкзогеенной инфекции: 1.Воздушно-капельный путь- из воздуха, с брызгами слюны, при чихании, и др.; 2.Контактный путь-с предметов соприкасающихся с раной; 3.Имплантационный путь- с предметов, оставляемых в ране - дренажи, шовный материал, протезы сосудов, искусственные материалы и др.;

1.Предупреждение воздушно-капельной инфекции.

Предупреждение воздушной инфекции прежде всего зависит от правильной организации хирургического отделения, перевязочных, операционных.

В хирургическом отделении палаты должны быть на 2-4 койки, площадь на 1 койку должна быть не менее 6,5-7,5 м.кв. Полы, стены, мебель в палатах должна легко подвергаться уборке и дезинфекции.

В условиях небольших больниц, как районная больница, имеется одно хирургическое отделение, но при этом обязательно отделить "гнойных"больных от "чистых",в идеале иметь две перевязочные- для гнойных и чистых перевязок, а если нет возможности иметь две перевязочные, то вначале перевязываются "чистые" больные, затем "гнойные", после чего перевязочная кварцуется. В перевязочных необходимо работать в халатах, чепчиках, масках.

Асептика наиболее тщательно должна соблюдаться в операционном блоке. Операционная должна быть отделена от других подразделений больницы. В операционном блоке имеются операционные, предоперационные, хозяйственные комнаты для персонала, автоклавная.

7. Асептика— комплексмероприятий, направленных на предупреждение попадания возбудителей инфекции в рану или организм человека. Микробы могут быть грамотрицательными (гонококки, менингококки, протей) и грамположительными (стафилококки, стрептококки), аэробными (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки) и анаэробными (пептококки, клостридии), спорообразующими (клостридии. палочка столбняка) и неспоро

образующими (пептококки, фузобактерии). При определенных условиях воспаление может быть вызвано условно-патогенными микробами: клебсиела, протей вульгарис и др). Один микроб вызывает моноинфекцию, несколько – смешанную инфекцию.Микробы могут проникать в рану из внешней среды- экзогенное инфицирование, из внутренней среды при наличии очагов воспаления- эндогенное инфицирование. Стафилокк чаще вызывает локализованные гнойно-воспалительные заболевания (фурун

кул, гидраденит итд), остеомиелит, абсцессы. Стрептококк – рожистое воспаление, холецистит, пиелонефрит и др. Гонококки – гнойный эндометрит, аднексит, пельвиоперитонит (восходящая инфекция). Кишечная палочка – аппендицит, гнойный перитонит, холецистит и др. Протей – гнилостный распад мягких тканей. Синегнойная палочка – гнойное воспаление. Клостридии – газовая гангрена. Все микробы могут вызвать сепсис. Стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка наиболее часто являются возбудителями внутрибольничной инфекции.

Планировка хирургического отделения и требования к ней.

В хирургическом отделении палаты должны быть на 2-4 койки, площадь на 1 койку должна быть не менее 6,5-7,5 м.кв. Полы, стены, мебель в палатах должна легко подвергаться уборке и дезинфекции.

В условиях небольших больниц, как районная больница, имеется одно хирургическое отделение, но при этом обязательно отделить "гнойных"больных от "чистых",в идеале иметь две перевязочные- для гнойных и чистых перевязок,а если нет возможности иметь две перевязочные, то вначале перевязываются "чистые" больные, затем "гнойные", после чего перевязочная кварцуется.В перевязочных необходимо работать в халатах, чепчиках, масках.

Асептика наиболее тщательно должна соблюдаться в операционном блоке.Операционная должна быть отделена от других подразделений больницы. В операционном блоке имеются операционные, предоперационные, хозяйственные комнаты для персонала, автоклавная.

8. Стерилизация хирургических инструментов,перчаток ,эндоскопических приборов.Стерилизация –полное освобождение от микробов и их спор. Дезинфекция – уничтожение патогенной микрофлоры. Стерилизация инструментов: 1 – предстерилизационная подготовка- механическая очистка щётками под проточной водой 5 минут. Замачивают на 15 минут в моющем растворе при 50 градусах (пергидроль 20г,стиральный порошок 5г, вода 975г).Далее в этом растворе моют щётками, затем в течении 5 минут опо

ласкивают под проточной водой, потом в течение 1 минуты дистиллированной водой. Инструменты, загрязнённые гноем, кишечным содержимым замачивают в 0,1% р-ре диоцида, 5% р-ре лизола. Затем в этом же растворе моют щётками, потом промывают проточной водой и т д.Инструменты, после операции у б-го с анаэробной инфекцией замачивают в 6% р-ре перикиси водорода+ 0,5% моющий раствор, моют щётками и кипятят в этом р-ре 90 минут, стерилизуют через сутки, т к прорастают споры. Далее про

водят контроль полноты удаления крови: нанесение з-х капель 1% р-ра бензидина + перекись водорода.Сине-зелёная окраска указывает на остатки крови. 2 – Укладка и подготовка к стерелизации (в биксы с открытой решёткой или на металлические сетки, или заворачивают в специальную бумагу). 3 – Стерилизация проводится в сухожаровых шкафах (180 градусов, 60 минут) или в автоклаве (132 градуса, 2 атм, 20 мин). Стерилизация перчаток: перчатки моют не снимая с рук в тазу с дезрастворами, потом проточной

водой, просушивают. Помещают в 0,5%р-р нашатырного спирта или в моющий р –р. Промывают , просушивают, укладывают для стерилизации.Проводят пробу на скрытую кровь. Стерилизуют в автоклаве (120 градусов, 1,1 атм, 45 мин). Стерилизация эндоскопических приборов осуществляют в газовом стерелизаторе окисью этилена 16 часов при температуре 18 градусов. Также можно использовать 0,5%спиртовой раствор хлоргекседина,3-6%р-р сайдекса 6 часов Перед стерилизацией проводят предстерилизационную

очистку ( удаляют желудочного сока, слизи, крови)

Стерилизация хирургических инструментов.

Инструменты и изделия, загрязненные кровью, содержимым полых органов желудочно-кишечного тракта, а также использованные у больных инфекционными заболеваниями, перед предстерилизационной очисткой в обязательном порядке должны быть подвергнуты дезинфекции.

При химической дезинфекции металлических инструментов проводится их погружение в один из перечисленных растворов:

- 2% тройной раствор в течение 45 мин,

- 1% раствор хлорамина в течение 30 мин,

- 0,5% раствор хлорамина с добавлением 0,5% CMC в течение 15 мин,

- 3% раствор перекиси водорода в течение 80 мин, - 3% раствор перекиси водорода с добавлением 0,5% CMC в течение 30 мин,

- 0,1% раствор сульфохлорантина в течение 30 мин, - 1% раствор дихлор-1 в течение 30 мин, - 2,4% раствор первомура в течение 10 мин, - 3% раствор лизола в течение 60 мин, -1:1000 раствор катамина в течение 30 мин. В качестве одного из методов дезинфекции может использоваться кипячение инструментов в 2% растворе натрия гидрокарбоната в течение 20 мин.

Стерилизация паром под давлением производится после предстерилизационной очистки. Инструментарий, предварительно завернутый в хлопчатобумажную ткань или специальную бумагу, укладывают в бикс. Используется режим I стерилизации.

Стерилизация горячевоздушным методом производится в режиме I или II. Инструменты стерилизуются в биксах или на подносах.

Для стерилизации режущего инструментария наиболее оптимальным является метод стерилизации раствором химических препаратов. Стерилизация производится путем полногo погружения инструмента в раствор 6° о перекиси водорода на 360 мин или 1% раствор дезоксона-1 на 45 мин. Температурный режим при проведении стерилизации данным методом не поддерживается.

Методы стерилизации перчаток.

Стерилизация изделий из резины, хирургических перчаток, мочевых катетеров и т.д. производится согласно ОСТ 42 21-2—85 чаще всего паром под давлением (в II режиме стерилизации). Резиновые изделия, прошедшие дезинфекцию и пред стерилизационную очистку, помещают в стерилизационные коробки различной модификации, тщательно следя за тем чтобы не было перегибов, т.к. после стерилизации они hе расправляются. В условиях поликлиники может пpимeнятьcя стерилизация химическим методом (использование 6% раствора перекиси водорода или 1% раствора дизоксона-1). В промышленных условиях применяются газовый и радиационный методы стерилизации.

Отдельно остановимся на дезинфекции и стерилизации хирургических резиновых перчаток. Перчатки, запачканные гноем, кровью и т.д., в проточной воде не моют! Они предварительно подвергаются дезинфекции путем погружения в один из дезинфицирующих растворов и смесей (см. "Химический метод дезинфекции"). Иногда для дезинфекции можно использовать кипячение в дистиллированной воде в течение 45 мин. После дезинфекции перчатки нуждаются в проведении предстерилизационной очистки по обычной методике ручным способом. В ЦСО для этого применяется специальная машина, которая за цикл обрабатывает до 50 пар перчаток. После этого перчатки сушат на специальных рамах-подставках. Сушка перчаток на батареях центрального отопления категорически запрещается! В условиях стационара наиболее оптимальным методом стерилизации считается применение пара под давлением в режиме II по ОСТ 42-21-2—85. Перед загрузкой перчаток в бикс их обрабатывают тальком или крахмалом, после чего раздельно заворачивают в марлю.

Для стерилизации может применяться и химический метод, но для этого необходимо погрузить в раствор всю внутреннюю и наружную поверхность перчаток одновременно. При этом используют один из следующих растворов:

- 6% раствор перекиси водорода при температуре 50 °С в течение 180 мин,

- 1% раствор дезоксона-1 при температуре 18 °С в течение 45 мин.

После проведения химической стерилизации перчатки дважды погружают на 5 мин в стерильную воду, каждый раз меняя ее, затем стерильным корнцангом переносят в стерильный бикс, выложенный простыней.

В промышленности используется газовый метод стерилизации перчаток (окись этилена).

Методика проведения дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий из полимерных материалов (различные виды дренажных трубок, кольца сшивающих аппаратов, бужи и т.д.) такая же, как и для изделий из резины, стерилизация осуществляется паром под давлением в режиме II по ОСТ 42-21-2—85. Так как большинство пластмассовых изделий не переносят высоких температур, их чаще стерилизуют химическим методом при температуре не менее 18 °С с погружением в 6% раствор перекиси водорода в течение 360 мин или 1% раствор дезоксона-1 в течение 45 мин. После стерилизации изделия промывают в стерильной воде и помещают в сте­рильные банки с притертой крышкой или металлические емкости с тройным раствором.

В промышленности для стерилизации изделий из полимерных материалов применяют радиационный и газовый методы.

Стерилизация операционного белья, перевязочнрго материала в автоклаве, контроль стерилизации, индикаторы стерилизации. Стерилизация –полное освобождение от микробов и их спор. Дезинфекция- уничтожение патогенной микрофлоры. I — предстерилизационная подготовка материала: перевязочный материал : салфетки, турунды, и тд готовят из нового материала, таким образом , чтобы нигде не торчали нитки. Перевязочный материал должен быть гигроскопичен, минимально сыпучим, биохими

чески интактным. Операционное белье обрабатывается дезсредствами,стирают, обрабатывают в дезкамерах. Края должны быть подшиты. II — укладка и подготовка материала к стерилизации. Перевязочный материал и операционное белье укладывают в биксы , полотняные мешки.III — стерилизация. Перевязочныйматериали операционное белье стерилизуют в автоклаве в течение 20 мин при давлении 2 атм (температура 132,9 °С).В биксах с открытой решёткой.IV — хранение стерильного материала. По окончании стери

лизации сразу закрывают решетку и переносят их на специальный стол для стерильного материала. Срок хранения если бикс не вскрывался - 48 ч. Материал и белье, стерилизованные в мешках, хранят не более 24 ч. Контроль стерильности: Прямой способ — бактериологический; посев с перевязочного материала и белья или использование бактериологических тестов проводят раз в 10 дней. Непрямые способы контроля стерильности материала применяют при каждой стерилизации. Для этого используют вещества с оп

ределенной точкой плавления: бензойную кислоту (120 °С), аскорбиновую кислоту (187—192 °С), янтарную кислоту (180—184 °С), тиомочевину (180 °С).

Стерилизация шелка, кетгута.

Различают рассасывающийся и нерассасывающийся шовный материал. Рассасывающиеся нити (кетгут, дексон, пролен, викрил, полиглактин-910, окцелон и др.) поступают в стационар только в стерильном виде в специальной упаковке из фольги и полимеров или в стеклянных ампулах. Стерилизация кетгута в лечебных учреждениях в настоящее время не производится.

К нерассасывающимся шовным материалам относят нити из природных материалов (шелк, лен, хлопок), нити из синтетических материалов (капрон, нейлон, лавсан и т.д.), полимерную леску, металлическую проволоку, металлические скрепки и скобки. В настоящее время почти весь шовный материал поступает в хирургические стационары в стерильном виде в различных упаковках из стекла, полимерной пленки, специальной бумаги, фольги и т.д. В промышленных условиях для стерилизации используются радиационный, газовый и иногда химический методы стерилизации.

Однако шовный материал может поступать в стационары и нестерильным. Тогда он стерилизуется химическими препаратами или паром под давлением в режиме I по ОСТ 42-21 -2—85. При отсутствии возможности стерилизации паром под давлением для обработки шелка, льняной нити может быть применен традиционный метод Кохера:

1. Мытье мотков шелка в горячей воде с применением мыла или CMC до полной чистоты нитей с трехкратной сменой воды. После этого нити высушивают стерильным полотенцем и наматывают на стеклянные катушки.

2. Катушки с шелком заливают эфиром на 24 часа в емкости с притертой пробкой.

3. После высушивания катушки переносят в банку с притертой пробкой, заполненную 70% раствором этилового спирта, на 24 ч.

4. Катушки с шелком стерильным инструментом вынимают из емкости со спиртом и погружают в 1:1000 раствор кипящей сулемы на 10 мин.

5. По окончании времени обработки сулему сливают, а катушки с шелком оставляют в этой же герметично закрытой емкости на 24 ч. Затем одну катушку берут на посев для оценки качества стерильности. Приготовленные катушки с шелком хранят в герметичных емкостях с 96% этиловым спиртом. Спирт меняют каждые 10 дней. Перед использованием катушки с шелком еще раз кипятят в 1:1000 растворе сулемы в течение 2 мин.

Капроновые нити после стирки и обработки в эфире могут быть простерилизованы паром под давлением в режиме II (ОСТ 42-21-2—85).

Металлическую леску и скрепки стерилизуют так же, как и металлический инструментарий.

10. Устройство, оборудование, организация работы операционного блока. Методы и виды уборки помещений.

Асептика наиболее тщательно должна соблюдаться в операционном блоке. Операционная должна быть отделена от других подразделений больницы. В операционном блоке имеются операционные, предоперационные, хозяйственные комнаты для персонала, автоклавная.

В операционной пол и стены должны иметь гладкую поверхность, лучше всего из кафеля, которые могут быть легко подвергнуты дезинфекции. Операционная бригада перед операцией полностью переодевается в стерильную спец.одежду, студенты должны посещать операционные в чистых халатах, чепчиках, масках, бахилах, без шерстяной одежды, с аккуратно спрятанными волосами.

Уборка операционных производится влажным способом. Различают:

1.Предварительную уборку- перед операцией;

2.Текущую уборку- в ходе операции;

3.Ежедневная уборка- после операции;

4.Генеральная уборка- 1 раз в неделю;

Для уменьшения бактериальной загрязненности операционных используют воздухоочистители, бактерицидные лампы.

11. Методы подготовки рук к операции, контроль стерильности.

Хирург и операционная сестра должны постоянно следить за состоянием кожи рук (профилактика микротравматизма, стрижка ногтей, частое мытье рук при их загрязнении и т.д.). Цель обработки рук перед операцией заключается в освобождении их от микроорганизмов, находящихся как на поверхности кожных покровов, так и в их толще (потовые, сальные железы, волосяные фолликулы). Обработка рук производится в два этапа:

1. Механическая очистка кожи путем мытья рук под проточной водой с использованием CMC или мыла. При этом могут применяться щетки, резиновые губки и т.д.

2. Непосредственная обработка рук растворами химических антисептических веществ. В зависимости от вида применяемого химического препарата существует несколько различных методик обработки рук.

Обработка рук 2,4% раствором первомура (рецептура С-4)

1. Руки моют теплой проточной водой с мылом в течение 1 мин.

2. Тщательно вытирают сухим полотенцем или салфеткой.

3. Обрабатывают кожу рук раствором первомура в течение 1 мин.

4. Вытирают руки стерильными салфетками.

Обработка рук дегмицидом

1. Перед обработкой дегмицидом мытье рук с мылом не обязательно, т.к. раствор дегмицида обладает моющими средствами.

2. Обработка производится путем протирания рук двумя поролоновыми губками, смоченными 1 % раствором дегмицида (по 3 мин каждой губкой).

3. Образовавшуюся пену и остатки раствора удаляют стерильными салфетками.

Обработка рук спиртовым раствором хлоргексидина

1. Руки моют в теплой проточной воде с мылом.

2. В течение 3 мин руки протирают салфеткой, смоченной 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина.

3. Вытирают руки стерильными салфетками. Обработка рук 0,1% раствором роккал

1. Моют руки под проточной водой в течение 2 мин с использованием губок.

2. Руки высушивают сухим чистым полотенцем.

3. Обрабатывают руки 0,1% раствором роккала 2 мин дважды.

4. Высушивают руки стерильными салфетками.

Обработка рук йодоформом и гексахлорофеном

1. Мытье рук с мылом перед обработкой йодоформом и гексахлорофеном, если они сильно не загрязнены, не обязательно.

2. Обработка рук в шампуне из йодоформа и гексахлорофена проводится в течение 5 мин (в эмалированном тазу либо в другой емкости).

3. Руки высушивают стерильной салфеткой и обрабатывают 70% раствором этилового спирта.

Обработка рук церигелем

1. Руки моют с мылом теплой проточной водой.

2. Тщательно высушивают сухим чистым полотенцем.

3. На сухую кожу рук наносят 3-5 мл церигеля и в течение 8-10 с аккуратно распределяют раствор равномерным слоем по всей поверхности рук.

4. Руки сушат под потоком воздуха от вентилятора в течение 2-3 мин до образования тонкой прозрачной пленки.

5. После операции пленку снимают марлевым шариком со спиртом.

При использовании церигеля применение перчаток не обязательно.

При всех остальных методиках следует надевать перчатки, т.к. кожа рук не стерилизуется!

Разработана методика обработки рук с применением ультразвука (кавитации): руки моют с мылом и протирают сухим полотенцем. Затем опускают в ванну УЗ-аппарата (ап­парат Ультра-Эйс, Япония), заполненную 1% раствором гибитана. Время обработки 30 с.

12. Операционное поле (определение). Методы подготовки к операции.

Операционное поле так же, как и руки хирурга, подвергается специальной обработке с целью предупреждения инфицирования раневой поверхности в ходе операции.

Для обработки операционного поля могут использоваться различные химические антисептики: первомур, йодонат, йодопирон, катамин, спиртовой раствор хлоргексидина, 70% этиловый спирт, дезоксон-1, раствор бриллиантовой зелени и т.д. Зона операционного поля должна обрабатываться широко, т.к. в процессе оперативного вмешательства возможно ее расширение (необходимость удлинения разреза, вы­полнение дополнительных кожных разрезов и пр.). С целью механической очистки кожи больной за 12 ч до операции [если позволяет состояние) должен принять общую ванну или вымыться под душем. Не более чем за 2-2,5 ч. до операции в зоне операционного поля сбривается волосяной покров.

Наиболее широко распространена последовательность обработки операционного поля по принципу Гроссиха — Филончикова:

- смазывание кожи раствором антисептика до и после обкладывания операционного поля стерильным бельем;

- смазывание кожи антисептиком перед наложением швов на кожу и после.

Хирурги, используя при обработке операционного поля принцип Гроссиха — Филончикова, часто применяют комбинацию нескольких химических антисептиков (йодоформ и спирт, первомур и спирт и т.д.)

13. Антисептика - это комплекс мероприятий, направленных на

уничтожение микроорганизмов в ране, в патологическом очаге и в орга-

низме в целом. Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику. Механическая - это прим механ метод,способ-ющих удал-ю из раны инородных тел, нежизнес-ых и нек-

ротизированных тканей, которые являются хорошей средой для размножения

микроорганизмов. иссечении краев и дна раны,обработка раны

струей жидкости,дренирование раны резиновыми полосками и трубками, это так называемое пассивное дренирование раны, когда гной из раны оттекает самотеком, пассивно.Физическая - это применение физических факторов 1.Применение высокоэнергетического лазера. 2. Применение 3. Применение физиотерапевтических процедур - УФО, кварцевание,УВЧ, электрофорез 4. Применение методов активного дренирования ран для улучшения оттока из очага

применяется источник разрежения: электроотсос, вакуумотсос, микрокомп-

рессор. Химическая - применение химических препаратов, оказы-

вающих бактерицидное действие 1. Группа галоидов:1. хлорамин Б,2. йода спиртовый раствор 5-10%;3. препараты йода: йодонат 1% р-р, йодинол 1% р-р,йодопирон 1% р-р;II. Окислители: 1. Р-р перекиси водорода 2. пергидроль, содержит около 30% перекиси водорода 3. Перманганат калия (марганцовка). II. Кислоты: 1. Борная 2. Муравьиная кислота - применяется для приготовления первомура3. Соляная кислота - 0,1% р-р соляной кислоты входит в состав

р-ра Давлетова. И др. Биологическая:1. Антибиотики 2. Ферменты

3.Бактериофаги 4. Сыворотки 5. Иммуноглобулины

Антисептика (понятие, виды, современная антисептика).

комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом очаге или организме в целом, на предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса.

Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику. Механическая А. основана на удалении инфицированных некротизированных и нежизнеспособных тканей, инородных тел, вскрытии затеков и карманов и т.д. В ее основе лежит хирургическая обработка ран.

Капиллярность, гигроскопичность, осмос, диффузия являются основой физической А. при дренировании ран и гнойных очагов, наложении гигроскопических повязок и введении тампонов. Также применяют сухое тепло, свет, излучения лазера, ультразвук, ультрафиолетовое излучение, токи ультравысокой частоты.

Химическая А. предусматривает местное, энтеральное или парентеральное применение химических веществ, обладающих бактериостатическим или бактерицидным действием с лечебной или профилактической целью.

Биологическая А. — использование препаратов биологического происхождения, воздействующих непосредственно на микробную клетку (протеолитические ферменты) или опосредованно, повышая иммунорезистентность организма (средства активной и пассивной иммунизации — бактериофаги, анатоксины, вакцины, сыворотки). Смешанная А., включающая механическую (иссечение раны), химическую (промывание и обработка раны антисептиками), физическую (использование дренажей, повязок, физиотерапевтических процедур) и биологическую (введение сывороток, антибиотиков, протеолитических ферментов) антисептику. Смешанная антисептика – комбинирование различных видов антисептики. Примером комбинированного применения физической и химической антисептики служат перитонеальный диализ при гнойном перитоните, проточное дренирование плевральной полости при гнойном плеврите; Поверхностная антисептика- применение тампонов, смоченных антисептическим раствором, припудриванние краёв, стенок раны и дна порошком антисептика, пере

вязки с мазью, орошение ран растворами антисептика. Глубокая антисептика - парентеральное, внутриартериальное или внутривенное введение антисептиков для профилактики и лечения гнойных процессов. К глубокой антисептике относят также инфильтрацию тканей вокруг раны или воспалительного очага раствором антибиотика (местная глубокая антисептика)

14 Механическая антисептика. Принципы первичной хирургической обработки чистых и гнойных ран. Антисептика – комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в орг-ме человека. Основой механической антисептики является удаление из инфицированной, гнойной раны, гнойного очага нежизнеспособных тканей, гноя, фибрина, являющихся средой обитания и питания микробной флоры. Удаление мёртвых тканей способствует стерилизации раны. Первичная хирургическая обработка

инфицированных ран- иссечение краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей.. Вместе с иссекаемыми тканями из раны удаляются кровоизлияния, гематомы, сгустки крови, инородные микротела, а также находящаяся в них микрофлора. Чем раньше выполнена такая операция, тем больше вероятность добиться стерильности раны. Если в инфицированной ране начала развиваться микробная флора, что возможно при несвоевременной или неполной первичной хирургической обработке, или рана с самого начала

носит гнойный характер (после вскрытия абсцессов, флегмон), применяют вторичную хирургическую обработку раны. Иссечение краев, стенок, дна раны при этом не производят, а удаляют из нее механическим путем (скальпель, ножницы, вакуумирование, промывание струей жидкости под давлением) некротизиро-ванные ткани, гной, фибрин, вскрывают гнойные карманы, затеки. Хотя стерильности раны добиться не удается, количество микрофлоры в ней уменьшается и создаются благоприятные условия для за

живления раны. Любая перевязка раны носит элементы механической антисептики .Удаление пропитанных кровью, гноем повязок, тампонов, промывание раны струей жидкости, удаление свободно лежащих некротизированных тканей, секвестров, про­сушивание раны шариками и тампонами способствуют удалению из нее микробной флоры, количество которой уменьшается в 10—20 раз.

15. Физическая антисептика. Физические явления и свойства перевязочных материалов. Применение лазерного излучения, ультразвука и др. Антисептика – комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в орг-ме человека. Физическая антисептика основана на использовании законов капиллярности, гигроскопичности, диффузии, осмоса, принципа сифона, воздействия лазера, УЗ ,создающих в ране неблагоприятных условия для развития бактерий, всасывания токсинов и продуктов распада тканей.

При дренирование гнойных очагов (абсцессы, эмпиемы) создаются условия для оттока отделяемого во внешнюю среду . Тампоны рыхло вводят в рану; благодаря своей гигроскопичности тампон всасывает кровь, экссудат, гной. Дренирующие его свойства проявляются до 8 ч, после чего он может превратиться в “пробку”, закупоривающую рану и нарушающую отток экссу­дата из нее. Чтобы повысить дренирующие свойства повязки, тампоны смачивают гипертоническим (5—10%) раствором хлорида натрия. Это способ

ствует созданию высокого осмотического давления, что приводит к увеличению оттока жидкости из раны в повязку. Дренирование можно производить с помощью резиновых и хлорвиниловых трубок. Через дренаж в рану или гнойную полость вводят антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты. Асептические условия в ране можно создать, поместив конечность с раной или самого больного (при обширных ожогах) в специальную камеру с антибактериальной средой. Лазерное излучение обладает бактерицид

ным эффектом и не оказывает повреждающего действия на ткани. Применяют в основном углекислотный лазер, сфокусированный луч которого оказывает испаряющее действие на некротизированные ткани и микроорганизмы. На стенках и дне раны образуется тонкая пленка, препятствующая проникновению в ткани микроорганизмов и их токсинов. Бактерицидное влияние оказывает УЗ низкой частоты. В жидкой среде (ране, замкнутой полости) УЗ проявляет физические и химические свойства. В среде, подвергшейся

воздействию УЗ, создается эффект кавитации — возникают ударные волны в виде коротких импульсов с образованием кавитационных пузырьков. Одновременно под воздействием УЗ происходит ионизация воды с образованием Н+ и ОН~, под вли­янием чего в микробной клетке прекращаются окислительно-восстановите льные процессы. УЗ-кавитацию применяют для обработки ран.

Физическая антисептика: определение понятия, важнейшие методы и их применение. Физическая антисептика основана на использовании законов капиллярности, гигроскопичности, диффузии, осмоса, принципа сифона, воздействия лазера, УЗ ,создающих в ране неблагоприятных условия для развития бактерий, всасывания токсинов и продуктов распада тканей. При дренировании гнойных очагов (абсцессы, эмпиемы) создаются условия для оттока отделяемого во внешнюю среду . Тампоны рыхло вводят в рану; благодаря своей гигроскопичности тампон всасывает кровь, экссудат, гной. Дренирующие его свойства проявляются до 8 ч, после чего он может превратиться в “пробку”, закупоривающую рану и нарушающую отток экссудата из нее. Чтобы повысить дренирующие свойства повязки, тампоны смачивают гипертоническим (5—10%) раствором хлорида натрия. Это способствует созданию высокого осмотического

давления, что приводит к увеличению оттока жидкости из раны в повязку.Дренирование можно производить с помощью резиновых и хлорвиниловых трубок .Через дренаж в рану или гнойную полость вводят антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты.Асептические условия в ране можно создать, поместив конечность с раной или самого больного (при обширных ожогах) в специальную камеру с антибактериальной средой. Лазерное излучение обладает бактерицидным эффектом и не оказывает повреждаю

щего действия на ткани. Применяют в основном углекислотный лазер, сфокусированный луч которого оказывает испаряющее действие на некротизированные ткани и микроорганизмы. На стенках и дне раны образуется тонкая пленка, препятствующая проникновению в ткани микроорганизмов и их токсинов. Бактерицидное влияние оказывает УЗ низкой частоты. В жидкой среде (ране, замкнутой полости) УЗ проявляет физические и химические свойства. В среде, подвергшейся воздействию УЗ, создается эффект кавитации

— возникают ударные волны в виде коротких импульсов с образованием кавитационных пузырьков. Одновременно под воздействием УЗ происходит ионизация воды с образованием Н+ и ОН~, под влиянием чего в микробной клеткепрекращаютсяокислит ельно-восстановительные процессы. УЗ-кавитацию применяют для обработки ран.

16. Химическая антисептика. Антисептика – комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в орг-ме человека. Действие антисептиков может быть бактерицидным (вызывают гибель бактерий) и бактериостатическим (задерживают рост и развитие бактерий). Химические антибактериальные препараты используют для борьбы с инфекцией в ране, очагах воспаления; их применяют с лечебной или профилактической целью для получения антибактериального эффекта непосредственно в организме чело

века. 1) Производные нитрофурана эффективны в отношении гноеродной кокковой флоры. Фурацилин, фурагин растворимый, солафур 0,1%, фуразолидон. Лифузоль применяют для лечения ожогов. 2) Группа кислот: 2—3% водный раствор борной кислоты, кислота салициловая оказывает антибактериальное действие. Применяется в виде присыпок, мазей, 1% и 2% спиртовых растворов. 3) Окислители: перекись водорода и перманганат калия .Обладающий антимикробным эффектом. 4) Красители. Бриллиан

товый зеленый 1—2% спиртовой или водный раствор кожи.Метиленовый синий применяется для смазывания поверхн:стных ран и ссадин (3% спиртовой раствор), лечения ожогов (1—2% спиртовой раствор) и промывания гнойных полостей (0,02% водный раствор). 5) Детергенты: хлоргексидин. 6) Производные хиноксалина. Хиноксидин обладает широким спектром антибактериального действия: эффективен в отношении кишечной и синегнойной палочки, вульгарного протея, возбудителей газовой ганфены.

Применяют внутрь по 25 г 3 раза в день. Способы применения химических антисептиков: Местное применение: а) использование повязок с антисептическими препаратами при лечении ран и ожогов; препараты могут применяться в виде растворов (ими промывают рану во время перевязки, смачивают тампоны, в виде мазей и порошков; б) введение растворов антибактериальных препаратов в рану , закрытые полости с последующей аспирацией через дренажи — промывание, проточное дренирование (сочетание физической и хи

мической антисептики; в) инфильтрация очага воспаления раствором антибактериальных препаратов для борьбы с инфекцией в нем.Общее применение: а) прием антибактериальных препаратов внутрь с целью местного воздействия на мик­рофлору ЖКТ при подготовке больных к операции на кишечнике и общего действия на организм после всасывания препарата в кровь; б) внутривенное введение некоторых химиотерапевтических препаратов.

17. Биологическая антисептика. Препараты. Механизм их действия. Антисептика – комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в орг-ме человека. Биологическая антисептика использует средства биологической природы для борьбы с инфекцией в организме человека. Антибиотики. Их действие основано на способности подавлять б/х реакции,происходящие в микробной клетке. В зависимости от механизма действия выделяют 5 групп: 1) антибиотики, нарушающие синтез клеточной стенки(в-

лактамы). Отличаются избирательностью действия на бактерии , поэтому малотоксичны для организма. 2) антибиотики,нарушающие молекулярную организацию и синтез клеточных мембран( полимексины). 3) антибиотики,нарушающие синтез белка (аминогликозиды, тетрациклины,макролиды, левомицитин) .4) антибиотики,ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот (хинолоны, рифампицин) 5) антибиотики, подавляющие синтез пуринов и аминокислот (сульфаниламиды). Действие антибиотиков

может быть бактерицидным, вызывающим гибель бактерий (пенициллины, цефалоспорины) и бактериостатическим (тетрациклины, левомицитин). Протеолитические ферменты – способны лизировать некротизированные ткани, фибрин, гной, усиливают действие антибиотиков.Используют в виде мазей( ируксол, аспераза, папаин, бромелаин.Для лечения воспалительных инфильтратов применяют электрофарез ферментов.используют трипсин и химотрипсин.Как противовоспалительное средство трипсин,

химотрипсин, вводят внутримышечно в дозе 0,07 мг/кг. Бактериофаги – репродуцируются в клетке и вызывают её лизис. Иммунные ср-ва влияют на иммунную систему . . Для активной иммунизации применяют анатоксины (стафилококковый анатоксин, столбнячный анатоксин).Для пассивной иммунизации применяют препараты, содержащие антитела к возбудителям хирургической инфекции (антистафилококковая гипериммунная плазма, антисинегнойную, антиколи-бациллярную гипериммунную плазму, со

держащую соответствующие антитела, антистафилококковый гамма-глобулин, противостолбнячная сыворотка, противогангренозная сыворотка)

20. Смешанная антисептика. Антисептики можно вводить перорально, на поверхность раны, в полости тела, парентерально. Воздействие антисептика на поверхность раны относится к поверхностной антисептике. Это выполнение раны тампонами. смоченными антисептиками, припудривание краёв, стенок и дна раны порошком антисептика, перевязки с мазью. Введение препаратов в полости тела применяют для профилактики развития гнойного процесса или для лечения гнойных поражений(плеврит, перитонит. артрит ),при

проникающих в полость ранениях ,при воспалении органов (аппендицит, холецистит). Антисептики вводят одномоментно во время операции или через дренаж дренаж после операции.У больных с плевритом, артритом отсасывают иглой гной и вводят антибиотики. Парентеральное, внутриартериальное или внутривенное введение препарата ( глубокая антисептика) применяют для профилактики и лечения гнойных осложнений и лечения гнойных процессов. Цель – создать в крови лечебную концентрацию препарата и про

никновение антибиотика в очаг воспаления. К этой группе также относят инфильтрацию тканей вокруг раны или воспалительного очага раствором антибиотиков – это местная глубокая антисептика. Основные принципы антибиотикотерапии: постановка клинического диагноза, подбор антибиотика по противомикробному спектру, постановка антибиотикограммы на чувствительность к антибиотикам, учёт индивидуальных особенностей больного. Показания к применению:случаи больничной инфекции, острые и

хронические гнойные и инфекционные заболевания, развитие инфекций на фоне гормональной и иммуносупрессивной терапии. Пенициллины активны к стрептококку, гр- коккам, анаэробам. К знтерококкам мало эффективны .Схожее действие у макролидов:эритромицин. сумамед. Полусентетические антибитотики: оксацилин, метицилин активны к вета- лактамному стафилококку. Тикарцин, карбоксипенициллин, пиперациллин – к синегнойной палочке. Цефалоспорины - активны в отношении стафилококка,

стрептококка,пневмококка, гонококка, клостридий, трепонем.шигелл, клебсиелл, протей и др (широкий спектр действия). Карбопенемы- широкого спектра действия (кроме хламидий).тетрациклины- широкого спектра действия (побочное действие : поражают костную ткань). Аминогликозиды обладают нефро- и орто-токсическим действием.

22. Местное обезболивание: основные виды, средства, показания осложнения и их профилакика. Местная анестезия – обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств. Показания: не требуется специальной длительной предоперационной подготовки; ее можно применять в случаях, когда имеются противопоказания к наркозу; больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении, как после наркоза выполняются

операции в амбулаторных условиях., когда проведение операции под интубационным наркозом связано с большим риском для жизни больного. Противопоказаниями для местной анестезии являются: 1) непереносимость больным анестезирующих средств 2) возраст моложе 10 лет; 3) наличие у больных нарушений психики, повышенной нервной возбудимости; 4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии; 5) продолжающееся внутреннее

кровотечение, для остановки которого необходима срочная операция. Основные препараты для местной анестезии : новокаин 0,25-0,5; 1-2; 5-10 % лидокаин 0,25-0,5; 1-2; 10 % , совкаин, дикаин, тримекаин, цегнокаин; кортикаин. При общей подготовке к операции – психологическая подготовка. Перед операцией проводят премедикацию (инъекции растворов промедола, атропина, дроперидола). Виды анестезий: Инфильтрационная анестезия, Регионарная анестезия осуществляется для обезболивания определенной топогра

фической области или части тела. Существуют следующие виды регионарной анестезии: проводниковая, внутрисосудистая (внутривенная, внутриартериальная), внутрикостная, спинномозговая, эпидуральная и др. Проводниковая анестезия. Разделяют следующие ее виды: анестезия нервных стволов, анестезия нервных сплетений, анестезия нервных узлов (паравертебральная), спинномозговая и эпидуральная (перидуральная) анестезия. Анестетии вводят пери- или эндоневрально. Новокаиновые блокады – введе

ние слабых растворов новокаина (0,25-0,5%) в клетчаточные пространства с целью блокирования проходящих в них нервных стволов. Осложнения: 1 – связаны с аллергическими реакциями на введение препарата для анестезии (отека Квинке, ларинго- или бронхоспазма). Для купирования применяют антигистаминныте препараты, кортикостероиды, спазмолитические средства. 2 – Передозировка анестез вещества. Симптомами являются учащение пульса, повышение АД, судороги, коллапс, остановка дыхания и сердца. Про

филактика : введением барбитуратов, наркотических средств, вдыханием кислорода ИВЛ, массаж сердца. Профилактика осложнений заключается в выяснении анамнестических данных о переносимости препаратов и соблюдении методики проведения анестезии. 3 – осложнением спинномозговой анестезии является снижение АД, Для предупреждения гипотензии перед операцией вводят сосудосуживающие препараты. 4 – при возникновении дыхательной недостаточности применяют оксигенотерапию, при оста

новке дыхания – искусственную вентиляцию легких.

Терминальная анестезия. Применяется в офтальмологии, в стоматологии и ларингологии. А такжедля выполнения эндоскопических операций. Тетракаин и бумекаин.

Инфильтрационная анестезия. пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика, который приходит в соприкосновение с нервными окончаниями, блокируя проводимость нервных импульсов. Для анестезии кожи вводят внутрикожно тонкой иглой 0,25—0,5% раствора новокаина до «лимонной корочки» по ходу предстоящего разреза. Чаще всего применяют инфильтрационную анестезию по Вишневскому (метод «ползучего инфильтрата»), сущность которого заключается в послойном введении с учетом анатомических особенностей данной области большого количества 0,25% раствора новокаина. Расход его 1,5—3 л. Вводимый под давлением в фасциальные футляры раствор анестетика распространяется в них и протекает к нервам и нервным окончаниям. Основным условием надежной анестезии является тугая инфильтрация тканей раствором местного анестетика, благодаря которой обеспечивается лучший его контакт с нервными окончаниями. Одновременно достигается так называемая гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю.

Проводниковая анестезия.

Прокаин, лидокаин 1-2% р-ры. Пример: анастезия по Лукашевичу-Оберсту при панариции.

Местная инфильтрационная анестезия: виды, средства, техника выполнения, возможные осложнения и их профилактика. Местная анестезия – обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств. Инфильтрационный метод анестезии – различные методики основаны на пропитывании растворами анестетиков всех слоев тканей непосредственно в операционном поле и его ближайшем окружении. Используют низкокон

центрированные растворы анестетиков в большом количестве. Наиболее часто применяют 0,25% - 0,5% растворы новокаина. 1 – Местная ннфильтрационная анестезия – последовательное пропитывание раствором кожи, подкожной клетчатки, фасций, мышц по ходу будущего разреза из нескольких точек одномоментно до операции. Хирург не видит слоев, в которые вводит раствор; блокада болевых рецепторов и нервных веточек наступает постепенно, по мере диффузии анестетнка в тканях, поэтому до наступления

анестезии проходит некоторое время (5 – 6 минут), которое необходимо выждать до выполнения разреза. 2 – Местная анестезия по А.В.Вишневскому – метод “тугого ползучего инфильтрата” - отличается тем, что послойная тугая инфильтрация тканей 0,25% раствором новокаина в операционном поле происходит в процессе операции: выполнив тугую инфильтрацию кожи (в виде “лимонной корочки”) и ближайшего слоя клетчатки, хирург рассекает кожу, после чего вводит новокаин в следующий фасциальный футляр

под визуальным контролем. Попеременно работая в ране то шприцем, то скалпелем, хирург постепенно углубляется в операционное поле через предварительно анестезированные слои, в которых, благодаря тутой новокаиновой инфильтрации, хорошо видны все анатомические детали. 3 – Ромбовидная анестезия – анестезирующее вещество вводят послойно до операции по периферии операционного поля – по сторонам ромба, по диагонали которого выполняют разрез после некоторого периода выжидания, необходимого

для наступления анестезии в центре операционного поля. Этот метод удобен при выполнении небольших операций – аппендэктомии, грыжесечения, при удалении небольших неглубоких опухолей мягких тканей. Все виды местной инфнльтрацнонной анестезии противопоказаны при выполнении операций по поводу гнойных процессов, так как пропитывание анестетиком воспаленных тканей очень болезненно и способствует распространению инфекции. Осложнения: 1 – аллергические реакцияи на введение препа

рата для анестезии (отек Квинке, ларинго- или бронхоспазм). 2 – Передозировка анестез вещества – учащение пульса, повы­шение АД, судороги, коллапс, остановка дыхания и сердца. Профилактика осложнений заключается в выяснении анамнестических данных о переносимости препаратов и соблюдении методики проведения анестезии. 3 – осложнением спинномозговой анестезии является снижение АД, Для предупреждения гипотензии перед операцией вводят сосудосуживающие препараты. 4 – при возникновении

дыхательной недостаточности применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания – искусственную вентиляцию легких

Проводниковая анестезия: виды, средства, показания, техника вьполнения. Местная анестезия – обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств. Проводниковая анестезия. Разделяют следующие ее виды: анестезия нервных стволов, анестезия нервных сплетений, анестезия нервных узлов (паравертебральная), спинномозговая и эпидуральная (перидуральная) анестезия. Анестетик вводят пери- или эндоневрально. Про

водниковая анестезия пальца по Лукашевичу-Оберсту применяется при операциях на пальце (при панарициях, ранах, опухолях). Накладывают резиновый жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги анестезируют кожу, подкожную клетчатку и далее продвигают иглу до кости вводят 2-3 мл 1—2% раствора новокаина. Межреберная анестезия – используется при переломах ребер. Анестезию плечевого сплетения по Куленкампфу – применяют при операциях на верхней конечности. Внутри

брюшная анестезия чревных нервов по Брауну – применяется как дополнение к местной инфильтрационной анестезии во время резекции желудка. Спинномозговая анестезия относится к проводниковой и осуществляется путем введения анестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. Применяют при операциях на органах, расположенных ниже, а также на нижних конечностях. Применяют 5% раствор новокаина, 0,5—1% раствор совкаина. За 30 мин до операции больному вводят подкожно 2 мл

20% раствора кофеина и 1 мл 5% раствора эфедрина. При проведении пункции в положении лежа больного укладывают на бок, спина максимально выгнута. Пункцию производят между остистыми отростками 3 и 4 поясничными позвонками. Операционное поле обрабатывают эфиром и спиртом. Кожу инфильтрируют 0,25% раствором новокаина. иглу вращательными движениями продвигают прокалывая внутренний листок твердой мозговой оболочки. Появление прозрачной цереброспинальной жидкости свидетельст

вует о правильно произведенной пункции. В шприц набирают 2—3 мл цереброспинальной жидкости, смешивают с 0,5—0,8 мл 1% раствора совкаина или 1 мл 5% раствора новокаина и вводят в спинномозговой канал. Противопоказаниями для спинномозговой анестезии являются травматический шок, тяжелая интоксикация при перитоните, сопровождающаяся гипотензией, артериосклероз, миокардит, воспалительные заболевания кожи в области спины, деформации позвоночника. Осложнения: 1 –

снижение АД, Для предупреждения вводят сосудосуживающие препараты, а при появлении осложнения их сочетают с переливанием противошоковых кровезаменителей. 2 – возможно выключение нервных волокон, иннервирующих межреберные мъшгцы, что может привести к остановке дыхания. при остановке дыхания — искусственную вентиляцию легких

23. Спинномозговая анестезия основана на введении раствора местноанестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. При этом наступает блокада задних (чувствительных) корешков спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передних (двигательных) корешков, что вызывает миорелаксацию, Применяется при операциях на желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Спинномозговую пункцию проводят в положении больного на боку с приведенными к животу коленями. После предварительной обработки операционного поля спиртом специальную иглу с мандреном вводят строго сагиттально по средней линии между остистыми отростками LIII-IV. В момент прокалывания твердой мозговой оболочки ощущается характерное сопротивление. Появление капель цереброспинальной жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном положении иглы. Затем вводят до 3 мл 5% раствора новокаина, смешанного с 2—3 мл цереброспинальной жидкости.

Осложнения. Снижение АД, обусловленное блокадой симпатических волокон. Для предупреждения снижения АД перед операцией вводят подкожно 2 мл 20% раствора кофеина-бензоата натрия и 1 мл 5% раствора эфедрина. При распространении анестетика вверх по субарахноидальному пространству возможна блокада чувствительных и двигательных корешков спинного мозга с параличом дыхательной мускулатуры, что может привести к дыхательной недостаточности или остановке дыхания. При начальных признаках угнетения дыхания применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания — искусственную вентиляцию легких. После спинномозговой

Спинальная и перидуральная анестезия: показания и противопо, осложнения и их профилактика. Местная анестезия – обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств. Проводниковая анестезия. Разделяют следующие ее виды: анестезия нервных стволов, анестезия нервных сплетений, анестезия нервных узлов (паравертебральная), спинномозговая и эпидуральная (перидуральная) анестезия.

Анестетик вводят пери-или эндоневрально. Спинномозговая анестезия относится к проводниковой и осуществляется путем введения анестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. Применяют при операциях на органах, расположенных ниже, а также на нижних конечностях. Применяют 5% раствор новокаина, 0,5—1% раствор совкаина. За 30 мин до операции больному вводят подкожно 2 мл 20% раствора кофеина и 1 мл 5% раствора эфедрина. При проведении пункции

в положении лежа больного укладывают на бок, спина максимально выгнута. Пункцию производят между остистыми отростками 3 и 4 поясничными позвонками. Операционное поле обрабатывают эфиром и спиртом. Кожу инфильтрируют 0,25% раствором новокаина. иглу вращательными движениями продвигают прокалывая внутренний листок твердой мозговой оболочки. Появление прозрачной цереброспинальной жидкости свидетельствует о правильно произведенной пункции. В шприц набирают 2—3 мл це

реброспинальной жидкости, смешивают с 0,5—0,8 мл 1% раствора совкаина или 1 мл 5% раствора новокаина и вводят в спинномозговой канал. Противопоказаниями для спинномозговой анестезии являются травматический шок, тяжелая интоксикация при перитоните, сопровождающаяся гипотензией, артериосклероз, миокардит, воспалительные заболевания кожи в области спины, деформации позвоночника. Осложнения: 1 – снижение АД, Для предупреждения вводят сосудосуживающие

препараты, а при появлении осложнения их сочетают с переливанием противошоковых кровезаменителей. 2 – возможно выключение нервных волокон, иннервирующих межреберные мъшгцы, что может привести к остановке дыхания. при остановке дыхания — искусственную вентиляцию легких. Эпидуральная анестезия. Обезболивающий эффект достигается за счет блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введенным в эпидуралъное пространство между твердой мозговой

оболочкой и надкостницей позвонков Техника пункции аналогична при спинномозговой анестезии. инъецируют 20—30 мл 0,3% раствора дикаина или 20 мл 0,75% раствора лидокаина. Применяют при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях, при операциях на органах брюшной полости, газа. Противопоказания такие же, как для спинномозгового обезболивания. Осложнения редко. Возможны гипотензия и нарушения дыхания, тошнота, рвота, судорожные припадки.

25. Основные принципы подготовки больного к наркозу в экстренной и плановой хирургии. Премедикация и её компоненты. Наркоз – состояние, хар-ся временным выключением сознания, всех видов чувствительности (в том числе болевой), некоторых рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС. Подготовка к анестезии при операциях планового порядка: 1) осмотр анестезиолога, который оценивает общее состояние больного, выявляет особенно

сти анамнеза, влияющие на течение наркоза (ИБС, атеросклероз, аллергия и т д), строение грудной клетки, шеи. 2) Оценка лабороторных и клинических данных. 3) Лечение сопутствующих заболеваний, санация полости рта 4) определение характера премедикации, характера анестезии и степени риска.5) очищение ЖКТ. При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок, ставят желудочный зонд для эвакуации содержимого, премедикацию проводят на операционном столе внутривенно. Премедика

ция – специальная медикаментозная подготовка больного к операции для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва. Задачи премедикации: снижение эмоционального возбуждения, снижение реакции на внешние раздражения, нейро-вегетативная блокада, создание оптимальных условий для действия анестетиков, профилактика аллергических реакций, снижение секреции желёз.Схема премедикации: в 21.00 накануне операции транквилизаторы: фенобарбитал 2мг на 1 кг

веса или фенозепам 0,02 мг/кг. 2) утром за 2 часа до операции нейролептики: дроперидол (0,07/кг) или диазепам (0,14/кг веса). 3) за 30 минут до операции по1мл промедол, атропин,супрастин.

Важнейшие компоненты современного общего обезболивания, их значение и фармакологические средства. Наркоз – состояние, хар-ся временным выключением сознания, всех видов чувствительности (в том числе болевой), некоторых рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС. Подготовка к анестезии: 1) осмотр анестезиолога, который оценивает общее состояние больного, выявляет особенности анамнеза, влияющие на течение наркоза (ИБС, атеро

склероз и тд). 2) Оценка лабороторных и клинических данных. 3) определение характера премедикации, характера анестезии и степени риска. Задачи премедикации: снижение эмоционального возбуждения, снижение реакции на внешние раздражения, нейро-вегетативная блокада, создание оптимальных условий для действия анестетиков, профилактика аллергических реакций, снижение секреции желёз. Схема премедикации: в 21.00 накануне операции – фенобарбитал 2мг на 1 кг веса. 2) утром за 2 часадооперации – ней

ролептики: дроперидол или диазепам (0,07/кг веса). 3) за 30 минут до операции – по1мл промедол, атропин, супрастин. Классификация наркозов: 1) ингаляционный – введение анестетика в газообразном виде или в виде паров в дыхательные пути через маску или эндотрахеально. Стадии ингаляционного наркоза: а) аналгезия, б) возбуждение, в) хирургическая стадия. г) пробуждение. Применяют фторотан, эфир для наркоза, закись азота, хлороформ. Циклопропан в сочетании с мышечными релаксантами. 2) неингаляци

онный наркоз (внутривенный). Преимущества: быстрое введение в наркоз без стадии возбуждения (через 10-20 секунд), быстрое пробуждение. Применяют тиопентал–натрий, гексенал, сомбревин, диприван, кетамин. Длительность наркоза 10-20 минут.

Осложнения во время наркоза и в постнаркозном периоде (профилактика, меры борьбы).

Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы. Одним из осложнений является рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация - попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, следствием чего может быть нарушение дыхания с последующей гипоксией - это так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.

Опасной является р е г у р г и т а ц и я - пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией).

Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям часто с летальным исходом.

Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка с помощью зонда его содержимое. У больных перитонитом и кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендуется умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно использовать прием Селика- надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода.

Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи.

Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях Необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть на бок. Необходимо наблюдение за больным.

О с л о ж н е н и я с о с т о р о н ы д ы х а н и я могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательнмх путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата. Важно перед началом наркоза проверить работу аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательном шлангам.

Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (З-й уровень хирургической стадии наркоза). Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Для предотвращения этих осложнений необхадимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента.

Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом: 1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; 2) повреждение голосовых связок; З@ введение интубационной трубки в пищевод; 4) введение интубационной трубки в правый бронх;

5) выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.

Описанные осложнения могут быть предупреждены четким владением методикой интубации и контролем стояния интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией (с помощью аускультации легких @.

Осложнения со стороны органов кровообращения. Г и л о т с нзия - снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии - может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ (чаще фторотана@. Гипотензия может появиться у больных с низким ОН К при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения надо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровеза- мещающие растворы и кровь.

Н а р у ш е и и я р и т м а с е р д ц а (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков @ @ могут возникнуть вследствие ряда причин: 1) гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или при недостаточной ИЁЛ во время наркоза; 2) передозировки наркотических веществ - барби- туратов. фторотана; З@ применения на фоне фторотана адреналина, повышающего чувствительность фторотана к катехола- минам.

Для определения ритма сердечной деятельности необходим электрокардиографический контроль.

Лечение осуществляется в зависимости от причины осложнения и включает устранение гипоксии, уменьшение дозы наркотика, применение лекарственных средств хининового ряда.

Остановка сердца является наиболее грозным осложнением во время наркоза. Причиной его чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезин, гипоксия, гиперкапния.

Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации.

Осложнения со стороны нервной системы. Во время общей анестезии часто наблюдается умеренное снижение температуры тела за счет воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной.

Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него возникает озноб. Чаще всего озноб отмечается после фторотанового наркоза. Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной (21- 22°С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажненных наркотических средств, осуществлять контроль за температурой тела больного.

Отек головного мозга является следствием длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение следует начать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга.

Повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90° от туловища, заведение руки за голову, фиксации руки к дуге операционного стола, при укладке ног на держатели без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов. Лечение осуществляется невропатологом и физиотерапевтом.

26. Ингаляционный наркоз: методы, способы, показания, противопоказания. Осложнения, профилактика, лечение. Преимущества эндотрахеального наркоза (ЭТН). Наркоз–состояние, хар-ся временным выключением сознания, всех видов чувствительности (в том числе болевой), некоторых рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС. Ингаляционный наркоз достигается велением в дыхательные пути легко испаряющихся жидкостей (эфир,

фторотан) или газообразных веществ (закись азота, циклопропан). Ингаляционный наркоз может проводиться масочным, эндотрахеальным, эндобронхиальным методами. Способы: Открытый контур – больной вдыхает смесь атмосферного воздуха, прошедшего через испаритель наркозного аппарата. Выдох в окружающую среду. Недостаток: большой расход наркотического вещества, загрязнение воздуха операционной. Полуоткрытый контур – вдох из аппарата, выдох частично в аппарат, частично в окружающую

среду. Для больного наилучший. Недостаток: загрязнение воздуха операционной. Полузакрытый контур – вдох из аппарата, выдох частично в аппарат. Частично в окружающую среду. В аппарате идёт очищение от углекислоты и вновь возвращается больному вместе с наркотическим веществом. Закрытый контур – вдох из аппарата , выдох в аппарат. Полная изоляция от окружающей среды. Недостаток: опасность гиперкапнии при плохом качестве химического поглотителя или несвоевременной его замене ( менять че

рез 40-60 минут). Показания: большие оперативные вмешательства. Противопоказания: декомпенсация сердечной деятельности, резкое повышение АД до 180-200 мм рт ст,тяжёлыевоспалительные процессы органов дыхания, нарушения функции печени, нарушение выделительной функции почек, тяжёлые нарушения обмена веществ с ацидозом, тяжёлая степень кахексии, анемии. Для интубационного наркоза - гнойные процессы и новообразования глотки, гортани, трахеи. Осложнения при интубации: повреждение зу

бов клинком ларингоскопа, повреждение голосовых связок, введение интубационной трубки в пищевод, в правый бронх, выхождение трубки из трахеи. Возможна гипотензия (обычно при передозировке фторотана). Нарушение ритма сердца вследствие гипоксии и гиперкапнии, осложнение со стороны нервной системы (снижение температуры, озноб), повреждение периферических нервов при неправильной укладке больного на операционный стол. Профилактика: контроль стояния интубационной трубки в трахеи над

её бифуркацией( с помощью аускультации), восполнения дефицита ОЦК , ЭКГ- контроль ,правильная оценка состояния больного перед операцией, правильная техника проведения анестезии, поддержание температуры в операционной не ниже 20 градусов. Преимущества ЭТН: быстрое введение в наркоз. Отсутствие стадии возбуждения, возможность оперировать в стадии аналгезии или на 1-м уровне хирургической стадии. Уменьшение расхода наркотических препаратов, снижение токсичности наркоза.

Неингаляционный наркоз: виды, средства, показания, осложнения, профилактика и лечение. Наркоз–состояние, хар-ся временным выключением сознания, всех видов чувствительности (в том числе болевой), некоторых рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС. Средства для неингаляционного наркоза применяют парентерально внутривенно. Преимущества: быстрое засыпание, отсутствие возбуждения. Препараты для внутривенного наркоза: 1)

кратковременного действия (до 15 минут): пропанид, кетамин.2) средней продолжительности действия (20-30 мин ): тиопентал- натрий, гексенал. 3) длительного действия (60 мин): натрия оксибутират. Показания: вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, репозиция костных отломков, малыеоперации.Осложнения: остановка дыхания, снижение мозгового кровообращения, судороги, аллергические реакции, бронхоспазм (тиопентал-натрий), коллапс, рвота, аспирация. Профилактика: удаление перед операцией

содержимого из желудка, придание больному положения Тренделенбурга (опущены ноги), расчёт дозы, исключение передозировки, правильная оценка состояния больного перед операцией. Лечение: при рвоте намедленное удаление желудочного содержимого из полости рта тампоном или отсосом. При региргутации из полости трахеи и из бронхов через катетер при помощи отсоса. При остановке сердца реаманиционные мероприятия. При аллергических реакциях введение антигистаминных препаратов: супрастин, димедрол

10 Клиника классического эфирного наркоза: стадии, уровни, возможные осложнения. Наркоз – состояние, хар-ся временным выключением сознания, всех видов чувствительности (в том числе болевой), некоторых рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС. Выделяют 4 стадии наркоза: 1 – аналгезия – больной в сознании, заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Нет поверхностной болевой чувствительности, тактильная и тепловая

чувствительность сохранена. Продолжительность 3-4 минуты, 2 – возбуждение – сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение, повышается АД и пульс. Продолжительность 7- 15 минут. 3 – хирургическая стадия - различают 4 уровня. А – больной спокоен, дыхание ровное, АД и пульс достигают исходных величин, зрачки сужены, реакция на свет сохранена, мышечный тонус сохранён. Б – постепенное расширение зрачка, реакция на свет ослабевает, понижается мышечный тонус. Обычно наркоз

проводится на этой стадии. В – глубокий уровень – зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичного рефлекса нет. Полное расслабление мышц, включая межрёберные, возможно западение языка, падает АД, пульс учащён, малого наполнения. Этот уровень опасен для жизни из-за остановки дыхания. Г – максимальное расширение зрачков, реакции на свет нет, роговица сухая, тусклая. Наступает паралич межрёберных мышц, пульс нитевидный, частый, АД низкое или не определяется

Опасно для жизни из-за остановки дыхания и кровообращения. 4 – пробуждение – развивается после прекращения подачи анестезирующего средства в обратном порядке. Возможные осложнения: рвота, аспирация– 1, 2стадии , регургитация – на фоне глубокого масочного наркоза, обструкция дыхательных путей в результате западения языка –3-ий уровень хирургической стадии наркоза.

27. Методика определения группы крови.

Имеется 4 основные группы крови:1-2-3-4 по системе АБО. Они отличаются содержанием агглютиногенов А и В и агглютининов a и b Агглютиногены, или антигены А и В, находятся в эритроцитах. Агглютинины, или антитела a и b находятся в плазме крови. При встрече агглютиногена А с агглютинином а, а так же агглютиногена В с агглютинином b происходит реакция изогемагглютинации - это склеивание эритроцитов одного человека при смешивании

их с сывороткой другого человека.

Группы крови имеют следующий состав:

1 группа:Агглютиногенов нет,есть агглютинины а и b /О a b /

2 группа:Агглютиноген А,агглютинин b /Аb/;

3 группа:Агглютиноген В,агглютинин a /Вa/;

4 группа:Агглютиногены А и В,агглютининов нет /АВо/

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ

1.Прямой метод: с использованием стандартных сывороток: сыворотка 1 группы содержит агглютинины а и b ; сыворотка 2 группы- агглютинин b, сыворотка 3 группы агглютинин a; сыворотка 4 группы /контрольная/- агглютининов не содержит. Группу крови определяют в 2 сериях, наносят сыворотки, которые смешивают с исследуемой кровью.

1 2 3 4

! ab b a О

________________________________________________________________

О / ab / ! - - - -

А / b / ! + - + -

В / a / ! + + - -

АВ / О / ! + + + -

2. Обратный метод с использованием стандартных эритроцитов :

1 2 3 4

О А В АВ

_________________________________________________________________

(О)аb - + + +

(А)b - - + +

(В)а - + - +

(АВ)о - - - -

3. Перекрестный метод: сочетание 1 и 2 методов.

4. С использованием цоликлонов : известны 2 цоликлона

анти - А и анти - В.

Анти - А Анти - В

___________________________________________________________________

Оаb - -

Аb + -

Ва - +

АВо + +

-------------------------------------------------------------------

30. Гемотрансфузионные осложнения. Профилактика и принципы лечения.Гемотрансфузионны ереакции: К ним относятся пирогенные и аллергические реакции. Могут появиться озноб, головная боль, зуд кожи, отек отдельных частей тела (отек Квинке). Гемотрансфузионные осложнения: При переливании несовместимой крови развивается гемотрансфузионный шок. В основе его патогенеза – внутрисосудистый гемолиз переливаемой крови. Основные причины несовместимости крови — ошибки в действии

врача, нарушение правил переливания. Различают 3 степени шока: I степень — до 90 мм рт. ст.; II степень — до 80—70 мм рт. ст.; III степень — ниже 70 мм рт. ст. В течении шока различают периоды: 1) собственно гемотрансфузионный шок; 2) период олигурии и анурии, и развитием уремии; 1,5—2 нед; 3) период восстановления диуреза — 2—3 нед; 4) период выздоровления; 1—3 мес. Клиника: боль за грудиной, в пояснице, мышцах, одышка, лицо гиперемировано, иногда бледное или цианотичное. непроизвольные моче

испускание и дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, АД понижается может наступить смерть. Лечение: 1 – В качестве сердечно-сосуд применяют строфантин, коргликон, при низком АД — норадреналин, — димедрол, супрастин преднизолона или гидрокортизона 2 – кровезамещающие жидкости: реополиглюкин, солевые растворы. 3 – С целью удаления продуктов гемолиза вводят гидрокарбонат или лактат натрия. 4 – гемодез, лазикс, 5 – поясничную новокаиновую блокаду для снятия спазма почечных сосудов. 6 –

ИВЛ. 7 – плазмообмена с удалением 1500—2000 мл плазмы и заменой ее свежезамороженной плазмой. 8 – прогрессирование уремии служат показаниями к гемодиализу, гемосорбции, плазмаферезу. Бактериально-токсический шок Причиной служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Сразу появляются озноб, высокая температура тела, возбуждение, затемнение сознания, частый нитевидный пульс, резкое понижение АД, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Лечение противошо

ковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, мезатон, норадреналин, реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан, электролитные растворы, антикоагулянты, антибиотики аминогликозиды, цефалоспорины. Воздушная эмболия может произойти при нарушении техники переливания воздух может попасть в вену, затем в правую половину сердца и далее в легочную артерию. Вследствие переливания больших доз консервир крови длительных сроков хранения (более 10 сут) может развиться калиевая интоксикация,

что приводит к фибрилляции желудочков, а затем и к остановке сердца. При массивной гемотрансфузии, при которой переливают кровь, совместимую по групповой и резус-принадлежности от многих доноров, вследствие индивидуальной несовместимости белков плазмы возможно развитие -синдрома гомологичной крови. В основе синдрома лежат нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови. Профилактика -восполнение кро-вопотери с учетом ОЦК и его компонентов.

Инфекционные осложнения. К ним относится перенос с кровью острых инфекционных заболеваний (грипп, корь, тифы, бруцеллез, токсоплазмоз и др.), гепатит В и С, СПИД, Профилактика - тщательному подбору доноров.

34. Понятие о физиологическом гемостазе. Механизмы формирования сгустка; первичный и вторичный гемостаз. Виды нарушения гемостаза. Понятие о синдроме ДВС. Кровотечениеизмелких артерий и вен, а также из капилляров в большинстве случаев прекращается самопроизвольно. Одной из важных защитных систем организма является свертывающая система крови. Спонтанный гемостаз в ряде случаев позволяет организму справиться с кровотечением самостоятельно. Гемостаз – сложный биохимический

и биофизический процесс, в котором участвуют кровеносный сосуд и окружающие его ткани, тромбоциты и плазменные факторы свертывающей и противосвертывающей системы крови. Сокращение гладких мышечных клеток сосуда в зоне повреждения, нарушенный эндотелий создает место для образования тромба; изменение гемодинамики, замедление кровотока делают возможным процесс тромбообразования, а тромбопластин поврежденного сосуда и окружающих тканей принимает участие в процессе свер

тывания крови. Из поврежденного сосуда, обнажение коллагена, накопление активных биохимических веществ обеспечивают адгезию тромбоцитов к стенки сосуда. Агрегированные тромбоциты вместе с тромбином и фибрином образуют тромбоцитарный сгусток – поверхность для последующего тромбообразования с участием свертывающей системы крови. В 1-ю фазу свертывание происходит с участием плазменных факторов (VIII, IX, XI, XII фактор Хагемана) и тромбоцитов крови — образуется кровяной тромбо

пластин. в присутствии ионов Са переводит протромбин в тромбин (2-я фаза связывания), а тромбин в присутствии XIII фактора переводит фибриноген в фибринполимер (3-я фаза); процесс образования сгустка заканчивается с формированием тромба. Тем самым обеспечивается гемостаз, и кровотечение из мелких сосудов надежно останавливается. Весь процесс тромбообразования происходит очень быстро — в течение 3—5 мин, а такие процессы, как адгезия тромбоцитов, переход протромбина в тромбин, образование фибри

на, занимают несколько секунд. При синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) Образование множественных сгустков и тромбов в сосудах приводит к истощению факторов свертывания крови, что вызывает нарушение ее свертываемости, гипокоагуляцию и кровотечения: кровоточивость тканей во время операции, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку на месте инъекций, на месте пальпации. Причинами ДВС-синдрома

могут быть шок, сепсис, массивные травматические повреждения, множественные переломы, травматический токсикоз (синдром раздавливания), массивные гемотрансфузии, массивные кровотечения и др.Нарушения в свертывающей системе крови и, как следствие, кровотечения.

36. Первичные, вторичные кровотечения (определение, понятия).

Кровотечение - излияние крови из кровеносного русла во внешнюю среду или внутренние органы. В норме у человека имеется около 4-5 л. крови, в т.ч.- 60% циркулирует по сосудам, а 40%-находится в депо крови (печень, селезенка, и др.). Опасной для жизни является потеря 1/3 крови, но больные могут погибнуть и при меньшей потере крови, если она истекает быстро

По времени возникновения:

1. Первичное - кровотечение сразу после получения травмы или спонтанного повреждения стенок сосудов;

2. Раннее вторичное - кровотечение в первые часы после травмы сосудов- за счет отторжения тромба, при повышении АД, соскальзывания или прорезывания лигатур с сосудов;

3. Позднее вторичное - кровотечение спустя несколько дней, неделю и даже более после повреждения сосуда - за счет гнойного расплавления тканей и стенок сосуда.

Кровотечение в ткани (причины, клиника, течение).

Кровотечения проявляются местными и общими симптомами.

МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ:

При наружном кровотечении кровь изливается во внешнюю среду, и по характеру кровотечения легко определить вид кровотечения.

При кровотечении в брюшную полость развиваются симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих местах живота, симптом "Ваньки-встаньки".

При кровотечении в плевральную полость (гемоторакс) отмечается

сдавление легкого, одышка, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания при аускультации.

При желудочно-кишечном кровотечении - тошнота, рвота "кофейной гущей" или дегтеобразный стул.

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ:

Бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, головокружение, обморочные состояния, сухость во рту, мелькание "мушек"перед глазами, сердцебиение, тахикардия, падение АД.

37.

Опасностькровопотер и связана с развитием геморрагического шока. В зависимости от объема излившейся крови и уровня снижения ОЦК выделяют 4 степени тяжести кровопотери: 1 – легкая степень: потеря 500—700 мл крови (снижение ОЦК на 10—12%); 2 –

средняя степень: потеря 1000—1500 мл крови (снижение ОЦК на 15—20%); 3 – тяжелая степень: потеря 1500—2000 мл крови (уменьшение ОЦК на 20—30%); 4 степень – массивная кровопотеря: потеря более 2000 мл крови (снижение ОЦК более чем на 30%). Клинические признаки, наблюдаемые при кровопотере, позволяют определить ее степень. При I степени кровопотери выраженные клинические признаки отсутствуют. При II степени кровопотери определяются тахикардия до 100 в минуту, пони­жение АД до

90—100 мм рт. ст., кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь. При тяжелой кровопотере (III степень) отмечаются беспокойное поведение больного, цианоз, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, учащение дыхания, холодный пот. Частота пульса достигает 120 в минуту, АД понижено до 80—90 мм рт. ст. Количество отделяемой мочи уменьшено — олигурия. При массивной кровопотере (IV степень) больной заторможен, находится в состоянии ступора, отмечаются резкая блед

ность кожных покровов, акроцианоз, анурия (прекращение мочеотделения). Пульс на периферических сосудах слабый, нитевидный или не определяется вовсе, тахикардия до 130—140 и более в минуту, АД понижено до 30 мм рт. ст. и ниже. Развившаяся постгеморрагическая гиповолемия приводит к расстройству кровообращения в организме. В результате включаются защитно-компенсаторные процессы реакции включают 3 основных механизма: 1 – Уменьшение объема сосудистого русла за счет повышения

тонуса вен (вено-спазм) и периферических артериол (артериолоспазм). 2 – Компенсация утраченной части ОЦК за счет аутогемодилюции вследствие перемещения межклеточной жидкости в кровеносное русло и выхода крови из депо. 3 – Компенсаторная реакция органов жизнеобеспечения (сердце, легкие, почки). Повышение тонуса вен компенсирует потерю ОЦК до 10—15%. Вазоконстрикции подвергаются сосуды кожи, почек, печени, брюшной полости, при этом сосуды мозга, сердца, легких остаются без изменения, Пе

ремещение тканевой жидкости в сосудистое русло происходит быстро. Так, в течение нескольких часов возможен переход жидкости в обьеме до 10—15% ОЦК, а за 1,5—2 сут может перемещаться до 5—7 л жидкости. Приток тканевой жидкости не позволяет в полной мере восстановить утраченную кровь, так как она не содержит форменных элементов и отличается низким содержанием белка. Происходит гемодилюция (разведение, разжижение крови). Важно определить величину кровопотери, что наряду с остановкой

кровотечения имеет решающее значение для выбора лечебной тактики. Содержание эритроцитов, гемоглобина (НЬ), гематокрита (Ht) необходимо определять сразу при поступлении больного и повторять в дальнейшем. Эти показатели в первые часы при тяжелом кровотечении не отражают объективно величину кровопотери, так как аутогемодилюция наступает позже (максимально она выражена через 1,5—2 сут). Наиболее ценными показателями являются Ht и относительная плотность крови, которые отражают соотношение

между форменными элементами крови и плазмой.

Переносчики кислорода: К этой группе относятся производные перфторуглеродов (перфторан, перфукал) и препараты растворимого гемоглобина. Их

называют “искусственной кровью”. Они обладают свойством обратимо связывать кислород. Вопросы, связанные с их клиническим применением, до конца не выяснены: недостаточно исследованы их фармакокинетика, выведение из организма. Препараты не лишены токсичности. Перфторан – голубая кровь, но она химически инертна. Перфтораны проникают в кровь даже через тромбозы. Источники получения цельной человеческой крови и ее компонентов небезграничны. Смеси различных кровезамещающих жидкостей

или последовательное их применение могут воздействовать на организм комплексно.Кровезамещающи е жидкости должны отвечать следующим требованиям:1) быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови; 2) полностью выводиться из организма или метаболи-зироваться ферментными системами; 3) не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;4) не оказывать токсического действия на органы и ткани; 5) выдерживать стерилизацию, в течение длительного срока сохра

нять свои физико-химические и биологические свойства. Трансфузионную терапию в экстренных ситуациях Использование донорской крови приводит к потере 20—30 мин (время, необходимое для определения групп крови, проб на совместимость и др.). Кроме того, при шоке и выраженном дефиците ОЦК происходит нарушение капиллярного кровотока, причинами которого являют­ся увеличение вязкости крови, агрегация форменных элементов и микротромбооб-разование. Указанное расстройство микро

циркуляции усугубляется трансфузией донорской крови. В связи с этим начинать трансфузионную терапию при шоке и даже при кровопотере следует с внутривенного введения противошоковых кровезаменителей — полиглюкина и реополиглюкина.

Аутогемотрансф узия – переливание больному собственной крови, взятой у него заблаговременно (до операции), непосредственно перед ней или во время операции. Цель – возмещение больному потери крови во время операции его собственной, Исключает осложнения, возможные при переливании донорской крови. Показания: редкая группа крови

больного, невозможность подбора донора, риск развития тяжелых посттрансфузионных осложнений, операции, сопровождающиеся большой кровопотерей. Противопоказаниями воспалительные заболевания, тяжелая патология печени и почек в стадии кахексии, поздние стадии злокачественных заболеваний.Ранее других стал известен метод реинфузии крови, или обратного переливания крови, излившейся в серозные полости — брюшную или плевральную Реинфузия применяется при нарушенной внематочной

беременности, разрыве селезенки, печени, сосудов брыжейки, Противопоказаниями служат повреждения полых органов груди ~ крупных бронхов, пищевода, полых органов брюшной полости — желудка, кишечника, желчного пузыря, внепеченочных желчных путей, мочевого пузыря, Не рекомендуется переливать кровь, находившуюся в брюш полости более 24 ч.Для консервации крови пользуются специальным раствором в соотношении с кровью 1:4, или раствором гепарина — 10 мг в 50 мл изотонического раство

ра хлорида натрия на флакон вместимостью 500 мл. Кровь берут большой ложкой путем вычерпывания и сразу же фильтруют через 8 слоев марли. Вливают кровь со стабилизатором .через систему для переливания с использованием стандартных фильтров. Противопоказаниями для реинфузии крови, загрязнение крови гноем, кишечным, желудочным содержимым, кровотечения при разрывах матки, злокачественные новообразования. Ауготрансфузия предварительно заготовленной крови предусматривает эксфузию и кон

сервацию крови. Эксфузию крови наиболее целесообразно проводить за 4—6 дней до операции, так как, восстанавливается кровопотеря, поэтапной заготовке крови, можно собрать до 1000 мл аутокрови за 15 дней и 1500 мл за 25 дней. При данном способе у больного вначале берут 300—400 мл крови, через 4—5 дней ее возвращают больному и вновь берут на 200—250 мл больше, повторяя процедуру 2—3 раза. хранят во флаконах при температуре 4 °С. Гемодилюция (разведение крови), которая проводится непосред

ственно перед операцией. В результате во время операции больной теряет разжиженную, разведенную кровь, с уменьшенным содержанием форменных элементов и плазменных факторов. При умеренной гемодилюции (снижение гематокрита на 1/4) объем эксфузируемой крови должен быть в пределах 800 мл, объем вводимой жидкости — 1100—1200 мл (реополиглюкин — 400 мл, раствор Рингера—Локка — 500—600 мл; 20% раствор альбумина — 100 мл. Аутоплазмотрансфузия - Возмещение кровопоте

ри можно осуществлять собственной плазмой. Аутоплазму получают методом плазмафереза и консервируют; одномоментная безвредная доза эксфузии плазмы 500 мл. Повторять эксфузию можно через 5—7 дней. В качестве консерванта применяют глюкозоцитратный раствор.

38. КРОВОЗАМЕНИТЕЛИ (КЗ)препараты, которые при внутривенном введении могут в определенной мере заменить лечебное действие донорской крови или ее компо-

нентов. Различают 6 групп: 1. Гемодинамические (противошоковые) - предназначены для лечения и профилактики шока различного происхождения,способствуют повышению ОЦК и тем самым восстановл уровня АД, улучшают капил перфузию,также использ для борьбы с интоксикацией. а) Полиглюкин - коллоидный раствор с высокой осмотической активностью, за счет чего притягивает и удерживает жидкость в кровеносном

русле.б) Реополиглюкин - низкомолекулярный декстран, быстро повышает

АД, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.в) Желатиноль - раствор частично расщепленного желатина, стойко повышает АД, долго удерживается в кровеносном русле. 2 КЗ дезинтоксикационного действия: вводят при ожогах, сепсисе,интоксикациях различного генеза, гнойный перитонит, ожог болезнь а) Гемодез - низкомолекулярный раствор, связывает и выводит

токсины из организма, улучшает микроциркуляцию, усиливает почечный

кровоток, увеличивает диурез.б) Полидез.в) Неокомпенсан. 3.КЗ парентерального питания.а) Белковые гидролизаты .б) Растворы смеси аминокислот в) Углеводы: 5-10-20-40% р-ры глюкозы; г) Жиры: липофундин, интралипид, жировая эмульсия;

4. Электролитные растворы.для регуляции водно-солевого и кислотно-щелочного состояния, для ликвидации дефицита жидкости, для дезинтоксикации, улучшения реологических свойств крови.а) Физ.раствор б) Раствор Рингера-Локка; в) Комбинированные (многосолевые)

Кровозаменители, обеспечивающие функцию транспорта кислорода. История развитая вопроса. Преимущества и недостатки по сравнению с эритроцитарной массой.Кровезамещающгйжид костью называется физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови. Переносчики кислорода: К этой группе относятся производные перфторуглеродов (перфторан, перфукал) и препараты растворимого гемоглобина. Их

называют “искусственной кровью”. Они обладают свойством обратимо связывать кислород. Вопросы, связанные с их клиническим применением, до конца не выяснены: недостаточно исследованы их фармакокинетика, выведение из организма. Препараты не лишены токсичности. Перфторан – голубая кровь, но она химически инертна. Перфтораны проникают в кровь даже через тромбозы. Источники получения цельной человеческой крови и ее компонентов небезграничны. Смеси различных кровезамещающих жидкостей

или последовательное их применение могут воздействовать на организм комплексно.Кровезамещающи е жидкости должны отвечать следующим требованиям:1) быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови; 2) полностью выводиться из организма или метаболи-зироваться ферментными системами; 3) не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;4) не оказывать токсического действия на органы и ткани; 5) выдерживать стерилизацию, в течение длительного срока сохра

нять свои физико-химические и биологические свойства. Трансфузионную терапию в экстренных ситуациях Использование донорской крови приводит к потере 20—30 мин (время, необходимое для определения групп крови, проб на совместимость и др.). Кроме того, при шоке и выраженном дефиците ОЦК происходит нарушение капиллярного кровотока, причинами которого являют­ся увеличение вязкости крови, агрегация форменных элементов и микротромбооб-разование. Указанное расстройство микро

циркуляции усугубляется трансфузией донорской крови. В связи с этим начинать трансфузионную терапию при шоке и даже при кровопотере следует с внутривенного введения противошоковых кровезаменителей — полиглюкина и реополиглюкина.

Классификация кровезаменителей.

1. Противошоковые (гемодинамические) препараты:

А. производные декстрана

а) среднемолекулярные препараты декстрана: полиглюкин, макродекс

б) низкомолекулярные препараты декстрана: реополиглюкин, реомакродекс

Б. препараты желатина: желатиноль, гелофузин

В. препараты на основе оксиэтилкрахмала: ХАЕС-стерил, рефортан, рефортан +

2. Дезинтоксикационные растворы: гемодез, полидез, неокомпенсан

3. Препараты для парентерального питания:

А. белковые

а) гидролизаты белков: гидролизат казеина, гидролизин

б) смеси АК: полиамин, вамин, инфезол, гепастерил А, аминоплазмал

Б. жировые иммульсии: липофундин, интралипид

В. сахара и многоатомные спирты: глюкоза 5%, 10%, 20%, 40%; фруктоза, сорбит

Г. комбинации микроэлементов и витаминов: аддамель Н, виталипид N

4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного равновесия:

А. солевые растворы: изотонический раствор NaCl, растворы Рингера и Рингера-Локка, ацесоль, дисоль, трисоль, сана-сол, 4-5% раствор NaHCO3, 3,66% раствор трисамина

В. осмодиуретики: маннитол, сорбитол

5. Переносчики кислорода: 6-8% раствор гемоглобина, фторкарбон

6. Комплексные, или полифункциональные растворы: реоглюман, полифер

39. ?????Кровозаменители для парентерального питания: классификация, механизм действия.Принципы рационального применения и сочетания препаратов. Показания к применению. Кровезамещающей жидкостью называется физически од­нородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови. Препараты для парентерального питания: 1 – Белковые гидролизаты — гидролизат казеина, аминопептид, аминокро-вин, аминазол,

гидролизин. 2 – Растворы аминокислот — полиамин, мариамин, фриамин. 3 – Жировые эмульсии — интралипид, липофундин.4. Сахара и многоатомные спирты — глюкоза, сорбитол, фруктоза. Белковые гидролизаты применяются для восполнения питательной функции крови. содержат заменимые и незаменимые аминокислоты и низкомолекулярные пептиды. Гидролизат казеина получают из технического казеина, гидролизин и аминопептид — из белков крови крупного рогатого скота. Аминокровин готовят из не ис

пользованной для переливания цельной донорской крови, эритроцитной массы а также утильной (плацентарной) крови. При хранении препаратов допускается появление небольшого осадка, который легко расходится при взбалтывании флакона. Наличие стойкого осадка и мути служит показателем непригодности препарата для применения. Аминокислотные смеси представляют собой сбалансированные смеси кристаллически чистых аминокислот в оптимальных для усвоения соотношениях. Препараты содержат

все незаменимые и особо ценные заменимые аминокислоты. Растворами аминокислот являются следующие препараты: полиамин, фриамин, аминофузин, мориамин, вамин. Показания для применения белковых и аминокислотных смесей. Белковые гидролизаты применяют для подготовки больных к операции.Различные патологические состояния (онкологические заболевания, гнойно-воспалительные, язвенная болезнь желудка, стеноз пищевода, Использование после операций на пищеводе, желудке, кишечнике, при

гнойно-воспалительных заболеваниях (перитонит, остеомиелит), при ожоговой болезни, Противопоказаниями служат острые расстройства кровообращения (шок, кровопотери), острая и подострая почечная недостаточность, тромбоз, тромбофлебит, тромбоэмболия. Жировые эмульсии: Интралипид, Липофундин — эмульсии соевого масла. Показаны при длительном парентеральном питании (в течение 3—4 нед). Противопоказаниями служат шок, тяжелые заболевания печени, жировые эмбо­лии, тромбофлебит, тромбо

эмболия, выраженный атеросклероз, нарушения жирового обмена. Сахара, многоатомные спирты: глюкозу, фруктозу, сорбитол. глюкоза, в виде 5%, 10%, 20% и 40% раствора. Она способна поддерживать энергетический обмен. Применяют как добавку к другим кровозаменяющим жидкостям , особенно гидрализатам белка . При нарушении усвоения организмом глюкозы (диабет, стресс, шок) используют фруктозу, сорбитол. Сорбитом — многоатомный спирт.

44. Хирургическая операция: опред, виды, влияние хирургич операции на организм больного.Операцией называется механическое воздействие на ткани и органы, нередко сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа, производимое с целью лечения или диагностики. Все операции делятся на кровавые, при которых нарушается целость кожи или слизистых оболочек, и бескровные, при которых целость наружных покровов не нарушается (например, вправление вывиха). Различают также лечеб

ные и диагностические операции. Лечебные операции производятся наиболее часто, характер их зависит от задач, которые ставит перед собой хирург. Радикальные операции преследуют цель излечить заболевание путем удаления патологического очага или органа (например, аппенд- или холецистэктомия), улучшить функцию органа, восстановить нормальные анатомические соотношения (например, грыжесечение). Цель паллиативных операций — облегчить страдания больного в случаях, если излечение невоз

можно (например, гастростомия при запущенном раке пищевода). К диагностическим операциям относятся биопсия, проколы плевры, суставов и др., а также диагностические лапаротомия, торакотомия и т. д. Иногда операцию производят с целью установления степени распространенности процесса и для выяснения возможности радикального лечения (пробная лапаротомия, торакотомия и др.). По срочности различают экстренные, срочные и несрочные (плановые) операции. Экстренные операции необходимо выпол

нять немедленно: их задержка на несколько часов, а иногда и минут угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз. Экстренные операции показаны, например, при кровотечении, асфиксии, острых хирургических заболеваниях (особенно при перфорации полых органов) и др. Срочными считаются операции, которые нельзя отложить на длительный срок в связи с развитием болезни. Это, например, операции при злокачественных опухолях, так как промедление увеличивает вероятность метастазирования.

Несрочные операции могут быть произведены в любое время без ущерба для здоровья больного, например, косметические операции. Операции могут быть одно-, двухмоментные и многомоментные. Большинство операций одномоментные. В связи со слабостью больного и особой тяжестью перативного вмешательства увеличивается риск неблагоприятного исхода, поэтому в ряде случаев операцию расчленяют на два этапа и более. Классическим примером многоэтапного вмешательства является пересадка кожи миг

рирующим стеблем по Филатову. Необходимость предстоящей операции травмирует психику больного. При любой операции всегда реальны опасности, связанные с обезболиванием, кровотечение, шок, инфекция, возможность повреждения жизненно важных органов, психическая травма.

45 Общие принципы ведения послеоперационного периода. Организация и задачи отделении интенсивной терапии.Послеоперационный период — промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность. Общими задачами послеоперационного периода являются: 1) профилактика и лечение послеоперационных осложнений; 2) ускорение процессов регенерации; 3) восстановление трудоспособности. Профилактика послеоперационных осложнений

будет наиболее эффективной, если правильно проведена предоперационная подготовка, с полноценным лечением имевшихся заболеваний и осложнений. Активный метод ведения больного после операции включает раннее вставание с постели с обеспечением дыхательной гимнастики и раннего полноценного питания. Все эти мероприятия тонизируют нервную систему, создают бодрое настроение, предупреждают развитие застойных явлений в легких, улучшают кровообращение, уменьшая опасность осложнений

со стороны легких, тромбозов, эмболии, парезов желудочно-кишечного тракта и др; Основные моменты интенсивной терапии в послеоперационном периоде: 1. Борьба с болью с использованием болеутоляющих средств, электроаналгезии, перидуральной анестезии и др. 2. Восстановление сердечно-сосудистой деятельности, устранение нарушений микроциркуляции (сердечно­сосудистые средства, реополиглюкин). 3. Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности (оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, уп

равляемая вентиляция). 4. Дезинтоксикационная терапия. 5. Коррекция метаболических нарушений (водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового синтеза). 6. Сбалансированное парентеральное питание. 7. Восстановление функции выделительной системы. 8. Восстановление функции органов, деятельность которых нарушена вследствие хирургического воздействия (парез кишечника при операциях на органах брюшной полости, гиповентиляция, ателектаз при операциях на легких и др.). 9

Лечения кровотечения. Из консервативных методов применяют перилевание крови, в/в введение хлорида кальция, сыворотки, аминокапроновой кислоты и др. Если такое леч не дает положительных результатов, то показана экстренная операция: наложение лигатуры на кровоточащий сосуд, а если это невозможно, производят тампонаду.

Послеоперационное осложнение: опред понятия, виды, их профилактика и лечение. Осложнения.В раннем послеоперационном периоде осложнения могут возникнуть в различные сроки. В первые двое суток после операции возможны такие осложнения, как кровотечение (внутреннее или наружное); острая сосудистая недостаточность (шок); острая сердечная недостаточность; асфиксия, дыхательная недостаточность; осложнения наркоза; нарушение водно-электролитного баланса; нарушение мочеот

деления (олигурия, анурия); парез желудка, кишечника. В последующие дни после операции (3—8 сут) могут возникнуть сердечно-сосудистая недостаточность, пневмонии, тромбофлебиты, тромбоэмболии, острая печеночно-почечная недостаточность, нагноение раны. После выписки больного из стационара (поздний послеоперационный период) возможны осложнения со стороны органов, на которых выполнялась операция (болезни оперированного желудка, постхолецистэктомический синдром, фантомные боли

при ампутации конечности, посттромбофлебитический синдром, спаечная болезнь). Могут возникнуть осложнения в виде лигатурного свища, послеоперационных грыж, келоидного рубца. Лечение. Осуществляют компенсацию метаболических нарушений, восстановление нарушенных функций органов, нормализацию окислительно-восстанови-т ельных процессов. Основные моменты интенсивной терапии в послеоперационном периоде: 1. Борьба с болью с использованием болеутоляющих средств, электроаналгезии,

перидуральной анестезии и др. 2. Восстановление сердечно-сосудистой деятельности, устранение нарушений микроциркуляции (сердечнососудистые средства, реополиглюкин). 3. Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности (оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, управляемая вентиляция). 4.Дезинтоксикационная терапия. 5. Коррекция метаболических нарушений (водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового синтеза). 6. Сбалансированное парентеральное питание.

7. Восстановление функции выделительной системы. 8. Восстановление функции органов, деятельность которых нарушена вследствие хирургического воздействия (парез кишечника при операциях на органах брюшной полости, гиповентиляция, ателектаз при операциях на легких и др.). 9 Лечения кровотечения. Из консервативных методов применяют перилевание крови, в/в введение хлорида кальция, сыворотки, аминокапроновой кислоты и др. Если такое леч не дает положительных результатов, то показана экстренная

операция: наложение лигатуры на кровоточащий сосуд, а если это невозможно, производят тампонаду.

Послеоперационные осложнения со стороны операционных ран: виды, сроки, диагностика, лечение и профилактика.Нагноение раны после асептических операций отмечается в 1—4 % случаев. Причины этого осложнения те же, что и инфильтратов(проявляются образованием воспалительного уплотнения тканей с покраснением кожи и болезненностью при пальпации), но воспалительные явления, вызванные гноеродными микроорганизмами и их токсинами, выражены сильнее. Наиболее часто в посевах

гноя из ран вырастают стафилококк и стрептококк.Соблюдение асептики, минимальная травма тканей при операции, специ­фическая и неспецифическая стимуляция иммунитета в предоперационный период являются профилактикой нагноения. При нагноении операционной раны нужно снять швы, развести края раны и лечить по общим правилам лечения гнойных ран.У больных с резко пониженным процессом регенерации (при раке, авитаминозе, анемии, истощении и др.), лечение может осложниться расхождением

швов операционной раны. После чревосечения расхождение швов раны сопровождается эвентрацией внутренностей. Это осложнение развивается на 6—12-й день после операции, но при резком напряжении (рвота) брюшного пресса может возникнуть раньше. Способствуют расхождению раны гематома, недостаточно прочное ушивание апоневроза, инфекция раны и др. Хорошая предоперационная подготовка больных, сочетающаяся с мероприятиями, направленными на борьбу с истощением, обезвоживанием, авитаминозом,

бронхитом и др., предупреждает это осложнение. При расхождении швов и эвентрации необходимо немедленно доставить больного в операционную, под общей анестезией обработать операционное поле, обмыть выпавшие внутренности изотоническим раствором хлорида натрия и вправить. Рану зашивают крепкими шелковыми швами или швами из синтетических нитей (лавсан, капрон и др.) и накладывают тугую повязку (бинтуют сшитыми полотенцами или простыней).Дренажи и тампоны, введенные при чистых операциях

для удаления накапливающейся в ране крови, обычно извлекают на 2—3-й сутки. Дренажи, введенные в гнойные полости для обеспечения оттока гноя, удаляют в разные сроки в зависимости от количества отделяемого и заполнения полости грануляциями. Чаще всего производится их постепенное укорочение. Перед извлечением тампонов больному подкожно вводят 1 мл 1 % раствора морфина.При заживлении операционной раны первичным натяжением кожные швы снимают на 6—16-й день после операции в зависимо

сти от характера оперативного вмешательства, состояния больного, его возраста и особенностей заболевания. Так, после срединных чревосечений, торакотомий, ампутации швы снимают на 10—14-й день, после аппендэктомии — на 6—7-й день. У старых и ослабленных больных, а также у больных раком, у которых регенерация тканей понижена, на 14—16-й день после операции снимают швы через один, а через 2 сут — остальные.