Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
PATANA_ответы.docx
Скачиваний:
3114
Добавлен:
27.03.2017
Размер:
681.13 Кб
Скачать
  1. Патологическая анатомия, ее содержание, задачи, объекты и методы исследования. Связь патологической анатомии со смежными дисциплинами. Историческое развитие патологической анатомии. Патологоанатомическая служба и значение ее в системе здравоохранения.

Патологическая анатомия- научно-прикладная дисциплина, изучающая патологические процессы и болезни с помощью научного, главным образом микроскопического, исследования изменений, возникающих в клетках и тканях организма, органах и системах органов.

Содержание:

Задачи: 1. Выявление этиологии; 2. Изучение патогенеза; 3. Характеристика морфологической картины болезни; 4. Изучение осложнений и исходов заболевания; 5. Исследование патоморфоза заболеваний; 6. Изучение ятрогений — патологических процессов, развившихся в результате проведения диагностических или лечебных процедур; 7. Разработка вопросов теории диагноза; 8. Прижизненная и посмертная диагностика патологических процессов при помощи морфологических методов.

Объекты исследования:объектом исследования являются материал, полученный при вскрытии трупа, ткани, удаленные во время хирургических операций.

Методы исследования:1) вскрытие тел умерших; 2) биопсия (прижизненное гистологическое исследование, проводящееся с целью диагностики и определения прогноза заболевания) – плавновая, срочная.

Материал исследования называется «биоптат» (жидкий,твердый,мягкий).

История:

  • 16в. – положено начало накоплению материалов по пат.анатомии болезней, полученных при вскрытии трупов.

  • 1761г. – Дж. Морганьи «О месте нахождения и причинах болезней, выявленных анатомом». Благодаря этому появилась новая медицина, было определено место пат.анатомии среди клинических дисциплин.

  • М.Биша, Ж.Корвизар и Ж.Крювелье – 1ый цветной атлас по пат.анатомии в мире.

  • 1826г. И.А.Костомаров перевел учебник Р.Брайта и А.Бейл на русский.

  • В 19в. открываются кафедры пат.анатомии в Берлине, Париже, Вене, Москве, Петербурге.

  • К.Рокитанский – теория гуморальной патологии человека.

  • 1855г. – Р.Вирхов – теория клеточной патологии.

  • 1706г. – первые вскрытия в России (Фишер).

  • Первые русские патологоанатомы Ф.Ф.Керестури, Е.О. Мухин, А.И. Овер и др.

  • 1849г. по инициативе И.В.Варвинского на мед.ф-те МГУ была открыта 1ая в России кафедра пат.анатомии. Руководитель – А.И.Полунин.

  • А.И. Абрикосов – основоположник советской пат.анатомии.

  • М.А.Скворцов – пат.анатомия болезней детского возраста.

  • 1859г. – 1ая кафедра пат.анатомии в Петербурге по инициативе Н.И. Пирогова.

Патологоанатомическая служба.В каждой больнице имеется патологоанатомическое отделение, возглавляемое заведующим – врачом-патологоанатомом. В крупных городах созданы центральные патологоанатомические лаборатории. Все умершеи в больницах или клиниках мед.институтов подлежат патологоанатомическому вскрытию. Оно помогает установить правильность клин.д/за, выявить дефекты в обследовании и лечении больного. Для обсуждения врачебных ошибок, выявляемых при патологоанатомическом вскрытии, и выработке мер по устранению недостатков в лечебной работе организуются клинико-анатомические конференции. Материалы патологоанатом. конференций обобщаются и способствуют повышению квалификации врачей как клиницистов, так и патологоанатомов.

  1. Патоморфоз (нозоморфоз, онкоморфоз) болезней. Патология терапии, реанимационная патология, ее виды, клинико-морфологические проявления.

Патоморфоз - стойкое изменение общей заболеваемости, а также анатомо-клинических форм отдельных болезней под влиянием разнообразных факторов среды.

Причины: Различают естественный (стойкий) и индуцированный (терапевтический, лекарственный) патоморфоз. Причина естественного П. - эволюция патогенных свойств возбудителя (мутаций бактерий и вирусов), а также сдвиги в иммунном статусе человека. Причиной индуцированного П. является активная химиотерапия, гормонотерапия и другие методики изменяют картину болезни, лишая ее типичных черт --- меняется картина не только болезней, но и заболеваемости.

Реанимационная патология - осложнения, возникающие при проведении реанимации и интенсивной терапии терминальных состояний.

Виды:ТРАВМАТИЧЕСКАЯ:связанная с манипуляциями на сердце и сосудах- относят повреждения при массаже и пункции сердца, катетеризации крупных вен.В связи с манипуляциями на органах дыханиявозникают повреждения при интубации трахеи, трахеостомии, искусственной вентиляции легких.НЕТРАВМАТИЧЕСКАЯ: являются осложнения трансфузионной терапии (острое расширение сердца, воздушная эмболия, тромбозы и эмболии и др.); осложнения при детоксикации организма (промывании желудка); септические осложнения при катетеризации вен.

  1. Биопсия. Роль в клинике. Цитологическое исследование. Примеры. Основные принципы построения патологоанатомического диагноза. Болезнь. Классификация. Номенклатура болезней.

Биопсия - метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей (биоптата) из организма с диагностической целью. Биопсия является обязательным методом подтверждения диагноза при подозрении на наличие онкологических заболеваний.

Методы исслеования:

Гистологический метод: это исследование тканей под микроскопом.

Цитологическое исследование:проводится исследование клеток. Потому что не всегда удается взять кусочек ткани. Например, в гинекологии, мазок-отпечаток с поверхности шейки матки. Выполняется такое исследование с целью раннего выявления или исключения наличия предопухолевых заболеваний. При этом с поверхности подозрительного образования берутся только клетки. После обработки и окрашивания препарата морфолог исследует полученные клетки и дает заключение. Цитологическое исследование обладает меньшей точностью, чем гистологическое.

Принципы построения патологоанатомического диагноза:В соответствии с требованиями МКБ-10 в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах необходимо выделение первоначальной причины смерти в качестве основного заболевания.

Первоначальной причиной смерти следует считать:

· Болезнь или травму, вызвавшую последовательный ряд болезненных процессов, которые привели к смерти;

· Обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную трав-

му.

Заключительный клинический и патологоанатомичсский диагнозы должны быть всегда записаны в виде следующих трех рубрик:

1. Основное заболевание (первоначальная причина смерти).

2. Осложнения (основного заболевания), включая смертельное осложнение (причину смерти).

3. Сопутствующие заболевания.

  1. Патологоанатомическая служба, ее структура. Значение в обучении объединения: кафедра патологической анатомии — городское патологоанатомическое бюро.

Служба призвана улучшить качество диагностики и научных медицинских разработок. Вскрытия позволяют установить достоверную картину развившихся пат.процессов, их давность, степень выраженности, степень участия в развитии летального исхода, возможные ошибки прижизненной диагностики и лечения. Основное звено П.с. — патологоанатомические отделения больничных учреждений. В городах (областях, районах) на базе централизованных патологоанатомических отделений создаются патологоанатомические бюро, имеющие статус самостоятельных учреждений здравоохранения и подчиняющиеся местному органу здравоохранения. Патологоанатомическое бюрооказывает организационно-методическую и консультативную помощь соответствующим отделениям больниц региона, изучает потребность П.с. в медицинских кадрах, оборудовании, реактивах. Бюро проводит совещания и конференции патологоанатомов, разрабатывает предложения для соответствующего органа здравоохранения по совершенствованию работы службы и др. Патологоанатомические бюро обычно имеют отделения общей патологии с гистологической лабораторией, детской патологии, инфекционной патологии с гистологическими и вирусологическими лабораториями, отделения биопсийных и цитологических исследований с лабораториями электронной микроскопии, а также административно-хозяйственную часть, хозрасчетное отделение по оказанию ритуальных услуг населению. Патологоанатомические бюро являются учебными базами медицинских институтов, средних медицинских учебных заведений. Многие из упомянутых объединений в настоящее время преобразованы в наиболее перспективную форму – институты патологии. Их главное преимущество состоит в том, что центрами, объединяющими практические подразделения службы, являются кафедры пат.анатомии ведущих мед.вузов, владеющие не только передовыми идеями и технологиями, но и наиболее квалифицированными кадрами. В ряду вышеперчисленных находится и созданное проф. Ю.В.Каминским в 1984г при ВГМУ учебно-научно-практическое объединение, которое в 1997г. было перобразовано в Приморский институт региональной патологии и включает в свой состав Владивостокское городское патологоанатомическое бюро, являясь крупнейшим патологоанатомическим объединением ДВ. Роль институтов патологии как передовой формы организации патологоанатомической службы состоит в следующем:

1. Они являются центрами по обобщению передового опыта и научных достижений отечественного и мирового здравоохранения;

2. Имеют достаточно квалифицированных кадров, что обеспечивает унифицированных подход к проведению углубленных морфологических исследований с использованием совр.методик;

3. Проводят и контролируют унификацию форм мед.документации;

4. Являются консультативными центрами по теории диагноза как для патологоанатомов, так и для врачей другого профиля;

5. Обеспечивают достоверность и унификацию годовых отчетов для органов мед.статистики;

6. Служат базами для подготовки и переподготовки врачей-патологоанатомов, лаборантов-гистологов, переподготовки врачей клиник по теории диагноза и современным методам морфологического исследования.

  1. Патология клетки. Ядро: изменения структуры, размеров, формы и количества ядер; ядерные включения. Патология митоза. Клеточный атипизм. Цитоплазма: изменения мембран, эндоплазматической сети, митохондрий, лизосом.

В электронном микроскопе определяются как многочисленные структуры, необходимые для метаболизма клетки – органеллы, так и образования, не участвующие в метаболических процессах и не являющиеся структурно однородными с цитоплазмой — включения (жир, гликоген, пигменты и др.).

Митохондрии— это индикаторы функционального состояния клеток, наиболее чувствительные к агрессии.

Виды повреждений митохондрий:

• увеличение числа и размеров.

• образование мегамитохондрий. Мегамитохондрии встречаются, например, в гепатоцитах при алкоголизме и при циррозах печени.

• изменение формы. обусловлено набуханием митохондрий.

• изменения структуры крист митохондрий могут касаться их размеров, формы и числа: деформация крист и уменьшение их числа.

Эндоплазматический ретикулум(ЭР) в цитоплазме образует многочисленные сплетения из щелей и каналов. Он участвует в формировании ядерной мембраны и аппарата Гольджи. В условиях патологии можно наблюдать два вида морфологических изменений — гиперплазию и атрофию эндоплазматического ретикулума.

Гиперплазия ЭР, т. е. увеличение его количества, может сопровождаться образованием концентрических структур.

Атрофия ЭР, т. е. уменьшение его размеров, сопровождается снижением белково-синтетической функции клетки (при голодании, старении).

Лизосомыобеспечивают сохранность биологического равновесия, нарушенного агрессивными агентами при многочисленных процессах — воспалении, иммунной защите.

Повреждение лизосомальных мембран в виде трещин и разрывов может наблюдаться при воздействии различных агрессивных факторов: шоке, недостатке витаминов и гипервитаминозе А, воздействии бактериальных эндотоксинов и т. д. В этих случаях гидролазы диффундируют в клетку, что ведет к ее некрозу или прогрессивному разрушению путем самопереваривания.

Цитозоль— это компонент цитоплазмы, структурно не относящийся к органеллам и содержащий белки, из которых происходит сборка органелл, растворимых ферментов, участвующих в промежуточном обмене клетки.

Увеличение плотности цитозоля— это неспецифический ответ на различные типы повреждающих факторов: аноксию или гипоксию, интоксикацию, действие вируса.

Уменьшение плотности цитозоляможет быть связано с уменьшением или прекращением белкового синтеза, а также с проникновением в цитоплазму воды. При локальном уменьшении плотности говорят о хромолизе.

Цитомембранапостроена одновременно и как барьер, и как проход для всех субстанций, которые проникают в клетку или ее покидают. Она поддерживает внутренний химический состав клетки посредством избирательной проницаемости и транспортировки.

Причины повреждения цитоплазматической мембраны:

• образование свободных радикалов;

• лизис ферментами;

• лизис вирусами;

• действие физических и химических факторов

Результаты повреждения цитоплазматической мембраны:

• потеря структурной целостности, вплоть до некроза;

• нарушение «барьерной» функции --- избыточное поступление воды в клетку — вакуольной или гидропической дистрофии.

ЯДРО.Сублетальные альтерации, обратимые.Конденсация и маргинация хроматина— накопление хроматина под мембраной ядра в виде маленьких комочков. При этом ядро несколько уменьшено в объеме.Конгломерат хроматинапоявляется в результате снижения рН клеток при усиленном гликолизе.Изменение ядерной мембраны. Ядерная мембрана состоит из двух липопротеидных пластинок, в которых имеются поры. Внутренняя пластинка гладкая, наружная покрыта рибосомами и находится в контакте с эндоплазматическим ретикулумом. В условиях патологии в ядрах могут появляться истинные вакуоли и псевдовакуоли.

Летальные повреждения, необратимые. Различают три типа необратимых морфологических изменений ядра: пикноз, карио-рексис и кариолизис.

Пикноз.Неблагоприятным исходом обратимой конденсации и маргинация хроматина под ядерной оболочкой может быть необратимая тотальная его конденсация по всей площади ядра. Тогда ядро становится гомогенным, интенсивно базофильно окрашенным и сморщенным — это и есть пикноз.

Кариорексис— это раскалывание конденсированного хроматина на небольшие, неправильной формы фрагменты.

Кариолизис— это вид смерти ядра, при котором хроматин более или менее тотально дезинтегрирован и не окрашивается. Создается впечатление, что ядро лишено хроматина, исчезающего вследствие абсорбции окружающей цитоплазмой.

Изменения ядрышек.

В условиях патологии (в опухолевых клетках) высокая функциональная активность клетки сопровождается увеличением объема, а иногда и количества ядрышек с их вакуолизацией ---- ядрышковая гидропия.

Дезинтеграция (сепарация) ядрышковых структур на гранулы и фибриллы РНК отражает нарушение функционального состояния как ядрышек, так и клетки, и встречается при действии различных агентов, таких как афлатоксин, ионизирующая радиация, и сопровождается изменением синтеза РНК.

  1. Внутриклеточные накопления (дистрофии). Определение. Классификация. Диспротеинозы, виды. Клинико-морфологические проявления. Наследственные диспротеинозы, связанные с нарушением обмена аминокислот. Муковисцидоз.

Дистрофия - патологический процесс, ведущий к потере или накоплению тканями веществ, не свойственных ей в нормальном состоянии.

Причины:факторы, повреждающие ауторегуляцию клетки (токсические вещества, физические и химические агенты), приобретенная или наследственная ферментопатия, вирусы, нарушения эндокринной и нервной регуляции.

Классификация:

  • По виду нарушения обменных процессов:белковая, жировая, углеводная, минеральная.

  • По локализации:клеточная (паренхиматозная), внеклеточная (стромально-сосудистая), смешанная.

  • По растпространенности: системная (общая), местная.

  • По этиологии: врожденная, приобретенная.

Диспротеинозы - дистрофические процессы с преимущественным нарушением обмена белков, развивающиеся первично в паренхиматозных клетках органов.

Виды:

  • Зернистая дистрофия

  • Гиалииново-капельная дистрофия

  • Гидропиическая дистрофия

  • Роговая дистрофия

  • Первичные аминоацидопатии

Муковисцидоз(кистозный фиброз) — системное наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза и характеризующееся поражением желез внешней секреции, тяжёлыми нарушениями функций органов дыхания и ЖКТ. Для него характерно изменение качества слизи, выделяемой эпителием слизистых желез: слизь становится густой и вязкой, она плохо выводится --- развитие ретенционных кист и склероза. Поражаются экзокринный аппарат поджелудочной железы, железы бронхиального дерева, пищеварительного и мочевого тракта, желчных путей, потовые и слезные железы. Исход определяется степенью и длительностью повышенного слизеобразования. В одних случаях регенерация эпителия приводит к полному восстановлению слизистой оболочки, в других – она атрофируется, подвергается склерозу, что отражается на функции органа.

  1. Нарушение обмена липидов (липидозы) и углеводов (гликоген, глюкопротеид) Причины, патогенез, клинико-морфологические проявления. Механизмы развития паренхиматозных дистрофий. Наследственные липидозы и глиногенозы.

Паренхиматозная жировая дистрофияэто структурные проявления нарушения обмена цитоплазматических липидов, которые могут выражаться в накоплении жира в свободном состоянии в клетках, где он не обнаруживается в норме.

Причины: кислородное голодание, тяжелые или длительно протекающие инфекции, авитоминозы, одностороннее питание.

Патогенез:ПЖД характеризуется накоплением триглицеридов в цитоплазме паренхиматозных клеток. При нарушении связи белков с липидами возникает деструкция мембранных структур клетки и в цитоплазме появляются свободные липоиды, являющиеся морфологическим субстратом ПЖД.

Проявления:

  • ЖИРОВАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ. Причина — накопление триглицеридов в цитоплазме клеток печени — возникает в результате нарушения метаболизма при условиях:

    • когда увеличивается мобилизация жиров в жировой ткани;

    • когда скорость преобразования жирных кислот в триглицериды в клетке печени увеличена из-за повышенной активности соответствующих ферментных систем;

    • когда синтез белков — акцепторов жиров недостаточен.

Типы жировой дистрофии печени.

Острая жировая дистрофия печени.При острой жировой дистрофии печени триглицериды накапливаются в цитоплазме, как маленькие, ограниченные мембраной вакуоли (мелкокапельная жировая дистрофия печени).

Хроническая жировая дистрофия печени.Жировые капли в цитоплазме соединяются, формируя большие вакуоли.

Жировая дистрофия миокарда характеризуется накоплением триглицеридов в миокарде.

Причины: хронические гипоксические состояния. При хронической жировой дистрофии желтые полосы чередуются с красно-коричневыми участками ("тигровое сердце").

Токсическое поражение. Макроскопически сердце дряблое, имеется желтое диффузное окрашивание, сердце выглядит увеличенным в объеме, камеры его растянуты.

В почках при жировой дистрофиижиры появляются в эпителии проксимальных и дистальных канальцев.

Внешний вид почек: они увеличены, дряблые, корковое вещество набухшее, серое с желтым крапом, заметным на поверхности и разрезе.

Механизм развития жировой дистрофии почек связан с инфильтрацией эпителия почечных канальцев жиром при липемии и гиперхолестеринемии.

Исход жировой дистрофии зависит от ее степени. Если она не сопровождается грубым поломом клеточных структур, то оказывается обратимой. Глубокое нарушение обмена клеточных липидов в большинстве случаев заканчивается гибелью клетки.

Нарушение обмена гликогена.

Нарушения содержания гликогена проявляются в уменьшении или увеличении количества его в тканях и появлении там, где он обычно не выявляется. Эти нарушения наиболее ярко выражены при СД и при наследственных углеводных дистрофиях — гликогенозах.

Гликогенозы обусловлены отсутствием или недостаточностью фермента, участвующего в расщеплении депонированного гликогена, и относятся потому к наследственным ферментопатиям, или болезням накопления.

Углеводные дистрофии, связанные с нарушением обмена гликопротеидов.

При нарушении обмена гликопротеидов в клетках или в межклеточном веществе происходит накопление муцинов и мукоидов, называемых также слизистыми или слизеподобными веществами. В связи с этим при нарушении обмена гликопротеидов говорят о слизистой дистрофии.

Микроскопическое исследование позволяет выявить не только усиленное слизеобразование, но и изменения физико-химических свойств слизи.

Исход в значительной мере определяется степенью и длительностью избыточного слизеобразования. В одних случаях регенерация эпителия приводит к полному восстановлению слизистой оболочки, в других — она атрофируется, в дальнейшем склерозируется.

  1. Стромально-сосудистые дистрофии, их виды. Строение соединительной ткани (гистион). Мукоидное набухание, фибриноидные изменения. Клинико-морфологические проявления. Гиалиноз, строение, виды. Морфо-функциональное значение гиалиновой дистрофии.

Стромально-сосудистые дистрофии - это структурные проявления нарушений обмена веществ в соединительной ткани, выявляемые в строме органов и стенках сосудов.

Виды:белковые, жировые, углеводные.

Строение соединительной ткани:различают: МЕЖКЛЕТОЧНОЕ (ОСНОВНОЕ) ВЕЩЕСТВО, КЛЕТОЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ, ВОЛОКНИСТЫЕ СТРУКТУРЫ (коллагеновые волокна).

Мукоидное набухание -поверхностная и обратимая дезорганизация соединительной ткани.

Фибриноидные изменения -Более глубокая стадия дезорганизации соединительной ткани.

Гиалиноз -разновидность белковой дистрофии, при которой в тканях откладываются гомогенные, полупрозрачные, плотные массы — гиалин.

Виды:сосудистый и соединительнотканный гиалиноз. СОСУДИСТЫЙ ОБЩИЙ характеризуется системностью поражения соединительной ткани и встречается при таких генерализованных патологиях как артериальные гипертензии и атеросклероз, сахарном диабете и аутоиммунных системных заболеваниях. СОСУДИСТЫЙ МЕСТНЫЙ встречается довольно редко, в норме он может появляться у людей пожилого возраста и служить признаком старения. СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЙ ОБЩИЙ возникает при ревматических заболеваниях. СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЙ МЕСТНЫЙ возникает при хроническом воспалении и является исходом склероза.

  1. Стромально-сосудистые жировые дистрофии (липидозы). Нарушение обмена нейтрального жира. Общее ожирение (тучность). Кахексия. Нарушение обмена липидогенных пигментов — липофусциноз.

Стромально-сосудистые жировые дистрофиивозникают при нарушениях обмена нейтральных жиров или холестерина и его эфиров.

Нарушения обмена нейтральных жиров.

Нейтральные жиры— это лабильные жиры, обеспечивающие энергетические запасы организма.

Нарушение обмена НЖ проявляется в увеличении их запасов в жировой ткани. Оно может быть общим и местным.

Ожирение (тучность)— увеличение количества нейтральных жиров в жировых депо.

Различают:первичное (идиопатическое) ожирение; вторичное ожирение.

Виды вторичного ожирения:алиментарное; церебральное; эндокринное; наследственное.

По внешним проявлениям различают универсальный симметричный тип ожирения, который делят на три подтипа:верхний; средний; нижний.

По превышению массы тела больного выделяют четыре степени ожирения:

• I степень ожирения — избыточная масса тела составляет до 30%;

• II степень ожирения — избыточная масса тела составляет до 50%;

• III степень ожирения — избыточная масса тела составляет до 99%;

• IV степень ожирения — избыточная масса тела составляет от 100% и более.

По числу и размеру адипозоцитов выделяют два варианта:гипертрофический; гиперпластический.

При гипертрофическоможирении число адипозоцитов не изменяется, но жировые клетки многократно увеличены в объеме за счет избыточного содержания в них триглицеридов. Клиническое течение - злокачественное.

При гиперпластическоможирении число адипозоцитов увеличено. Течение болезни доброкачественное.

Исход общего ожирения редко бывает благоприятным. Общее ожирение определяет развитие тяжелых осложнений.

Местное увеличение количества жировой клетчатки обозначается термином липоматоз. Примером липоматоза может служить болезнь Деркума. Она характеризуется появлением в подкожной клетчатке конечностей и туловища узловатых болезненных отложений жира, напоминающих по внешнему виду опухоль (липому). Причиной этого заболевания является полигландулярная эндокринопатия.

Нарушение обмена холестерина и его эфиров

Нарушения обмена холестерина и его эфиров лежат в основе атеросклероза. При гиперхолестеринемии он проникает из крови в интиму сосудов. Накапливающиеся вещества в дальнейшем распадаются и омыляются, действуя токсически, они ведут к некрозу интимы. В интиме образуется жиро-белковый детрит, затем разрастается соединительная ткань и формируется бляшка.

Стромально-сосудистые углеводные дистрофии могут быть связаны с нарушением баланса гликопротеидов и гликозаминогликанов. Стромально-сосудистую углеводную дистрофию, связанную с накоплением гликопротеидов, называют ослизнением тканей.Происходит замещение коллагеновых волокон слизеподобной массой. Волокнистая соединительная ткань, строма органов, жировая ткань, хрящ становятся набухшими, полупрозрачными, слизеподобными, а клетки их имеют звездчатый вид.

Причины:дисфункция эндокринных желез, кахексия любого генеза.

Значение определяется тяжестью процесса, его продолжительностью и характером ткани, подвергшейся дистрофии.

Нарушения обмена липидогенных пигментов (липопигментов).

Липофусцин— накапливается в цитоплазме в результате повреждения мембран цитоплазматических органелл. Это происходит в результате недостатка клеточных антиоксидантов.

Липофусцинозбывает первичным (наследственным) и вторичным.

Первичныйхарактеризуется избирательным накоплением липофусцина в клетках определенного органа (синдром Дабина—Джонсона); нейрональный липофусциноз (синдром Шпильмейера— Шегрена).

Вторичныйлипофусциноз наблюдается у пожилых лиц при кахексии и при наличии хронических заболеваний (бурая атрофия миокарда, печени). Он накапливается в миокардиальных клетках, клетках печени и в нейронах. Причинами его накопления - лекарственные интоксикации, недостаточность витамина Е. Липофусцин не вызывает никаких нарушений функции клеток.

  1. Нарушения обмена пигментов. Гемоглобиногенные пигменты. Гемосидерин, гематоидин — условия их возникновения. Примеры гемосидероза. Гистохимические реакции на гемосидерин.

Гемосидерин — золотисто-желтый, обычно аморфный пиг­мент, который образуется при расщеплении гема и является полимером ферритина.

Гемосидерин является продуктом внутриклеточного фермен­тативного расщепления гемоглобина.

Появляется спустя 24 часа от момента кровоиз­лияния.

Клетки, в которых образуется гемосидерин, называются сидеробластами. В их сидеросомах происходит синтез гранул гемосидерина.

Гемосидерин постоянно обнаруживается в ре­тикулярных и эндотелиальных клетках селезенки, печени, кост­ного мозга, лимфатических узлов.

В межклеточном веществе он подвергается фагоцитозу сидерофагами. Присутствие в гемосидерине железа позволяет выяв­лять его с помощью характерных реакций:

• образование берлинской лазури (реакция Перлса);

• турнбулевой сини (обработка срезов сульфидом аммония);

• железосинеродистым калием и хлористоводородной ки­слотой.

Положительные реакции на железо отличают гемосидерин от сходных с ним пигментов (меланин, билирубин).

Избыточное образование гемосидерина в условиях патологии носит название гемосидероза.

Различают общий и местный гемосидероз.

Местный гемосидероз — состояние, развивающееся при внесосудистом разрушении эритроцитов, т. е. в очагах кровоизлияний.

МГ может возникать в пределах не только участка ткани (гематома), но и целого органа.

Общий, или генерализованный, гемосидероз наблюдается при внутрисосудистом разрушении эритроцитов.

Причины общего гемосидероза: болезни системы органов кро­ветворения; интоксикации, обусловленные гемолитическими ядами и солями тяжелых металлов; переливания иногруппной, резус несовместимой и бактериально загрязненной крови.

Яркие формы гемосидероза наблюдаютсяпри гемохроматозе.

Гемохроматоз — это своеобразное, близкое к общему гемосидерозу заболевание, главным отличием которого является сте­пень перегрузки железом и наличие повреждений паренхиматоз­ных клеток.

Гемохроматоз может быть первичным (наследственным) и вто­ричным.

Первичный гемохроматоз — самостоятельное заболевание из группы болезней накопления. Передается доминантно-аутосомным путем и связан с наследственным дефектом ферментовтонкой кишки.

Вторичный гемохроматоззаболевание, развивающееся при приобретенной недостаточности ферментных систем, обес­печивающих обмен пищевого железа, что сопровождается генера­лизованным гемосидерозом.

Причиной этой недостаточности могут быть избыточное по­ступление железа с пищей, хронический алкоголизм, повторные переливаниякрови и др.Содержание железа повышеноне только в тканях, но и в сыворотке крови.

Гематоидин— кристаллический не содержащий железа пигмент, имеющий вид ярко-оранжевых ромбических пластинок или иголок, реже зерен. Он возникает при распаде эритроцитов и гемоглобина внутриклеточно, но в клетках не остается и при гибели их оказывается свободно лежащим среди масс распада. Образуется гематоидин в старых гематомах, рубцующихся инфарктах.

  1. Нарушение обмена билирубина (механизм его образования). Виды желтух по механизму возникновения и их морфологиче-ская характеристика.

Билирубин — конечный продукт катаболизма порфиринового кольца молекулы гемоглобина, он не содержит ни железа, нибелка.

Нарушение обмена билирубина связано с расстройством егообразования и выделения.

Симптомокомплекс, характеризующийся увеличением количест­ва билирубина в крови с накоплением его в тканях и желтушным окрашиванием кожи, склер, слизистых, серозных оболочек и внут­ренних органов, называется желтухой.

Желтуха может возникать при наличии следующих условий:

• увеличенное образование билирубина;• уменьшенная экскреция печенью;• обструкция желчного протока.

По механизмам развития желтухи различают три ее вида:

надпеченочную (гемолитическую) — характеризуется повы­шенным образованием билирубина в связи с увеличенным распадом (гемолизом) эритроцитов;

печеночную (паренхиматозную) — возникает при повреждении гепатоцитов (дистрофии и некрозе их), в результате чего нарушается захват, связывание и экскреция билирубина, что приводит к увеличению его содержания в крови;

подпеченочную (механическую) — происходит обтурация желчных путей, что приводит к накоплению связанного билирубина проксимальнее преграды в желчных путяхи печени (холестаз).

  1. Нарушение обмена протеиногенных пигментов. Меланоз (распространенный и местный, приобретенный и врожденный). Аддисонова болезнь. Альбинизм.

К протеиногенным пигментам относят:

• меланин;

• пигмент гранул энтерохромаффинных клеток;

• адренохром.

Нарушения обмена меланина выражаются в уси­ленном его образовании или исчезновении. Различают приобре­тенный и врожденный меланоз. Он может быть распространен­ным и локализованным.

Распространенный приобретенный гипермеланоз в клинике проявляется в виде гиперпигментации кожи.

Причины:

• поражение надпочечников туберкулезной или опухолевой природы, амилоидоз;

• эндокринные расстройства;

• авитаминозы;

• интоксикации углеводородами.

Распространенный врожденный гипермеланоз характеризуется повышенной чуствительностью кожи к ультрафиолетовым лучам и выражается в пятнистой пигментации кожи с явлениями гиперкератоза и отека.

Очаговый приобретенный гипермеланоз (меланоз толстой киш­ки; пигментные пятна кожи; очаговая гиперпигментация при аденомах гипофиза, сахарном диабете, пиг­ментные невусы, меланомы.

Аддисонова болезнь– заболевание, обусловленное двусторонним поражением коркового вещества надпочечников и выключением или уменьшением продукции его гормонов. Причиной бронзовой болезни являются метастазы опухоли в оба надпочечника, аутоиммунное их поражение, амилоидоз, кровоизлияние, туберкулез. При АБ находят гиперпигментацию кожи и слизистых оболочек в связи с гиперпродукцией АКТГ (Адренокортикотропный гормон) и меланостимулирующего гормона, атрофию миокарда, уменьшение просветов аорты и магистральных сосудов. Обнаруживается гипогликемия, атрофия СО желудка.Смертьпри АБ наступает от острой надпочечной недостаточности, кахексии или недостаточности ССС.

Распространненый гипомеланоз, илиальбинизмсвязан с наследственной недостаточностью тирозиназы. Альбинизм проявляется отсутствием меланина в волосяных луковицах, эпидермисе и дерме, в сетчатке и радужке.

  1. Нарушение обмена нуклеопротеидов. Подагра и подагрический артрит: этиология, патогенез, стадии течения и морфологическая характеристика изменений суставов, осложнения и исходы. Внесуставные изменения: тофусы и подагрическая нефропатия.

Нуклеопротеиды построены из белка и нуклеиновых кислот — дезоксирибонуклеиновой (ДНК) и рибонуклеиновой (РНК).

Нарушение обмена нуклеопротеидов выражается в избыточном образовании мочевой кислоты, развитии гиперурикемии и выпа­дении ее солей в тканях. Это наблюдается при: подагре; мочека­менной болезни; мочекислом инфаркте.

Подагра х-ся переодическим выпадением в суставах мочекислого натрия, что сопровождается болевым приступом. У больных обнаруживается повышенное содержание солей мочевой кислоты в крови и моче. Соли обычно откладываются в синовии и хрящах мелких суставов ног и рук, голеностопных и коленных суставов, в сухожилиях и суставных сумках, в хряще ушных раковин. Ткани, в которых выпадают соли в виде кристаллов или аморфных масс, некротизируются. Вокруг отложений солей, развивается воспалительная гранулематозная реакция со скоплением гигантсиких клеток. По мере увеличения отложений солей и разрастания вокруг них соединительной ткани образуются подагрические шишки, суставы деформируются.

Изменения почек заключаются в скоплении мочевой кислоты и солей мочекислого натрия в канальцах и собирательных трубках с обтурацией их просветов, развитии вторичных воспалительных и атрофических изменений (подагрические почки).

Тофус - общее название очагов патологического уплотнения подкожной клетчатки.

  1. Нарушение обмена минералов. Виды кальцинозов (метастатическое, дистрофическое и метаболическое обызвествление), причины, морфологическая характеристика. Виды камней по механизму образования, химическому составу. Примеры из клиники.

Обмен кальция.

Нарушение обмена кальция в тканях организма называют обызвествлением.

Различают три формы обызвествления:

• метастатическое;

• дистрофическое;

• метаболическое.

Метастатическая кальцификация возникает при увеличении концентрации кальция или фосфора в крови (гиперкалъциемия). Кальцификация происходит в стенках артерий, альвеолярных перегородках легких, в СО желуд­ка, в миокарде ЛЖ и в почках.

Причины связаны с уси­ленным выходом солей кальция из депо и с пониженным выведе­нием солей кальция из организма.

При микроскопии кальций окрашивается в интенсивно фио­летовый цвет. Гистохимически кальций выявляют методом серебрения Косса. Вокруг отложений извести наблюдается воспа­лительная реакция, иногда отмечаются скопления макрофагов, гигантских клеток, образование гранулемы. Внешний вид орга­нов и тканей мало изменен.

Исход неблагоприятен: выпавшие соли практически не расса­сываются.

При дистрофическом обызвествлении (петрификации) мета­болизм кальция и фосфора не нарушен. Их уровень концентра­ции в сыворотке крови нормальный. Кальцификация происходит в результате местных нарушений в тканях. Отложения солей кальция имеют местный характер и обычно обнаруживаются в тканях омертвевших или находящихся в состоянии глубокойдистрофии.

Основная причина — физико-химические изменения тканей, сопровождающиеся ощелачиванием среды в связи с усиленным потреблением кислорода и выделе­нием углекислоты, изменением свойств белковых коллоидов и усилением активности фосфатаз. В таких тканях появляются разных размеров очаги каменистой плотно­сти — петрификаты.

Метаболическое обызвествление (интерстициальный кальциноз).

МО различают: системное;ограниченное.

Пример системного -опухолеподобный кальциноз.

Ограниченный кальциноз, известко­вая подагра, х-ся отложением солей кальция в виде пластинок в коже рук, реже — ног.

Исход неблагоприятен: выпавший кальций обычно не рассасывается или рассасывается с трудом.

Обмен меди.

Нарушение обмена меди ярко проявляется при болезни Вильсона. При этом заболевании экскреция меди в желчь нарушена, что ведет к ув. содержания меди в организме с накоплением ее в клетках. Депонирование меди в гепатоцитах обусловлено пониженным образованием в печени церулоплазмина, который способен связывать в крови медь. Печень и базальные ядра мозга — часто повреждаемые ткани, поэтому болезнь Вильсона еще называется гепатоцеребральной дистрофией.

Обмен калия.

Увеличение количества калия в крови (гиперкалиемия) и в тканях отмечается при аддисоновой болезни и связано с поражением коры надпочечников, гормоны которого контролируют баланс электролитов. При некоторых аденомах надпочечника может наблюдаться и гипокалиемия.

Дефицит калия лежит в основе наследственного заболевания - «периодический паралич». Заболевание сопровожда­ется приступами слабости и развитием двигательного паралича.

ОБРАЗОВАНИЕ КАМНЕЙ

Камни, или конкременты - плотные обра­зования, образующиеся из состава секрета или экскрета и сво­бодно лежащие в полостных органах или выводных протоках желез.

Причины определяются общими и местными факторами.

К общим факторам относятся нарушения обмена веществ.

Местные факторы:

• нарушение процессов секреции и резорбции в органе;

• воспалительные процессы.

Механизм образования камня складывает­ся из двух процессов:

• образования органической матрицы;

• кристаллизации солей.

Часто камни образуются в желчных и мочевых путях, являясь причиной развития желчнокаменной и мочекаменной болезней.

Желчные камни могут быть холестериновыми, пигментными известковыми или холестериново-пигментно-известковыми (сложные). Мочевые камни могут состоять из мочевой кислоты и ее солей, фосфата каль­ция, оксалата кальция. Бронхиальные камни состоят обычно из инкрустированной известью слизи.

Камни могут не иметь клинических проявлений и обнаружи­ваться случайно при патологоанатомическом вскрытии. Однако они могут повлечь и очень серьезные последствия.

В результате давления камней на ткань может возникнуть омертвение — пролежень, что может сопровождаться развитием перфорации, спаек, свищей. Камни часто бывают причиной воспа­ления полостных органов и протоков.

  1. Апоптоз. Определение, механизмы развития, морфологическая характеристика и методы диагностики. Стадии. Значение при патологических и физиологических процессах.

Апоптоз - процесс, посредством которого внутренние или внеш­ние факторы, активируя генетическую программу, приводят к гибели клетки и ее эффективному удалению из ткани. Морфологически апоптоз проявляется гибелью единичных, беспорядочно расположенных клеток, что сопро­вождается формированием округлых, окруженных мембраной телец («апоптотические тельца»), которые тут же фагоцитируют­ся окружающими клетками.Это энергозависимый процесс, посредством которого удаля­ются нежелательные и дефектные клетки организма. При сниже­нии апоптоза происходит накопление клеток — опухолевый рост. При увеличении апоптоза наблюдается прогрессивное уменьше­ние количества клеток в ткани (атрофия).

Морфологические проявления апоптоза.

При окраске г/э апоптоз опр-­ся в единичных клетках или небольших группах клеток. Для клетки, подвергающейся апоптозу, характерно:

сжатие клетки. Клетка уменьшается в размерах; цитоплаз­ма уплотняется; органеллы располагаются более компактно;

конденсация хроматина. Хроматин конденсируется по пери­ферии, под мембраной ядра, при этом образуются четко очерченные плотные массы различной формы и размеров. Ядро может разрываться на два или несколько фрагмен­тов;

формирование в цитоплазме полостей и апоптотжеских телец. Фагоцитоз апоптотических клеток или телец осуществляетсятокружающими здоровыми клетками, или паренхиматозными, илимакрофагами.

Апоптоз принимает участие в следующих физиологических и патологических процессах:

• запрограммированном разрушении клеток во время эмбрио­генеза;

• гормонзависимой инволюции органов у взрослых;

• гибели отдельных клеток в опухолях

• гибели клеток иммунной системы;

• патологической атрофии гормонзависимых органов;

• повреждении клеток при нек. вирусных заболева­ниях;

• гибели клеток при действии различных повреждающих фак­торов.

Регуляция апоптоза.

Апоптоз может регулироваться:

• внешними факторами;

• автономными механизмами.

Ускорение апоптоза доказано при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД), нейротрофических заболеваниях и некоторых заболеваниях крови, при которых наблюдается де­фицит каких-либо форменных элементов.

  1. Некроз — определение. Классификация некроза в зависимости от причины, вызвавшей некроз. Клинико-морфологические формы некроза. Гангрена, определение, ее виды.

Некроз — омертвение, гибель клеток и тканей в живом орга­низме под воздействием болезнетворных факторов.

Факторы, вызывающие некроз:

• физические;

• токсические;

• биологические;

• аллергические;

• сосудистые;

• трофоневротические

.

В зависимости от механизма действия патогенного фактора различают:

• прямой некроз, обусловленный непосредственным дейст­вием фактора (травматические, токсические и биологиче­ские некрозы);

• непрямой некроз, возникающий опосредованно через сосу­дистую и нервно-эндокринную системы (аллергические, сосудистые и трофоневротические некрозы).

Морфологические признаки некроза.

В начальном периоде некробиоза клетка морфологически не изменена. Должно пройти 1—3 часа, прежде чем появятся изме­нения, распознаваемые при электронной микроскопии или гистохимически.

Гистохимические изменения. Приток ионов кальция в клетку тесно связан с необратимым повреждением и появлением мор­фологических признаков некроза. Одним из важных и наглядных морфологических признаков некроза клетки является изменение структуры ядра. Хроматин мертвой клетки конденсируется в круп­ные глыбки. Ядро уменьшается в объеме, становится сморщен­ным, плотным, интенсивно базофильным.

Цитоплазматические изменения. Через 6 часов после того как клетка подверглась некрозу цитоплазма ее становится гомоген­ной и выраженно ацидофильной. Специализированные органеллы клетки исчезают в первую очередь. Набухание митохонд­рий и деструкция мембран органелл вызывают вакуолизацию цитоплазмы. Происходит лизис клетки.

Изменения межклеточного вещества охватывают межуточное в-во и волокнистые структуры. Развиваются изменения, характерные для фибриноидного некроза. Реже может наблюдаться отек, лизис и ослизнение волокнистых структур, что свойственно колликвационному некрозу.

Коагуляционный (сухой) некроз: при этом типе некроза погибшие клетки сох. свои очертания в течение нескольких дней. Клетки, лишенные ядра, выглядят как масса гомогенной, розовой цитоплазмы. Коагуляционный некроз обычно происходит в органах, бо­гатых белками и бедных жидкостями.

К коагуляционному некрозу относят:

• инфаркт;

• казеозный некроз;

• восковидный, или ценкеровский, некроз;

• фибриноидный некроз;

• жировой некроз (ферментный и неферментный);

• гангрена (сухая, влажная, газовая);

• пролежни.

Колликвационный (влажный) некроз хар-ся расплав­лением мертвой ткани. Он развивается в тканях, бедных белками и богатых жидкостью, где имеются благоприятные условия для гидролитических процессов. Лизис клеток происходит в рез-те действия собственных ферментов. Пример - очаг серого размягчения (ишемический инфаркт) головного мозга.

Клинические проявления некроза.

Системные проявления:

• лихорадка;

• нейтрофильный лейкоцитоз.

Местные проявления:

• изъязвление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта может осложняться кровоизлиянием или крово­течением;

• увеличение объема тканей в результате отека может вести к серьезному повышению давления в ограниченном про­странстве.

Нарушение функции: некроз ведет к функциональной недоста­точности органа.

Некроз — процесс необратимый. При относительно благоприят­ном исходе вокруг омертвевших тканей возникает реактивное вос­паление, которое отграничивает мертвую ткань. На месте некроза в таких случаях образуется рубец. Обрастание участка некроза соеди­нительной тканью ведет к его инкапсуляции. Неблагоприятный исход некроза — гнойное расплавление очага омертвения. Секвестрация — это формирование участка мертвой ткани, который не подвергается аутолизу, не замещается соед. тканью и свободно располагается среди живых тканей.

Гангрена – некроз тканей, соприкасающихся с внешней средой, при этом ткани становятся серо-бурыми или черными, что связано с первращением кровяных пигментов в сульфид железа. Различают сухую и влажную гангрены.

При сухой гангрене мертвая ткань под воздействием воздуха высыхает, уплотняется, сморщивается, становится похожей на ткань мумий. СГ возникает в тканях, бедных влагой. Примеры: СГ конечностей при атеросклерозе и тромбозе ее артерии (атеросклеротическая гангрена), при отморожении или ожоге, пальцев – при болезни Рейно или вибрационной болезни, кожи – при инфекциях (сыпной тиф), сопровождающихся глубокими нарушениями трофики.

При влажной гангрене мертвая ткань подвергается действию гнилостных МКО, набухает, становится отечной, издает зловонный запах. ВГ развивается чаще в тканях, богатых влагой. Ее возникновению способствуют расстройства кровообращения и лимфообращения. ВГ встречается в легких, осложняя воспалительные процессы, в кишечнике при непроходимости брыжеечных артерий (эмболия).

Анаэробная гангрена - самостоятельное ин-ое заб-ие, кот. вызывается группой определенных МКО. Она возникает при огнестрельных и др.ранениях, сопров-ся массивной деструкцией мышц и размозжением костей.

Как разновидность гангрены выделяют пролежни – омертвение поверхностных участков тела (кожа, мягкие ткани), подвергающихся давлению.

  1. Смерть. Определение. Скоропостижная смерть. Понятие о внутриутробной, клинической и биологической смерти. Танатогенез, признаки биологической смерти. Особенности посмертных изменений при внутриутробной смерти плода и у детей. Этика вскрытия.

Смерть- необратимое прекращения жизнедеятельности организма. С наступлением смерти человек превращается в труп.

В зависимости от причины различают естественную (физиологическую), насильственную и смерть от болезней.

Естественная смертьнаступает у людей старческого возраста и долгожителей в результате физиологического изнашивания организма .

Насильственная смертьнаблюдается в рез-те таких действий, как убийство, самоубийство, смерть от различного рода травм (уличная, производственная или бытовая), несчастных случаев (транспортная катастрофа).

Смерть от болезнейвозникает в рез-те несовместимости жизни с теми изменениями в организме, которые вызваны пат. процессами. Иногда смерть наступает неожиданно, как бы среди полного здоровья – внезапная, или скоропостижная смерть. Наблюдается она при скрыто протекающем или достаточно компенсированном заболевании, при котором внезапно развивается смертельное осложнение (обильное кровотечение при разрыве аневризмы аорты, кровоизлияние в мозг при гипертонической болезни и т.д.)

В зависимости от развития обратимых или необратимых изменений жизнедеятельности организма различают смерть клиническую и биологическую.

Клиническая смертьхар-ся остановкой дыхания и кровообращения, но эти изменения жиз-ти орг. в течение нескольких минут (время переживания коры головного мозга) обратимы. В основе клинической смерти лежит своеобразное гипоксическое состояние (прежде всего ЦНС) в связи с прекращением кровообращения и отсутствием центральной его регуляции. Наступлению клин.смерти предшествует агония, отражающая некоординированную деятельность гомеостатических систем в терминальном периоде (аритмии, паралич сфинктеров, судороги, отек легких). При терминальных состояниях (агония, шок, кровопотеря и т.д.) и клинической смерти используют комплекс реанимационных мероприятий.

Биологическая смерть– необратимые изменения жизн-ти организма, начало аутолитических процессов. Однако гибель клеток и тканей при наступлении биологической смерти происходит не одновременно. Первой погибает ЦНС. После наступления БС появляется ряд признаков смерти и посмертных изменений: охлаждение трупа; трупное окоченение; трупное высыхание; перераспределение крови; трупные пятна; трупное разложение.

  1. Понятие об общих и местных расстройствах кровообращения. Артериальное полнокровие - виды, признаки. Клинико-морфологические проявления.

По распространенности и локализации процесса нарушения кровообращения делят на общие и местные.

Общие расстройства возникают во всем организме, всей системе кровообращения и связаны с нарушениями деятельности сердца либо изменениями объема и физико-химических свойств крови.

Местные нарушения крово- и лимфообращения обусловлены структурно-функциональными повреждениями сосудистого русла на каком-либо из его участков – в одном органе, части органа или части тела.

Общее артериальное полнокровие, или артериальная гиперемия, — это увеличение числа форменных элементов крови (эритроцитов), иногда сочетающееся с увеличением объема циркулирующей крови. Клинически отмечается покраснение кожных покровов и слизи­стых, повышение АД.

Артериальное полнокровие (гиперемия) это повышение наполнения органа кровью при усилении притока артериальной крови.

Классификация

По происхождению:

*физиологическая артериальная гиперемия (при повышенной нагрузке на орган)

*патологическая артериальная гиперемия (при болезнях).

По механизму развития:

1. Нейропаралитическая гиперемия – возникает при параличе нервов, которые иннервируют сосуды. Кожа и СО становятся красными, горячими и несколько ув. в объеме.

2. Коллатеральная гиперемия – развивается при затруднении тока крови по главным сосудам, которые могут быть закрыты тромбом или чужеродным телом. Тогда кровь идет по коллатеральным сосудам.

3. Гиперемия после анемии – развивается в тех случаях, когда фактор, который сдавливал сосуд быстро снимается.

4. Вакатная гиперемия - развивается при уменьшении давления. (при установке медицинских банок)

5. Воспалительная гиперемия – возникает при любом воспалении.

  1. Причины и признаки хронического венозного полнокровия (застоя). Изменения в органах. Бурое уплотнение легких. Мускатный фиброз печени.