nacprog

2.ПИТАНИЕ КОРМЯЩИХ МАТЕРЕЙ

Впериод кормления грудью питание женщины необпотребности в пищевых веществах и энергии, а также воз-

ходимо организовывать с учетом поддержания ее здоровья, обеспечения достаточной и продолжительной лактации при оптимальном составе грудного молока. Питание кормящей матери должно удовлетворять ее физиологические

растные потребности ребенка первых месяцев жизни.

В табл. 10 представлены рекомендуемые нормы потребности в энергии, белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов в различные периоды лактации.

Табл. 10. Нормы физиологической потребности в основных пищевых веществах и энергии для кормящих матерей *

Энергия	Базовая потребность женщины	Дополнительно в первые	Дополнительно после
и пищевые вещества	в возрасте 18–29 лет	6 мес лактации	6 мес лактации
Энергия, ккал	2200	500	450
Белки	66	40	30
в т.ч. животного происхождения, г	33	26	20
Жиры, г	73	15	15
Углеводы, г	318	40	30
	Минеральные вещества
Кальций, мг	1000	400	400
Фосфор, мг	800	200	200
Магний, мг	400	50	50
Железо, мг	18	0	0
Цинк, мг	12	3	3
					11
Йод, мкг	150	140	140
	Витамины
С, мг	90	30	30
А, мкг ретинол. экв.	900	400	400
Е, мг	15	4	4
D, мкг	10	2,5	2,5
В1, мг	1,5	0,3	0,3
В2, мг	1,8	0,3	0,3
РР, мг ниац, экв.	20	3	3
Фолат, мкг	400	100	100
В12, мкг	3	0,5	0,5

* — Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Утверждены 18 декабря 2008 г. (МР 2.3.1.2432-08)

Табл. 11. Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания для кормящих женщин (г, брутто)*

Продукты	Количество
Хлеб пшеничный	150
Хлеб ржаной	100
Мука пшеничная	20
Крупы, макаронные изделия	70
Картофель	200
Овощи	500
Фрукты	300
Соки	150
Фрукты сухие	20
Сахар	60
Кондитерские изделия	20
Мясо, птица	170
Рыба	70
Молоко, кефир и другие
кисломолочные продукты	600
2,5% жирности

Продукты	Количество
Творог 9% жирности	50
Сметана 10% жирности	15
Масло сливочное	25
Масло растительное	15
Яйцо, шт.	1/2
Сыр	15
Чай	1
Кофе	3
Соль	8
Химический состав рационов
Белки	104
в том числе животные, г	60
Жиры	93
в том числе растительные, г	25
Углеводы, г	370
Энергетическая ценность, ккал	2735

* — Разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утверждены Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.05.2006 г. № 15-3/691-04.

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll11 11

02.02.2010 16:59:17

Табл. 12. Химический состав и энергетическая ценность продуктов лактогонного действия для кормящих матерей (в 100 мл готовой смеси)

		Пищевые				Лактамил,				Млечный путь,
										ООО «Витапром»,
		вещества				Нутритек, Россия
										Россия
		Белки, г				4,5				3,8
		Жиры, г				3,1				1,3
		Углеводы, г				10,4				5,6
		Витамины				+				+
		Минеральные				+				+
		вещества
		Энергетическая				88,0				50,0
		ценность, ккал
		Добавки				Сбор трав: крапива,				Трава галега
						анис, тмин, фенхель
		Табл. 13. Травяные чаи лактогонного действия
		Продукты				Фирмы				Добавки
								Анис, итальянский укроп,
					Тёма (Россия)			тимьян, тмин, мелисса,
									крапива, галега
		Травяные			ХиПП (Австрия)			Укроп, тмин, крапива,
										мелисса
		чаи для
12
		кормящих			Даниа (Дания)			Укроп, тмин, крапива,
		матерей
									мелисса, галега
									Фенхель, гибискус,
				Хумана (Германия)					галега, пажитник,
									вербена, ройбос

Рекомендуемые количества пищевых веществ и энергии в основном обеспечиваются соответствующим набором продуктов (табл. 11).

Для улучшения состава рационов кормящих женщин, достаточной выработки грудного молока и оптимизации его состава могут использоваться продукты для беременных и кормящих женщин (табл. 9), а также витаминизированные соки и напитки, дополнительно обогащенные основными витаминами (например, сок «ФрутоНяня» для двоих, «Для улучшения лактации», обогащенные лактатом кальция («Яблоко-груша», «Яблоко-персик» (ОАО «ПРОГРЕСС», Россия). Наиболее целесообразно назначение специальных продуктов для кормящих матерей, в состав которых введены травы, обладающие лактогонным действием (табл. 12).

Применяются также специальные травяные чаи с экстрактами лактогонных трав (табл. 13)

Таким образом, рационально организованное питание беременных женщин и кормящих матерей, построенное с учетом рекомендуемых норм физиологических потребностей в макро- и микронутриентах и энергии, обеспечиваемых соответствующими наборами продуктов, использованием витаминно-минеральных комплексов или специализированных продуктов нутритивного и лактогонного действия, обогащенных витаминами и минеральными веществами безусловно, позволит поддержать здоровье женщины и обеспечить адекватное развитие, как плода, так и грудного ребенка.

Материалы для данной главы также предоставлены: проф. Фатеевой Е.М. (Москва), проф. Геппе Н.А. (Москва), к.м.н. Капрановой Е.И. (Москва), к.м.н., доц. Дроновой Е.Г. (Саратов), к.м.н. Новиковой Е.П. (Саратов), к.м.н. Лукояновой О.Л (Москва), проф. Манеровым Ф.К (Новокузнецк).

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll12 12

02.02.2010 16:59:17

3. ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Рациональное вскармливание детей грудного возраста является залогом их адекватного роста и развития, а также высокого качества жизни, как в раннем детском возрасте, так и в последующие годы.

Рис. 2. Защитные факторы грудного молока

Защитные факторы грудного молока

Состав женского молока

Оптимальным продуктом питания для ребенка первых

Пассивный иммунитет

Другие защитные компоненты

месяцев жизни является материнское молоко, соответс-

Гуморальное

Клеточное

S олигосахариды

твующее особенностям его пищеварительной системы и

S лактоферрин

звено

звено

обмена веществ, обеспечивающее адекватное развитие

S Sлактальбумин

S sIgA

S нейтрофилы

детского организма при рациональном питании кормя-

S нуклеотиды

S другие иммуноS

S лимфоциты

щей женщины. Все нутриенты женского молока легко

глобулины

S макрофаги

S цитокины

S антиоксиданты

усваиваются, поскольку их состав и соотношение соот-

S лизоцим

S бифидоS и лактобактерии

ветствуют функциональным возможностям желудочно-

кишечного тракта грудного ребенка, а также благодаря

наличию в женском молоке ферментов (амилазы, липазы,

аминокислоты в оптимальном для ребенка соотношении,

фосфатазы, протеаз и др.) и транспортных белков. Грудное

и казеина (20–30%). Белковые фракции женского молока

молоко является источником гормонов и различных фак-

подразделяются на метаболизируемые (пищевые) и неме-

торов роста (эпидермального, инсулиноподобного и др.),

таболизируемые белки (иммуноглобулины, лактоферрин,

которые играют важнейшую роль в регуляции аппетита,

лизоцим и др.), которые составляют 70–75% и 25–30%

метаболизма, роста и дифференцировки тканей и органов

соответственно.

ребенка.

В женском молоке в отличие от коровьего молока

За счет присутствия антител, иммунных комплексов,

присутствует

большое количество альфа-лактальбуми-

13

активных лейкоцитов, лизоцима, макрофагов, секретор-

на (25–35%), который богат эссенциальными и условно

ного иммуноглобулина А, лактоферрина и других био-

эссенциальными аминокислотами (триптофан, цистеин).

логически активных веществ грудное молоко повышает

Альфа-лактальбумин способствует росту бифидобакте-

защитные функции детского организма. Олигосахариды,

рий, усвоению кальция и цинка из желудочно-кишечного

а также низкие уровни белка и фосфора в женском молоке

тракта ребенка.

способствуют росту здоровой кишечной микрофлоры. В

В составе женского молока присутствуют нуклеотиды,

последние годы бифидо- и лактобактерии, определяющие

на долю которых приходится около 20% всего небелкового

становление иммунитета, обнаружены непосредственно в

азота. Нуклеотиды являются исходными компонентами

женском молоке (рис. 2).

для построения рибонуклеиновой и дезоксирибонуклеи-

Поэтому дети, находящиеся на естественном вскар-

новой кислот, им принадлежит важная роль в поддержа-

мливании, значительно реже болеют инфекционными

нии иммунного ответа, стимуляции роста и дифференци-

заболеваниями, развивают более стойкий поствакци-

ровки энтероцитов.

нальный иммунитет.

Основными компонентами жира женского молока

Протективные свойства женского молока не ограничи-

являются триглицериды, фосфолипиды, жирные кисло-

ваются только противоинфекционной защитой. Грудное

ты, стеролы. Его жирнокислотный состав характеризу-

вскармливание снижает риск развития в последующие

ется относительно высоким содержанием незаменимых

годы таких заболеваний, как атеросклероз, гипертони-

полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), концент-

ческая болезнь, сахарный диабет, ожирение, лейкозы и др.

рация которых в женском молоке в 12–15 раз больше, чем

У детей на грудном вскармливании реже регистрируются

в коровьем. ПНЖК — предшественники арахидоновой,

случаи внезапной смерти.

эйкозапентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот,

Естественное вскармливание оказывает благоприят-

являющихся важным компонентом клеточных мембран,

ное влияние на развитие центральной нервной системы

из них образуются различные классы простагландинов,

ребенка и его психический статус. Единение матери и

лейкотриенов и тромбоксанов, они необходимы также

ребенка в процессе кормления грудью оказывает глубо-

для миелинизации нервных волокон и формирования

кое взаимное эмоциональное воздействие. Отмечено, что

сетчатки глаз.

дети, которые вскармливались материнским молоком,

Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кис-

отличаются гармоничным физическим развитием, они

лоты — арахидоновая и докозогексаеновая содержатся

более спокойны, уравновешены, приветливы и добро-

в женском молоке в небольшом количестве (0,1–0,8% и

желательны по сравнению с детьми, находившимися на

0,2–0,9% от общего содержания жирных кислот, соот-

искусственном вскармливании, а впоследствии сами ста-

ветственно), но существенно более высоком, чем в коро-

новятся внимательными и заботливыми родителями.

вьем молоке.

По некоторым данным у детей, получавших грудное

Жиры материнского молока перевариваются легче, чем

вскармливание, выше коэффициент интеллектуального

коровьего, так как они в большей степени эмульгированы,

развития, что, возможно, отчасти связано и с наличием в

кроме того в грудном молоке содержится фермент липа-

грудном молоке длинноцепочечных полиненасыщенных

за, участвующая в переваривании жирового компонента

жирных кислот (ДПНЖК), необходимых для развития

молока, начиная с ротовой полости.

клеток головного мозга и сетчатки. В крови детей, находя-

Содержание холестерина в женском молоке относи-

щихся на грудном вскармливании, количество ДПНЖК

тельно высоко и колеблется от 9 до 41 мг%, стабилизируясь

достоверно выше, по сравнению с детьми, получающими

к 15 суткам лактации на уровне 16–20 мг%. У детей на

искусственное вскармливание

естественном вскармливании отмечается более высокий

Белок женского молока состоит в основном из сыво-

уровень холестерина, чем при использовании детских

роточных протеинов (70–80%), содержащих незаменимые

молочных смесей. Холестерин необходим для формирова-

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll13 13

02.02.2010 16:59:17

ния клеточных мембран, тканей нервной системы и ряда биологически активных веществ, включая витамин D.

Углеводы женского молока представлены в основном дисахаридом b-лактозой (80–90%), олигосахаридами (15%). В отличие от a-лактозы коровьего молока, b-лактоза женского молока медленно расщепляется в тонкой кишке ребенка, частично доходит до толстой кишки, где метаболизируется до молочной кислоты, способствуя росту бифидо- и лактобактерий. Лактоза способствует лучшему усвоению минеральных веществ (кальция, цинка, магния и др.).

Олигосахариды — углеводы, включающие от 3 до 10 остатков моносахаридов, которые не подвергаются расщеплению ферментами пищеварительного тракта, не всасываются в тонкой кишке и в неизмененном виде достигают просвета толстой кишки, где ферментируются, являясь субстратом для роста бифидобактерий. При этом происходит конкурентное торможение развития условно патогенной флоры. Кроме того, олигосахариды женского молока имеют рецепторы для бактерий, вирусов (ротавирусов), токсинов и антител, блокируя тем самым их связывание с мембраной энтероцита. Рассмотренные функции олигосахаридов, а также лактозы, лежат в основе пребиотических эффектов женского молока, в значительной мере определяя его протективное действие в отношении кишечных инфекций у детей грудного возраста.

14 Минеральный состав женского молока значительно отличается от коровьего, в котором содержится в 3 раза больше солей, в основном, за счет макроэлементов. Относительно низкое содержание минеральных веществ в женском молоке обеспечивает его низкую осмолярность и уменьшает нагрузку на незрелую выделительную систему. К макроэлементам относятся кальций, фосфор, калий, натрий, хлор и магний. Остальные минеральные вещества являются микроэлементами и присутствуют в тканях организма человека в малых количествах. Десять из них в настоящее время отнесены к классу эссенциальных: железо, цинк, йод, фтор, медь, селен, хром, молибден, кобальт и марганец.

Минеральные вещества поступают в организм с пищей и водой, а выделяются — с мочой, калом, потом, слущенным эпителием и волосами.

Предполагается, что железо, кальций, магний, цинк усваиваются существенно лучше из женского молока, чем из коровьего. Это объясняется прежде всего их оптимальным соотношением с другими минеральными веществами (в частности кальция с фосфором, железа с медью и др.). Высокую биодоступность микроэлементов обеспечивают также транспортные белки женского молока, в частности, лактоферрин — переносчик железа, церулоплазмин — меди. Невысокий уровень железа в женском молоке компенсируется его высокой биодоступностью (до 50%).

Недостаточность микроэлементов, являющихся регуляторами обменных процессов, сопровождается снижением адаптационных возможностей и иммунологической защиты ребенка, а выраженный их дефицит приводит к развитию патологических состояний: нарушению процессов построения костного скелета и кроветворения, изменению осмотических свойств клеток и плазмы крови, снижению активности целого ряда ферментов.

В женском молоке присутствуют все водо- и жирорастворимые витамины. Концентрация витаминов в молоке во многом определяется питанием кормящей матери и приемом поливитаминных препаратов. Следует подчеркнуть, однако, что уровень витамина D в женском молоке крайне низок, что требует его дополнительного назначения детям, находящимся на естественном вскармливании.

Дефицит витаминов приводит к нарушениям ферментативной активности, гормональным дисфункциям,

снижению антиоксидантных возможностей организма ребенка. У детей чаще наблюдается полигиповитаминоз, реже встречается изолированный дефицит одного микронутриента.

Состав женского молока изменяется в процессе лактации, особенно на протяжении первых дней и месяцев кормления грудью, что позволяет наиболее полно обеспечить потребности грудного ребенка. Небольшой объем молока (молозива) в первые дни лактации компенсируется относительно высоким содержанием белка и защитных факторов, в последующие недели концентрация белка в женском молоке снижается и в дальнейшем остается практически неизменной. Наиболее лабильный компонент женского молока — жир, уровень которого зависит от его содержания в рационе кормящей матери и изменяется как во время каждого кормления, нарастая к его окончанию, так и в течение дня. Углеводы — более стабильная составляющая женского молока, но их уровень тоже изменяется во время кормления, будучи максимальным в первых порциях молока.

Организация естественного вскармливания

В родильном доме с целью становления достаточной по объему и продолжительности лактации здоровый новорожденный ребенок должен выкладываться на грудь матери в первые 30 минут после не осложненных родов на срок не менее, чем на 30 минут.

АРГУМЕНТАЦИЯ ЭТОГО МЕТОДА ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Раннее прикладывание ребенка к груди матери обеспечивает быстрое включение механизмов секреции молока и более устойчивую последующую лактацию;

2.Сосание ребенка способствует энергичному выбросу окситоцина и тем самым уменьшает опасность кровопотери у матери, способствует более раннему сокращению матки;

3.Контакт матери и ребенка:

-оказывает успокаивающее действие на мать, исчезает стрессорный гормональный фон;

-способствует через механизмы импринтинга усилению чувства материнства, увеличения продолжительности грудного вскармливания;

-обеспечивает получение новорожденным материнской микрофлоры.

Объем молозива в первые сутки очень мал, но даже капли молозива крайне важны для новорожденного ребенка. Оно обладает рядом уникальных свойств:

•содержит больше иммуноглобулинов, лейкоцитов и других факторов защиты, чем зрелое молоко, что в значительной степени предохраняет ребенка от интенсивного бактериального обсеменения, уменьшает риск гнойно-септических заболеваний;

•оказывает мягкий слабительный эффектом, благодаря этому кишечник ребенка очищается от мекония, а вместе с ним и от билирубина, что препятствует развитию желтухи;

•способствует становлению оптимальной микрофлоры кишечника, уменьшает длительность фазы физиологического дисбактериоза;

•содержит факторы роста, которые оказывают влияние на созревание функций кишечника ребенка.

Для получения ребенком молозива в максимально

возможном объеме частота прикладываний к груди не должна регламентироваться. С целью осуществления свободного вскармливания по требованию здоровый

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll14 14

02.02.2010 16:59:17

ребенок должен находиться в одной палате с матерью.

• прорезывание зубов,

Показано, что при свободном вскармливании объём

• заболевания ребенка (перинатальное поражение

лактации выше, чем при вскармливании по часам.

нервной системы, частичная лактазная недостаточ-

Раннее прикладывание к груди и «свободное вскармли-

ность, гастроинтестинальная форма пищевой аллер-

вание» являются ключевыми факторами обеспечения

гии, острая респираторно-вирусная инфекция, отит,

полноценной лактации и способствуют установлению

молочница, стоматит и др.).

тесного психоэмоционального контакта между матерью

Выяснение причины и проведение при необходимости

и ребёнком.

своевременного лечения помогают сохранить полноцен-

В начале становления лактации очень важно избе-

ное грудное вскармливание.

жать раздражения и трещин сосков, которые затрудня-

Гипогалактия истинная (или первичная) встречается

ют процесс кормления. При их возникновении должны

редко, не более чем у 5% женщин. В остальных случаях

использоваться только специально предназначенные

снижение выработки молока вызвано различными причи-

для решения этой проблемы средства, обладающие

нами, основными из которых являются: отсутствие у жен-

подтвержденной безопасностью для ребенка даже при

щины доминанты лактации (психологического настроя)

попадании в рот (бальзам для сосков Mustela 9 Months).

в связи с плохой подготовкой в период беременности, а

Для поддержания лактации особенно значимы ноч-

также эмоциональный стресс, раннее и необоснован-

ные кормления, так как ночью уровень пролактина более

ное введение докорма детскими смесями, необходимость

высокий. Длительность прикладывания к груди здорово-

выхода на работу, болезнь ребенка, болезнь матери и т.д.

го ребенка в первые дни не должна ограничиваться, даже

В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный

когда он практически ничего не высасывает, а дремлет у

характер, проявляясь в виде так называемых лактацион-

груди. Потребность в контакте и сосании может носить

ных кризов, под которыми понимают временное умень-

самостоятельный характер, относительно независимый

шение количества молока, возникающее без видимой

от пищевого поведения. Однако в дальнейшем чрезмерно

причины. Отсутствие информации о них и не знание

частое прикладывание ребенка к груди матери при его

методов коррекции — наиболее частые факторы прекра-

малейшем беспокойстве может привести к перекорму.

щения грудного вскармливания.

В связи с этим одной из важных задач педиатров, в осо-

В основе лактационных кризов лежат особенности

бенности участковых, является обучение матери диффе-

гормональной регуляции лактации. Они обычно воз-

15

ренцировке «голодного» крика ребёнка от крика, обуслов-

никают на 3–6 неделях, 3, 4, 7, 8 месяцах лактации.

ленного другими причинами: младенческими коликами,

Продолжительность лактационных кризов в среднем

дискомфортом, переменой обстановки, перегреванием

составляет 3–4 дня, и они не представляют опасности для

или охлаждением ребенка, болью и др.

здоровья ребёнка. В таких случаях оказывается достаточ-

Оценка адекватности лактации требует тщательного

ным более частое прикладывание ребенка к груди в соче-

анализа поведения ребенка, характера стула, частоты

тании с кормлением из обеих грудей. Необходим покой и

мочеиспусканий. Вероятными признаками недостаточ-

отдых матери; разнообразное, полноценное, с высокими

ной лактации являются:

вкусовыми качествами питание; тёплое питьё напитков

• беспокойство и крик ребенка во время или сразу после

особенно с использованием лактогонных трав или пре-

кормления;

паратов за 15–20 мин до кормления, а также специальных

• необходимость в частых прикладываниях к груди;

продуктов лактогонного действия.

• длительное кормление, при котором ребенок совер-

Если мать заранее не подготовлена к такой ситуации,

шает много сосательных движений, при отсутствии

то при первых признаках снижения лактации она пытает-

глотательных;

ся докормить ребёнка смесями. Поэтому одной из важных

• ощущение матерью быстрого полного опорожнения

задач участкового врача и медсестры детской поликлини-

грудных желез при активном сосании ребенка, при

ки является разъяснение безопасности кратковременных

сцеживании после кормлений молока нет;

лактационных кризов.

• беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик;

Мероприятия, применяемые при вторичной гипога-

• скудный редкий стул

лактии (лактационных кризах):

Однако наиболее достоверными признаками недо-

• более частые прикладывания к груди;

статочного питания являются низкая прибавка массы

• урегулирование режима и питания матери (включая

тела и редкие мочеиспускания (менее 6 раз за сутки) с

оптимальный питьевой режим за счет дополнитель-

выделением небольшого количества концентрированной

ного использования не менее 1 литра жидкости в виде

мочи. Окончательный вывод о недостаточной лактации

чая, компотов, воды, соков);

может быть сделан на основании результатов взвешива-

• воздействие на психологический настрой матери;

ния ребенка в домашних условиях после каждого кормле-

• ориентация всех членов семьи (отца, бабушек, деду-

ния в течение суток («контрольное» взвешивание).

шек) на поддержку грудного вскармливания;

В отдельных случаях даже при достаточном количест-

• контрастный душ на область молочных желёз, мягкое

ве молока мать не может накормить ребенка грудью:

растирание груди махровым полотенцем;

• ребенок берет грудь, но не сосет, не глотает или сосет

• использование специальных напитков, обладающих

очень мало;

лактогонным действием;

• при попытке матери дать грудь ребенок кричит и

При этом детские молочные смеси в питание ребёнка

сопротивляется;

без рекомендаций врача не вводятся.

• после непродолжительного сосания отрывается от

Многочисленные наблюдения показывают, что доста-

груди, давясь от плача;

точная выработка грудного молока в основном зависит от

• ребенок берет одну грудь, но отказывается от другой.

«настроя матери» на кормление своего ребенка грудью, ее

Причины могут быть разными, среди которых наибоубежденности в том, что это важно и необходимо и что

лее распространенными являются:

она способна это осуществить.. Более успешное станов-

• нарушения организации и техники вскармливания

ление лактации и её продолжение проходят в условиях,

(неправильное положение ребенка у груди);

когда кроме желания и уверенности матери, её активно

• избыток молока у матери, при котором оно течет

поддерживают все члены семьи, а также профессиональ-

слишком быстро;

ные консультации и практическая помощь медицинс-

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll15 15

02.02.2010 16:59:17

ких работников. Целесообразно, чтобы обучение женщин

галовирусная инфекция, простой герпес, острые кишеч-

вопросам грудного вскармливания происходило во время

ные и острые респираторно-вирусные инфекции, если

беременности в «Школе беременных».

они протекают без выраженной интоксикации, кормле-

Важнейшая роль в пропаганде грудного вскармлива-

ние грудью при соблюдении правил общей гигиены не

ния отводится врачам и медицинским сестрам, которые

противопоказано. Наличие гепатита В и С у женщин в

должны активно поощрять семейную и социальную под-

настоящее время не является противопоказанием к груд-

держку грудного вскармливания, обеспечивать родителей

ному вскармливанию, однако кормление осуществляют

полной информацией о его всестороннем положительном

через специальные силиконовые накладки. При остром

влиянии на организм ребенка и преимуществах перед

гепатите А у матери кормление грудью запрещается.

детскими смесями. Для осуществления деятельности по

При маститах грудное вскармливание продолжается.

успешному становлению и поддержанию практики естес-

Однако оно временно прекращается при обнаружении

твенного вскармливания, все медицинские работники,

массивного роста в грудном молоке золотистого стафило-

имеющие отношение к родовспоможению и медицинс-

кокка в количестве 250 КОЕ и более в 1 мл и единичных

кому наблюдению за детьми грудного возраста, должны

колоний представителей семейства Enterobacteriacae или

обладать способностями оказания практической помощи

вида Pseudomonas aeruginosa (Методические рекоменда-

матери по грудному вскармливанию.

ции по бактериологическому контролю грудного моло-

В соответствии с международной программой ВОЗ/

ка, Москва, 1984). Абсцесс молочной железы является

ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка практи-

возможным осложнением мастита и наиболее вероятен

ки грудного вскармливания», где изложены основные

при резком прерывании кормления грудью. Кормление

положения в виде десяти принципов успешного груд-

из здоровой железы должно продолжаться, а молоко из

ного вскармливания, Министерством здравоохранения

инфицированной груди следует осторожно сцеживать и

Российской Федерации была разработана программа под-

выливать.

держки грудного вскармливания и утвержден ряд норма-

Прекращают кормление грудью в тех случаях, когда

тивно-методических документов (1994, 1996, 1998, 1999,

мать принимает цитостатики в терапевтических дозах,

2000 гг). Согласно этим документам, в лечебно-профилак-

иммунносупрессивные препараты, антикоагулянты типа

тических учреждениях родовспоможения и детства реко-

фениндиона, радиоизотопные контрастные вещества

мендуется проводить следующую работу по поддержке

для лечения или обследования, препараты лития, боль-

16

естественного вскармливания:

шинство противовирусных препаратов (кроме ациклови-

•иметь доступную печатную информацию, касающуюра, зидовудина, занамивира, лимовудина, озельтамивися практики грудного вскармливания, которую следура — с осторожностью), противогельминтные препараты,

ет регулярно доводить до сведения всего медицинского	а также некоторые антибиотики: макролиды (кларитро-
персонала;	мицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин),

•информировать всех беременных женщин о преимутетрациклины, хинолоны и фторхинолоны, гликопептиществах грудного вскармливания и необходимости ды, нитроимидазолы, хлорамфеникол, ко-тримоксазол. раннего прикладывания новорожденного ребенка к Однако препараты альтернативные перечисленным анти-

груди матери (в течение первых 30 минут после родов);	биотикам не противопоказаны для кормления грудью.
• обеспечивать круглосуточное совместное пребывание	Обычно безопасны, используемые в средних дозах
матери и ребёнка в палате «мать и дитя» родильного	короткие курсы парацетамола, ацетилсалициловой
дома и поощрять грудное вскармливание по требова-	кислоты, ибупрофена; большинство противокашлевых
нию ребенка;	лекарств; антибиотики — ампициллин и другие пеницил-
• обучать матерей технике кормления ребенка грудью и	лины, эритромицин; противотуберкулезные препараты
сохранения лактации;	(кроме рифабутина и ПАСК); противогрибковые средс-
• стремиться к проведению в течение первых 4–6 меся-	тва (кроме флуконазола, гризеофульвина, кетоконазо-
цев жизни исключительно грудного вскармливания, то	ла, интраконазола); антипротозойные препараты (кроме
есть, не давать здоровым новорожденным детям ника-	метронидазола, тинидазола, дигидроэметина, примахи-
кой пищи, кроме грудного молока, за исключением	на); бронходилятаторы (сальбутамол); кортикостероиды;
случаев, обусловленных медицинскими показаниями;	антигистаминные препараты; антациды; противодиабе-
• обеспечивать преемственность в работе женской кон-	тические средства; большинство гипотензивных препа-
сультации, акушерского стационара, детской поли-	ратов, дигоксин, а также разовые дозы морфина и других
клиники и детского стационара.	наркотических средств. Вместе с тем во время приёма
Эти мероприятия необходимо проводить с учетом	медикаментозных препаратов матерью, необходимо вни-
состояния здоровья, как матери, так и ребенка.	мательное наблюдение за ребенком с целью своевремен-
Возможными противопоказаниями к грудному вскар-	ного обнаружения их побочных эффектов.
мливанию со стороны матери являются: эклампсия, силь-	Возможно угнетение лактации при приеме женщиной
ные кровотечения во время родов и в послеродовом пери-	эстрогенов, включая эстрогенсодержащие контрацепти-
оде, открытая форма туберкулеза, состояние выраженной	вы, диуретиков тиазодового ряда, эргометрина.
декомпенсации при хронических заболеваниях сердца,	Перевод ребенка грудного возраста, особенно ново-
легких, почек, печени, а также гипертиреоз, острые пси-	рожденного, на искусственное вскармливание из-за
хические заболевания, особо опасные инфекции (тиф,	медикаментозного лечения матери лекарственными пре-
холера и др.), герпетические высыпания на соске молоч-	паратами в терапевтической дозировке несёт в себе опре-
ной железы (до их долечивания), ВИЧ-инфицирование.	деленную угрозу для состояния его здоровья и качества
В настоящее время установлено, что ВИЧ — инфи-	жизни.
цированная женщина с вероятностью в 15% заража-	Учитывая негативное воздействие табачного дыма,
ет ребёнка через грудное молоко. В связи с этим в	смолы и никотина на организм ребенка и на лактацию,
Российской Федерации детей рожденных от ВИЧ инфи-	курящим женщинам в период лактации рекомендуется
цированных матерей рекомендуется кормить адаптиро-	отказаться от курения. Никотин может снижать обьём
ванными смесями.	вырабатываемого молока и тормозить его выделение, а

При таких заболеваниях кормящей матери как красну-	также вызывать у ребёнка раздражительность, кишечные
ха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, цитоме-	колики и приводить к низким темпам нарастания массы

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll16 16

02.02.2010 16:59:17

тела в грудном возрасте. У курящих женщин ниже уро-

сопровождающихся высокой лихорадкой, диарей, рвотой,

вень пролактина, что может сократить период лактации,

гипербилирубинемией. В остальных случаях дети, нахо-

а также снижена концентрация витамина С в грудном

дящиеся на исключительно грудном вскармливании, не

молоке по сравнению с некурящими. Следует формиро-

нуждаются в допаивании.

вать у курящих женщин мотивацию на отказ от курения

В настоящее время существует более 50 заболеваний,

или, по крайней мере, значительное снижение числа

которые у детей в периоде новорожденности могут про-

выкуренных сигарет. Содержание вредных веществ в

являться желтушным окрашиванием кожи. Поэтому дли-

грудном молоке будет меньше, если женщина выкуривает

тельное сохранение желтухи у новорожденного требует

сигарету после кормления грудью, а не до него.

обязательного обследования.

Не должны кормить ребенка грудью матери, страда-

Даже при выраженной физиологической желтухе у

ющие алкогольной и наркотической (героин, морфин,

детей в первые дни жизни нельзя отказываться от груд-

метадон или их производные) зависимостью.

ного вскармливания. Раннее прикладывание ребенка к

Кормление грудью во время наступления новой берегруди и частые кормления являются важным фактором

менности может продолжаться.

профилактики желтухи, поскольку молозиво, обладая

Противопоказания к раннему прикладыванию к груди

слабительным эффектом, приводит к более быстрому

матери со стороны ребенка — оценка состояния ново-

отхождению мекония. При недостаточном питании ново-

рожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов при тяжелой

рожденного ребенка желтуха может быть более интенсив-

асфиксии новорожденного, родовой травме, судорогах,

ной и длительной в связи со сгущением желчи. Допаивание

синдроме дыхательных расстройств, а также глубокая

водой или растворами глюкозы не способствует профи-

недоношенность, тяжелые пороки развития (желудочно-

лактике желтухи, но снижает степень ее выраженности.

кишечного тракта, челюстно-лицевого аппарата, сердца,

Важно чтобы ребенок получал адекватное количество

и др.).

молока, поскольку при недостаточном питании развива-

К числу противопоказаний к раннему прикладыванию

ется синдром сгущения желчи.

ребенка к груди матери до самого последнего времени

Желтуха, связанная с грудным вскармливанием —

относилось также родоразрешение путем операции кеса-

желтуха от материнского молока или желтуха Ариаса раз-

рево сечение. Однако если данная операция проводится

вивается у 1–4% детей после первой недели жизни, харак-

под перидуральной анестезией прикладывание ребенка

теризуется повышением уровня несвязанного билирубина

17

к груди в родовом зале возможно. Если родоразрешение

и не влияет на состояние ребенка. Патогенез изучен недо-

проводилось под наркозом, то после окончания операции

статочно, предполагается связь с различными компонен-

родильница переводится в палату интенсивной терапии

тами грудного молока. Получить подтверждение диагноза

роддома, а младенец — в детскую палату послеродового

можно, прекратив прикладывание ребенка к груди и

отделения. Через несколько часов (не более 4-х) после

используя для кормления пастеризованное материнское

окончания действия наркоза детская сестра приносит

молоко в течение 1–2-х суток. За это время интенсивность

новорожденного к матери и помогает ей приложить его к

желтухи значительно уменьшается и можно продолжить

груди. В течение первых суток это повторяют несколько

грудное вскармливание.

раз. На вторые сутки, при удовлетворительном состоянии

Ребенка с гипербилирубинемией, обусловленной

матери и младенца, они воссоединяются в послеродовом

несовместимостью по АВ0, целесообразно кормить гру-

отделении совместного пребывания матери и ребенка.

дью с рождения, поскольку антитела, содержащиеся в

При ряде тяжелых врожденных пороков развития

молоке разрушаются соляной кислотой и ферментами

(пороки сердца с декомпенсацией, волчья пасть, заячья

пищеварительной системы. При резус конфликте, если

губа и др.), когда прикладывание к груди невозможно,

ребенку не проводилось заменное переливание крови, то

ребенок должен получать сцеженное материнское молоко.

его в течение первых 10–14 дней кормят пастеризованным

Абсолютные противопоказания к грудному вскар-

(во время пастеризации антитела разрушаются) мате-

мливанию со стороны ребенка на последующих этапах

ринским или донорским молоком. В случаях проведения

лактации очень ограничены — наследственные энзимо-

заменного переливания крови, через 3–5 часов после опе-

патии (галактоземия и др.). При фенилкетонурии объем

рации ребенка можно приложить к груди.

грудного молока в сочетании с лечебными продуктами

Грудное вскармливание целесообразно продолжать до

устанавливается индивидуально.

1–1,5 лет, причем частота прикладываний ребенка к груди

Следует остановиться на вопросах допаивания детей,

после года уменьшается до 1–3 раз в сутки.

находящихся на исключительно грудном вскармливании.

Практика отечественных педиатров показывает, что ново-

рожденные и дети более старшего возраста, находящиеся

Материалы для данной главы предоставлены: проф. Фатеевой

на грудном вскармливании иногда нуждаются в жид-

Е.М. (Москва), проф. Мандровым С.И. (Иваново), проф.

кости. Такое состояние может быть связано с понижен-

Бомбардировой Е.П. (Москва), проф. Геппе Н.А. (Москва),

ной влажностью в квартире, повышенной температурой

к.м.н. Капрановой Е.И., к.м.н., доцентом Кутафиным Ю.Ф.

окружающей среды, обильной жирной пищей, съеденной

(Москва), проф. Русовой Т.В. (Иваново), д.м.н. Одинаевой

матерью накануне и пр. В этих ситуациях можно пред-

Н.Д. (Москва), проф. Манеровым Ф.К. (Новокузнецк), к.м.н.

ложить ребенку воду из ложки, и если он начал охотно

Прощиной И.М.(Иваново), к.м.н. Батановой Е.В. (Иваново),

пить, то значит нуждался в ней. Кроме того, допаивание

к.м.н. Лукояновой О.Л. (Москва), Украинцевым С. Е. (Москва),

необходимо больным детям, особенно при заболеваниях

Яковлевым Я.Я. (Новокузнецк).

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll17 17

02.02.2010 16:59:17

4. СМЕШАННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Введение докорма или полный перевод ребёнка на искусственное вскармливание должны быть строго обоснованными и могут осуществляться только в том случае, когда весь арсенал средств, направленных на профилактику гипогалактии и стимуляцию лактации, оказывается неэффективным.

Под смешанным вскармливанием в нашей стране понимают кормление ребенка первого года жизни грудным молоком в количестве не менее 1/5 суточного объема (150–200 мл) в сочетании с детскими молочными смесями.

При искусственном вскармливании грудное молоко либо полностью отсутствует, либо его доля составляет менее 1/5 суточного рациона ребенка, а в качестве замены женского молока используются его заменители.

Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни для него далеко не безразличен, являясь своеобразным «метаболическим стрессом». Ни одна даже самая современная искусственная смесь не может являться полноценной заменой материнского молока. В связи с этим большое внимание врачей и среднего медицинского персонала должно уделяться правильному выбору «заменителей» женского молока с

18учетом индивидуальных особенностей здоровья, физического развития и аппетита.

Всоответствии с Федеральным законом РФ от 12 июня 2008 г. № 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» адаптированными молочными смесями (заменителями женского молока) — называют пищевые продукты в жидкой или порошкообразной форме, изготовленные на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для использования

вкачестве заменителей женского молока и максимально приближенные к нему по химическому составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии.

Последующие молочные смеси — адаптированные (максимально приближенные к составу женского молока) или частично адаптированные (частично приближенные к составу женского молока) смеси на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для вскармливания детей старше 6 месяцев жизни в сочетании с продуктами прикорма.

Впитании детей первого года жизни преимущество отдается адаптированным молочным смесям, созданным с учетом современных требований к их составу. Существует несколько видов адаптированных молочных смесей (рис. 3):

•«начальные» или «стартовые» смеси — для детей первых 6 месяцев жизни;

•«последующие» смеси» — для детей второго полугодия жизни

•смеси от «0 до 12 месяцев» — могут применяться на

протяжении всего первого года жизни ребенка.

Состав «начальных» смесей максимально адаптирован к физиологическим потребностям и особенностям обмена веществ и пищеварения детей первого полугодия жизни. В последнее время наблюдается тенденция к снижению уровня белка в современных молочных продуктах с целью его количественного приближения к таковому в женском молоке. Это стало возможным благодаря улучшению качества белкового компонента. Так, в большинстве «начальных» смесей количество белка составляет 1,4–1,6 г/100 мл, а минимальный уровень — 1,2 г/100 мл (содержание белка в 100 мл зрелого женского молока составляет 0,9–1,2 г).

Рис. 3. Характеристика современных адаптированных молочных смесей

Детские адаптированные молочные смеси

По возрасту	По белковому
S начальные	компоненту
(от 0 до 6 мес.)
S последующие	По наличию
(от 6 мес. до 1 года)	функциональных
S для детей	компонентов
от 0 до 12 мес.	S с добавлением
	S без добавления
По рН	По консистенции
S пресные	S сухие
S кисломолочные	S жидкие

Белковый компонент таких продуктов представлен легкоусвояемыми сывороточными белками (с полным набором заменимых и незаменимых аминокислот) и казеином в соотношении 60:40, 50:50, в отдельных смесях 70:30. Все адаптированные молочные смеси обогащены таурином, в состав некоторых дополнительно введены отдельные аминокислоты и -лактальбумин. Все большее количество искусственных смесей содержит в своем составе нуклеотиды.

Жировой компонент женского молока значительно отличается от липидов коровьего молока. В первую очередь это связано с наличием в нем незаменимых ПНЖК, чрезвычайно важных для правильного роста и развития ребенка, формирования центральной нервной системы, адекватного иммунного ответа. Для адаптации жирового компонента «начальных» смесей в их состав вводятся растительные масла, богатые полиненасыщенными жирными кислотами. Соотношение линолевой и a-линоленовой жирных кислот в смесях последнего поколения приближается к таковому в женском молоке, составляя 8:1. Для улучшения усвоения жира в молочную смесь вводят небольшое количество природных эмульгаторов (лецитина, моно- и диглицеридов), которые способствуют образованию мелких жировых глобул и более легкому усвоению жира. В состав большинства смесей добавлен L-карнитин, способствующий ассимиляции жирных кислот на клеточном уровне. Современной тенденцией является обогащения смесей длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (арахидоновой и докозагексаеновой), которые являются предшественниками эйкозаноидов (простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов), необходимых для миелинизации нервных волокон, дифференцировки клеток сетчатки глаза, участвующих в формировании и стабилизации клеточных мембран и др.

В качестве углеводного компонента используется, в основном, лактоза или ее комбинация с мальтодекстрином (до 25%), обладающим бифидогенным действием и снижающим осмолярность продукта. Ряд смесей содержит галакто- и фруктоолигосахариды, обладающие пребиотическими свойствами и способствующие избирательному росту в кишечнике индигенной флоры, преимущественно бифидобактерий. Некоторые продукты содержат лактулозу, также являющуюся пребиотиком.

Во все смеси включен необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первых месяцев жизни, обеспечивающих оптимальное формирование и функционирование различных органов и систем ребенка. Это в первую очередь

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll18 18

02.02.2010 16:59:18

железо, медь, цинк, йод. В ряд смесей введен селен, облада-

Кроме сухих адаптированных молочных смесей,

ющий выраженными антиоксидантными свойствами.

существуют аналогичные им по составу жидкие продук-

Соотношение кальция и фосфора в смесях находится

ты, как пресные, так и кисломолочные. Их использование

в диапазоне 1,5:1–2,0:1, что обеспечивает правильное раз-

имеет несомненные преимущества: они готовы к упот-

витие костной ткани и предупреждает появление рахита.

реблению, исключается неправильная дозировка порош-

Оптимальное соотношение калия и натрия, равное 3:1.

ка, гарантировано качество используемой воды. Однако

Для улучшения усвоения железа и его использования в

их производство налажено только в Европейской части

процессах кроветворения очень важно наличие в продук-

России, поэтому целесообразно наладить выпуск таких

те достаточного количества аскорбиновой кислоты (5–10

продуктов на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке.

мг в 100 мл), а также оптимальное соотношение железа и

В настоящее время в питании грудных детей широко и

цинка — 2:1 и железа и меди — 20:1, поскольку при таком

успешно используются адаптированные кисломолочные про-

балансе всасывание этих микроэлементов оптимально.

дукты «Нутрилак кисломолочный» и «НАН кисломолоч-

Уровень витаминов в адаптированных молочных сме-

ный» 1 и 2. Для их приготовления подбирают специальные

сях превышает таковой в женском молоке в среднем на

штаммы лактобактерий: bulgaricus, helvetics, acidopfillus, а

15–20%, так как их усвояемость более низкая, чем из

также Str. termophylus. Закваски могут быть монокомпонен-

женского молока. При этом большое внимание уделяет-

тными и комбинированными. В процессе молочнокислого

ся достаточному введению витамина D, участвующего

брожения продукты приобретают ряд важных свойств: в

в процессах обмена кальция и минерализации костной

них снижается уровень лактозы, накапливаются бактери-

ткани. Его содержание в 100 мл готовой смеси составляет

цидные вещества, молочная кислота, происходит частичное

40–50 МЕ. Во все смеси добавлены витамины группы В,

расщепление молочного белка, что облегчает переваривание

витамин Е, обладающий антиоксидантной активностью,

продукта и его усвоение, а также несколько снижает анти-

витамин А, принимающий участие в иммунных реакциях

генность белкового компонента. После сквашивания в про-

организма, а в некоторые смеси введен -каротин.

дукты вводят пробиотические штаммы B.lactis (BВ 12).

Содержание белка, жиров, углеводов, минеральных

Адаптированные кисломолочные смеси могут вво-

веществ и витаминов в смесях должно соответствовать оте-

диться в питание детей наряду с пресными молочными

чественным (Федеральный закон ФЗ-88 «Технический рег-

формулами с первых недель жизни. При этом возможно

ламентнамолокоимолочнуюпродукцию»и«Гигиенические

комбинировать их в соотношении 2:1 — 1:1, особенно при

19

требования безопасности и пищевой ценности пищевых

нарушениях процессов пищеварения и риске развития

продуктов», СанПиН 2.3.2.1078-01, п. 3.1.1.1.) и между-

алиментарно-зависимых заболеваний. Применение только

народным (Codex Alimentarius Commission of FAO/WHO;

кисломолочных смесей может вызвать срыгивания, отказ

European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology

ребенка от продукта.

and Nutrition /ESPGHAN/, Директива ЕС 2006 г) стандар-

Кефир и другие неадаптированные кисломолочные

там для адаптированных молочных смесей.

продукты недопустимо вводить в питание детей первого

Важным показателем адекватности смеси физиологиполугодия. В настоящее время рекомендовано их исполь-

ческим особенностям детей первого года жизни являет-

зование, начиная с 8 месяцев.

ся ее осмоляльность (сумма растворимых компонентов,

Алгоритм выбора адаптированной молочной смеси

определяющих ее осмотическое давление). Избыточная

При гипо- и агалактии у матери выбор наиболее адек-

осмоляльность смеси может создать дополнительную

ватной для вскармливания ребенка смеси зависит от:

нагрузку на энтероциты слизистой оболочки тонкой

• возраст ребенка (чем моложе ребенок, тем в большей

кишки и незрелые почки ребенка и поэтому не должна

степени он нуждается в смесях, максимально прибли-

превышать 290–320 мОсм/л.

женных по составу к грудному молоку)- детям первых

«Последующие» смеси, в отличие от «начальных», содер-

6 месяцев жизни назначают «начальные» или «старто-

жат более высокое количество белка (до 2,1 г в 100 мл).

вые» смеси; с 6 мес. — «последующие» формулы;

Преобладание сывороточных белков над казеином уже не

• социально-экономические условия семьи. Все дети груд-

является обязательным, но при составлении композиции

ного возраста нуждаются в современных адаптирован-

белкового компонента все большее число производителей

ных молочных продуктах. Дети из социально незащи-

отдают предпочтение преимущественному содержанию

щенных семей должны получать питание бесплатно

сывороточной фракции. Продукты для детей этой возрас-

(адресная поддержка);

тной группы содержат весь необходимый набор витаминов

• аллергоанамнез. При отягощенной наследственности

и минеральных веществ в соответствии с рекомендуемыми

первым продуктом выбора должна быть гипоаллер-

нормами потребления и отличаются более высоким содер-

генная смесь;

жанием железа, кальция, цинка по сравнению с «началь-

• индивидуальную переносимость продукта.

ными» смесями. Поскольку у детей к 4 — 5 месяцам жизни,

Критерием правильного выбора смеси является хорошая

полученные внутриутробно запасы железа истощаются,

толерантность ребенка к данному продукту: ребенок с удо-

требуется дополнительное введение в смесь этого важного

вольствием ест смесь, у него отсутствуют диспепсические

микронутриента.

расстройства (срыгивания, рвота, жидкий, плохопереварен-

Смеси «от 0 до 12 месяцев» могут использоваться в питаный стул или запоры), проявления атопического дерматита,

нии детей на протяжении всего первого года жизни. Однако

дефицитные состояния (железодефицитная анемия, гипот-

эта группа продуктов немногочисленна и в современных

рофия). Необходимо контролировать прибавку массы тела.

условиях применяется ограничено, в связи с широким

Среднесуточные нормы физиологических потребнос-

ассортиментом начальных и последующих формул.

тей в основных пищевых веществах и энергии и способы

В ряд сухих пресных смесей введены пробиотики:

расчета необходимого суточного количества пищи приве-

бифидо- и лактобактерии, являющиеся основной физио-

дены в приложениях 1 и 2.

логической флорой кишечника ребенка («АгушаGOLD 1»

«АгушаGOLD 2», «Нутрилак Бифи», «НАН 1», «НАН 2»,

Материалы для данной главы также предоставлены: проф.

«НАН Гипоаллергенный 1», «НАН Гипоаллергенный 2»

Кешишян Е.С. (Москва), д.м.н. Нароган М.В. (Москва), проф.

и «ХиПП 2»). Современные технологии позволяют обес-

Акоевым Ю.С (Москва), проф. Манеровым Ф.К. (Новокузнецк)

печивать сохранность микроорганизмов в продукте на

к.м.н. Лукояновой О.Л. (Москва), к.м.н. Капрановой Е.И

протяжении всего срока годности.

(Москва), Баковской О.А., Яковлевым Я.Я. (Новокузнецк)

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll19 19

02.02.2010 16:59:18

5. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИКОРМА

	Под прикормом подразумеваются все продукты, кроме	учетом особенностей развития пищеварительной систе-
	женского молока и детских молочных смесей, дополняю-	мы, органов выделения, уровня обмена веществ, а также
	щие рацион пищевыми веществами, необходимыми для	степенью развития и особенностями функционирования
	обеспечения дальнейшего роста и развития ребенка.	центральной нервной системы, то есть, его готовности
	Расширение рациона питания ребенка вызвано необ- к восприятию новой пищи. Учитывая, что современные
	ходимостью дополнительного введения пищевых веществ,	адаптированные молочные смеси содержат в своем соста-
	поступление которых только с женским молоком или	ве необходимый набор витаминов и минеральных веществ,
	детской молочной смесью становится недостаточным.	нет необходимости проводить коррекцию по этим вещес-
	Ребенок начинает испытывать потребность в широком	твам продуктами прикорма в более ранние сроки, чем
	комплексе минеральных веществ (железо, цинк, кальций	при вскармливании грудным молоком. Поэтому схема
	и др.) и витаминов, других нутриентах (белке, углеводах,	введения прикорма может быть единой. Предлагаемая
	пищевых волокнах и др.), а также поступлении дополни-	примерная схема введения прикорма детям первого года
	тельного количества энергии, необходимых для его даль-	жизни представлена в табл. 14.
	нейшего роста и развития. Кроме того, своевременное	Последовательность введения отдельных продуктов и
	введение прикорма способствует формированию жева-	блюд прикорма зависит от состояния здоровья, нутритив-
	тельного аппарата и адекватных вкусовых привычек.	ного статуса ребенка и функционального состояния его
	В последнее время в нашей стране активно дискутирупищеварительной системы. Так, детям со сниженной мас-
	ются вопросы, связанные со сроками введения прикорма,	сой тела, учащенным стулом в качестве первого основного
	особенно при естественном вскармливании. Согласно	прикорма целесообразно назначать каши промышленного
	Резолюции Всемирной Ассамблеи Здравоохранения	производства, обогащенные железом, кальцием, цинком,
	№ 54.2 от 18 мая 2002 г. и № 59.13 от 4 мая 2006 г. детям,	йодом, при паратрофии и запорах — овощное пюре.
	находящимся на исключительно грудном вскармливании,	В питании ребёнка целесообразно использовать про-
	рекомендуется продолжать его до 6-ти месяцев и, следова-	дукты и блюда прикорма, промышленного производства,
20
	тельно, вводить прикорм с этого возраста. Отечественные	которые изготавливают из высококачественного сырья,
	ученые считают, что это возможно только в отношении	соответствуют строгим гигиеническим требованиям к
	здоровых детей, родившихся с нормальной массой тела	показателям безопасности, имеют гарантированный
	(без гипотрофии или задержки внутриутробного разви-	химический состав, в том числе витаминный, независимо
	тия) при полноценном питании матери с использованием	от сезона, необходимую степень измельчения.
	специализированных обогащенных продуктов или ком-
	плексных витаминно-минеральных препаратов. В этом	Характеристика продуктов прикорма
	случае первым видом прикорма должны быть не тради-
	ционно используемые в России в настоящее время фрук-	Зерновой прикорм (каша) — один из основных источ-
	товые соки и пюре, а продукты с высокой энергетической	ников углеводов, растительных белков и жиров, пище-
	плотностью — каши промышленного производства, обо-	вых волокон, железа, селена, витаминов В1, В2, РР и др.
	гащенные всеми необходимыми ребенку в этом возрасте	Прикорм на основе злаков следует начинать с безглю-
	минеральными веществами и витаминами.	теновых круп (рисовой, гречневой, позднее кукуруз-
	До настоящего времени в Российской Федерации	ной). Каши могут быть молочными или безмолочными
	действует схема введения прикорма, утвержденная	Последние разводят грудным молоком, детской смесью,
	Минздравом РФ в 1999 г., приведенная в Методических	получаемой ребёнком или коровьем молоком. В даль-
	указания №225 «Современные принципы и методы вскар-	нейшем могут использоваться глютенсодержащие каши
	мливания детей первого года жизни». Проведенные науч-	(овсяная, ячневая, пшеничная, манная) и каши из смеси
	ные исследования и накопившийся опыт позволяют пред-	круп.
	ложить внесение некоторых корректив и дополнений в	Овощное пюре — источник органических кислот, калия,
	указанную схему.	железа и пищевых волокон, включая пектины. Отдельные
	Установлено, что минимальный возраст, при котором	виды овощей (морковь, тыква, шпинат и др.) богаты
	возможно введение первых продуктов прикорма — 4 меся-	-каротином, предшественником витамина А. Вначале
	ца. Ранее этого срока ребенок еще не готов к усвоению	овощное пюре должно состоять из одного вида овощей,
	иной пищи, чем женское молоко или детская молочная	обладающих нежной клетчаткой, например, кабачков.
	смесь. К 4-х мес. возрасту гастроинтестинальный тракт	Далее целесообразно использовать комбинацию из 3–4
	ребенка становится более зрелым: снижается изначально	овощей.
	повышенная проницаемость слизистой оболочки тон-	Цельное коровье молоко может использоваться в питании
	кой кишки, созревает ряд пищеварительных ферментов,	детей первого года жизни старше 4 мес. для приготовления
	формируется достаточный уровень местного иммунитета,	молочных каш (не более 100–200 мл при отсутствии готовых
	ребенок приобретает способность проглатывать полу-	молочных каш промышленного выпуска).
	жидкую и более густую пищу, связанную с угасанием	Творог и яичный желток — ценные источники живот-
	«рефлекса выталкивания ложки».	ного белка и жира, минеральных веществ (кальция), а
	В то же время поздний прикорм (после 6 мес.) может	также витамина В2.
	вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа,	Мясо содержит полноценный животный белок, коли-
	цинка и др.) и необходимость быстрого введения большо-	чество которого в говядине, нежирной свинине, мясе кро-
	го ряда продуктов, что приводит к повышенной антиген-	лика, кур, цыплят, индейки, конины доходит до 20–21%.
	ной нагрузке, а также к задержке формирования навыков	Мясо содержит хорошо усвояемое гемовое железо, магний,
	жевания и глотания густой пищи.	цинк, а также витамины В1, В2, В6 В12. Мясное пюре в
	Поэтому введение прикорма детям целесообразно про-	рацион рекомендуется вводить детям старше 6 мес.
	водить в возрасте 4–6 месяцев. Сроки введения прикорма	Рыба — полноценный источник белка и жира, содер-
	устанавливаются индивидуально для каждого ребенка, c	жащего большое количество полиненасыщенных жирных

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll20 20

02.02.2010 16:59:18