Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

истории / Хронический, обостренный, необструктивный, прфессиональный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Ср

.doc
Скачиваний:
42
Добавлен:
09.05.2017
Размер:
114.69 Кб
Скачать

Министерство здравоохранения РФ

Владивостокский Государственный

Медицинский Университет

Кафедра профессиональных болезней ВГМУ

Зав. кафедрой: к.м.н., профессор

Окунь Б.В.

Преподаватель: асс. Кузнецова С.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Софоновой Татьяны Васильевны – 51 г.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной: Хронический, обостренный, необструктивный, прфессиональный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Средней степени тяжести. ДН 2 ст.

Сопутствующие: нет.

Осложнения: нет.

Выполнил: студент 505 гр. Л/Ф

Ешуков А.Е.

Владивосток 2003 год.

Паспортная часть

  1. Наименование лечебного учреждения: Медико-санитарная часть работников строительной отрасли Приморского Края.

  2. Кем направлен больной: поликлиникой №4

  3. Дата поступления: 23.10.03.

  4. Дата выписки: 7.11.03

  5. Ф.И.О.: Сафонова Татьяна Васильевна

  6. Пол: женский

  7. Год и месяц рождения: 01.01.52.

  8. Национальность: русская

  9. Место жительства: г. Дальнереченск, ул. Шевченко 49-1.

  10. Место работы:

  11. Основная профессия: Столяр-шлифовщик

  12. Стаж работы по основной профессии: 22 года.

  13. Трудовой стаж: 24 года.

  14. Диагноз направившего учреждения:

  15. Диагноз при поступлении: токсико-пылевой бронхит 2 степени, осложненный бронхиальной астмой средней степени тяжести.

  16. Клинический диагноз: хронический, обостренный, необструктивный, прфессиональный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Средней степени тяжести. ДН 2 ст.

  17. Сопутствующие: нет.

  18. Осложнения: нет.

Жалобы: приступы удушья в покое, при вдыхании резких запахов, холодного воздуха; одышку при умеренной физической нагрузке; слабость, потливость, сухой приступообразный кашель. в течении дня.

Anamnesis morbi:сухой постоянный кашель беспокоит около 15-ти лет, в течении этого же времени наблюдались частые простудные заболевания, по этому поводу обращалась к врачу 3-4 раза в год (со слов больной), последние 2 года присоединились приступы сухого кашля (часто в ответ на пыль, загазованность резкие запахи), слезотечение, чихание, ринорея, тогда же появилась одышка, при нагрузке, смешанного характера. В 2001г. обследовалась в ККБ с диагнозом – хронический необструктивный бронхит, гиперреактивность бронхов. ДНI

В 2002 г. обследована у аллерголога, выявлена положительная реакция на пыль.

Anamnesis vitae: Родилась в 1952 году в г. Дальнереченске Приморского края. Развивалась в соответствии с полом и возрастом. Детские инфекции: ветряная оспа.

Перенесенные заболевания: частые ангины, ОРВИ, грипп.

Венерические заболевания, вредные привычки, болезнь Боткина, туберкулез отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными не находилась.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Менструальная функция: менструации с 13 лет, по 7 дней, через 30 дней, умеренные. Климакс с 40 лет, без особенностей.

Детородная функция: роды – 1, беременностей – 5, аборты- 6. Все послеродовые периоды без осложнений, беременности – без осложнений.

Профессиональный анамнез:

Санитарные гигиенические условия: место работы с 1980 по 1986 гг. сувенирный отдел мебельного цеха. Цех расположен в одноэтажном кирпичном здании. Освещение – световой фонарь и система искусственного освещения комбинированная. Отделка стен (окраска панелей на высоту 2 метра, известковая побелка до потолка), покрытие полов бетоном с ожелезнением, соответствует гигиеническим требованиям.

Имела контакт с проф. вредностями: производственная пыль, пары бензола, ксилола, толуола, стирола, ацетона..

Положение тела: преимущественно стоя.

Работа: ручная. Производиться с умеренным физическим напряжением, вручную кистьюпроклеивается крошка, затем подправляется лаками, растворителем.

Локальная вибрация: нет

Шума нет.

Превышение ПДК производственной пыли и паров в 38-48 раз.

Метеорологические условия: летом – жарко, зимой – холодно.

Режим рабочего дня: 8 – часовой рабочий день, работа сменная.

Средства защиты: респираторы, перчатки, маска, очки, рукавицы, спец одежда

Возможный травматизм: при не удержании инструмента, при неудобном положении тела, при нарушение целостности аппаратуры.

Регулярность проведения медицинских осмотров: 1 раз в год.

Режим рабочего дня: продолжительность – 8 часов, время действия вредных факторов –7 часов (85.7%), дополнительных перерывов – нет.

Работа: работа посменная, с работой в ночное время справлялась, отпуска предоставлялись своевременно.

Профессиональный маршрут

С 1980 по 1986 –мастер сувенирного отдела мебельного цеха, 1986 по 1998 –мастер фасадного цеха.

Status praesents:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Больная нормального питания. Конституция - нормостеник.

Кожа и видимые слизистые розовые, чистые, умеренно влажные.

Лимфатические узлы: пальпируются (подчелюстные, подмышечные) мягкие, однородной консистенции, при пальпации безболезненные, нормальной величины, между собой и окружающими тканями не спаяны.

Мышцы: степень развития нормальная, тонус в норме, безболезненные при пальпации и движении. Дрожания, парезов и параличей конечностей нет.

Кости: видимой деформации костей туловища нет. Изменений концевых фаланг пальцев кистей и стоп нет. Симптом барабанных палочек отрицательный. Пальпация безболезненная.

Cуставы: нормальной конфигурации, объем активных и пассивных движений свободный. Безболезненные при пальпации и движениях. Хруста, флюктуации, контрактур нет.

Дыхательная система. При осмотре грудная клетка эмфизематозная, симметричная, немного расширена в нижних отделах. Патологических искривлений позвоночника нет. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Дыхание смешанного типа, при дыхании слышны сухие хрипы, ритмичное, глубокое. ЧД – 16 в мин. Одышка инспираторного характера, при физической нагрузке (подъем на 2 этаж).

При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание усилено, проводится равномерно на симметричных участках грудной клетки. Ширина межреберных промежутков в норме.

При перкуссии на симметричных участках грудной клетки коробочный звук.

Топографическая перкуссия: справа слева

Высота стояния верхушек спереди 4 см. 4 см.

Высота стояния верхушек сзади VII шейный позвонок.

Ширина полей Кренига 6 см. 6 см.

Нижняя граница легкого: справа слева

  • по окологрудинной линии VI ---

  • по срединно – ключичной линии VI ---

  • по передней подмышечной линии VII VII

  • по средней подмышечной линии VIII IX

  • по задней подмышечной линии IX IX

  • по лопаточной линии X X

  • по около позвоночной линии XI рудной позвонок

Экскурсия нижнего края легкого по средней подмышечной линии составляет 4 см.

При аускультации на симметричных участках обоих легких выслушивается везикулярное дыхание с сухими хрипами с обеих сторон. Бронхофония на симметричных участках легких проводится одинаково.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре области шеи патологической пульсации не выявлено. Визуально область сердца не изменена.

Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Границы относительной сердечной тупости: правая - в четвертом межреберье, на 1 см. кнаружи от правого края грудины. Верхняя – на третьем ребре. Левая – в пятом межреберье, на срединно-ключичной линии.

Конфигурация сердца нормальная.

При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов нет.

Пульс синхронный, ритмичный, частотой 80 уд. в мин., среденго наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.

Капиллярный пульс отрицательный.

Артериальное давление 135/90 мм. рт. ст.

Пищеварительная система.

При осмотре полость рта розового цвета, язык влажный, без налета. Зубы со следами кариозных поражений, десны бледно-розового цвета. Миндалинырозового цвета, гипертрофированны. Гнойных пробок в лакунах нет.Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот уплощенный, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника, расширенных подкожных вен и видимых грыжевых выпячиваний нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом «мышечной защиты», симптом Щеткина-Блюмберга, симптом флюктуации отрицательные. Грыж и расхождений мышц брюшной стенки нет.

Нижний край печени выступает из по рёберной дуге, ровный, тупой, мягкой консистенции по всей длине, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 12:11:10 см.

Селезёнка не пальпируется.

Мочевыделительная система:

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание произвольное, но наблюдается недержание мочи при кашле.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Хронический, катаральный, необструктивный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Средней степени тяжести. ДН I ст.Профессиональный бронхит, осложненный бронхиальной астмой. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 2 степени.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ кал на я/глист.

Исследование крови на СПИД, ЭДС.

Биохимический анализ крови.

Сахар крови.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки:

Анализ мокроты.

Бронхоскопия.

Спирография + проба с Беротеком.

ПФМ.

ЭКГ.

Анализ ЛОР-врача.

Иммунограмма.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

  • Клинический анализ крови.

Hb -12.9 г/л

Эритроциты – 3,36*10 /л

Цветной показатель - 0.98

Лейкоциты - 11.1*10 /л

Нейтрофилы - 73%

Эозинофилы - 3%

Лимфоциты – 28.7%

Моноциты – 7.1%

СОЭ - 15 мм/ч

  • Электрокардиограмма.

Ритм синусовый, 76 ударов в мин., диффузные изменения миокарда

обзорная рентгенограмма грудной клетки:

легочные поля повышенной прозрачности. Легочной рисунок усилен, фиброзно деформирован в средних и нижних полях с обеих сторон. Корни малоструктурные, синусы свободные. Сердце увеличено в лево за счет левого желудочка.

  • Общий анализ мочи.

Количество - 100 мл

Цвет - светло-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1012

Белок - 0.033

Сахар - нет

эритроциты - 0-1 в поле зрения

Лейцоциты - 1-2 в поле зрения

Цилиндры - нет

.Заключение: норма.

  • RW отрицательная.

  • Анализ кала на я/гильминтов – не обнаружены.

  • УЗИ органов брюшной полости.

Заключение: Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа без видимой патологии

  • Анализ крови на СПИД и ЭДС – отрицательный.

  • Бронхоскопия

Под м/а Sol. Lidocaini 10% - 2,0 + 2% - 2,0, фиброскоп введен в трахею. Слизистая оболочка трахеи, главных, долевых и сегментарных бронхов с обеих сторон бледно-розовой окраски, с сосудистым рисунком. Межхрящевые промежутки углублены, устья бронхиальных желез расширены. Секрет слизистой в маленьком количестве. Контактная кровоточивость не выражена.

Заключение: хронический бронхит.

  • Анализ мокроты общий + на флору.

Цвет – стекловидный.

Консистенция – вязкая.

Характер – слизистый.

Без запаха.

Плоский эпителий – много.

Le – скопления 15-20-25 в поле зрения.

Спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена не обнаружены.

Патологической микрофлоры не обнаружено.

  • Биохимический анализ крови.

Сахар – 3.9 мм/л

Холестерин – 6,5 мм/л

Мочевина – 3,5 мм/л

Общ. белок – 71 г/л

Заключение: норма.

  • Спирография.

Индекс Тиффно снижен.

Снижение кривой поток-объем на участке ФЖЕЛ 75%, 50%, 25%, сочетается с умеренным нарушение бронхиальной проходимости на уровне крупных и средних бронхов

Улучшение показателей вентиляции после приема беротека не наблюдается.

Заключение: Дыхательная недостаточность по необструктивному типу на уровне средних и крупных бронхов.

  • ПФМ –400л/мин, «зеленая зона».

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В связи с тем, что основные симптомы хронического бронхита встречаются и при других легочных болезнях, хронический бронхит необходимо отличать от следующих основных заболеваний:

  1. Острая пневмония.

  2. Бронхиальная астма.

  3. Туберкулез легких.

  4. Рак легкого.

  5. Пневмоконикозы.

  6. Фиброзирующие процессы в легких (экзогенный аллергический альвеолит, идиопатический фиброзирующий альвеолит).

Пневмония. Кроме классической триады симптомов (кашель – мокрота – одышка), характерно повышение температуры тела, учащенное дыхание, нередко – боль в соответствующей половине грудной клетки, что отсутствует у данного больного. Наличие притупления перкуторного звука в зоне воспаления,очагов влажных мелкопузырчатых звонких хрипов в задне – нижних отделах легких и в подмышечных ямках или крепитации позволяет в большинстве случаев проставить диагноз острая пневмония. У данного больного эти изменения отсутствуют.

Бронхиальная астма. В пользу бронхиальной астмы у данного больного говорит наличие свистящих хрипов и одышки, возникающей при физической нагрузке. Одышка инспираторного характера, что не характерно для бронхиальной астмы. Также следует учитывать, что у больного отсутствуют характерные признаки бронхиальной астмы, как наличие дистанционных хрипов, приступов удушья, возникающих в покое, аллергических заболеваний типа вазомоторного ринита или крапивницы, большого количества эозинофилов в крови.

Туберкулез легких. Характерные симптомы для туберкулеза легких, такие как, снижение аппетита, исхудание, повышенную потливость, кровохаркание, у данног больного отсутствуют. Также на отсутствие обострения туберкулезного процесса показывают отсутствие инфильтративных изменений при рентгенологическом исследовании легких.

Рак легкого: О развитии рака легких свидетельствуют: постоянный, мучительный и надсадный кашель, быстро нарастающая одышка, кровохаркание или появление прожилок крови в мокроте, постоянная боль в грудной клетке, сильно выраженное общее недомогание. Рентгенологически находят затемнение, обычно сливающиеся с корнем.

Пнвмоконикозы: Диагностика основывается на данных анамнеза о рабочем стаже на соответсвующих производствах, клинических признаках сухой кашель, боль в груди, двусторонний диффузный фиброз, выраженную одышку. Клинической особенностью пневмоконикозов бывает бронхоэктатическая болезнь. Рентгенологически в начальной фазе усиление легочного рисунка. В дальнейшем – мраморность легкого или крупные очаги затемнения.

Фиброзирующие процессы: При хроническом течении экзогенного аллергического альвеолита одышка и кашель принимают постоянный характер, а в клинической картине преобладают признаки дыхательной и сердечной (преимущественно правожелюдочковой) недостаточности. Рентгенологически выевляется пневмосклероз, диссеменированные очаговые изменения в легких, по типу «сотового легкого».

Аналогичные жалобы на неуклонно прогрессирующую одышку, кашель с мокротой, повышение темпиратуры и при идопатическом фиброзирующем альвеолите. В легких интерстициональные склеротические изменения. Отличительными особенностямифиброзирующх альвеолитов при системных поражениях соединительной ткани являются васкулит и мноорганность поражения.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больной: на сухой, приступообразный кашель по утрам и ночью, одышку смешанного характера, возникающую при физическом напряжении (при подъеме на 2 этаж).

На основании данных анамнеза заболевания: частые простудные заболевания (3-4 раза в год и чаще), связь с проф. вредностями (поизводственная пыль, диоксид кремния, озон, оксид углерода, алюминий, фтористый водород). Кашелвой анамнез на протяжении 15 лет.

На основании данных анамнеза жизни: профессия связанна с нахождением во вредных условиях (воздействие вредных факторов в течении 7 часов рабочего дня – 85,7%). На основании данных объективного осмотра: снижение экскурсии легких, при аускукльтации легких везикулярное дыхание, с жестким оттенком в нижних долях.

На основании данных инструментальных иследований: результат бронхоскопии: хронический, катаральный бронхит, результат спирографии: дыхательная недостаточность по необструктивному типу на уровне крупных и средних бронхов. Обзорной рентгенограммы грудной клетки:

легочные поля повышенной прозрачности. Легочной рисунок усилен, фиброзно деформирован в средних и нижних полях с обеих сторон. Корни малоструктурные, синусы свободные. Сердце увеличено в лево за счет левого желудочка.

Можно поставить диагноз:

хронический, катаральный, необструктивный бронхит, стадия неполной ремиссии. Средней степени тяжести. ДН I ст.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

В комплексном лечении хронического бронхита имеют значение адекватная антибактериальная терапия при обострении. Восстановление дренажной функции бронхов, последнее заключается в обеспечении отхождения мокроты и улучшения бронхиальной проходимости.

В лечении необстуктивного бронхита преимущественно используют комбинированные препараты, включающие бронхолитики в малых дозах, противовоспалительные, седативные:  бронхолитин ,  теофедрин ,  бронхосан ; в комбинации с противомикробным и муколитическим:  бронхикум ,  солутан , трисолвин ,  гексапневмин ; в комбинации с противокашлевым:  стоптуссин , редол.

С целью восстановления дренажной функции бронхов используют отхаркивающие средства, спазмолитические препараты при наличии бронхоспазма, отхождению мокроты способствуют дыхательные упражнения, теплые ножные ванны, горячие ингаляции щелочных растворов или отваров лекарственных растений, обильное горячее питье.

Противокашлевые препараты, они угнетают чувствительные рецепторы и рецепторы напряжения слизистой оболочки дыхательных путей и незначительно на ЦНС, не оказывая при этом выраженного угнетающего влияния на дыхательный центр.

Препараты: Либексин, тусупрекс, глауцин, бронхолитин.

Средства, способствующие выделению бронхиального секрета:

а) муколитики, снижают вязкость мокроты за счет лизиса пептидных (трипсин), дисульфидных (ацетилцистеин, месна) связей, расщепления внеклеточной ДНК (дезоксирибонуклеаза).

Препараты:  ацетилцистеин  ( мукомикст, флуимуцил ),  амброксол , пульмозим,  месна  ( мистаброн ), бромгексин  ( сольвин, броксин ),  карбоцистеин  ( мукодин ).

Фитопрепараты: муколитики, содержащие сухую растительную слизь,

способствуют отделению мокроты за счет ее разжижения:

корень алтея ,  мукалтин ,  плод аниса.

б) отхаркивающие препараты рефлекторного действия, стимулируют двигательную активность ворсинок эпителия и усиливают секрецию бронхиальными железами слизи, разжижающей мокроту.

Препараты:  трава термопсиса,  корень истода ,  ликорина гидрохлорид .

Противовоспалительные препараты. Нормализующие влияние на повышенную проницаемость капилляров и на процессы микроциркуляции, уменьшают влияние брадикинина, гистамина и др. биогенных веществ. Тормозят активность некоторых ферментов, участвующих в образовании медиаторов воспаления.

Препараты: Кислота ацетилсалициловая, ибупрофен.

Лечение АГ

Rp: Dr. Arifoni 0.0025

D.S. по 1 драже 1 раз в сутки.

Rp: Tab. Enalaprili 0.005

D.S. по 2-таблетки 2 раз в день.

ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

4.11.03.

Беспокоит сухой кашель, возникающий по утрам или ночью. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Дыхание везикулярное, жесткое в нижних отделах. ЧД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушенные, чистые, ритмичные. ЧСС 72 уд. в 1 мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота 69 уд. в 1 мин. АД 170/100 мм. рт. ст. Язык чистый, умеренно влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез регулярные, безболезненные.

6.11.03.

Беспокоит кашель, возникающий по утрам или ночью. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Дыхание везикулярное, жесткое в нижних отделах. ЧД 20 в 1 мин. Тоны сердца приглушенные, чистые, ритмичные. ЧСС 76 уд. в 1 мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота 69 уд. в 1 мин. АД 170/90 мм. рт. ст. Язык чистый, умеренно влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ.

Больная Сафонова Татьяна Васильевна – 51 г. Находится на госпитализации с 23.10.03г с диагнозом: хронический, обостренный, необструктивный, прфессиональный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Средней степени тяжести. ДН 2 ст.

Из анамнеза: сухой постоянный кашель беспокоит около 15-ти лет, в течении этого же времени наблюдались частые простудные заболевания, по этому поводу обращалась к врачу 3-4 раза в год (со слов больной), последние 2 года присоединились приступы сухого кашля (часто в ответ на пыль, загазованность резкие запахи), слезотечение, чихание, ринорея, тогда же появилась одышка, при нагрузке, смешанного характера. В 2001г. обследовалась в ККБ с диагнозом – хронический необструктивный бронхит, гиперреактивность бронхов. ДН I

В 2002 г. обследована у аллерголога, выявлена положительная реакция на пыль.

Состояние больной при поступлении удовлетворительное за счет основного заболевания. Беспокоил периодический кашель, по утрам и ночью. Смешенная одышка при физической нагрузке. Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности. Аускультативно на симметричных участках обоих легких выслушивается жесткое дыхание в нижних отделах. Результаты проведенных дополнительных исследований–клинический анализ крови: СОЭ – 15 мм/ч. Электрокардиограмма: Ритм синусовый, 76 ударов в мин., диффузные изменения миокарда. Обзорная рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности. Легочной рисунок усилен, фиброзно деформирован в средних и нижних полях с обеих сторон. Корни малоструктурные, синусы свободные. Сердце увеличено в лево за счет левого желудочка. Бронхоскопия: заключение - хронический, катаральный бронхит. Спирография: заключение - Дыхательная недостаточность по необструктивному типу на уровне средних и крупных бронхов.

Калькулятор

Сервис бесплатной оценки стоимости работы

  1. Заполните заявку. Специалисты рассчитают стоимость вашей работы
  2. Расчет стоимости придет на почту и по СМС

Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и на обработку персональных данных.

Номер вашей заявки

Прямо сейчас на почту придет автоматическое письмо-подтверждение с информацией о заявке.

Оформить еще одну заявку