Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации

ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующая кафедрой:

д. м. н. О. О. Коновко

Преподаватель:

к. м. н., доцент Л. В. Куколь

История болезни

Диагноз:

• Профессиональный (пыль, ирританты) хронический обструктивный катарально-гнойный бронхит, средней степени тяжести, фаза ремиссии. Дыхательная недостаточность I ст.

• Инфекционно-зависимая бронхиальная астма, персистирующее течение средней степени тяжести.

Куратор: ст. 505 гр. леч. ф-та

Пономарёв П.Ю.

I. Паспортная часть.

1. Фамилия, имя, отчество больного: xxx

2. Дата рождения: 1 октября 1946 г. (58 года).

3. Национальность: русская.

4. Семейное положение: замужем, двое детей.

5. Образование: среднее специальное.

6. Профессия: пенсионер.

7. Номер полиса ОМС: xxx.

8. Дата поступления в клинику: 27 октября 2004 г.

9. Направлена: Поликлиника по месту жительства.

II. Анамнестические данные.

Санитарно-производственная характеристика выполняемой работы:

Вдыхание на рабочем месте известковой производственной пыли, силикатных и казеиновых составов, олифы, лаков, нитрокрасок, эмалей, цемента, гипса. Подъём тяжестей до 10 кг.

Токсическое воздействие эмалей, белил титановых, свинцовых, свинцово-суриковых.

Индивидуальные меры защиты: хлопчато-бумажная защитная одежда (штаны и куртка или комбинезон), косынка, марлевая маска или респиратор типа «лепесток».

Профессиональный анамнез (профмаршрут):

1964-1966 – подсобный рабочий СЧ-5.

1966-1978 – штукатур.

1979-1997 – штукатур-маляр.

1997-2003 – вахтёр.

III. Жалобы больной при поступлении

в клинику.

Сильный малопродуктивный кашель, одинаковой интенсивности в течение всего дня, сопровождающийся отделением небольшого количества серозно-гнойной мокроты. Экспираторная одышка при средней физической нагрузке (подъём по лестнице на 1-2 этажа). Приступы удушья до 2 раз в сутки, средней степени тяжести, непродолжительные, снимающиеся ингаляцией ипратропия бромида, менее эффективен сальбутамол.

Расспрос по системам:

Общее состояние: Постоянное плохое самочувствие (общую слабость, повышенную утомляемость, разбитость, снижение работоспособности), жажду, повышенную потливость, изменение веса (в последнее время) отрицает. Сухости и зуда кожи не отмечает. Фурункулёз и сыпь отрицает. Повышения температуры тела, жара или озноба не отмечает.

Система органов дыхания: Помимо отмеченных выше жалоб, другие признаки патологии отрицает. Дыхание через нос свободное. Голос не изменён, в целом тихий, незвучный.

Сердечно-сосудистая система: Наблюдает одышку при средней физической нагрузке. Боли за грудиной и в области сердца отрицает. Отмечает периодические подъёмы артериального давления (до 150/90 mmHg). Отёки, ощущение пульсации, признаки спазма периферических сосудов отрицает. Чувства тяжести в правом подреберье не отмечает.

Пищеварительная система: Аппетит не изменён. Извращение, притупление или потерю вкусовых ощущений отрицает. Глотание и прохождение пищи не затруднено. Слюнотечение, отрыжку, изжогу, тошноту и рвоту отрицает. Боли в животе, распирание и тяжесть в подложечной и других областях, вздутие живота, отхождение газов, урчание в животе не отмечает. Стул регулярный, 1 раз в день. Запоры, поносы отрицает.

Мочевыделительная система: Признаков патологии не выявлено. Суточный диурез около 1,5 л. Моча соломенно-желтого цвета. Наличие крови во время мочеиспускания отрицает.

Опорно-двигательный аппарат: Болей в костно-мышечной системе, припухлостей и покраснения суставов, затруднения при движении, хруста и крепитации в суставах и позвоночнике не отмечает.

Эндокринная система: Телосложение правильное. Нарушение веса (ожирение, истощение) не наблюдаются. Цвет кожи не изменен. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует полу и возрасту.

Нервная система, органы чувств: Самооценка типа ВНД – спокойная. Интеллект, память сохранены. Ухудшения зрения и слуха не отмечает.