заболевания ЭС

Адреногенитальный синдром

АГС является следствием врожденного дефицита ферментных систем, участвующих в синтезе стероидных гормонов надпочечников. Этот генетический дефект имеет рецессивный путь наследования, носителями дефектного гена могут быть и мужчины и женщины.

Гиперпродукция андрогенов в коре надпочечников при врожденном АГС является следствием мутации гена, врожденного генетически обусловленного дефицита ферментной системы. При этом нарушается синтез кортизола — основного глюкокортикоидного гормона коры надпочечников, образование которого уменьшается. При этом по принципу обратной связи возрастает образование АКТГ в передней доле гипофиза и усиливается синтез предшественников кортизола, из которых вследствие дефицита фермента образуются андрогены. В физиологических условиях андрогены синтезируются в женском организме в небольшом количестве.

В зависимости от характера дефицита ферментных систем АГС делится на 3 формы, общим симптомом которых является вирилизация.

►АГС с синдромом потери соли: дефицит ЗР-дегидрогеназы приводит к резкому уменьшению образования кортизола, вследствие чего развивается частая рвота, обезвоживание организма с нарушением сердечной деятельности.

►АГС с гипертензией: дефицит 11 (З-гидроксилазы приводит к накоплению кортикостерона и, как следствие, к развитию гипертензии на фоне нарушения водного и электролитного обмена.

►АГС простая вирилизирующая форма: дефицит С21-гидроксилазы вызывает увеличение образования андрогенов и развитие симптомов гиперандрогении без существенного снижения синтеза кортизола. Эта форма АГС наиболее частая.

Клиническая картина при неосложненной форме характеризуется вирилизацией организма. У плода надпочечники начинают функционировать с 12-й недели внутриутробной жизни, когда

происходит дифференциация пола, поэтому избыток надпочечниковых андрогенов вызывет внутриутробную вирилизацию плода женского пола, ведущую к развитию ложного женского гермафродитизма. У плода мужского пола избыток андрогенов не нарушает нормального течения процесса дифференциации пола. После рождения избыток андрогенов является причиной андрогенизации девочек и гиперандрогении у мальчиков. У девочек наружные половые органы с рождения имеют смешанное строение, внутренние половые органы женского типа, яичники, правильно сформированы и способны при снижении концентрации андрогенов в крови нормально функционировать. Строение наружных половых органов нередко является причиной установления у таких девочек мужского паспортного пола. Впоследствии у них развивается клиническая картина гетеросексуального преждевременного полового созревания: появляется половое оволосение мужского типа, увеличивается клитор, снижается тембр голоса, усиленно развивается мускулатура, ускоряется рост тела, костный возраст опережает паспортный. У мальчиков избыточное содержание надпочечниковых андрогенов вызывает развитие изосексуального ложного преждевременного созревания: вторичные половые признаки у таких мальчиков появляются рано и сочетаются с ускоренным физическим развитием, преждевременным закрытием зон роста, малыми размерами яичек.

Клиническая картина сольтеряющей формы АГС помимо признаков вирилизации характеризуется симптомами минералокортикоидной недостаточности, с первых недель жизни проявляющейся медленным увеличением массы тела, срыгиванием, рвотой, обезвоживанием организма, гипонатриемией и гиперкалиемией, т.е. симптомами острой недостаточности надпочечников.

Гипертоническая форма АГС помимо вирилизации характеризуется повышенным АД. Нередко артериальная гипертензия у таких больных приобретает злокачественное течение. Обычная гипотензивная терапия, как правило, не дает эффекта.

Диагностика. Для диагностики используются данные семейного анамнеза (нарушение полового развития у родственников, сочетание низкорослости с бесплодием, рано умершие новорожденные с неправильным строением гениталий). Существенную роль в диагностике играет клиническая картина заболевания. Возможна пренатальная диагностика путем определения концентрации 17-гидроксипрогестерона в амниотической жидкости, а также выявления мутации гена.

Из лабораторных данных следует обратить внимание на повышение экскреции 17-КС с мочой, а в сыворотке крови - уровня 17-гидроксипрогестерона и АКТГ. При сольтеряющей форме АГС кроме перечисленных изменений выявляются рвота, обезвоживание, гипохлоремия и гиперкалиемия.

Лечение и профилактика. Лечение зависит от формы АГС. При простой форме проводится лечение глюкокортикоидами в течение всей жизни больного. Преднизолон назначается в суточной дозе от 4 до 10 мг/м2тела в 3—4 приема. У девочек приходится прибегать к хирургической пластике наружных гениталий в 3-4-летнем возрасте. В остром периоде сольтеряющей формы заболевания показаны солезамещающие растворы (изотонический раствор хлористого натрия, раствор Рингера и пр.) и 5—10% раствор глюкозы в соотношении 1: 1 внутривенно капельно в сутки до 150-170 мл на 1 кг массы тела. Как гормональный препарат предпочтительнее гидрокортизона гемисукцинат (Солукортеф) в суточной дозе 10-15 мг/кг, разделенной на 4-6 внутривенных или внутримышечных введений. В случаях возникновения стрессовых ситуаций (интеркурентное заболевание, травма, операция и т. п.) доза глюкокор-тикоидов повышается в 1,5-2 раза во избежание развития острой надпочеч-никовой недостаточности (гипоадреналового криза). Если терапию проводят преднизолоном, то одновременно внутримышечно вводят дезоксикортикосте-рона ацетат (ДОКСА) по 10-15 мг в сутки. В дальнейшем дозу ДОКСА снижают, вводят через день или два.

При рано начатом и регулярно проводимом лечении дети развиваются нормально. При сольтеряющей форме АГС прогноз хуже, дети нередко погибают на 1-м году жизни.

Врождённый гипотиреоз

Врожденный гипотиреоз (ВГ) – группа моногенных и мультифакториальных заболеваний со сниженной функцией щитовидной железы или её полным отсутствием, и клинически диагностируемый на первом году жизни (иногда окончательный диагноз ВГ устанавливается эндокринологом, наблюдающим ребёнка, только к 3-х летнему возрасту). Общая частота составляет 1:4700. Известные гены локализованы в 1, 2, 3, 8 и 14 хромосомах.

Первичный гипотиреоз обусловлен локализацией патологического процесса непосредственно в щитовидной железе вследствие:

эмбриональных пороков её развития (аплазия, гипоплазия, дистопия);

нарушения синтеза тиреоидных гормонов при наследственных дефектах ферментных систем на различных этапах биосинтеза (эта форма обычно сопровождается увеличением щитовидной железы).

Развитие вторичного гипотиреоза связано с уменьшением или полным прекращением выработки передней долей гипофиза тиреотропного гормона (ТТГ). Может наблюдаться при родовой травме, менингоэнцефалите, травме головного мозга, опухолевом процессе или сосудистых нарушениях.

Третичный гипотиреоз обусловлен нарушением выработки гипоталамусом тиреотропин – релизинг-гормона.

Клинические проявления ВГ в первые месяцы жизни могут отсутствовать или быть стёртыми. Нередко дети с ВГ рождаются с большой массой тела (более 4 000 г) за счет отёка тканей. Диагностическую ценность имеет затянувшаяся до 5-6 месяцев желтуха новорождённых, длительно сохраняющийся мышечный гипертонус. Со 2-3 месяца жизни отмечаются такие неспецифические симптомы, как отставание в физическом, психическом и моторном развитии, вялость, сонливость, сниженный аппетит, склонность к запорам, низкий голос. С 5-6 месяцев присоединяются изменения со стороны кожи и её придатков, функциональные изменения внутренних органов.

В нелеченых случаях ВГ пропорции тела ребёнка приближаются к хондродистрофическим, отстаёт развитие лицевого скелета, в связи с чем отмечаются брахицефалия, прогнатизм, широкое лицо, короткий нос, широкая запавшая переносица. Поздно закрываются роднички, запаздывает прорезывание зубов. Кожа при ВГ сухая, шелушащаяся, бледная, холодная на ощупь (снижение основного обмена). Волосы тусклые, сухие, редкие, ломкие. Постоянным симптомом тяжёлой формы заболевания является микседематозный отек кожи и подкожной клетчатки. Отекают лоб, веки, губы, глазные щели становятся узкими. Утолщенный язык не помещается во рту. Отечность может распространяться в надключичную область, на тыльную поверхность кистей и стоп, образуя так называемые «подушечки». Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются: кардиомегалия, выраженная брадикардия и глухость сердечных тонов, снижение систолического давления. Анемия при ВГ бывает очень упорной и не поддается антианемической терапии. В дальнейшем наблюдается отставание в половом развитии и склонность к атеросклеротическим изменениям. Возможно развитие зоба.

Диагностика. Вместе с ФКУ ВГ были первыми включены в программу массового биохимического скрининга новорождённых в 80-х годах ХХ века. В качестве основного теста используют определение в крови концентрации ТТГ и гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодтиронина) двумя методами: иммуноферментным и радиоиммунным.

Лечение. ВГ сводится к постоянной заместительной гормонотерапии тиреоидными препаратами. В течение всей жизни проводится препаратами щитовидной железы (тиреоидин, трийодтиронин, L-тироксин), доза которых подбирается индивидуально. Применяются витамины, церебролизин, аминолон, глутаминовая кислота, по показаниям - антианемическая и антирахитическая терапия. В диете необходимо увеличить количество белков, уменьшить количество продуктов, богатых холестерином.

Ахондроплазия и гипохондроплазия

Ахондроплазия — одна из наследственных болезней костной системы. Она обусловлена аномальным ростом и развитием хрящевой ткани чаще всего в эпифизах трубчатых костей и основании черепа, результатом чего является резкое недоразвитие костей в длину. Тип наследования аутосомно-доминантный. Популяционная частота 1:100000.

Клиническая картина. Характерными признаками являются: низкий рост (при рождении 46 или 48, у взрослых 120-130 см.), большой череп с выступающим затылком, запавшая переносица (седловидный нос), прогнатизм у взрослых. Конечности укорочены в основном за счет проксимальных отделов, кисти широкие и короткие, пальцы расположены в виде трезубца, часто наблюдается изодактилия, выражен поясничный лордоз. Дети отстают в моторном развитии, интеллект, как правило, нормальный.

Диагностика портретная. Пренатальная диагностика - УЗИ в 24-26 недель беременности (измерение длины бедренной и плечевой костей).

Лечение симптоматическое, в последние годы предложена ортопедическая коррекция.

Гипохондроплазия

ГХП в прошлом рассматривалась как «стертая» форма АХ.

Основные дифференциально-диагностические различия ахондроплазии и гипохондроплазии.

Синдром тестикулярной феминизации

Синдром тестикулярной феминизации (СТФ) — наследственное заболевание, которое передается здоровыми женщинами. Генетический пол у этих больных мужской — кариотип 46 XY, психо-сексуальная направленность женская.

Впатогенезе СТФ основную роль играет снижение чувствительности тканей к андрогенам при сохранении чувствительности эстрогенам. Недостаточное содержание рецепторов для андрогенов в органах-мишенях является причиной СТФ у мужчин. При этом заболевании, клинически протекающем как гипогонадизм, нарушена способность клеток связывать тестостерон и дигидротестостерон, хотя количество андрогенов в организме почти не отличается от нормы.

Гистологическая структура яичек при тестикулярной феминизации разнообразна. У одних больных яички имеют строение, не соответствующее возрасту, у других они такие же, как у половозрелого мужчины. Встречаются зрелые клетки Лейдига, иногда в большом количестве. Наиболее часто гистологически выявляют картину, характерную для крипторхизма: извитые узкие канальцы, часто без просвета, выстланные зародышевыми клетками, встречаются зрелые клетки Сертоли.

Клиническая картина. Яички располагаются внутрибрюшинно, в расщепленной мошонке или в паховых каналах. Наружные половые органы имеют женское строение, которое в зависимости от формы заболевания может представлять собой варианты от нормального строения до выраженной неполной маскулинизации. Во всех случаях имеется укороченное слепое влагалище.

Взависимости от снижения чувствительности тканей к андрогенам выделяют две формы

СТФ:

Полная (классическая) впервые описана Моррисом в 1953 г. Для нее характерны женское строение тела с хорошо развитыми молочными железами, женское строение наружных гениталий, укороченное слепое влагалище и полное отсутствие полового оволосения. Яички чаще располагаются у наружных отверстий паховых каналов. При рождении определяют женский пол.

Заболевание диагностируют чаще всего в пубертатном возрасте, когда больные обращаются к врачу из-за отсутствия менструаций и полового оволосения. Иногда диагноз ставят раньше в связи с операцией по поводу паховой грыжи при обнаружении яичек в грыжевом мешке. Половая аутоидентификация у больных с СТФ женская, половое влечение выражено хорошо. Гомосексуальных тенденций у них никогда не наблюдается. Половая жизнь обычно осложняется из-за недостаточной глубины влагалища (требуется его хирургическое удлинение). Добиться развития полового оволосения из-за нечувствительности к андрогенам почти невозможно. Больные часто очень тяжело переносят этот внешний дефект, боятся интимных отношений, в связи с чем приходится проводить длительную психотерапию.

Неполная форма СТФ отличается большей чувствительностью к андрогенам, следствием чего являются частичная маскулинизация наружных гениталий в эмбриогенезе и половое оволосение.

Лечение. Во всех случаях показана хирургическая коррекция в зависимости от гражданского

пола.

Если при полной форме СТФ гормональная терапия, как правило, не требуется, то больным с неполной формой СТФ следует проводить заместительную терапию эстрогенами: 0,1% раствор эстрадиол-дипропионата по 1 мл внутримышечно 2—3 раза в неделю постоянно. Вместо этого можно назначить микрофоллин форте (0,005 г по 1—2 таблетки в день) или произвести подсадку кристалла эстрадиола (20 mi под кожу живота; продолжительность действия кристаллического эстрадиола 3—4 мес).

Истинный и ложный гермафродитизм

Этим термином обозначают такую патологию развития половых желез, когда у индивидуума обнаруживают анатомически и функционально развитые железы обоего пола.

Различают два вида гермафродитизма: истинный и ложный.

Истинный гермафродитизм, или двуполость – наличие у одного индивидуума гонад обоего пола: яичника и яичка или гонад смешанного строения (овотестис). Истинный гермафродитизм встречается у человека, возникая в результате нарушений развития. Генотипами гермафродитов являются 46ХХ или 46XY, причем большинство случаев относится к XX (около 60%). Генотипы XX чаще всего встречаются у гермафродитов негроидных африканских популяций, тогда как генотипы XY чаще среди японцев. У гермафродитов обоих типов отмечена тенденция в сторону билатеральной ассиметрии гонад. Среди истинных гермафродитов встречаются также хромосомные мозаики, у которых соматические клетки содержат пару хромосом XX, другие — пару хромосом XY.

Ложный гермафродитизм, или псевдогермафродитизм – это несоответствие строения наружных половых органов характеру половых желез. Различают ложный женский и мужской псевдогермафродитизм.

Ложный женский гермафродитизм встречается значительно реже. Причинами данной формы гермафродитизма являются: прием беременной матерью будущего ребенка доз андрогенов или прогестерона; наличие у матери андрогенсекретирующей опухоли; генетически обусловленная гиперпродукция андрогенов у ребенка, начавшаяся внутриутробно – врожденная форма адреногенитального синдрома. При осмотре внутренние половые органы (влагалище, матка, маточные трубы и яичники) развиты по женскому типу, но при этом сохраняются нередуцированными зачатки мужских половых элементов. Наружные половые органы развиты по типу, приближающемуся к мужскому: клитор увеличен, сросшиеся по средней линии большие половые губы напоминают мошонку, уретра и влагалище в нижней трети не разделены и образуют урогенитальный синус, открывающийся под увеличенным клитором.

Мужской псевдогермафродитизм характеризуется обратными соотношениями: при наличии мужских половых желез (яичек) наружные половые органы более или менее напоминают строение женских. При осмотре выявляется небольшой penis, напоминающий увеличенный клитор, гипоспадия. Нередко мошонка расщеплена на две сросшиеся по средней линии складки, напоминающие большие половые органы.

Диагностика этих пороков нередко трудна, особенно в детском возрасте. Поэтому иногда наблюдаются ошибки в воспитании подобных детей: ребенок женского пола воспитывается как мальчик, и наоборот.

Лечение. Неполноценные яички удаляют хирургически ввиду опасности их озлокачествления. При наличии андрогенсекретирующей опухоли показано ее удаление. Вопрос об оперативном лечении решается индивидуально в каждом конкретном случае и зависит от формы гермафродитизма. Применяются также пластические операции для коррекции наружных половых органов, гормонотерапия.

Синдром Нунан

Синдром Нунан — это наследственное заболевание, при котором у больных родителей, имеющих мутированный ген PTPN11, рождаются больные дети. Синдром предполагает наличие фенотипа, характерного для синдрома Шерешевского-Тернера у особей женского и мужского пола с нормальным генотипом. Данное заболевание носит семейный характер, наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Клиническая картина.

Внешний вид

Низкий рост. Средний рост у женщин 153 см, у мужчин 163 см. При рождении как вес, так и длина новорожденных с синдромом Нунан в пределах нормы. Задержка роста наблюдается с 2-3х лет.

Изменения со стороны лица:

o широкий лоб;

oшироко расставленные глаза (гипертелоризм) миндалевидной формы с кожной складкой во внутреннем углу глаза;

o опущение век (птоз) вследствие слабой функции мышц или мелких глазниц. Птоз века ограничивает поле зрения и приводит к развитию косоглазия;

o недоразвитие верхней челюсти (микрогнатия) и высокое арковидное небо, неправильное взаимное расположение зубов верхней и нижней челюстей;

oдеформация или низкая посадка ушных раковин, как следствие — нарушения слуха.

Линия роста волос на затылке имеет трезубец-образную форму.

Широкая короткая шея.

Грудная клетка щитообразной формы с широко расставленными сосками.

Врожденная деформация локтевого сустава.

Короткие пальцы.

Плоскостопие.

Пороки внутренних органов.

Чаще страдает сердечно-сосудистая система. Наиболее часто встречаются стеноз (сужение) легочного ствола и дефект межжелудочковой перегородки.

На втором месте стоят пороки развития мочеполовой системы. Со стороны почек выделяют следующие пороки:

o гидронефроз (прогрессирующее расширение полостей почек с последующим уменьшением ткани, сопровождающееся нарушением или прекращением функции почек);

o гипоплазия почек (недостаточное развитие ткани этого органа);

oотсутствие одной или обеих почек.

Половое развитие при синдроме Нунан варьирует от нормального до полного дефекта развития половых желез. У девочек часто наблюдается позднее начало менструаций, у мальчиков - крипторхизм, или полное отсутствие яичек. Нарушается сперматогенез вплоть до полного отсутствия сперматозоидов.

Повышенная кровоточивость при оперативных вмешательствах.

Некоторые дети могут иметь легкие отклонения в умственном развитии. Диагностика. Диагноз устанавливают на основании:

характерных клинические признаков — сочетания низкорослости, широкой или крыловидной шеи, деформации грудной клетки, необычных лицевых признаков (например: широкий лоб, миндалевидная форма глаз с опущением век, недоразвитие верхней челюсти);

лабораторных данных (снижение ХII фактора свертываемости крови, уровня тестостерона (основного мужского гормона) в сыворотке крови у мужчин);

инструментальных исследований (ЭКГ, эхокардиография, рентген грудной клетки) для выявления пороков развития внутренних органов.

Лечение. Так как данный синдром генетически обусловлен, то лечение проводится

симптоматическое. При крипторхизме (врожденная аномалия у мальчиков, вследствие которой либо одно, либо сразу два яичка находятся не в мошонке) показано оперативное лечение – перемещение яичек в мошонку. При снижении уровня андрогенов (мужские половые гормоны, вырабатываемые преимущественно в семенниках) показана заместительная терапия данными гормонами. Гемодиализ

— метод внепочечного очищения крови с целью удаления из организма токсических продуктов обмена веществ (в случае развития почечной недостаточности).