VOPROSY_K_EKZAMENU_PO_AKUShERSTVU

Частые осложнения:

Преждевременное/ранее излитие околоплодных вод – из-за отсутствия плотного пояса соприкосновения (нет деления на передние и задние воды),

Инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода – длительный безводный промежуток,

Выпадение петель пуповины и мелких частей плода – в момент излития, при неполном соприкосновении не столь страшно, чем при головном, но при полном соприкосновении – возможно пережатие пуповины (гипоксия и гибель плода),

I и II слабость родовой деятельности – обусловлена функциональной неполноценностью матки, отсутствием давления плотной части на нижний сегмент. Слабость сочетается с несвоевременным излитием вод. Шейка раскрывается медленно,

В период изгнания тазовое предлежание может считаться патологическим (первым выходит менее крупная структура плода),

Сдавление пуповины головкой – если происходит задержка рождения на 3-5 минут,

Вколачивание ягодиц в таз – следствие клинического несоответствия плода и таза матери.

Введение беременности и родов

До 28-30 недели – выжидательная тактика С 30-й недели упражнения на изменения тазового предлежания в головное (лежа, попеременно поворачиваемся на правый и левый бок и лежит так по 10 минут. 3-4 раза

повторять по 3 раза в день). В таком случае плод может повернуться на головку в течение 1-й недели.

На 38-й неделе возможно исправления предлежания с помощью наружного профилактического поворота плода под контролем УЗИ. Проводят в стационаре, предварительно применив β-ам (↓ тонуса матки). Необходим кардиомониторинг плода до поворота и в течение 1 часа после выполнения процедуры.

На 39-й неделе, в случае наличия тазового предлежания, рекомендуется госпитализация матери для определения метода родоразрешения (Кесарево сечение в 50-100% или естественные роды). Все зависит от возраста, паритета, соматического и акушерского анамнеза, срока, готовности матери к родам, размера таза, целостности пузыря, разновидности предлежания, положение головки, состояния и массы плода.

4.ФЗЛ послеродового периода

Послеродовой период длится 6-8 недель, характеризуется существенными перестройками женского организма (инволюция и активация).

После родов ОЦК, ОЦП и ОЦЭ ↓ на 13%. За счет ↓ ОЦК в раннем послеродовом периоде в 2-2,5 раза обусловлено депонированием крови в органах

СССбрюшной полости при ↓ внутрибрюшного давления. Далее ОЦП и ОЦК восполняются за счет внеклеточной жидкости.

Тахикардия после родов, ↑ сердечного выброса и ударного объема, АД↑ на 5-6%. В течение 2 недель сохраняется гиперкоагуляция – риск ТЭ.

Гипотония МП после родов (может усугубиться при длительном течении родов). Затруднение и нарушение мочеиспускания (нет ощущения позывов, МПС болезненно). Клубочковая фильтрация и клиренс эндогенного креатинина ↑ во время беременности, нормализуется к 8 недели после родов. Почечный

кровоток ↓ и нормализуется к 5-6 недели.

tº;

На 2-3 сутки молочные железы равномерно уплотняются. Для профилактики развития трещин соска – сосание ребенком более 5 минут. Предварительно теплой водой с детским мылом протираем соски в направлении от соска к подмышке. С 3 дня – одеваем бюстгальтер для предупреждения застоя молока и чрезмерного нагрубания желез. В противном случае (огрубленеи на 3-4 сутки) – ограничиваем в питье, даем слабительное, диуретики, спазмолитик, парлодел, достинекс, проводим физиотерапию.

Ребенок хочет есть – даем ему еду (не надо по часам кормить его). Сцеживание в начале при гиперсекреции в стерильные пакеты (пакеты в морозилку).

Высоту стояния дна матки определяем сантиметровой лентой. 1 день на 15-16 см выше лобка. Каждый день уменьшается на 2 см и к 10 дню – матка над лоном не пальпируется. Плотная, б/б. Инволюция ускоряется за счет активной работы кишечника и МП. УЗИ для уточнения инволюции (внимание нужно обратить на состояние полости – кровь и ткани). К 3 дню при УЗИ в полости определяется небольшое количество крови и остатков децидуальной оболочки (часто в верхних отделах на 1-3 день). Далее частота обнаружения эхоструктур в полости ↓. К 5-7 дню все структуры локализуются в нижнем отделе рядом с внутренним зевом. При КС матка уменьшается в длине дольше. После абдоминального родоразрешения передняя стенка матки утолщается, особенно в месте доступа. В проекции раны – неоднородная эхоплотность шириной 1,5- 2 см, точечные и линейные сигналы с низкой звукопроводимостью (лигатуры).

При нормальном течении выписываем родильницу и новорожденного на 4-6 день, а далее –контроль у врача женской консультации и участкового педиатра.

5.Причины наступления родов. Меры предупреждения инфекции во время беременности и родов

Процессы, которые проходят перед родами в ЦНС, ПНС, ЭндоС и фетоплацентарном комплексе, объединены в понятие «родовая доминанта».

Первый активирующий механизм – усиление нервных импульсов, возникающих в ганглиях ПНС (α-,β-а/р в теле матки, μ-х/р в циркуляторном слое мышц матки и нижнего сегмента вместе с серотониновыми и гистаминовыми рецепторами). После ПНС возбуждаются подкорковые структуры (миндалевидные ядра лимба гипоталамуса, гипофиза, эпифиза) на фоне торможения коры ГМ (височные доли) – в результате развивается автоматическое рефлекторное сокращение матки.

Таким образом, за счет активации СНС (НА и А) сокращается продольный слой мышц матки с расслаблением циркулярного в нижнем сегменте, а за счет активации ПСНС (АХ) в ответ на максимальное возбуждение СНС происходит сокращение циркулярного словя мышц при расслаблении продольных. Между каждым сокращением матки – пауза для восстановления запасов сократительных Б миометрия.

Второй активирующий механизм – увеличение в крови эстриола, мелатонина, Pg, окситоцина, серотонина, НА и АХ (↑ активности миоцитов). Эстриол – основной гормон, ответственный за подготовку матки к родам (так же за подготовку отвечают все эстрогены). Синтезируется он из кортизола, являющимся одновременно предшественником и стимулятором синтеза в плаценте.

Вмиометрии:

↑ кровоток, синтез актина и миозина, накопления энергических соединений (АТФ и гликоген);

Интенсивней проходят ОВР;

↑ проницаемость клеточных мембран для K+, Na+, Ca2+ (↓ мембранного потенциала и ↑ проводимости нервных импульсов);

Подавление активности окситоциназы и сохранение эндогенного окситоцина, который ↓ активность холинэстеразы (ХЭ) – накопление АХ {circulus vitiosus};

↑ активность фосфолипаз и скорости «арахидонового каскада» → ↑ синтез PgE в амниотической оболочке и PgF2α в децидуальной оболочке.

Таким образом, эстрогены отвечают за энергию и созревание матки. Матка перед родами становится эстроген-доминатной, в ней активны α-а/р и слабее β-а/р.

Мелатонин отвечает за инициацию родовой деятельности (высокое содержание у плода и низкое у матери). За счет его снижения у матери повышается экспрессия фоли- и лютропина (активация синтеза эстрогенов). Также он усиливает трансплантационный иммунитет и отторжение плода, как аллотрансплантанта за счет подавления синтеза иммунодепрессантов (пролактин и ХГТ).

Непосредственными активаторами родов являются PgE и PgF2α, которые способствуют созреванию и сокращению матки в латентный период (PgE) и в латентной и активной фазе I периода (PgF2α). Они также ответственны за:

Стимуляция выработки КА (НА и А);

Окситоцин регулирует сократительную деятельность матки. Чувствительность к нему ↑ в последние недели беременности и мах в активной фазе I, II и III периодах родов. Он повышает тонус матки, частоту и амплитуду сокращений за счет:

Предвестники родов

Основные предвестники:

«Опускание» живота беременной в результате растяжения нижнего сегмента и вставления головки во вход малого таза, отклонения дна матки кпереди из-за ↓ тонуса брюшной стенки (за 2-3недели до родов);

Перемещение центра тяжести тела беременной кпереди («плечи и голову назад, брюхо вперед»);

Выпячивание пупка;

↓ m тела на 1-2 кг за 2-3 дня до родов;

Возбудимость или апатия (изменения в ЦНС и ВНС перед родами – за несколько дней до родов);

Гиподинамия плода;

Тянущие, схваткообразные нерегулярные ощущения в облатси крестца и нижней части живота (прелиминарные боли);

Выделение густой тягучей слизи (пробка) с незначительным кровянистым содержимым (неглубокие надрывы внутреннего зева) из половых путей;

«Созревание» шейки матки (шкала Бишопа без учета предлежащей части).

Меры предупреждения инфекции во время беременности и родов:

1)Не контактировать с больными инфекционными заболеваниями;

2)Устранить все очаги инфекции, возникшие до и во время беременности;

3)Соблюдение личной гигиены

4)Тщательное мытье рук медработником, использование одноразовых перчаток;

5)Безопасное использование игл и острого/колющего инструментария;

6)Тщательная обработка металлических инструментов.

6.Ведение послеродового периода

См 4 вопрос

7.Беременность и роды при заболевании почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, МКБ)

8.Выходные акушерские щипцы. Показания, условия и противопоказания

Выходные щипцы – накладываются на головку в случае нахождения большого сегмента в выходе (головка видна в щели). Накладывают часто за рубежом и редко в РФ (выгодней использовать эпизиотомию).

Подготовка

Роженица в позиции для влагалищного исследования. МП катетеризирован; наружные половые органы обработаны 1% йодонатом, октиносептом и октенидермом. При наложении щипцов применяют в/в общее обезболивание или же эпидуральную.

Техника

1 Правило: Первой вводят левую ложку левой рукой в левую половину таза под контролем правой; правую ложку вводят правой рукой в правую половину под контролем левой.

2 Правило: Верхушки ложек обращены в сторону проводной оси таза; захват головки вдоль большого косого и бипариентально (проводной ось по середине).

3 Правило: Направление тракции соответствует проводной оси таза. Направление определяется по отношению к стоящей ♀ (вниз – к почкам, к переди – к животу, кзади - в сторону спинки)

Осложнения

Захват щипцами шейки матки при неполном ее раскрытии с дальнейшим разрывом; Захват пузыря чреват преждевременным отслойкой плаценты;

В случае недонашивания или непраивльного наложения щипцы могут легко соскользнуть с головки; Неудавшаяся попытка наложения щипцов (головка в широкой части); Травма родовых путей и головки плода; Асфиксия после наложения связано больше с гипоксией плода.

9.Анатомо-физиологические особенности женского организма

Кнаружным половым органам относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища.

Лобок - нижняя часть брюшной стенки над лонным сочленением. Кожа лобка у взрослой женщины покрыта волосами. Под кожей расположен слой жировой клетчатки. Большие половые губы представляют собой кожные складки с ПЖК и волосистым покровом, но менее выраженным. Внутренняя поверхность имеет потовые и сальные железы. Соединение спереди и сзади носит название соответственно передней и задней спайки. Узкое пространство перед задней спайкой - ладьевидной ямкой.

Малые половые губы - также кожные складки, но они более нежные, без волосяного покрова и ПЖК. По внешнему виду их поверхность напоминает слизистую оболочку. Между ними находится преддверие влагалища, видимое только при разведении малых губ. Подходя к клитору, губы охватывают его спереди (крайняя плоть клитора) и

сзади (уздечка клитора).

Клитор состоит из 2 пещеристых тел и расположен между передней частью малых половых губ. Каждое из тел заключено в фиброзную оболочку и прикреплено к лобковому симфизу с помощью поддерживающей связки. На свободном конце тела находится небольшое возвышение ткани, способной к эрекции, - головка.

Луковицы преддверия - венозные сплетения, расположенные в глубине малых половых губ и подковообразно обхватывающие преддверие влагалища.

Преддверие влагалища у нерожавших можно видеть только после разведения малых половых губ. В преддверии видны наружное отверстие уретры, вход во влагалище, прикрытое у девственниц девственной плевой, а у живших половой жизнью обрамленное остатками ее в виде гименальных бугорков. В ладьевидную ямку открываются протоки больших желез преддверия. Железы величиной с горошину находятся у заднего края луковицы преддверия.

К внутренним половым органам относят влагалище, матку и ее придатки - маточные трубы и яичники.

Влагалище проходит от входа до шейки матки, которую обхватывает со всех сторон, образуя боковые, передний и задний своды. Задний свод значительно глубже остальных. Длина влагалища на уровне заднего свода составляет около 10 см. Передняя и задняя стенки влагалища сомкнуты. Стенка влагалища состоит из наружного и внутреннего слоя (≈слизистая, но не она). Покрывает внутренний слой влагалища МПОЭ, подвергающийся в детородном периоде циклическим изменениям в соответствии с деятельностью яичников. «Слизистая оболочка» влагалища имеет продольные и поперечные складки, которые делают влагалище растяжимым. Растяжению влагалища способствует и наружный слой, который состоит из гладкомышечных волокон и эластической соединительной ткани.

К передней стенке влагалища примыкают уретра и задняя стенка МП, между ними имеется тонкая соединительнотканная пузырно-влагалищная перегородка.

Сзади влагалище граничит с прямой кишкой. В верхней части влагалище и прямая кишка ограничивают прямокишечно-маточное пространство, представляющее собой нижнюю часть брюшной полости.

Матка - мышечный орган, состоящий из тела (5 см) и шейки (2,5 см). Матка расположена по средней линии малого таза между МП и прямой кишкой. Форма - перевернутая груша.

Мышечные волокна, чередуясь с соединительнотканными, составляют сложную архитектонику. В теле матки преобладают продольно расположенные волокна, в шейке - циркулярные. Граница между телом и шейкой матки носит название перешейка (мышцы циркулярные, а слизистая тела матки). Шейка матки частично входит во влагалище - влагалищная часть, а частично расположена над влагалищем.

При фронтальном разрезе матки сомкнутая спереди назад полость имеет вид равнобедренного треугольника, вершина которого переходит в шеечный канал. В углах у основания треугольника видны отверстия (маточные трубы). Шеечный канал имеет веретенообразную форму с некоторым расширением в срединной части. Полость матки покрыта слизистой и эндометрием (ОЦЭ), в строме которого имеются простые трубчатые железы. Слизистая матки подвергается циклическим изменениям в соответствии с менструальным циклом. Она состоит из базального слоя (источник регенерации функционального слоя, отпадающий во время менструации) и функционального слоя, в котором различают поверхностный - компактные эпителий и промежуточный слой.

Снаружи матка частично покрыта брюшиной, которая спереди переходит с мочевого пузыря на матку, образуя пузырно-маточную складку в области перешейка. Сзади брюшина спускается ниже и переходит на прямую кишку, выстилая прямокишечно-маточное пространство.

С боков от матки брюшина образует складки, которые охватывают маточные трубы и спускаются вниз, образуя широкую связку матки. Край широкой связки проходит от трубы к брюшине боковой стенки таза (воронко-тазовая связка).

Маточные трубы. Длина трубы составляет 9-10 см. В трубе различают три отдела: интрамуральный отдел, проходящий в толщу стенки матки; узкая часть трубы - перешеек, извитая часть - ампулярный отдел. Заканчивается труба бахромками, которые прикрепляются к поверхности яичника.

Стенка маточной трубы образована тремя слоями: наружным слоем (брюшина), промежуточным (ГМК) и слизистой (РЭ с продольными складками).

Яичники (♀ гонады) расположены сзади широкой связки, прикрепляясь к ней передней поверхностью с помощью двухслойной складки брюшины. Задняя поверхность яичников свободна от брюшины, беловато-розовая, неровная. В среднем ширина яичника составляет 2 см, длина - 4 см и толщина - 1 см.

Яичники покрыты зародышевым эпителием, под которым находится слой соединительной ткани (белочная оболочка). В яичнике различают наружный корковый и внутренний мозговой слои. В соединительной ткани мозгового слоя проходят сосуды и нервы, а в корковом слое среди соединительной ткани - множество фолликулов на разных стадиях развития.

Связки, подвешивающим и поддерживающим яичник:

Воронко-тазовая связка - верхний край широкой маточной связки, который от фимбриального конца трубы и яичника идет к боковой стенке таза. Собственная связка таза - между медиальным краем яичника и углом матки. В связках проходят сосуды, питающие яичник.

Парными связками, удерживающими внутренние женские половые органы, являются круглые, широкие связки матки, воронко-тазовые, крестцово-маточные.

Спереди от матки находятся круглые связки матки. Пройдя паховый канал, круглые вязки матки веерообразно разветвляются в клетчатке лобка и больших половых губ. Круглые связки удерживают матку в положении наклона впереди.

Широкие связки матки представляют собой дупликатуру брюшины, которая идет от ребер матки к боковым стенкам таза. Вверху связки покрывают маточную трубу, сзади к ней прилежат яичники. Между листками широкой связки находятся клетчатка, нервы, сосуды. Продолжение широких связок сбоку – воронко-тазовые связки. Сзади от матки к прямой кишке идут крестцово-маточные связки, представляющие собой мышечные пучки, удерживающие матку. Сверху связки покрыты брюшиной. Промежность представляет собой мягкие ткани, расположенные в выходе малого таза. Границы: 1) нижний край лонного сочленения спереди, 2) верхушка копчика сзади и 3) седалищные бугры по бокам. Мышцы в области промежности составляют тазовое дно, которые покрыты фасциями и окружают прямую кишку, влагалище и уретру. Мышцы тазового дна условно делят на три слоя. Под кожей и поверхностной фасцией расположены седалищно-пещеристая, губчато-луковичная и поперечная поверхностная мышцы. Сухожилия этих мышц соединяются по средней линии в сухожильном центре промежности: седалищно-пещеристая мышца покрывает кожу клитора; луковично-пещеристая мышца покрывает луковицу преддверия и входит в перинеальное тело; поверхностная поперечная мышца промежности проходит от седалищного бугра к сухожильному центру.

Второй слой - мочеполовая диафрагма (запирающий аппарат для уретры и влагалища) представляет собой слившиеся листки фасции, натянутой между лонными костями, и содержащейся в них глубокой поперечной мышцы, которая проходит от внутренней поверхности нижнего края лонного сочленения и входит в перинеальное тело влагалища. В анальной области находится сфинктер прямой кишки, мышцы которого расположены вокруг прямой кишки и входят в сухожильный центр промежности. Наиболее глубоким слоем мышц является мышца, поднимающая задний проход, состоящая из трех парных мышц: 1) лобково-копчиковой мышцы, медиальные пучки которой охватывают половую щель с проходящими через нее органами; 2) подвздошно-копчиковой мышцы, составляющей среднюю часть мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие; 3) седалищно-копчиковой мышцы, составляющая заднюю часть мышечного купола. Основания всех этих мышц прикреплены спереди к внутренней поверхности лонного сочленения и к горизонтальной ветви лобковой кости, с боков - к сухожильной дуге, сзади - к седалищной кости.

Кровоснабжение наружных половых органов осуществляется в основном внутренней половой и лишь частично веточками бедренной артерии.

Внутренняя половая артерия через большое седалищное отверстие покидает полость малого таза, и ее ветви снабжают кровью кожу и мышцы вокруг заднего прохода, промежность, включая большие и малые половые губы, клитор.

Наружная поверхностная половая артерия отходит от бедренной артерии, ее ветви снабжают большие половые губы, влагалище. Вены, несущие кровь от промежности, являются в основном ветвями внутренней подвздошной вены.

Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется из аорты.

Маточная артерия отходит от внутренней подвздошной или подчревной артерии, спускается вниз, проходит над мочеточником, подходит к ребру матки, на уровне шейки подразделяясь на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь идет вверх по латеральному краю тела матки, снабжая ее артериальными стволами, расположенными

в поперечном направлении. Восходящая ветвь маточной артерии доходит до маточной трубы и разделяется на трубную и яичниковую ветви. Трубная ветвь идет к брыжейке маточной тубы, яичниковая проходит в брыжейке яичника (анастамоз с яичниковой артерией). Нисходящая ветвь маточной артерии снабжает кровью шейку, купол и верхнюю треть влагалища.

Яичниковая артерия отходит либо от аорты, либо (чаще слева) от почечной артерии. Спускаясь вместе с мочеточником вниз, яичниковая артерия проходит в воронкотазовой или подвешивающей связке отдавая ветвь яичнику и трубе.

Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от наружных половых органов и нижней 1/3 влагалища, идут к паховым л/у; отходящие от средней верхней 1/3 влагалища и шейки матки, идут к л/у по ходу подчревных и подвздошных кровеносных сосудов.

Лимфа из нижней части матки поступает в крестцовые, наружные подвздошные и общие подвздошные л/у, в нижние поясничные узлы вдоль брюшной аорты и в поверхностные паховые узлы. Большая часть лимфы из верхней части матки оттекает в латеральном направлении в широкой связке матки, где она соединяется с лимфой, собирающейся из маточной трубы и яичника. Далее через связку, подвешивающую яичник, по ходу яичниковых сосудов лимфа поступает в л/у, расположенные вдоль нижнего отдела брюшной аорты. Из яичников лимфа отводится по сосудам, располагающимся вдоль яичниковой артерии, и идет к л/у, лежащим на аорте и нижней половой вене.

Иннервация половых органов осуществляется от симпатических и спинномозговых нервов.

Волокна симпатической части ВНС идут от солнечного сплетения и на уровне LV образуют верхнее подчревное сплетение. От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения. Нервные волокна от этих сплетений идут к маточно-влагалищному (тазовому) сплетению.

Маточно-влагалищные сплетения располагаются в клетчатке сбоку и сзади от матки на уровне внутреннего зева и шеечного канала. К этому сплетению подходят ветви тазового нерва. Симпатические и парасимпатические волокна, отходящие от маточно-влагалищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние отделы маточных труб, МП.

Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения. Наружные половые органы и тазовое дно в основном иннервируются половым нервом

10.Немедикаментозные методы обезболивания родов

1.Психопрофилактическая подготовка – в женской консультации. Беременной рассказывают про сам процесс. «+» - во время родов меньшая доза ЛС.

2.Акупунктура (иглоукалывание), гипноз, гомеопатия.

3.Гидротерапия – только при наличии специальных ванн, во время I периода родов. «+» - тепло воды ↓секрецию адреналина, расслабляет мышцы; вода способствует появлению L-волн в ГМ – ЦНС расслаблена (быстро раскроется шейка матки).

11.Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Нарушение отделения плаценты и выделения последа:

1)Патологическое прикрепление плаценты (полное/неполное):

Плотное прикрепление плаценты в базальном слое слизистой;

Врастание плаценты в мышечный слой;

Приращение плаценты к мышечному слою;

Прорастание плацентой мышечного слоя и серозного покрова матки – истинное врастание.

2)Аномалии и особенности строение и прикрепления плаценты к стенке матки;

3)Ущемление матки.

При воспалении или дистрофии эндометрия функциональный слой рубцуется, из-за чего плацента сама не отделится в 3 периоде родов (плотное прикрепление). При атрофии функционального и базального слоя слизистой один или несколько котиледонов доходят до мышечного слоя (приращение плаценты) или врастает в него (врастание плаценты) или прорастает сквозь его (истинное врастание).

Аномалии и особенности строение и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению ее отделения и выделения. Нарушение отделения и выделения обусловлены местом прикрепления – в нижнем сегменте (низкое расположение), в углу или на боковой стенке матки, на перегородках, над миоматозным узлом. В данных местах мышцы хуже развиты, поэтому сократительная способность тут ниже.

Ущемление последа после его отделения происходит при его задержке в одном из маточных углов или в нижнем сегменте, что чаще бывает при дискоординированных схватках. Часто это является ятрогенным осложнением. Также одной из причин нарушения отделения является гипотония матки.

Диагностика – УЗИ (расстояние между серозной оболочкой и ретроплацентарными сосудами <1см; наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений), ручное отделение плаценты (удается удалить все доли). При истинном врастании невозможно отделить плаценту без нарушения ее структуры.

Клиника – если плацента не отделяется на всем протяжении, то признаками будут 1) отсутствие отделения плаценты и 2) отсутствие кровотечения. При частичном отделении (неполное прикрепление) часть плаценты остается в полости матки. Признаками будут 1) см выше и 2) кровотечение через минуту после рождения ребенка. Кровь жидкая с примесью сгустков различной величины, вытекает порциями. Может обмануть врача, если задержится во влагалище или в матке. Осложнение – геморрагический шок.

См 25, 31

12.Методы родоразрешения при преждевременной отслойке нормальной или низкорасположенной плаценте

См 34 и 42 вопросы

13.Плоскости костного таза, его размеры, проводная ось

14.Редкие формы токсикозов I половины беременности

Токсикозы – патологические состояния беременных, проявляющиеся в первые 3 месяца беременности, сопровождающиеся диспепсией и нарушением всех видов обмена. Рвота беременных. Преобладает возбуждение в подкорке ЦНС (ретикулярная формация, центры в продолговатом). В результате раздражения центров появляется тошнота, тахикардия, усиливается сальвация, углубляется дыхание, бледность кожи (спазм периферических сосудов). Возбуждение подкорки часто связывают с воспалительными процессами в половых органах и нарушением рецепторного аппарата матки (нарушение ФЗЛ взаимодействия матери с трофобластом в ранние сроки). Часто рвота беременных наблюдается при повышенной концентрации ХГТ на фоне многоплодия, пузырного заноса или гормонального нарушения.

Предрасполагающими факторами являются х болезни ЖКТ, печени и астенический sndr.

Нарушения нейроэндокринной регуляции ведет к частичному или полному голоданию и обезвоживанию. Нарушается ВСО, У, Б и Ж обмены матери на фоне обезвоживания и истощения. Для компенсации потерь организм начинает расходовать гликоген, что приводит к повышению Ж и Б обмена. За счет анаэробного гликолиза и распада аминокислот организм восполняет энергетическую потерю, но это чревато накоплением кетоновых тел, которые выделяются с мочой. Развивается кетонурия, падает оксигенация артериальной крови и возникает ацидоз.

Клиника – рвота не осложнение у здоровых беременных в 50-60%, но в 8-10% будет являться осложнением. Норма – рвота 2-3 раза в день по утрам натощак. Все прекратится к 12-13 недели (конец формирования плаценты).

Рвота вне зависимости от приема пищи, ↓ аппетит, изменяются обоняние и вкус, наблюдаются слабость и похудание. Рвота бывает 3 видов:

1)Легкая рвота – до 4-5 раз в день, постоянное ощущение тошноты. Несильно худеет (пища частично остается) – 1-3 кг (до 5% от исходной массы). Возможна апатия, ↓ работоспособности, умеренная тахикардия (80-90). Может сама пройти. В 10-15% переходит в умеренную.

2)Умеренная рвота – до 10 раз в день. Нарушается метаболизм, появляется кетоацидоз. Рвота сопровождается слюнотечением (дополнительные потери воды и питательных веществ). Масса снижается на 6% (3-5 кг). Слабость, апатия, бледность кожи, язык суховат и обложен беловатым налетом, 37,5 ºС, тахикардия (до 100), гипотензия. В крови – легкая анемия, метаболический ацидоз. ↓ диуреза, ацетон в моче, запоры. Требуется лечение.

3)Чрезмерная рвота – до 20 раз в день, обильное слюнотечение, постоянная тошнота. Адинамия, головная боль, головокружение, худеет быстро на 2-3 кг (10%) в неделю. Слой ПЖК исчезает, кожа сухая и дряблая, язык и губы сухие, запах ацетона изо рта, субферилитет (мах 38ºС), выраженная тахикардия, гипотензия, резкое ↓ диуреза. ↑ Остаточный азот, мочевина, БР, гематокрит и число лейкоцитов в крови с одновременным ↓ ХС, альбуминов, К и Сl. Протеинурия и цилиндрурия, ↑ уробилин, желчные пигменты, эритроциыт и лейкоциты в моче. Ацетонурия.

При нарастании слабости, адинамии, эйфории или бреда, тахикардии до 11-120, гипотензии 90-80, желтушности кожи и склер, боли в правом подреберье, ↓ диуреза до 300-400 мл/сут, гиперБР-емии до 100 мкмоль/л показано экстренное прерывание беременности.

Диагностика – клиника, ОАМ, ОАК, БХ крови на БР, остаточный азот, мочевину, электролиты, общий Б и Б фракции, трансаминазы, КЩР, глюкозу, протромбин. БХ мочи – уробилин, ацетон, Б, желчные пигменты. Если Ht>40% - выраженное обезвоживание.

Лечение – в стационаре с умеренной и чрезмерной рвотой. Диета (разнообразная пища по желанию пациентки). Условие для пищи – легкоусвояемая, много витаминов, в охлажденном виде, малыми порциями каждые 2-3 часа. Прием пищи лежа в постели. Щелочная минералка в небольших количествах по 5-6 раз в день.

Назначают: препараты, регулирующие функции ЦНС и брлокирующие рвотны рефлекс; инфузионные р-ры для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания; препараты, нормализующие метаболизм.

Целесообразно ограничить пациентку от негативных эмоций, поэтому ее помещают в отдельную палату.

В случае раннего срока гестации необходимо назначить немедикаментозные средства (для плодного яйца). Применяют электроаналгезию, иглоукалывание, психо- и гипнотерапию. Такие методы лечат легкую форму, а при средней и тяжелой снижают дозу лекарств.

Для блокировки рвотного центра применяют м-холиномиметики (атропин), антгистаминовые, блокаторы дофаминовых рецепторов (галоперидол, дроперидол, торекан) и прямые антагонисты дофамина (церукал и релан).

Инфузионные растворы – Рингер, трисоль, хлосоль, гидролизин, альвезин, р-ры глюкозы с инсулином (30-35% всей инфузии – парентеральные растворы). 1-3 л (до исчезнования обезвоживания и ↑ тургора кожи). Также применяют в/м рибофлавин-мононуклеотид 1мл 1%, витамин С до 5 мл 5% в/м и спленин 2 мл в/м для ↑ метаболизма. Альбумины до 200 мл 5-10% при ↓ общего объема Б крови до 5-5,5 г/л.

Если лечение чрезмерной рвоты за 3 дня не дала эффекта, то проводим прерывание беременности.

Слюнотечение заключается в повышении сальвации и потери жидкости (до 1 л/сут). Может быть самостоятельным или вместе с рвотой. Эстрогены активируют секрецию слюны при воздействии на эпителий полости рта. ↓ аппетит, ухудшается самочувствие, мацерация кожи и слизистой губ (длительнее воздействие воды), худеет, плохо спит. Лечение – то же, что и при рвоте, в стационаре. Полоскание рта настоем шалфея, ромашки и ментола. Сильное слюнотечение – атропин п/к по 0,0005 г 2 раза в день. Кожу смазываем вазелином.

Желтуха обусловлена холестазом и о жировым гепатозом. В первом случае у пациентки будут жалобы на изжогу, периодическую тошноту, кожный зуд по всему телу/локальный. Диагностируется по анализам крови - ↑АЛТ, АСТ, ЩФ, прямой БР. Назначают диету №5 (без жаренного), желчегонные растительного происхождения, в/в кристаллоиды.

Во втором случае чаще это будет у первородящих. Первый период – безжелтушный (2-6 недель). ↓/- аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота и боли в эпигастрии, кожный зуд, похудание. Второй период – желтушный. Картина печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигоанурия, периферические отеки, скопление жидкости в полостях, кровотечение, антенатальная смерть плода. Диагностика – гиперБР-емия за счет прямого БР, гипопротеинемия (<6 г/л), гипофибриногенемия (<200 г/л). Нехарактерна выраженная тромбоцитопения, незначительное ↑ трансаминаз. Осложнение – печеночная кома с нарушением функции ГМ (до угнетения рефлексов). Показания к экстренному родоразрешению. Предварительно проводят интенсивную предоперационную инфузионно-трансфузионную терапию, гепатопротекторную подготовку (10% глюкозы + макродозы аскорбинки – до 10 г/сут), заместительную терапию (свежезамороженная плазма до 20 мл/(кг/сут)).

15.Искусственные аборты. Техника и осложнения.

Искусственный аборт – прерывание беременности по желанию женщины (до 12 недели – осложнения меньше. Возможно бесплодие, гормональнео нарушение, осложненное течение последующих родов) или же по медицинским или социальным показаниям (поздние аборты – с 13 по 22 неделю).

Медицинские показания определяются врачебной комиссией (акушер-гинеколог, специалист по заболеванию данной беременной, руководитель). Исключение – психические заболевания отца или матери являются абсолютным показанием к искусственному аборту.

Социальные показания – изнасилование, женщина в СИЗО, муж-инвалид I-II группы, смерть мужа во время беременности. До 12 недели удаляют только плодное яйцо. Для пациенток с Rh «–» аборт может привести к серьезным осложнениям.

Осложнения во время и после прерывания беременности в ранние и поздние сроки:

1)Перфорация матки с возможным кровотечением в брюшную полость и ранением соседних органов. Зондом – нет клиники. Расширителем, абортцангом или кюреткой в области сосудистого пучка – сильное кровотечение в брюшную полость, ранение кишечника (через некоторое время – симптомы раздражения брюшины). Чувство провала при прободении кюреткой или расширителем. Проводим чревосечение, ревизию брюшной полости и ушиваем все обнаруженные повреждения.

2)Кровотечение из матки. Во время удаления яйца, пока не полностью оно удалено, слабое сокращение матки или болезни крови. В/в окситоцин и удаляем скорее хорион. При продолжающемся кровотечению проводим чревосечение и перевязываем подчревные артерии. Можно и эмболизацию маточной артерии провести под контролем ангиографии. Кровопотерю восполняем плазмой и кровзамами.

3)Оставление части плодного яйца в матке.

4)Ранение шейки матки с образованием шеечно-влагалищного или шеечно-мочевого пузыря. Подтекание мочи через 2-3 недели после аборта. Операция лечит.

Впозднем периоде после аборта:

1)Образование плацентарного полипа, вследствие неполного удаления яйца. Длительные мажущие маточный кровяные выделения/внезапное обильное кровотечение. УЗИ и гистероскопия. Под контролем кюреткой выскабливаем полип и назначаем антибиотики.

2)Воспаление матки и ее придатков.

3)Параметрит.

4)Сепсис.

16. Классическое ручное пособие при тазовом предлежании Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода

17.Неправильное положение плода

Кнеправильным положениям плода относятся поперечное и косое положения, которые определяются по отношению крупной части плода к линии, соединяющей гребни подвздошных костей (ниже гребня – косое, выше линии головка и таз - поперечное). Существует неустойчивое положение, когда плод может менять положения.

Причины образования неправильных положений:

Чрезмерная подвижность плода при многоводии, гипотрофии плода, дряблости мышц передней стенки у повторнородящих;

Ограниченная плода при маловодии, крупном плоде, многоплодии, миоме матки, повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности;

Препятствия вставления головки при предлежании плаценты, узком тазе, миоме в области нижнего сегмента матки;

Аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка, перегородка в матке);

Аномалии развития плода (гидроцефалия, анэнцефалия).

Диагностика – поперечно-овальная или косо-овальная форма живота, низкое стояние дна матки. При наружном акушерском обследовании предлежащая часть не определяется, а крупные части пальпируются с боков. При расположении головки плода слева – первая позиция и наоборот. Сердцебиение плода выслушивается в области пупка. УЗИ в помощь.

Течение беременности и родов. Без осложнений, возможны преждевременные роды или преждевременное излитие вод с выпадением пуповины или мелких частей (гипоксия и инфицирование плода). Самое страшное – запущенное поперечное положение, при котором плод теряет подвижность (часто после излития вод и плотного обхватывания маткой). При этом одно плечико вколачивается в малый таз, а ручка выпадает из шейки матки. Возникает угроза разрыва матки, что в общем и случается, если своевременно не произвести КС. К этому времени плод уже погиб от о гипоксии. Если плод недоношен или гипотрофирован, а таз имеет большие размеры, то возможен в редких случаях самопроизвольный поворот в продольное положение или самоизворот.

Ведение беременности и родов. Исключение физ нагрузок. Беременная в течение дня должна лежать несколько раз на том боку, где расположена головка (поперечное положение), а при косом положении – на стороне ниже расположенной крупной части. Немедленно госпитализировать в случае излития вод. Планово госпитализируют на 38-39 неделе и при отсутствии противопоказаний пытаются провести наружный акушерский поворот плода в продольное положение. Единственный метод родоразрешения, тем не менее, является КС.

18.Плацента, околоплодные воды, пупочный канатик и послед

Плацента начинает формироваться на 3 неделю. Началом является васкуляризация ворсин хориона и превращение их в третичные (сосудистые). Сосуды плаценты формируются из ангиобластов и из пупочного канатика. Цитотрофобласт врастает в стенку сосудов децидуальной оболочки. Происходит излитие материнской крови между ворсинами хориона с образованием межворсинчатого пространства. Те ворсины хориона, обращенные к децидуальной оболочке, начинают разрастаться. Формируется котиледон (структурная единица плаценты). Те ворсины, которые закрепились – якорные, остальные – свободные. За счет омывания ворсин хориона кровью матери происходит обмен кислородом, передача питательных веществ, гормонов, витаминов, электролитов, микроэлементов. Развивается плацента до 32 недели, а в конце беременности начинается инволюция с дистрофией. Выпадает фибрин (тромбоз ворсин) и соли Ca (в плаценте отложения). В итоге к концу беременности функции плаценты ↓. Масса 300-500 к, диаметр 15-18 см, толщина 2-3 см.

Функции плаценты:

Барьерная – обмен веществ между матерью и плодом (в обе стороны). Ультрафильтрация, пиноцитоз, активный транспорт, трансформация веществ в ворсинах. Не защищает от микроорганизмов, токсинов, лекарств, алкоголя и никотина.

Трофическая – участвует в Б обмене между матерью и плодом (дезаминирование и переаминирование, синтез аминокислот), транспорт липидов (после ферментного расщепления в плаценте – ТАГ и жир к-т), глюкоза (облегченная диффузия – у ребенка больше в крови, чем у матери), вода (диффузия),

электролиты (К, Na, Cl, HCO3- свободно в обе стороны, а Ca, P, Fe депонируются в плаценте), витамины (накопление, регулирует их поступление плоду), ферменты (Термостабильная ЩФ и окситоциназа – говорят нам о работе плаценты).

Дыхательная – доставка O2 от матери плоду и выведение из плода СО2 (этим больше занимаются воды).

Защитная – проницаема для IgG и непроницаема для IgM. Разделяет два организма – предотвращение иммунного конфликта.

Эндокринная – вырабатывает прогестерон, эстрогены, андрогены, ХГТ, плацентарный лактоген, трансферрин, кортиколиберин, кортизол, тироксин,

трийодтиронин, ПТГ, кальцитонин, серотонин, релаксин.

Околоплодные воды (амнион) представляет собой фильтрат плазмы крови и секрет амниотического эпителия. В продукции амниотической жидкости на поздних этапах также участвуют легкие и почки плода. Максимальный объем амниотической полости достигается на 37-38 неделе и составляет 1000 мл. При перенашивании объем ↓ до 800 мл (диагностический признак). Воды являются биологически активной средой плода, в которых растворены O2, CO2, электролиты, Б, Л, У, гормоны, ферменты, БАВ, витамины. Соотношение сфингомиелина и лецитина в водах 1:2 при доношенной беременности (признак зрелости). Также в околоплодных водах содержится моча плода и α- фетопротеин, высокие концентрации которого могут свидетельствовать об аномалиях. При доношенности в течение 1 часа через плод проходит около 500 мл вод. Выполняют механическую функцию – защита от внешних воздействий, плод свободно двигается в полости, предотвращается компрессию пуповины.

Пупочный канатик – на 15-17 сутки возникает аллантоис (эпителиальный вырост с фетальными сосудами), который проникает из желточного мешка вглубь амниотической ножки, соединяющей амнион с хорионом. В начале содержится 2 артерии и 2 вены, которые в дальнейшем сливаются в одну вену. В вене – артериальная кровь от плаценты к плоду, а в артериальной – венозная от плода к плаценте. Пуповина со II триместра извивается и канатик становится спиралевидным. Сосуды пуповины окружены студенистыми веществом (вартонов студень), который фиксирует сосуды, предохраняет их от травм и сдавления, выполняет функцию vasa vasorum, обеспечивая питание сосудистой стенки, осуществляет обмен веществ между кровью плода и водами. Вдоль сосудов располагаются нервные окончания. Часто прикрепляется пуповина к центру плаценты, длина 50 см, толщина 1 см.

Послед - пуповина вместе с плацентой и плодными оболочками, выделяется из матки после рождения ребенка.

19.Современная теория патогенеза гестозов. Классификация

Гестоз – осложнение беременности после 20 недели, связанное с генерализованный ангиоспазмом, приводящим к глубоким расстройствам функции ЖВО и систем. 3-21% всех беременностей. Классическая триада - ↑АД, протеинурия и отеки. Дистрофические процессы развиваются в тканях при развитии гиповолемии, изменении реологических и коагуляционных свойств крови и нарушении микроциркуляции с ВСО.

Согласно современным представлениям, гестоз рассматривают как генетически детерминированную недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования, которые возникают с развитием беременности. Каждая отдельно взятая теория не может объяснить многообразие клинических проявлений, однако объективно регистрируемые отклонения подтверждают патогенез изменений, происходящих при гестозе.

В настоящее время считают, что основы гестоза закладываются в момент миграции цитотрофобласта. Происходит торможение миграции трофобласта в спиральные артерии матки, т.е. недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта.

*Родовая опухоль образуется на ягодицах с возможным переходом на мошонку или половые губы (тазовое предлежание) или же на ножках (сине-багровый цвет). ** При нарушении механизма родов без акушерской помощи плод не родится. Смерть от асфиксии.

Клиническое течение родов

ЧСС=100-110/мин, АД↑ на 5-15 мм рт.ст., экскурсия легких ↓ во время схваток и восстанавливается в интервале. Дыхание задерживается при потугах, а затем ЧДД↑ на 8- 10/мин.

I период родов:

Латентная фаза – с начала родовой деятельности до раскрытия шейки матки на 3-4 см.

Скорость раскрытия шейки=0,35 см/ч. Схватки при целом плодном пузыре умеренно болезненные (при слабом типе ВНД – резко болезненные). Продолжительность фазы зависит от состояния матки. В общей сложности у первородящих – от 4 до 8 часов, у повторнородящих – от 4 до 6 часов. Шейка раскрывается постепенно (регистрируется на партограмме).

Активная фаза – начинается с раскрытия шейки на 3-4 см и кончается раскрытием на 8 см.

Шейка раскрывается быстрее (1,5-2 см/ч и 2-2,5 см/ч соответственно). Продолжительность и интенсивность схваток ↑, а паузы ↓. В конце фазы схватки происходят каждые 2-4 минуты, пузырь напряжен уже постоянно (вскрывается на высоте одной из схваток). В идеале – 100-300 мл светлой жидкости. Скорость раскрытия шейки также регистрируется на партограмме.

Фаза замедления – после излития вод и раскрытия шейки на 8 см. Можно трактовать как вторичная слабость родовой деятельности.

Матка приспособилась к новому объекту (обхватила плод), а шейка зашла за головку. Восстанавливается энергетического потенциала матки. Скорость раскрытия=1-1,5 см/ч.

II период – после полного раскрытия шейки и своевременного излития вод.

Усиливается родовая деятельность, присоединяются потуги на вершине каждой схватки. «Замкнутый» круг – сила потуг давит на плод, чтобы его быстрее эвакуировать, плод в свою очередь при эвакуации давит на крестцовые сплетения, вызывая т.о. непреодолимое желание тужиться. Головка движется по родовому каналу 1см/ч и 2 см/ч соответственно. Промежность растягивается во время потуг и пауз.

Врезывание головки - при раскрытии половой щели в нее проецируется, во время одной из потуг, нижняя часть головки которая скрывается в паузах между схватками. Знак того, что внутренний поворот закончился.

Прорезывание головки – дальнейшее продвижение головки, когда она уже не уходит обратно за половую щель во время паузы.

Затылок →Теменные бугры →Лоб →Личико →Плечико, обращенное кпереди →Плечико, обращенное кзади→ Туловище → Ножки→ Задние околоплодные воды. Плод=новорожденный. Вдох-крик.

III период – последовый.

Роженица успокаивается, восстанавливаются ЧДД, ЧСС, появляется озноб (накопленные недоокисленные метаболиты). Матка на уровне пупка, последовые схватки. После отделения последа – матка справа, в виде часов, в состоянии max сокращение (срединное положение, высота стояния 10-12 см над лоном).

21.Зашивание разрывов шейки матки, стенок влагалища, наружных половых органов, промежности

Разрыв вульвы. В области малых губ зашиваем непрерывным швом с использованием тонкого кетгута/викрила под регионарной анестезией. При зашивании разрывов в области клитора в уретру вводим катетер и швы накладываем без захвата подлежащих тканей.

Разрывы влагалища. Ушиваем отдельными/непрерывными швами. Небольшие гематомы рассасываются сами. При значительном кровоизлиянии (>3 см) вскрываем гематому, опорожняем и накладываем на сосуды лигатуры. Если «-» эффект, то накладываем погружные швы на ткани. При огромной гематоме – дренаж на 2-3 дня. При разрыве верхней 1/3 с переходом на свод необходимо произвести ручное обследование матки для исключения ее разрыва в области нижнего сегмента.

Разрыв промежности. Ушивание разрыва сразу или в течение 30 минут после родов. Если разрыв 1 степени (разрыв кожи и стенки влагалища нижней 1/3) и 2 степени (добавляется разрыв мышцы, поднимающей анус) нужен 1 ассистент, а при 3 степени (добавляется надрыв сфинктера прямой кишки и самой кишки). 3 степень ушивает только опытный хирург. Техника наложения швов при 1 и 2 степенях:

При 1 степени начинаем операцию с наложения шва на верхний угол разрыва влагалища. Затем осуществляем восстановление задней стенки влагалища с помощью отдельных лигатур/непрерывного шва с захватом подлежащей ткани. Следующий этап – восстановление кожи с помощью 3-4 отдельных шелковых лигатур или п/к косметического шва.

При 2 степени шов накладываем на угол раны, на слизистую влагалища до задней спайки. Затем накладываем погружные швы на мышцы и однорядные швы на кожу.

При 3 степени начинаем с восстановления стенки прямой кишки. Отдельно накладываем швы на слизистую с погружением узлов в ее просвет, где их и завязываем. Затем тонким хромированным кетгутом/викрилом сопоставляем мышечную стенку кишки. Второй этап – восстановление сфинктера. Зажимом находим сократившиеся части круговой мышцы и восстанавливаем ее целостность несколькими матрацными швами. После этого меняем инструмент, обрабатываем руки и преступаем к следующему этапу (см 2 степень).

Разрыв шейки матки. Ушиваем отдельным однорядным швом (края разрыва захватываются зажимами и несколько низводятся. После накладывают первый шов через все слои немного выше верхнего угла разрыва) или двурядными швами (сначала слизисто-мышечные швы, а затем мышечно-мышечные. Первые швы завязывают в цервикальном канале, а второй со стороны влагалищной части шейки).

Разрыв матки. Ушиваем разрыв в особенности у молодых матерей. При обширных разрывах с размозжением тканей – экстирпация матки. При неполном разрыве и гематоме – рассечение брюшины и удаление сгустков, а на сосуды накладываем лигатуры. Если разрыв насильственный и затронуты МП и кишечник с образованием гематом, то следует позвать уролога и хирурга и совместно оперировать.

22.Роль женской консультации в профилактике осложнений беременности и родов. Наблюдение за беременными группами повышенного риска.

См 41 вопрос

23.Родовая опухоль, кефалогематома. Определение, этиология, тактика врача.

Кефалогематома — поднадкостничное кровоизлияние, которое может быть большим и двусторонним. 0,4–2,5% случаев и бывает чаще расположена в области теменных костей, реже в области затылочной кости. Гематома ограничена швами между 2 костями. Кровь, содержащаяся в кефалогематоме, может сохраняться в течение нескольких недель и быть причиной затяжной желтухи. Системные нарушения, такие как дефекты коагуляции, не связаны с данной родовой травмой. Выбухание обычно проявляется только через несколько часов после рождения. Лечение не показано, однако это следует объяснить родителям и успокоить их. Любое лечение, например, дренирование, прикладывание льда или другие процедуры потенциально опасны. Следует способствовать раннему контакту матери и ребенка и грудному вскармливанию.

Родовая опухоль — отёк подкожной клетчатки, расположенной ниже внутреннего пояса соприкосновения. При отсутствии осложнений никакого лечения родовой опухоли не требуется.

24.Послеродовой мастит. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Послеродовой мастит – воспаление тканей молочной железы на фоне лактации. В 80-90% к этому приводит лактостаз, возникающий на 3 день после родов и длящийся до 6 недель. Для лактостаза характерно равномерное нагрубание молочных желез, болезненность, ↑t до 38. Важно восстановить выделение и отделение молока (молокоотсос), ограничить в питье, наложить спиртовой компресс на 3-4 часа на молочные железы. На крайний случай –

парлодел/достинекс, антибиотики широкого спектра.

В 92% случаев возбудителем мастита является s.aureus (1/ с кишечной палочкой, синегнойкой). Помимо этого – грамтакже могут вызывать мастит. Чаще входными воротами являются трещины сосков, но также существует лимфогенный и гематогенный пути. Быстро прогрессирует без лечения.

Классификация. Выделяют негнойный - серозный, инфильтрационный; гнойный – абсцедирующий, инфильтрационно-абсцедирующий, флегманозный, гангренозный.

Общая симптоматика - ↑t до 38-40ºС, озноб, плохой аппетит, слабость, головная боль, молочная железа увеличена в размерах, гиперемирована, резко болезненная.

Серозный – диффузный отек при пальпации (воспалительный эксуддат); Инфильтративный – отек + инфильтрат без четких границ и участков размягчения;

Абсцедирующий – резко болезненный инфильтрат с полостью (над ней - флюктуация), процесс выходит за квадрант железы; Флегмонозный – железа значительно увеличена, охватывает 3-4 квадранта, кожа резко гиперемирована, напряжена с цианотична, напоминает лимонную корочку; Гангренозная – некроз кожи и гнойные расплавления подлежащей ткани, все квадранты.

Диагностика

НФ лейкоцитоз, ↑ СОЭ, ↓Hb и эритроциты. Чем значительней показатели ОАК, тем тяжелее форма.

В моче – белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.

УЗИ – туманность рисунка (серозный), расширение протоков и альвеол (гнойные), полость с неровными краями (абсцедирующий).

Лечение

Негнойные формы – консервативное лечение, а гнойные – оперативные.

Медикаментозная остановка лактации (парлодел/достинекс) – в случае перехода серозного в инфильтративный, антимикробная терапия (широкий спектр), десенсибилизирующая терапия, повышение иммунитета.

Микроволны дц/см диапозона, УЗ, УФ – серозный. С появлением инфильтрации тепловые нагрузки повышают.

25.Методы остановки гипотонического кровотечения в послеродовом периоде

Начало – катетеризация вены кубитальной, проводим инфузию. Далее катетеризируем подключичную или яремную.

При потере крови в пределах 400-500 мл производится наружный массаж матки (руку на дно и делаем легкие массирующие движения). Как только матка уплотнилась делаем прием, схожий с приемом Креде-Лазаревича, и одновременно вводим утеротоники (окситоцин, энзапрост). Вниз живота кладут пузырь со льдом.

При потере более 500 мл крови под наркозом проводят ркчное обследование матки. Можно прижать брюшную часть аорты через переднюю брюшную стенку.

При потере более 1000 мл крови или при реакции ♀ на меньшую потерю проводят операцию. Нельзя повторять предыдущие методы, если они были неэффективными. В качестве подготовки можно наложить клеммы на маточную артерию по методу Бакшеева (на боковые стороны матки накладывают 3-4 абортцанга, при этом, одна ветвь вводится внутрь матки, располагается на внутренней поверхности боковой стенки матки, а другая - со стороны бокового свода влагалища) или провести внутриматочную балонную тампонаду. Если после метода Бакшеева кровотечение остановилось, то можно постепенно убирать абортцанги. При «-» эффекте проводят лапаротомию. На первом этапе перевязывают внутренние подвздошные артерии или производят вертикальную компрессию маки с помощью шва B-Lynch (см картинку). Эффект от шва длится 24-48 часов. При продолжающемся кровотечении проводят экстирпацию матки.

При разрыве матки или родовых путей – ушиваем, при нарушении гемостаза – коррекция.

26.Методы исследования в акушерстве

Влагалищное исследование – пальцами левой руки разводим большие и малые губы, 2 и 3 пальцы правой руки вводим во влагалище, 1 отводим кверху, 4 и 5 прижимаем к ладони и упираем в промежность. Определяем состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (длина, форма, консистенция) и наружного зева (закрыт, открыт, форма)

Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование. Пальцами левой руки осторожно надавливаем на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу правой руке. Таким образом пальпируем матку и определяем ее положение, форму, величину и консистенцию. Далее перемещаем руки аккуратно в стороны для пальпации труб и яичников. Определение размеров таза. Используем тазомер.

27.Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

28.Профилактика и терапия послеродовых септических заболеваний, общие принципы

См 35

29.Хирургические методы остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде

См 36 и 25

30.Медикаментозное обезболивание родов

Медикаменты – могут действовать на ДЦ плода (требуется прекратить введение ЛС за 2-3 часа до предполагаемого родоразрешения):

a.Седативные препараты (для снятия страха),

Позволяет коррелировать степень обезболивания, применяется на всем протяжение родов, минимальное воздействие на роженицу и плод.

Рекомендуется проводить эпидуральную анестезию во время активной фазы родов со схваточной силой 50-70 мм рт. ст., продолжительностью 1 минуту, через 3 минуты. В случае выраженного болевого синдрома анестезию проводят в пассивную фазу при открытии шейки матки на 2-3 см.

Пункцию проводят на боку или сидя, предположительно в L2-3, L3-4. Используют 1-2% 8-10 мл Лидокаина, 0.125-0.1% 10-15 мл Бупивакаина, 0,2% 10-15 мл Ропивакаина. «-» - моторный блок (анестетик действует на промежуток от Th10 до S5). В этом случае пациентка не может занять вертикальное положение и ослабляется тонус скелетной мускулатуры (удлиняются роды). Для плода – опосредованное действие (затруднен II момент из-за снижения тонуса мышц).

активацией окситоцином, бурная); Основные симптомы – кровотечении и снижение тонуса матки.

После наружного массажа матки кровь выделяется сгустками, при этом тонус матки снижен (она дряблая, верхняя граница ее может доходить до пупка и выше). Возможно и такой вариант, когда кровь вытекает струей. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свертыванию, а при значительной кровопотере появляется геморрагический шок.

При атонии кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Быстро развивается геморрагический шок. Лечение см 25 вопрос.

32.Критические периоды внутриутробного развития плода

Критическим называют период внутриутробного развития с повышенной чувствительностью зародыша и эмбриона к повреждающим агентам.

1 критический период –конец 1 недели и вся 2 неделя беременности. Бластомер до имплантации («все или ничего») спокойно переносит небольшие повреждения, но погибает от множества. При начале дифференцировки есть вероятность получения порока развития.

2критический период – 3-6 неделя гестации. Имплантация, органогенез и плацентация. В этот период активно идет дифференцировка органов и тканей, интенсивный синтез нуклеиновых кислот, цитоплазматических и мембранных Б и липидов. Зародыш при тератогене может или погибнуть, или получить аномалию развития.

3критический период – до 13-14 недели. Плацентация. Тератоген может нарушить нормлаьное развитие аллантоиса и васкуляризацию хориона, что приводит к первичной плацентарной недостаточности и при ее прогрессии плод может погибнуть.

33.Менструальный цикл

Менструальный цикл является отражение зрелости репродуктивной системы. Он подразумевает циклически повторяющиеся изменения во всем организме ♀, преимущественно в репродуктивной системе.

Менструация – выделение крови из половых путей, повторяющееся через определенный период в течение всего репродуктивного периода, является проявлением цикла. Отсутствует при беременности и лактации (норма).

Первая менструация – менархе – наступает в 10-12 лет до созревания овоцита или она может быть результатом созревания его. После этого менструальный цикл может установиться сразу или в течение 1-,15 года через каждые 2-3 месяца и только после стать регулярными. Менструации до 17 лет не свидетельствуют о готовности организма к беременности («юные» первородящие психически и физически не готовы).

1-й день менструации = 1-й день цикла. Другой вариант 1-й день овуляции = 1-й день цикла. Получается, что дни до овуляции – отрицательные, а дни до менструации после овуляции – «+» (-14,-8,-6,-4,-2,0,+2,+4,+6,+8,+14). В 60% случаев цикл составляет 28 дней, но может варьироваться от 21 до 35 дней. Сам момент кровопотери составляет по длительности 3-7 дней.

При рождении в яичниках девочек содержится 2 млн примордиальных фолликулов (незрелый овоцит, окруженный фолликулярным и зернистым эпителием. Снаружи покрыт соединительными тека-клетками вытянутой формы), которые за всю жизнь либо претерпевают атретические изменения, либо становятся зрелыми. Когда начинается менархе в яичниках девочек содержится около 200-400 тысяч примордиальных фолликулов. 1 цикл=выход 1 овоцита (если больше, то есть вероятность многоплодной беременности).

В цикле выделяют 2 фазы (в яичниках):

I Фолликулярная:

Рост фолликула (овогенез и фолликулогенез):

o Примордиальный фолликул – в течение цикла 3-30 фолиикулов становятся преантральными;

o Преантральный фолликул (I фолликул) – больше примордиального за счет зернистого слоя. Овоцит крупней, окружен блестящей оболочкой; o Антральный фолликул (II фолликул) – еще больше за счет крупного зернистого слоя, продуцирующего фолликулярную жидкость;

oДоминантный фолликул (преовуляторный) – выделяется к 8 дню цикла из антрального. Самый крупный (20 мм), зернистый слой и тека-клетки богато васкуляризированы. В овоците происходит мейоз, и он созревает. Как только появился 1 доминантный, все остальные фолликулы подвергаются атрезии.

Овуляция – разрыв фолликула и выход овоцита в брюшную полость. Сопровождается кровотечением из разрушенных капилляров. После полость фолликула быстро васкуляризируется, зернистый эпителий лютеинизируется (↑ объем цитоплазмы и появляются липидные включения).

Секреция эстрогенов (эстрадиола, эстриола, эстрона). Андрогены, выделяемые тека-клетками и межуточными клетками яичников, стабильны во всем цикле.

II Лютеиновая:

Созревание желтого тела. Желтое тело – транзиторное гормонально-активное образование, которое вне зависимости от продолжительности цикла

функционирует 14 дней. Если беременность не наступает, то оно регрессирует и наоборот. После овуляции до менструации активность начинает проявлять прогестерон, секретируемый желтым телом

Обе фазы сопровождаются продуцированием половых гормонов гранулезными и тека-клетками. В 90% случаев все половые гормоны (андрогены, эстрогены и прогестерон) находятся в связанном состоянии, а 10% их дает биологический эффект. Половые гормоны действуют на органы-мишени (половые органы, губчатое вещество костей, ГМ, эндотелий и ГМК сосудов, миокард, кожа с придатками). Стероиды приникают в клетку-мишень, связываются со специфическим рецептором (у каждого свой), комплекс Г-Р поступает в ядро, где связывается с хроматином и через ДНК и РНК запускает синтез Б.

Вкоже эстрадиол и тестостерон активируют синтез коллагена (эластичность). При большей активности андрогенов возникают акне, фолликулиты, ↑ сальность, пористость и избыток волос. В костях половые гормоны поддерживают нормальное ремоделирование (предупреждение резорбции). За распределение жировой ткани отвечают эстрогены и андрогены.

Феномен «менструальной волны» - проявляется разбалансировкой процессов активации и торможения в коре ГМ, колебанием тонуса СНС и ПСНС – внешне изменяется настроение и появляется раздражительность. Появляется данный феномен за несколько дней до менструации (ПМС).

Яичники также выделяют некоторые БАВ – Pg, окситоцин, вазопрессин, релкасин, эпидермальный фактор роста (ЭФР), инсулиноподобные факторы роста (ИПФР-1 и 2). Факторы роста отвечают за процесс созревания фолликула и селекцию доминирующего.

Вэндометрии также выделяют 2 фазы изменений, регулируемые половыми гормонами, которые продуцируют яичники:

I.Пролиферации (12-14 дней) – после отторжения эндометрия под действием эстрогенов в базальном слое (1-2 мм оставшегося эндометрия) и в железах начинается ряд изменений. Увеличивается высотка эпителия, из однорядного он становится многорядным, железы удлиняются и извиваются. ↑ частота митозов,

строма отекает, разрыхляется, в ней увеличиваются ядра и объем цитоплазмы. Толщина эндометрия увеличивается до 8 мм. Для усиления пролифративного процесса эндометрий из андротендиона и тестостерона при участии ароматазы синтезирует свои эстроегны.

II.Секреции – ↓ рецепторы к эстрогенам в эндометрии и пролиферация тормозится. За счет прогестерона в эндометрии появляются гликогенсодержащие вакуоли, в железах накапливается секрет с гликогеном, гликопротеидами и гликозоаминогликанами. В функциональном слое выделяют 2 слоя: поверхностный компактный и спонгиозный (губчатый).

6-7 день после овуляции (20-21 день цикла) являются идеальными днями для имплантации яйцеклетки. С 21 по 26 день – децидуальная реакция стромы (скопление клеток, богатых гликогеном). Данная реакция необходима для инвазии трофобласта при наличии яйцеклетки. За 2 дня до менструации в строме эндометрия накапливаются НФ, мигрирующие из кровяного русла. Если оплодотворение не произошло, то желтое тело инволюзируется, в крови ↓ содержание эстрогенов и прогестерона и начинается менструация.

Под влиянием половых гормонов в крови происходит спазм спиралевидных артерий эндометрия, которые за 2 дня до этого становятся максимально извитыми. Развивается ишемия и некроз эндометрия, высвобождаются лизосомные ферменты, сосуды расширяются и некротизированный функциональный слой отторгается, нарушая целостность сосудов (менструация). После этого активируются PgF2α, которые оказывают сосудосуживающий эффект на спиралевидные артерии – снова ишемия эндометрия, а также стимулируют сокращение матки (удаление отторгнутых тканей). Дополнительно увеличивается концентрация Pg за счет лизосом и их ферментов. Из базального слоя начинается регенерация эндометрия, которая завершается к 5-6 дню цикла, и параллельно восстанавливаются структуры сосудов.

Регулируется цикл нейроэндокринным аппаратом (ЦНС, ПНС, эффекторыне структуры и эндокринная система) на 5 уровнях (где есть рецепторы к половым гормонами):

1 уровень – кора ГМ (выделяет эндогенные опиоиды – эндорфины, энкефалины, динорфины для воздействия на гипоталамус), экстрагипоталамические церебральные структуры, лимбическая система, гиппокамп, миндалевидное тело. НА, ГАМК, АХ, дофамин, серотонин и мелатонин регулируют выработку гонадотропин-рилизинг гормона - ГнРГ (первые 3 стимулируют выброс, а остальные тормозят).

2 уровень – гипоталамус, в котором секретируются либерины и статины. Он также секретирует ГнРГ, в котором содержатся ФСГ и ЛГ, воздействующие на гипофиз. ГнРГ секретируется волнами – без остановки несколько минут и потом 1-3 часа секреция ↓. В преовуляторный период секреция ГнРГ ↑ в разы в отличие от фолликулярной и лютеиновой фазы.

3 уровень – передняя доля гипофиза (адено-) синтезирует ФСГ, ЛГ, пролактин (все три действуют на яичники, а пролактин еще и на молочные железы и стимулирует лактацию, контролирует секрецию прогестерона), АКТГ, СТГ, ТТГ. Баланс всех гормонов «+» воздействует на половую систему.

4 уровень – периферические эндокринные органы – в основном яичники.

5 уровень – внутренние и внешние отделы половой системы – циклические изменения в эндометрии.

34.Преждевременная Отслойка Нормально Расположенной Плаценты. Определение, классификация, этиология, клиника, тактика ведения родов

Преждевременная отслойка нормального расположенной плаценты - массивное внутреннее/наружное кровотечение, возникает в I или II периодах родов при нормальном положении плаценты. Смерть ♀ в 1.6÷15.6 % из-за развившегося геморрагического шока и полиорганной недостаточности. Частота случаев преждевременной отслойки увеличилась из-за рубцовых изменений в матке (кесарево сечение).

На ранних сроках отслойка заканчивается прерыванием беременности. Существует полная (вся плацента) и частичная (края, центральная часть; прогрессирующая/не прогрессирующая) отслойка.

Этиология – васкулопатология, нарушение гемостаза (гестоз, АртГипер, ГФ, СКВ, антифосфолипидный синдром, аллергия на декстрины, СД); механическое повреждение (частые интенсивные схватки, резкое ↓ объема перерастянутой матки – излитие вод при многоводии; падения, травмы, амниоцентез, наружные акушерские повороты). Начинается с децидуальной зоны, где формируется гематома, которая в последствии и отслаивает плаценту.