VOPROSY_K_EKZAMENU_PO_AKUShERSTVU

35.Послеродовые септические заболевания, классификация, принципы применения антибиотиков, инфузионная терапия.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ встречаются у 4-6% родильниц, связаны с инфицированием во время беременности или попаданием инфекционного агента во время/после родов. Способствует возникновению данной патологии наличие нарушения целостности тканей путей (роды), ↓ иммунитета

(беременность). Частыми возбудителями являются анаэробы, энтерококки, стафилококки, стрептококки, кишечная палочка.

Локальные (остальные см 24 и 43 вопросы)

Инфекция послеродовой раны после КС и зашивания разрезов/разрывов промежности – при инфицировании раны.

Клиника - ↑t, озноб, ↓ аппетит, локальные болевые ощущения. Гиперемия и отек раны. Уплотнение и боль в области раны при пальпации. Лейкоцитоз и ↑СОЭ

Лечение – снятие швов, дренаж раны и гнойной полости. Антибиотики, общеукрепляющая, гидратационная терапия и Епротеолитические. Сепсис – генерализованная реакция организма на инфекцию любой этиологии. Бактериемия + другие признаки сепсиса=сепсис.

1 этап сепсиса – локальный. Очаговый выброс цитокинов, запуск синтеза Т-клеток, лейкоцитов, МФ, эндотелиоцитов, тромбоцитов, стромальных клеток и процесс регенерации раны.

2 этап – системный. Выброс малого количества цитокинов в кровь. Усиливается лейкоцитопоэз в ККМ, гиперпродукция Б о фазы воспаления в печени, генерализация иммунного ответа, лихорадка.

3 этап – генерализованный. Мало противовоспалительных агентов и много цитокинов в системе кровообращения. В результате – деструкция эндотелия с выделением вазодилататоров (NO). Нарушаются проницаемость и функция эндотелия сосудов, запуск ДВС-sndr, вазодилатация и нарушается микроциркуляция. К этому еще следует добавить действие токсинов бактерий.

Клиника – есть очаг ифекции и признаки системного воспаления (tº 36 или выше 38, озноб; ЧСС>90, ЧДД>20, гипервентиляция, pCO2<32 мм.рт.ст.; лейкоцитов> 12 или менее 4, незрелыых форм >10%), полиорганной недостаточности с о поражением ЦНС (тяжелый сепсис – гипотония, олигурия). Возможен септический шок (полиорганная недостаточность + АГипо, не устраняемая инфузионной терапией. Требуются КА).

Диагностика – определение очага инфекции; мониторинг АД, ЧСС, ЧДД; измерение t каждые 3 часа; ОАК, коагулограмма, бакпосев крови; контроль диуреза каждый час, бакпосев мочи; определение концентрации электролитов, креатинин, газов крови, pH; Rg грудной клекти.

Интенсивная терапия:

1)Ликвидация очага инфекции (удаление гнойного детрита из полости матки; широкое вскрытие с опорожнением и дренированием очага при гнойном мастите и нагноении послеоперационной раны);

2)Антибактериальная терапия – с учетом чувствительности возбудителя. До получения результатов бакпосева (примерно 48 часов) – антибиотики 1 ряда (цефалоспорины 3 поколения – цефтриаксон, цефотаксим; фторхинолоны - левофлоксацин, офлоксацин; карбапенемы - импинем). После выделения возбудителя – этимотропные антибиотики с учетом чувствительности в комбинации с нитронидазолом (против анаэробов). Введение только в/в в течение 5-10 дней до стойких результатов нормализации лейкоцитарной формулы. Для профилактики также назначают противогрибковые средства (дифлюкан, леворин);

3)Инфузионная терапия – дезинтоксикация, улучшение реологических и коагуляционных свойств крови, устранение электролитных нарушений:

a.Используют плазмозаменители (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы массой 200/0.5 и 130/0.4) при дефиците ОЦК;

b.Свежезамороженная плазма крови при коагулопатии и ↓ коагуляционного потенциала крови;

c.При ↓ сердечного индекса (до 3,5-4 л/(мин*м2)) и сатурации более 70% используют КА (допамин 10 мкг/(кг*мин) или НА до 10 мкг/(кг*мин));

d.При сердечном индексе < 3,5, сатурации <70% - добутамин 20 мкг/(кг*мин), а при САД <70 мм.рт.ст. дополнительно КА;

e.Для нормализации гемодинамики – кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон);

f.Гидрокортизон в дозах 240-300 мг/сут в течение 5-7 дней при надпочечниковой недостаточности или при рефлекторном шоке для усиления КА;

g.Для коррекции иммунитета – пентаглобин (IgG, IgM, IgA) в дозе 5 мл/кг со скоростью введения 28 мл/ч в течение 3 дней;

h.Для коррекции гемостаа – свежезамороженная плазма крови, низкомолекулярный гепарин (гиперкоагуляция), активированный протеин С (тяжелый сепсис);

i.Энтеральное питание – жировые эмульсии, глюкозу, Б, витамины, микроэлементы, электролиты. Возможно через зонд при сохранении глотания и нормальном состоянии ЖКТ. При в/в введении глюкозы дополнительно вводят инсулин;

4)Дыхательная поддержка – ИВЛ, кислородотерапия с помощью лицевой маски;

5)Экстракорпоральный метод – плазмообмен с выведением до 5 объемов плазмы за 30-36 часов (свежезамороженная плазма, коллоиды, кристаллоиды), плазмафорез, объединение выведения плазмы и адсорбция.

36.Угроза разрыва матки. Причины, диагностика, клиника тактика.

Разрыв матки – нарушение целостности ее слоев во время беременности и родов. Перинатальная смерть в 4-5%, смерть матери при несвоевременной помощи. Механическая причина – бурная родовая деятельность + механическое препятствие прохождения плода.

Функциональная причина – воспаление, дегенеративные изменения в мышцах матки, возникающие во время беременности + гибель мышечных волокон и распад эластических волокон. В итоге матка не способна выдержать давления во время схваток.

Разрыв осуществляется наличии этих двух причин. Классификация разрывов:			III По течению:
I По времени происхождения:				Угрожающий;
	Во время беременности;			Начавшийся;
	Во время родов.			Совершившийся.
II По патогенетическому признаку:			IV По характеру повреждения:
	Самопроизвольные:			Трещина/надрыв;
	o	Механические (препятствие для плода) - редко;	Неполный разрыв – не проникает в брюшную полость в тех местах, где
	o	Гистопатические (изменения в маточной стенке - рубец) – основная		брюшина рыхло соединена с мышечным слоем (бока, нижний сегмент,
	o	причина;		предпузырная клетчатка);
		Механогистопатические (сочетание);	Полный разрыв – проникает в брюшную полость.
	Насильственные:		V По локализации:
	o	Травматические (грубое вмешательство, случайная травма);		Дно;
	o	Смешанные (внешнее воздействие при перерастяжении нижнего		Тело;
		сегмента).		Нижний сегмент;

Клиника:	Отрыв матки от сводов влагалища.

1)Механический – во время родов при несоответствии плода и размеров таза.

a.Угрожающий – перерастяжение нижнего сегмента. Частые, болезненные и постоянно усиливающиеся схватки. Беспокойная, тахикардия и тахипноэ, гипертермия, высокое расположение МП (надо лоном). Затрудненное мочеиспускание или кровь в моче, контракционное кольцо на уровне пупка (матка в виде песочных часов).

b.Начавшийся – гематома. Общее возбуждение, громкий крик, чувство страха, гиперемия лица, расширение зрачка, тахикардия. Судорожные схватки, появление желания тужиться при высоко стоящей головке. Сукровичные/кровяные выделения из половых путей, о гипоксия плода/интранатальная гибель.

c.Совершившийся – торпидная фаза шока + внутрибрюшинное кровотечение. Резкая боль в животе на высоте одной из схваток, прекращение родовой деятельности, появление бледности кожи, расширение зрачков, глаза западают, тахикардия, слабый пульс, поверхностное дыхание, тошнота, рвота, головокружение, потеря сознания. Интранатальная смерть плода, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины, кровяные выделения из половых путей.

2)Гистопатический – слабая клиника, во время беременности и родов:

a.Угрожающий при рубце - рефлекторное раздражение брюшины – тошнота, рвота, боль в эпигастрии с переходом боли в низ живота;

b.Начавшийся при рубце – гипертонус матки, возможные кровяные выделения из половых путей, признаки о гипоксии плода;

c.Совершившийся при рубце – болевой и геморрагический шок;

d.Угрожающий в родах – тошнота, рвота, боли в эпигастрии, нарушение сократительной деятельности матки, болезненные схватки не соответствующей силы, беспокойная, задержка продвижения плода при полном раскрытии шейки;

e.Начавшийся в родах – гипертонус матки, болезненность при пальпации в области нижнего сегмента или в области рубца, признаки гипоксии плода, кровяные выделеняи из половых путей;

f.Совершившийся в родах – болевой и геморрагический шок.

3)Неполный разрыв - в любом периоде родов, чаще в нижнем сегменте или на ребре матки, образуется гематома. Симптомы внутреннего кровотечения, боли в нижних отделах живота, крестце с иррадиацией в ногу, в послеродовом периоде матка отклонена в сторону, противоположную разрыву. Может появиться и в послеродовом периоде – гипотензия с разлитой болью, парез кишечника и нарастание метеоризма.

Диагностика – клиника, ручное обследование матки после родов, УЗИ. См 21 вопрос.

37.Периоды родов, изменения в матке во время родов

I период родов – раскрытие шейки матки (от 10 до 12 ч у первородящих и 7-9 у повторнородящих)

Закон тройного нисходящего градиента:

Волна сокращения матки имеет определенное направление сверху вниз (1-й градиент); уменьшение продолжительности (2-й градиент) и интенсивности (3-й градиент) сокращения мышц матки также идет сверху вниз. В результате, верхние отделы матки сокращаются интенсивней и продолжительней нижележащих.

Пейсмейкеры появляются во время родов и представляют собой группу ГМК, способных генерировать и суммировать высокие заряды клеточных мембран, индуцируя волну сокращений, распространяющуюся на противоположный маточный угол (водители появляются на противоположном плаценте маточном углу), на тело и нижний

сегмент уже с меньшей силой и продолжительностью. Vраспространения волны = 2-3 см/с (через 15-20 секунд сокращение во всей матке). Норма – равные промежутки с одинаковым пиковым временем. Pв верхнем отделе матки=50-120 мм рт.ст.; Pв нижнем отделе матки=25-60 мм рт.ст.; это говорит о высокой интенсивности сокращений (контракций)

верхних отделов матки – благодаря этому возможна ретракция (смещение мышечных волокон кверху. Особенностью схваток является смещение мышечных волокон кверху и неспособность возвращения к исходному положению из-за переплетения и укорочения волокон). В итоге стенка матки в верхнем отделе утолщается, а интенсивность повышается.

Дистракция – идет параллельно ретракции, в шейке матки – растяжение круговой мускулатуры. В момент контракции и ретракции происходит натягивание циркулярных мышечных волокон за счет продольных, что приводит к раскрытию шейки матки. Наблюдается реципрокность (сокращение продольных верхних сегментов приводит к растяжению продольных и циркулярных мышц).

Помимо этого, раскрытие шейки матки стимулирует плодный пузырь, который возникает во время схваток в результате равномерного давления стенок матки. Околоплодные воды устремляются ко внутреннему зеву (min давление, нет сопротивления стенок матки), давят на нижний полюс плодного яйца и, в результате, полюс отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки.

Контракционное кольцо – граница между нижним сегментом и телом матки, возникающая во время родов на фоне истончения и формирования сегмента из перешейка и шейки. Находится над лонным кольцом (чем выше – тем сильнее раскрылась шейка). Полное раскрытие шейки – зев раскрыт до 10-12 см.

Внутренний пояс соприкосновения – место охвата головки и нижнего сегмента, делит околоплодные воды на передние (ниже) и задние (выше). Излитие околоплодных вод (при вскрытии плодного пузыря, когда шейка max раскрылась):

Своевременное при полном или почти полном (8 см) открытии,

Преждевременное/дородовое - до начала родовой деятельности,

Ранее – началась родовая деятельность, но шейка еще не полностью раскрылась,

Запоздалое – после полного раскрытия шейки из-за толстой стенки пузыря (требуется провести амниотомию),

Высокий разрыв плодного пузыря – выше наружного зева.

Давление внутриматочное на головку плода становится выше атмосферного при разрыве пузыря. Нарушается венозный отток из мягких тканей ниже пояса соприкосновения – формируется родовая опухоль.

IIпериод родов – изгнание (от 1 до 2 часов у первородящих и от 20-30 минут до 1 часа у повторнородящих).

Внорме головка плода продвигается по родовому каналу со скоростью 1 см/ч (первые роды) и 2 см/ч (повторные роды).

Возникают потуги – сокращения мышц матки, брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна; являются непроизвольным рефлекторным актом, возникают благодаря предлежащей части плода на нервные тазовые сплетения, нервные окончания шейки матки и мышц промежности. Формируется рефлекс Форгюста – неудержимое желание тужиться (значительно ↑ внутриматочное и внутрибрюшное давления, которые направлены на изгнание плода – матка фиксирована связками). Вместе с плодом выходят задние околоплодные воды.

III период родов – последовый (5-30 минут)

Характеризуется отслойкой плаценты от маточной стенки и рождением последа (плацента с оболочками плода и пуповиной). Отделению плаценты способствуют

Значительное уменьшение полости матки после изгнания плода,

Схваткообразные последовые сокращения матки,

Расположение плаценты в функциональном слое слизистой оболочки матки, который легко отделяется от базального слоя,

Отсутствие у плаценты способности к сокращению.

Вариант отслойки по Шультце (частый):

За счет продолжающихся сокращений полость матки уменьшается, и плацента приподнимается, словно валик, над плацентарной площадкой, разрывая таким образом маточно-плацентарные сосуды и соответствующую связь. Излившаяся кровь формируется ретроплацентарную гематому, которая также способствует отделению плаценты (сильно выпячивается в сторону полости матки). Сила тяжести, возрастающие сокращения и гематома приводят к отслоению плаценты и при потуге рождается вместе с оболочками.

Вариант отслойки по Дункану:

Отслойка начинается с краев (гематомы нет, так как кровь стекает вниз и отслаивает т.о. оболочки). Отслойка идет постепенно, {тающий лёд} (с каждой последовой схваткой будут выходить новые участки, пока плацента полностью не отделится). Послед выходит скручено в виде сигары.

38. Слабость родовой деятельности, клиника, диагностика, лечение. АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Группа риска:

Возраст до 18 или после 30;

Измененный неврно-психический статус (слабый ВНД, отрицательные эмоции);

Эндокринные заболевания (диэнцефальный синдром, нарушение менструального цикла);

Изменения в миометрии (дистрофии, послеоперационные рубцы на матке, пороки развития, чрезмерное перерастяжение при многоводии, многоплодии и крупном плоде).

I Патологический прелиминарный период (ППП)

Болезненные нерегулярные схватки, нет структурных подготовительных изменений шейки матки (до 3-4 баллов по Бишопу).

	Шкала «зрелости» шейки матки по Бишопу
Признаки	0 баллов	1 балл	2 балла
Консистенция	Плотная	Размягчена Внутренний зев - плотный	Мягкая
Длина шейки	>2 см	1-2 см	<1 см
Проходимость канала, зева	Наружный – закрыт	Канал проходим для 1 пальца. Уплотнен	Больше пальца;
	Кончик пальца проходит	во внутреннем зеве	Сглаженная шейка >2 см
Положение шейки по отношению к проводной оси таза	Кзади	Кпереди	Срединное
Расположение предлежащей части	Над входом	Между краями лона	Ниже/на нижнем крае лона
Незрелая шейка	0-2
Недостаточно зрелая шейка	3-4
Зрелая шейка	5-8

Боли беспокоят 2-3 дня, днем и ночью, нарушая таким образом сон и состояние. Возможно начало родовой деятельности (приводит к дискоординации), преждевременное излитие вод, развитие гипоксии у плода.

Подвижная головка над входом, длинная плотная шейка, закрытые зевы.

Кесарево сечение – ППП + перенашивание с незрелой шейкой и гипоксией плода. Естественные роды с амниотомией – зрелая шейка, удовлетворительное состояние плода.

Токолиз с пролонгированием беременности до 40-41 недели – незрелая шейка, срок 38-39 неделя, удовлетворительное состояние плода.

В токолиз входят β-а/м (партусистен, бриканил, гинипрал), спазмолитики (бускопан в свечах, но-шпа 2-4 мл, баралгин 5 мл, папаверин 2-4 мл) и седативные препараты

(седуксен 20 мг, промедол 2 мл).

Ламинарии интрацервикально – более 40 недель, незрелая шейка. После зрелости (≥4) – Pg гель (простенон, препидил-гель). После (5-8) амниотомия, в крайнем случае дополняем родовозбуждением (утеротоники).

II Первичная слабость родовой деятельности (I Гипотоническая дисфункция матки – I ГДМ)

Схватки слабые, малоэффективные – замедление процессов сглаживания, раскрытия шейки и продвижения плода. Чаще у первородящих, в результате, во-первых, недостаточности нервных и гуморальных механизмов, влияющих и регулирующих родовую деятельность, а во-вторых – в результате неспособности нервно-мышечного аппарата матки воспринимать импульсы и адекватно отвечать на них сокращениями.

Диагностика

Токография - ↓ интенсивности схваток (<30 мм рт ст), ↓ тонуса матки (<8 мм рт ст), ↓ частоты схваток (<2/10минут) и маточной активности (<100 Е.М.) Партография – удлинение латентной фазы >8 часов (первородящие) и >5 часов (повторнородящие), активной фазы >5 часов и >4 часов соответственно. Скорость

раскрытия шейки ↓ до 1,2 см/ч и 1,5 см/ч. Плод медленно продвигается. Влагалищное исследование – динамика раскрытия шейки не наблюдается.

Лечение

I этап – устранение явной причины и создание условий для использования утеротоников:

Опорожнение МП,

Амниотомия, особенно при многоводии и целом пузыре; Если после выше перечисленного родовая деятельность в течение 2 часов не нормализовалась, тогда:

Сон-отдых на 1,5-2 часа (в/м промедола 2 мл/морадола 1 мл,

димедрола 20 мг и седуксен 20 мг);

После этого – влагалищное исследование для уточнения нормализации родовой деятельности (динамика).

Вслучае «-» эффекта от препаратов целесообразно провести кесарево сечение.

II этап – применение утеротоников:

Введение утеротоников согласно 4 пунктам:

o Дифференцированный прием в зависимости от фазы деятельности;

oМониторинг сердечной (плод) и родовой (токография) деятельности при введении препаратов;

o Обезболивание+;

oПродолжительность, скорость введения и дозы соблюдать.

Вводим PgF2α, (в латентную до раскрытия на 2-3 см) окситоцин (в активную, 2 и 3 периоды). Совместный прием при латентной фазе.

Время введения, часы	Состав инфузионной среды	Скорость инфузии, ЕД/(кг/мин)
1	5 ЕД окситоцина, 50 мл изотонического раствора NaCl	0.0002
2		0.0003
3	10 ЕД окситоцина, 50 мл изотонического раствора NaCl	0.0006
4		0.0007

IIIВторичная слабость родовой деятельности (II Гипотоническая дисфункция матки – II ГДМ)

Вактивную фазу или во 2 периоде родов, по тем же причинам, что и первая. Часто является переходом I ГДМ. У повторнородящих часто из-за несоответствия таза и

плода. Происходит:

↓ схваток (<40 мм рт ст), ↓ тонуса (<7÷10 мм рт ст) и активности матки (<250 Е.М.);

↑ продолжительности паузы между схватками (<3÷10 минут);

Замедление раскрытия шейки;

Замедленный ход/остановка продвижения плода.

Вслучае отсутствия на партограмме и при влагалищном исследовании динамики родовой деятельности и раскрытия шейки в течение 2 часов. Эпидуральная анестезия с последующим в/в введением окситоцина (дозы как и при I ГДМ).

При невозможности обезболивания – медикаментозный сон-отдых. С последующим введением окситоцина, в случае «-» эффекта сна-отдыха. При «-» эффекте окситоцина – кесарево сечение.

39.Дискоординированная родовая деятельность. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Дискоординация родовой деятельности (Гипертоническая дисфункция матки)

Дискоординация, гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент), судорожные схватки (тетанус матки) и циркулярная дистоция (контракционное кольцо). Нарушается координирование, синхронность сокращений матки по принципу тройного нисходящего градиента. Возможно смещение пейсмейкера в нижний сегмент или разбивание на несколько пейсмейкеров.

	Причины		Отмечаются
Нарушение формирования родовой доминанты и как следствие – незрелая шейка при начале			Незрелая шейка к началу родов;
	родовой деятельности;		↑ базальный тонус матки с возможным развития тетануса (const напряжение матки);
Дистоция шейки из-за ригидности или рубцового перерождения;			Частые, интенсивные и болезненные схватки (больно в пояснице и в нижнем отделе матки);
↑ возбудимость роженицы → нарушение формирования водителей ритма;			Нет раскрытия шейки или «-» динамика раскрытия при выраженной родовой деятельности;
	Нарушение иннервации матки;		Отек шейки;
	Генитальный инфантилизм.		Долгое стояние предлежащей части плода во входе в таз;
			Несвоевременное излитие вод.

При несвоевременной диагностике может осложниться упорной слабостью родовой деятельности, о. гипоксией плода и ишемически-травматическим поражением

ЦНС плода.

При мониторинге плода в первом периоде проводим регионарную анестезию с приемом β-а/м и ингаляционных галогеносодержащих анестетиков (фторотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран) и нитроглицеринов(тетанус).

При невозможности эпидуральной анестезии – спазмолитики (но-шпа, баралгин, бускопан) и обезболивающие (промедол) через каждые 3-4 часа, а также – седативные препараты (седуксен).

Ранняя амниотомия при зрелой шейке – хороший «+» эффект. В случае «-» эффекта во всех – кесарево сечение.

УТЕРОТОНИКИ ПРИНИМАТЬ НЕЛЬЗЯ ПРИ ДИСКООРДИНАЦИИ!!!

40.Аномалии прикрепления плаценты

См 11 вопрос

41.Работа женской консультации. Основная документация.

Женская консультация — ЛПУ диспансерного типа, оказывающее все виды амбулаторной акушерско-гинекологической помощи населению.

Основными задачами женской консультации являются:

1.Проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний.

2.Оказание лечебной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории.

3.Внедрение в практику работы современных достижений в диагностике и лечения патологии беременности, заболеваний родильниц и гинекологических больных, новых организационных средств работы, способствующих снижению недонашиваемости беременности, материнской и перинатальной смертности.

4.Обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных с акушерско-гинекологическими стационарами и другими ЛПУ (поликлиникой, детской поликлиникой, КВД, онкологическим диспансером и др).

5.Оказание помощи населению по планированию семьи (профилактика абортов, контрацепция, лечение бесплодия).

6.Проведение гигиенического воспитания и обучения населения по формированию ЗОЖ.

7.Оказание социально-правовой помощи женщинам.

Первое послеродовое посещение консультации женщина должна сделать не позже, чем через 10—12 дней после выписки из акушерского стационара. Это ей следует разъяснить еще до родов. При нормальном течении послеродового периода женщина осматривается акушером-гинекологом вторично через 5—6 недель после родов. Патронажу подлежат родильницы:

—не явившиеся в консультацию через 10—12 дней после выписки из родильного дома;

—по указанию акушерского стационара (телефонное или письменное извещение);

—при осложненном течении послеродового периода;

—не явившиеся повторно в установленный срок.

Учётная и отчетная документация женской консультации.

Образцы форм учетной медицинской документации

№

42. Предлежание плаценты, классификация, клиника,

Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов

025-2у

диагностика, тактика

Медицинская карта амбулаторного больного

025/у

Предлежание плаценты – массивное кровотечение, при предлежании

Контрольная карта диспансерного наблюдения

030/у

плаценты в нижнем сегменте матки, в области внутреннего зёва. Может

Журнал записей родовспоможения на дому

032/у

перекрывать полностью или частично зев. До 24 недели встречается до

Книга записей заключений ВКК

035/у

28%, после 24 недели – 18%, перед родами – до 0.2÷3% (плацента

Книга регистрации листков нетрудоспособности

036/у

«мигрирует»

вверх).

Степень

предлежания

плаценты

зависит от

Дневник работы врача поликлиники (амбулатории, диспансера, консультации)

039/у

раскрытия шейки. Во время беременности различают(УЗИ):

Журнал записей амбулаторных операций

069/у

Полное предлежание плаценты (полностью

перекрывает

Санаторно-курортная карта

072/у

Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта

095-1/у

внутренний зев);

Индивидуальная карта беременной, родильницы (Приложение А)

111/у

Частичное предлежание (плацента частично перекрывает

Обменная карта (Приложение Б)

113/у

или доходит до зева своим нижним сегментом);

Медицинская карта прерывания беременности (Приложение В)

003-1/у

Низкое предлежание плаценты (на расстоянии менее 7 см

Листок нетрудоспособности

от внутреннего зева).

Отчет лечебно-профилактической организации

Степени предлежания по локализации (раскрытие шейки на 4 см):

Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам

Центральное – внутренний

зев

перекрыт

плацентой,

Степени предлежания (трансвагинальная эхография):

плодные оболочки не определяются;

I.

Плацента в нижнем сегменте, нижний край в 3 см от внутреннего

Боковое

–

часть

плаценты

прилежит

к

зеву, оболочки видны,

зева;

шероховаты;

II.

Нижний край достигает внутреннего зева;

Краевое – нижний край плаценты находится у края зева, оболочки

III. Нижний край перекрывает зев, переходит на соседние стенки,

хорошо видны.

асимметрично;

IV. Плацента симметрично расположена на передней и задней стенке

матки, центром перекрывает зев.

Этиология – изменения в матке (дистрофии слизистой матки при х.эндометрите – нарушение условий плацентации; много абортов и родов с эндометритами, рубцы после кесарева сечения, курение) и особенности трофобласта (↓ протеолитических свойств плодного яйца – отклонения в развитии хориона (атрофия ворсин в децидуальной области. Развивается ветвистый хорион на месте децидуальной оболочки. Особенность еще в том, что в конце II начале III триместре плацента мигрирует на 7-10 см кверху, в результате чего появляются небольшие кровяные выделения). Осложнится предлежание плотным прикреплением или истинным приращиванием.

Клиника:		Диагностика		Течение беременности
o	Внезапное б/б кровотечение из половых путей при полном здоровье в	o	УЗИ;	o	Угроза прерывания беременности;
	конце II начале III триместра или с появлением первых схваток (чем	o	Трансвагинальная эхография;	o	ЖДА;
	больше степень предлежания – тем раньше возникает кровотечение).			o	Косое и поперечное положения;
	Может рецидивировать и приводить к анемии. Причина – отслойка	Высокое стояние плода		o	Тазовое предлежание;
	плаценты при формировании нижнего сегмента (сокращение миоцитов в			o	Х. гипоксия и задержка роста плода (плацентация в нижнем
	нижних отделах матки приводит к отрыву ворсин от стенок);				сегменте, низкий кровоток в этом отделе).

oКровь ярко-алая. Боли нет, так как не образуется гематома – кровь сразу вытекает из половых путей;

o Геморрагический шок при массивном кровотечении или на фоне развившийся анемии при min кровопотери;

oВозможная о.гипоксия плода на фоне массивной кровопотери или геморрагического шока.

Тактика ведения беременности и родов:

II триместр – наблюдение в женской консультации (УЗИ «+», кровяные выделения «-»). Необходимо исследовать показатель гемостаза крови, исключить физ нагрузки, поездки, половую жизнь, через каждые 3-4 недели контроль УЗИ.

Госпитализация ТОЛЬКО при появлении кровяных выделений. При массивном кровотечении – кесарево сечение, при незначительном – терапия для сохранения беременности (заместительная, дезагрегационная, активация гемопоэза, улучшение микроциркуляции, антианемическая). УЗИ – для контроля за расположением плаценты. III триместр – госпитализация индивидуальная (если близко живет – то не имеет смысла) при отсутствии кровяных выделений. Срочное родоразрешение (кесарево сечение, чревосечение в нижнем маточном сегменте) при обильных кровяных выделениях.

Нет выделений – пролонгируем беременность до 37-38 недели, а после проведем кесарево сечение (профилактика массивного кровотечения). В случае возникновения кровотечения при кесаревом сечении, которое не поддается лечению, необходимо перевязать a.iliaca interna или провести экстирпацию матки.

При частичном предлежании плаценты возможно родоразрешение через естественные пути при своевременном вскрытии плодных оболочек. Раньше использовали поворот плода на ножку, чтобы ягодицами прижать плаценту.

Возможны послеродовые или послеоперационные кровотечения, обусловленные гипотонией/атонией нижнего сегмента, частичным плотным прикреплением/врастанием плаценты или разрывом после естественных родов.

43.Послеродовой эндометрит. Диагностика, клиника, лечение.

Послеродовой эндометрит – результат перенесенного хорионамнионита или инфекции слизистой матки после операции. Чаще воспаляется децидуальная оболочка, но может углубляться до базальной пластинки с инфильтрацией лейкоцитами миометрия. Слизистая рыхлая, отечная, много кровоточащих сосудов. Фиброзные отложения возможны, а также – гнойное расплавление при длительном процессе. В случае наличия раны при КС эндометрит может пойти от разреза.

Клиника:

Легкая - на 5-12 сутки после родов, ↑t (38ºC), озноб, умеренный лейкоцитоз (12*109/л) и ↑ СОЭ (30-35 мм/час). ↓ сократительной способности матки и кровяные выделения.

Тяжелая – на 2-3 сутки после родов, ↑t (38-39ºC), выраженный озноб, ухудшение общего состояния, головная боль, слабость, снижение аппетита, бледность

кожных покровов, язык обложен белым налетом, влажный. ЧСС>100÷110/мин, живот мягкий, симптом раздражения брюшины «-», матка больше нормы, болезненная при пальпации, выраженный лейкоцитоз (до 30*109/л), НФ сдвиг.

Диагностика - УЗИ (↑ объема матки и ее переднезаднего размера; гипоэхогенность, полость расширена, заполнена анэхогенным содержимым, нечеткая размытая граница между полостью матки и миометрием); Лечение – удаление патологических тканей (промывание матки), утеротоники, антибиотики широкого спектра – цефалоспорины с аминогликозидами, дезинтоксикационная терапия.

44.Периоды родов и клиническое течение родов

См 20 вопрос

45.Течение и ведение беременности и родов при ГБ. Противопоказания

ГБ наблюдается у 4-5% беременных, проявляется той же симптоматикой, что и у других пациентов. Диагноз ставится на основании анамнеза (гипертония до беременности). Также, о ГБ может свидетельствовать наличие в I триместре артериальной гипертензии у здоровых пациенток (у других беременных в I триместре давление падает).

При АД 200/115 и выше с поражением сердца, ГМ, сетчатки и почек беременность противопоказана.

Частым осложнением является гестоз, отслойка плаценты, ухудшение маточно-плацентарного кровотока (плацентарная недостаточность, задержка роста плода), хроническая гипоксия плода при гестозе и ГБ. Также возможны энцефалопатия и нарушение мозгового кровообращения у матери.

Первая госпитализация со среднетяжелой и тяжелой формами проводится до 12 недели для решения вопроса о целесообразности беременности.

Вторая госпитализация проводится в 28-29 неделю (мах нагрузка на ССС). Третья госпитализация – 38-38 неделя (подготовка пациентки к родам и выбор родоразрешения). Немедленная госпитализация с досрочным родоразрешением при развитии гестоза.

Лечение – гипотензивные препараты (антагонисты Ca2+, адреномиметики, вазодилататоры, К-сберегающие диуретики, спазмолитики). Профилактика плацентарной недостаточности.

Роды через естественные пути при эпидуральной анестезии и гипотензивной терапии. Следует сократить 2 период родов, в зависимости от состояния пациентки, с помощью эпизиотомии/щипцов. В 3 периоде для профилактики кровотечение вводим окситоцин (метилэргометрин противопоказан из-за вазопрессорного эффекта). КС при неэффективной терапии и опасных для матери состояниях (отслойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения).

46.Диагностика ранних сроков беременности. Определение сроков беременности. Дородовый и послеродовый отпуск

Сомнительные признаки - субъективные							Вероятные признаки – в I триместре	Достоверные признаки – присутствует эмбрион/плод
	Тошнота, рвота (в особенности по				утрам),	аппетита,	Прекращение менструаций у здоровой женщины	Трансабдоминальное УЗ с 4-5 недели,
	пищевые пристрастия;						репродуктивного возраста;	Трансвагинальное УЗИ с 2,5-3,5 недели,
	Непереносимость некоторых запахов;						Появление молозива у нерожавших при надавливании на	Сердечная деятельность плода с 5-6 недели на УЗИ,
	Нарушение	функции		НС	(недомогание,		соски;	Двигательная активность плода с 7-8 недели на УЗИ,
	раздражительность,		сонливость,		неустойчивость		Цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки;	Сердечные сокращения при аускультации с 18-20 недели,
	настроения, головокружение),						Увеличение матки, изменение ее формы и консистенции;	Пальпация крупных и мелких частей плода.
	Учащение мочеиспускания;						Иммунологические тесты на беременность «+» (β-
	Напряжение молочных желез;						субъединицы ХГ).

Пигментация кожи на лице, по белой линии живота и в области сосков;

Появление рубцов беременности на коже живота, молочных желез, бедер;

Увеличение объема живота

«Именитые» признаки – в основном при бимануальном,	Увеличение матки – округлая, увеличенная, мягковатая. В	конце 8-й недели – с гусиное яйцо, в конце 12-й – дно матки на
влагалищном исследовании.	уровне симфиза/чуть выше;

Симптом Горвица-Гегера – через 6-8 недель, во время исследования руки сходятся без сопротивления в области перешейка;

Признак Снегирева – во время исследования матка уплотняется и сокращается;

Признак Пискачека – во время исследования наблюдается асимметрия матки из-за выпячивания одного из углов (место имплантации). На ранних сроках;

Признак Губарева и Гаусса – легкая подвижность шейки в ранние сроки, не передающиеся матке (значительное размягчение перешейка);

Признак Гентера – гребневидное утолщение по средней линии передней поверхности матки (не всегда определяется);

Признак Чедвика – в первые 6-8 недель наблюдается синюшность шейки.

Определение срока беременности и родов:

Необходимы дата последней менструации и сведение о первом шевелении плода или дата предполагаемой овуляции. Срок родов основан на предположении, что у женщины 28 дней менструальный цикл с овуляцией на 14-15 день. Беременность протекает 10 акушерских месяцев (по 28 дней – лунные месяцы) и исчисляется от 1 дня последней менструации. Иными словами – ко дню последней менструации прибавляем 9 календарных месяцев и 7 дней, чтобы определить предполагаемый день родов. Если менструальный цикл более 28 дней, то на каждый день цикла прибавляем 1 день к предполагаемым родам (35 дней цикл – прибавляем 7 дней).

Матка во время беременности:

	1	акушерский месяц (4 неделя) – с куриное яйцо;		7 акушерский месяц – на 2-3 пальца выше пупка;
	2	акушерский месяц – с гусиное яйцо;		8 акушерский месяц (32 неделя) – посередине между пупком и мечом,
	3	акушерский месяц – с головку новорожденного, асимметрия исчезает,		окружность живота на уровне пупка 80-85 см, пупок сглаживается;
	дно доходит до верхнего края лобковой дуги;			9 акушерский месяц (38 неделя) – на уровне меча и реберных дуг,
	4	акушерский месяц – прощупывается через брюшную стенку. На		окружность живота 90 см, пупок сглажен;
	середине расстояния между лобком и пупком;			10	акушерский месяц (40 неделя) – до уровня 8-го месяца, окружность 95-
	5	акушерский месяц – на 2 поперечно положенных пальца ниже пупка;		98	см, головка плода опущена.

6 акушерский месяц – на уровне пупка;

Дородовый и послеродовой отпуск – 70 и 70 дней. В случае осложнений добавляется 16 дней. В случае мертворожденного – 86 дней (70 и 16).

47.Редкие формы токсикозов беременных

См 14 вопрос

48.Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Показания, условия, техника

См. 59 вопрос

49.Асфиксия новорожденных

Асфиксия новорожденных обусловлена кислородной недостаточностью и проявляется сразу после рождения отсутствием или неэффективностью дыхания, нарушением кровообращения и угнетением нервно-рефлекторной деятельности ЦНС.

Часто является результатом о или х гипоксии плода (антенатальная, во время родов), аспирации молока во время кормления.

Тяжесть определяют по состоянию ДС, ССС и ЦНС по шкале Апгара (см 54 вопрос). 6-7 баллов через 1 минуту – легкая асфиксия; 4-5 баллов – средняя асфиксия; 0-3 баллов

– тяжелая асфиксия. Через 5 минут – оценка эффективности реанимации. Если «-» результат, то перепроверяют на 10,15, 20 минуте, пока результат не будет = 7 баллам. В противном случае из-за неэффективности реанимацию прекращают. При использовании ИВЛ если ребенок пытается сам вздохнуть, то это 0 баллов по Апгару.

Необходимо определить КЩР по крови из вены пуповины. Легкая – pH<7.2, BE≥-10 мэкв/л; тяжелая pH<7.0, BE≥-15 мэкв/л.

Лечение – если есть 1 признак живорождения (самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мышц), то проводим реанимацию. Нужно восстановить проходимость дыхательных путей (интубация трахеи с последующей санацией при аспирации околоплодными водами). Диаметр трубки зависит от массы тела (до 1000 – 2,5 мм, 1000-2500 – 3 мм, более 2500 – 3,5 мм). ИВЛ при отсутствии дыхания/неадекватных попытках. Используют мешок Амбу через лицевую маску или интубационную трубку. Первые 2 вдоха при мах давлении в конце вдоха (30 см вод ст), далее в пределах 15 см.вод.ст. при здоровых легких и 20 при аспирации меконием/sndr дыхательных расстройств.

При ЧСС<80 и ИВЛ проводят непрямой массаж сердца с помощью 2 и 3 пальцев одной кисти или с помощью двух больших пальцев. 2 нажатия в 1 секунду. При сохраняющейся брадикардии – в/в или в/с 0,1% адреналина в дозе 0,1 мг/кг.

Реанимируем до адекватного дыхания, нормального ЧСС и розового цвета кожи. После этого новорожденного наблюдают в палате ИТ. В случае возникновения шока, судорог, центрального цианоза и неадеватного дыхания перевозим в ИТ с ИВЛ и продолжаем реанимацию.

50. Структура роддома и назначение его отделений

Структура родильного дома:

приемно-пропускной блок (приемное отделение) – комната-фильтр;

1-е (физиологическое) акушерское отделение - 75-80% от общего числа акушерских коек;

2-е (обсервационное) акушерское отделение - 20-25% от общего числа акушерских коек;

отделение патологии беременности – 25-30% от общего числа акушерских коек;

отделение для новорожденных детей в составе 1-го и 2-го акушерских отделений.

Первое отделение для не осложненных в отношении инфекции родов. Сюда ходит смотровая, родильное отделение, оперблок, послеродовое отделение, отделение новорожденных и помещение для выписки.

Второе отделение – инфекционные заболевания, инфекционное осложнение или подозрение на инфекцию. По составу отделений полностью дублирует 1 отделение с той разницей, что его меньше по составу.

В смотровой определяют срок беременности, наличие беременности, проводят первичную обработку пациенток (бритье лобка, принятие душа).

Отделение патологии беременных – пациентки с экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями беременности. Обследование, лечение и выбор срок/способа родоразрешения.

Родильное отделение 1 типа имеет в своей структуре предродовые палаты (первый период родов), родильный зал (родоразрешение), малая операционная (влагалищные операции, манипуляции – вакуум-экстракция, наложение щипцов…). Во 2 типе все родильное отделение представлено боксами, где пациентка проходит все периоды родов. При необходимости там же проводят влагалищные операции.

Послеродовое отделение – размещение родильниц (палаты заполняются в одно время) и новорожденного рядом с матерью (кроватка). Тут же можно пеленать ребенка (пеленальный столик), сцеживать и собирать молоко (спец-комната), комната для вакцинации БЦЖ, процедурная и бельевая.

Отделение новорожденных – размещение новорожденных на ночь под наблюдением детской сестры (мамы отдыхают). Тут так же можно пеленать ребенка (пеленальный столик).

51. Анатомический узкий таз. Определение, диагностика, тактика ведения и причины.

Анатомически узкий таз – все/один размер сужен на 2 см и более. Если conjugata vera менее 11 см – таз узкий.

Причинами узкого таза могут быть отклонения формирования костей таза во ВУ периоде (нарушение минерального обмена и гиповитаминоза), недостаток питания в детстве (рахит, туберкулез, переломы) и в комплексе с гормональными нарушениями при половом созревании (гиперандрогения, прием гормонов).

По форме сужения:						b.	Таз, сопровождающийся экзостозами, костными опухолями или
1.	Частые
	a.	Поперечносуженный таз					переломами его в анамнезе
	b.	Общеравномерносуженный таз				c.	Кифотический таз
	c.	Плоский таз				d.	Другие формы
		Простой				По степени сужения (расчет длины истинной конъюгаты):
		Плоскорахитический				I.	От 11 до 9 см
	Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости					II.	От 9 до 7,5 см
2.	Редкие					III.	От 7,5 до 5,5 см
	a.	Кососмещенный и кососуженный таз				IV.	Менее 5,5 см
				Основные наружные размеры узкого таза, см.
	Формы таза		D. spinarum	D. cristarum	D.trochanterica	Conjugata externa		Conjugata diagonalis
	Нормальный		25-26	28-29	30-31	20		13
	Общеравномерносуженный		24	26	28	18
	Поперечносуженный		24-25	25-26	28-29	20		11
	Простой плоский		26	29	30	18
	Плоскорахитический			26	31	17
Поперечносуженный таз – сужены поперечники малого таза на 0,6-1 см. Прямые размеры могут быть увеличены или сужены; вход округлый или продольно-овальный.
Крылья слабо развернуты, лонная дуга узкая. Может варьироваться по степеням (данным рентгенопельвиметрии и поперечных размеров входа в таз):
I степень – 12.4-11.5 см;			При наружном измерении таза – уменьшенный поперечник ромба Михаэлиса, ↓ поперечник плоскости выхода таза.
II степень – 11.4-10.5 см;			При влагалищном исследовании – острый лонный угол, сближение седалищных остей.
III степень – менее 10.5 см.			Рентгенопельвиметрия, МРТ.

Общеравномерносуженный таз – укорочение всех размеров на 1.5-2 см. У миниатюрных женщин правильной формы с нормальным тазом. Кости тоненькие, полость таза не сильно влияет на продвижение плода. Является проявлением инфантилизма, который возник в детстве или в половом созревании.

При наружном измерении таза – обычный ромб Михаэлиса с пропорционально ↓ продольником и поперечником, пропорциональное ↓ всех размеров, в том числе и наружной конъюгаты.

При влагалищном исследовании – укорочение диагональной конъюгаты. Плоский таз – укорочение только прямых размеров малого таза.

Простой плоский таз – смещение крестцовой кости к лонному сочленению. ↓ прямые размеры входа, широкой, узкой части и выхода. Поперечные и косые сохранены. Возможен дополнительный мыс между SI-II, расположенный ближе к лону. Угол лонной дуги достаточно широкий.

Наружное измерение. Ромб Михаэлиса изменен за счет продольного размера, возможен треугольник при выраженном сужении. Влагалищное исследование - ↓ диагональной конъюгаты.

Плоскорахитический таз - вследствие перенесенного в детстве рахита. Плотность костей ↓, за счет натяжения мышечно-связочного аппарата и давление позвоночника деформируется таз. Прямой размер входа ↓ за счет сближения к лону мыса, а прямой размер выхода ↑ за счет отдаления крестцово-копчикового сочленения. Крестец укорочен и уплощен. Возможен добавочный мыс между SI-II, ↓ conjugata diagonalis.

Крылья уплощены, гребни развернуты. Разница между d.spinarum и d. cristarum меньше нормы/равны. Проводная ось – ломанная линия. За счет выступающего к лону мыса плоскость входа в малый таз имеет форму сердца (прямой размер короткий). Сплющенный сверху и снизу ромб Михаэлиса.

Такой таз можно заподозрить уже по наличию в анамнезе признаков рахита («квадратная» голова, искривление ног, грудины).

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости – скрытая форма плоскорахитического таза, для которой характерно ↓ только прямого размера широкой части полости малого таза до 12,4 см и менее. Существует в двух вариациях (степени) – I (прямой размер широкой полости = 12.4÷11.5 см) и II (менее 11.5 см). Определяется при рентгенопельвиметрии.

Наружное акушерское исследование – расстояние от середины симфиза до сочленения SII-III до 20.5 см (норма – 21.8 см). При расстоянии в 19.3 см можно говорить о выраженном характере сужения.

Кососмещенный и кососуженный таз образуется в результате сколиоза, коксита, одностороннего вывиха бедра, укорочения одной ноги, плохо сросшихся переломов таза и ног, функциональных расстройств ноги в детстве. В результате неправильного перераспределения веса, вертлужная впадина здоровой стороны вдавливается внутрь, а на больной стороне половина таза суживается. Может в теории не препятствовать выходу головки («здоровая» сторону широкая). Роды лучше принимать в наиболее выгодной позе.

Кифотический таз – из-за кифоза в детском возрасте при туберкулезе позвоночника. Кифоз шеи и груди не влияет на таз (уравновешены лордозом поясницы), но в случае наличия горба в нижних отделах позвоночника возникают некоторые особенности:

Крестец смещается кзади за счет поворота поперек;

Верхние отделы подвздошных костей расходятся, а нижние в купе с седалищными сходятся;

Прямой размер входа ↑, размер выхода выраженно ↓;

Таз воронкообразный с уменьшением размеров сверху вниз. Препятствия для плода в узкой части и по выходу их малого таза

Таз, сопровождающийся экзостозами, костными опухолями или переломами его в анамнезе – просвет сужен за счет костных образований. Экзостозы из экхондорозов

(окостенения хрящей, чаще в области мыса, крестцово-подвздошных сочленений и симфиза). Остеосаркомы могут занимать большую часть полости. Диагностика проводится при влагалищном исследовании.

Диагностика Узкого таза

Анамнез:

o	Травмы таза и ног, рахит или туберкулез в детстве;
o	Осложнения в предыдущих родах:
		Затруднение прохождения головки (особенно касается		Интранатальная и постнатальная гибель ребенка,
		некрупного плода),		Кесарево сечение по поводу узкого таза.

ЧМТ у плода,

Наружный осмотр:

o Рост (145÷155 см – анатомическое сужение таза), конституция (следы рахита, туберкулеза); форма черепа, позвоночника, конечностей, суставов; походка,

o Форма живота (заостренный кверху у первородящих или отвислый у повторнородящих при узком – обусловлено положением головки не над входом перед родами),

o Измерение ромба Михаэлиса (поперечник=поперечник таза, продольник=прямые размеры таза),

oВыпячивание над лоном брюшной полости при узком тазе в горизонтальном положении (головка).

Пельвиметрия – все значения размеров таза и их взаимоотношения друг с другом. Индекс Соловьева (косвенно).

Влагалищное исследование – если conjugata diagonalis (conjugata vera) меньше норы на 2 см, то есть предположение об узком тазе. Также исследуют емкость таза, состояние крестца, копчика, лонной дуги и сочленения, наличие дополнительного мыса.

МРТ, КТ

Рентгенопельвиметрия – для диагностики скрытой формы узкого таза. Определяют размеры таза в зависимости от формы и степени сужения, размеры головки, особенности ее строения, конфигурацию, положение головки пот отношению к плоскости.

Течение и ведение беременности при узком тазе

До середины III триместра (от 30 недели) особенностей нет. Перед родами возможны:

Высокое стояние головки над входом в малый таз у любой роженицы;

Косое, поперечное положение, тазовое предлежание;

Разгибательные предлежания;

Преждевременное излитие вод.

Осложнения возникают в результате не сопоставления размеров таза и головки (предлежащая часть не вставляется во вход). В результате головка подвижна. В следствие высокого стояния диафрагмы появляются ограничения в экскурсии легких, нарушается деятельность сердца (ранняя одышка, которая дольше остается, более выраженная) Желательно на 39-40 неделе госпитализировать беременную для предотвращения перенашивания (крайне неблагоприятно для матери).

Течение родов при узком тазе

Период раскрытия шейки:

Несвоевременное излитие вод (из-за высокого стояния головки и отсутствия деления вод на передние и задние); I и II родовая слабость, дискоординанация родовой деятельности (снова из-за высокого стояния головки); затяжные роды, хориоамнионит (из-за несвоевременного излития при патогенной микрофлоре влагалища), плацентит, инфицирование плода.

Период изгнания

Длительный. При неправильном ведении:

	Длительное стояние головки
		Сдавление мягких тканей
	Нарушается кровообращение,	таза и головкой
	Развивается гипоксия, ишемия
		Ишемия тканей
	и некроз тех тканей, к которым
	была прижата головка.

Образование мочеполовых и кишечно-половых свищей

На фоне сдавления, ишемии, происходит некроз

Мертвая ткань отпадает - формируется свищ

			Последовый период
			Кровотечения
	А также возникают
			(нарушение
		Травмы костей таза;	отхождения плаценты с
		Разрыв матки (узкий + утеротоников);	выделением	последа
		Травматизация и гипоксия плода.	из-за	гипотонии
			матки).

Ранний послеродовой период

Кровотечение на фоне гипотонии матки или разрыва мягких тканей

Поздний послеродовой период

Эндометрит, свищи, повреждения сочленения таза.

При фзл родах вероятность перинатальной смертности и заболеваемость значительно увеличена. Связано это все с значительной конфигурацией головки, образования большой родовой опухоли, травмой костей головки, ВЧК и нарушением маточно-плацентарного кровообращения.

Механизмы родов при различных вариантах узкого таза:

При поперечносуженном тазе:

При нормальном прямом размере входа головка вставляется асинклинически передней теменной костью (стреловидный шов смещается кзади). Если головка опускается, то дальше как при обычных родах.

При увеличенном прямых размеров стреловидный шов становится в прямой размер, затылком кпереди. Сгибаясь без внутреннего поворота, головка попадает в полость выходу, где разгибается и рождается с туловищем. Возможно высокое прямое стояние при несоответствии головки и размеров таза (чаще при заднем виде).

При Общеравномерносуженном тазе:

Из-за сужения всех размеров, при входе в малый таз происходит:

o Выраженное сгибание головки во входе, стреловидный в одном из косых (пройдет ТОЛЬКО малым косым – 9,5 см); o Мах сгибание головки при переходе из широкой в узкую часть (малый родничок – центральное положение);

o Выраженная долихоцефалическая конфигурация за счет сдавления головки со всех сторон (вытягивается, опухоль в области малого родничка). Возможна такая особенность, когда головка большим сегментом располагается в широкой части, а родовая опухоль доходит до выхода или даже выходит из щели. Роды длительные, опасная ситуация создается при крупном плоде, разгибательном предлежании и заднем затылочном предлежании.

При плоскорахитическом тазе:

Сужены прямые размеры входа. В результате сопротивления со стороны мыса сзади и лона спереди стреловидный шов встает в поперечник. Головка долго стоит

в поперечнике входа в таз.

При небольшом разгибе головка проходит малым поперечным размером (8,5 см) через прямой размер входа. Большой размер (9,5 см) отходит в боковое отделение входа, находясь на одном уровне с малым родничком. Головка встает так, что ее прямой размер=12 см, а поперечник входа в таз – 13 см.

Несмотря на разгибание и стояние в поперечнике входа в таз, головка не всегда способна опуститься в полость. Вставляется сначала передняя теменная кость, задняя упирается в мыс, стреловидный отклоняется к мысу. За счет схваток и мыса задняя теменная заходит за переднюю – поперечник головки ↓. Задняя теменная соскальзывает с мыса, и головка проходит в полость входа.

В случае, когда первой вставляется задняя теменная кость и стреловидный шов смотрит кпереди, ситуация более неблагоприятная. Кость тормозит продвижение закрепившись над лоном. Дальнейшее продвижение невозможно.

Возможны «штурмовые роды», когда, из-за относительно увеличенных прямых размеров полости таза и выхода, плод, после задержки на входе, чрезвычайно быстро проходит все полости (травматично для головки и плода). Родовая опухоль огромная на теме.

При простом плоском тазе

Вставление аналогично плоскорахитическому тазу. После рождение может быть по типу затылочного предлежания, низкое стояние стреловидного в поперечнике при затруднении внутреннего поворота. В случае, если нет поворота головки, возникают II родовая слабость и острая гипоксия плода

Ведение родов при узком тазе

Если узкий таз не создает препятствий (сужение I степени, плод 2800-3000 г, затылочное предлежание) – фзл роды. Показания для кесарева сечения (исключает осложнения узкого таза):

Анатомически узкий таз III-IV степени (крайне редко);		Рубец на матке после операции;
Сужение таза I-II степени, плод от 3500 г;			Отягощенный акушерский анамнез (длительное бесплодие,
Экзостозы/костные опухоли в малом тазу;			беременность после ЭКО, отсутствие живых детей);
	Резкие деформации таза (травмы);		Перенашивание;
	Разрывы лона, формирование свищей из-за таза (результаты	Крупный плод (3800-4000 г);
	предыдущих родов);		Тазовое предлежание;
Аномалии развития половых органов;			Х. гипоксия плода;
Первородящие от 30 и выше;			Разгибательные предлежания.

52.Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

		Заднее затылочное предлежание
	I момент – сгибание головки	Головка вставляется чаще во вход в малый таз в правый косой размер. Проводная точка – малый родничок.
	II момент – внутренний поворот головки	Сагиттальный шов из правого косого переходит в прямой, затылок смотрит кзади. Проводная точка – середина между
		родничками.
	III момент – максимальное сгибание головки	Передний край большого родничка упирается в нижний край лона – 1 фиксационная точка, откуда происходит
		дополнительное сгибание и рождение затылка.
	IV момент – разгибание головки	Подзатылочная ямка упирается в копчик – 2 фиксационная точка, вокруг которой происходит разгибание и рождение головки
	V момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот	Аналогичен IV моменту при переднем затылочном предлежании.
	головки.

53.Геморрагический шок в акушерстве, определение, клиника, диагностика, лечение.

Геморрагический шок возникает в ответ на патологическую кровопотерю. Развивается sndr малого выброса, гипоперфузия тканей, полиорганная недостаточность и полисистемная недостаточность. Частой причиной является кровопотеря >1 л крови (>15% ОЦК, >1.5% массы тела). Угроза жизни при потере 100% ОЦК в течение 24 часов или 50% ОЦК в течение 3 часов; кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/кг/мин (≥20 мин). При осложнениях беременности шок может развиться при кровопотере от 800 до 1000 мл.

Клиника:

При потере ОЦК>15% - стимулируется СНС (рефлексы барорецпеторов синокардиальной зоны и крупных сосудов). Спазм артериол, ↑ тонуса венозных сосудов, тахикардия, сила ударного выброса, ↓ экскреция Na и H2O в почках, гипервентиляция.

При потере ОЦК>30% - САД<90 мм.рт.ст., развивается ацидоз, активируется гликонеогенез с липолизом, усиливается анаэробный метаболизм - ↑ лактата, который усиливает ацидоз и тормозит вазоконстрикцию. Вазодилатация артериол, ухудшение сердечного выброса, повреждение эндотелия сосудов – ДВС-sndr.

При потере ОЦК>40% - САД<50 мм.рт.ст. за счет ишемии ЦНС и стимуляции СНС. После этого шок становится необратимым, распространяется повреждение клеток, полиорганная недостаточность, ухудшается сократимость миокарда (до остановки сердца).

Показатели		Класс кровотечения
	1	2	3		4
Кровопотеря, мл	1000	1000-1500	1500-2000		2100
ОЦК, %	<15	15-25	26-35		>35
Масса тела, %	<1.5	1,5-2,5	2,6-3.5		>3,6
ЧСС, уд/мин		<100	100-120		>120
САД, мм.рт.ст		>100	80-100		<60-80
(При АД>100, Шоковый индекс=ЧСС/САД)
Пульсовое давление, мм.рт.ст.	>30		<30		Значительно ↓
ШИ	0.5-0.7	0.85-1	1-1.5		>1.5
Заполнение капилляров, с	<2		>2		Не определяется
ЧДД		>20	30-50
Диурез		↓	олигурия		Анурия
Сознание			Беспокойная,		Заторможенность,
			Возбуждена		Сопор
Тяжесть шока/стадия		Легкий/1	Умеренный/2		Тяжелый/3

Признаки начинаются со 2 класса – беспокойство, чувство холода, нехватка воздуха, плохое самочувствие, умеренная тахикардия, тахипноэ;

3класс – выраженная гипотензия, тахикардия, тахипноэ. Кожа холодная и влажная;

4класс – нет пульса на периферических артериях, АД не определяется, олигурия/анурия, возможен циркуляторный коллапс и остановка серцда.

Диагностика – клиника.

Лечение

При остановке кровотечения во время беременности – экстренное родоразрешение и применение утеротоников. Для остановки кровотечения – эмболизация маточных артерий, гемостатические швы (B-Lynch, квадратный, матрасный), перевязка магистральных сосудов, экстирпация матки Для остановки кровотечения после родов – наружный массаж матки,

утеротоники, ручное обследование матки, ушивание разрывов, внутриматочная баллонная тампонада. Неэффективно – см выше.

Реанимационное пособие – A (дыхательные пути) B (дыхание) C (кровообращение), то есть – оценка проходимости дыхательных путей, ИВЛ/O2, востсановление кровообращения.

При 1 класс – кристаллоиды в 3 раза больше кровопотери.

При 2 классе – 2000 мл кристаллоидов, 500-1000 мл коллоидов (6% ГЭК 130/0.4 или 4% модифицированного желатина).

При 3 классе – столько же кристаллоидов, 1000-1500 мл коллоидов, 12-15 мл/кг свежезамороженной плазмы, 250-500 мл эритроцитарной массы при Hb<60-70 г/л. При 4 классе – столько же кристаллоидов, 2000 мл коллоидов, >12-15 мл/кг свежезамороженной плазмы, >500 мл эритроцитарной массы.

При коагулопатии – свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоконцентрат, антифибринолитики, концентрат антитромбина-3, рекомбинированный фактор 7а. При шоке, возникшем из-за кровотечения вол время

54.Первый туалет новорожденного. Оценка состояния.

Шкала Апгар- оценка состояния родившегося ребенка через 1 и 5 минут после рождения. Удовлетворительным считается состояние с оценкой от 8 до 10 баллов.

	Признак	0 баллов	1 балл	2 балла	Первичная обработка новорожденного
	Сердцебиение	Отсутствует	Менее 100/мин	100-140/мин	Проводят	для	профилактики		внутриутробной
	Дыхание	Отсутствует	Редкие, единичные ДД	Хорошее, кричит	инфекции,
	Рефлекторная возбудимость	Нет реакции на раздражение подошв	Появляется гримаса или движения	Движения, громко кричит	Ребенка помещают на стерильный, согретый и
	Мышечный тонус	Отсутствует	Снижен	Активно двигается	покрытый	пеленкой		лоток и	кладут	между
	Окраска	Белая или резко цианотичная	Розовая, конечности синие	Розовая
					разведенными		ногами	матери	на одном	с ней

уровне. Его обтирают стерильными салфетками, обязательно протирают веки от наружного угла ко внутреннему сухим ватным тампоном (профилактика гонобленнореи), капают на слизистую нижней переходной оболочки нижнего века 1 каплю 33% р-ра сульфацила натрия (альбуцид). Процедура обработки глаз повторяется через 2 часа. Пуповину обрабатывают 0,5% хлоргексидином в 70% C2H5OH. После прекращения пульсации в пуповине, отступают 10 см от пупочного кольца и накладывают зажим, второй накладывают выше на 2 см. повторно обрабатывают спиртовым р-ром хлоргексидина и пересекают пуповину. Культю обрабатывают снова спиртовым р-ром хлоргексидина, отжимают двумя пальцами и надевают металлическую скобку Роговина, отступив 0,5 см от кожного края кольца. Остаток пуповины отрезают на 0,5-0,7 см выше края скобки, а пупочную ранку обрабатывают 5% KMnO4 или спиртовым р-ром хлоргексидина. ПЕРЕД КАЖДЫМ МЕРОПРИЯТИЕМ – ОБРАБОТКА РУК, СМЕНА ПЕРЧАТОК, МАСОК.

Далее ребенка помещают в стерильных пеленках на пеленальный столик (осмотр неонатолога).

Кожные покровы обрабатывают стерильным ватным тампоном в стерильном растительном/вазелиновом масле, удаляют сыровидную смазку и остатки крови. Далее измеряют рост, размеры головки, плечиков, массу тела. На ручки надевают браслеты с ФИО матери, номером истории родов, полом ребенка и датой рождения. Пеленуют в стерильные пеленки и одеяло. Если нет осложнений, то младенца в первые 30 минут прикладывают к груди матери.

55.Беременность и анемии

Анемия – частая патология (20-56%), в 90% случаев развивается ЖДА (гипохромная микроцитарная), реже – В12- и фолиеводефицитная анемии. ФЗЛ анемия связана с ↑ОЦП и объема эритроцитов во время беременности (разбавление крови).

Истинная анемия развивается во II половине беременности из-за увеличения потребления экзогенного Fe в связи с ↑ эритропоэза и потреблением Fe плодом (1 г Hb плода=3,5 мг Fe матери). Способствует развитию ЖДА недостаток Fe в пище, кровотечения во время беременности (выкидыш, частичная отслойка плаценты), многоплодие, нарушение всасывания Fe.

Клиника – такая же, что и у других пациентов с ЖДА. В анализах смотрим на уровень Hb (↓), эритроцитов (↓), сывороточного Fe (↓), ферритина (↓) и на железосвязывающую способность сыворотки (↑), а также наличие микроцитоза, пойкилоцитоза, анизоцитоза.

Легкая анемия (Hb 100-110 г/л) не влияет на течение беременности, родов и состояние плода;

Средняя (Hb 85-99 г/л) и тяжелая анемия (Hb <85 г/л) ↑ риск развития самопроизвольного аборта, преждевременных родов, задержки роста, х гипоксии плода, слабой родовой деятельности и в послеродовом периоде воспалительных осложнений.

Лечение – препараты Fe3+ (ферлатум, мальтофер, феррум лек) не менее 1,5 месяца. Сбалансированное питание с преобладанием Б животных.

Для профилактики назначают препараты Fe со II триместра до 6 месяца лактации. Фолиевую кислоту при ФДА 1 мг/сут перорально. Цианокобаламин 1мг в/м 1 раз в неделю 5- 6 недель при В12-ДА. При комплексной патологии назначают ферро-фольгамм (ЖДА, ФДА и В12-ДА).

56.Изменения в организме при беременности

Система

Эндокринная система

Передняя

Гипофиз доля Задняя

доля

Надпочечники

Щитовидная железа Околоушные железы

Поджелудочная железа

Описание

Появление системы мать-плацента-плод. Новая железа – желтое тело беременности (ЖТБ) (синтез прогестерона и эстрогенов), с 3-4 месяца инволюция ЖТБ, ее функции выполняет плацента.

Гиперплазия доли, ↑ в 10 раз пролактин, ↓ синтез ФСГ и ЛГ, СТГ и АДГ стабильны, плацента синтезирует свой гипофизарный АКТГ и кортикотропинрилизинг гормон.

Накопление окситоцина, синтезируемого в гипоталамусе.

Гиперплазия коры и ↑ кровотока, ↑ АКТГ и кортизола, ↑ в 2-3 раза Ангиотензина-II и в 2-3 раза ренина, в 3 раза в I триместре альдостерона и в 10 раз в III триместре. С 26 по 27 неделю плод синтезирует кортикостероиды

Йододефицит (весь I2 идет на нужды фетоплацентарного комплекса), увеличивается в размерах. ↑Т3 и Т4 мах в 20-22 неделю. С 10-12 недели плод синтезирует собственные Т3 и Т4 за счет материнского I2

↑Потребность в Ca, ↑ ПТГ и ↓ Са в крови

Материнский инсулин не проходит. ↓ глюкозы (все уходит плаценте, тормозится глюконеогенез из-за ↓ уровня аминокислот в крови), ↑ липолиз во 2 половине, что приводит к ↑ глицерина и свободных жир к-т и кетогенезу (кетоновые тела будут резервным источником энергии для плода), ↑ чувствительность к инсулину в 1 половине. Во 2 половине из-за снижения утилизации тканями матери глюкозы развивается легкая гипергликемия, приводящая к гиперинсулиенмии. Эта гипергликемия приводит к ↑ глюкозы у плода. Стимулируется выработка инсулина, который для плода является фактором роста. К 10-12 недели плод способен секретировать свой инсулин. У матери из-за торможения секреции глюкагона часть глюкозы превращается в ТАГ (запас жира).

Гестационная доминанта в коре, изменение ВНС (сонливость, плаксивость, раздражительность, головокружение) первый месяц. До 3-4 месяца возбудимость коры ↓, а после - ↑. Для ЦНС нормотонуса матки нижележащие отделы ЦНС и рефлекторного аппарата матки ↓. Перед родами возбудимость спинного мозга и нервных элементов матки ↑ (начало родовой

деятельности).

↓ Общего периферического сопротивления сосудов (NO эстрадиола и простоциклина), ↑ сердечного выброса на 40-50% с 1 недели до 20-24 неделю (ЧСС на 10-20↑). Когда лежит на

СССспине ударный объем ↓ из-за прижатия нижней полой вены маткой. ОЦК↑ на 40-60% (мах в III триместре, т е к 34 неделе). При многоплодной – ОЦК возрастает на 500 мл. С I триместра ДАД↓, со II триместра САД↓, в III триместре – давление исходное.

	Кровь	Плазмы больше, чем форменных элементов крови, ↓ Hb и эритроциты (ФЗЛ анемия), ↑ потребность в Fe в2-3 раза и фолиевой кислоты в 10-20 раз, лейкоцитоз (9-15) влево
	ССК	Гиперкоагуляция, ↑ 8, 10 и 11 факторов свертываемости, ↑ фибриногена на 50%. Фибринолитическая активность ↓ (↓антитромбин-3 и Белок С), венозный стаз в ногах (расширение вен
		и замедление тока), тромбоз, геморрой, варикоз.
	ДС	↑ потребности в O2 на 20% (↑ метаболизма, pO2 постоянно), ↑ чувствительность к CO2 (прогестерон) в ДЦ (↓pCO2 и HCO3-). pH=const/7.44, ощущение нехватки воздуха
	МВС	Расширение Л, Ч и мочеточников (прогестерон и сдавление маткой мочеточников) в I триместре. Во I-II триместре почечный кровоток ↑ на 50-80%. ↑ реабсорбция электролитов,
		глюкозы, аминокислот – экскреция Б и глюкозы. Скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатина в крови ↑ на 50%. Задержка Na и H2O в тканях.
	ЖКТ и	↓ моторики (прогестерон) приводит к запорам, рвоте, тошноте. Сдавление маткой желудка и кишечника на поздних сроках. ↑ метаболизма в печени. Гипоальбуминемия и ↓ общего Б в
	печень	крови, ↑ фибриноген, церулоплазмин, трансферрин. ЩФ↑ в 2-4 раза (плацента).
	ОДА	Размягчение связок, хрящей, синовиальных оболочек, лобкового и крестцово-подвздошного сочленения для ↑ прямого входа в таз, расхождение лонных костей. В III триместре ↑
		нагрузка на позвоночник (↑ поясничный лордоз)
		Гиперпигментация сосков и около соска, невусов, белой линии живота и наружных половых органов в I триместре (↑МСГ, ↑ чувствительность к половым гормонам). Во II триместре
	Кожа	наблюдаются хлоазмы (гиперпигментация лица из-за действия УФ, прогестерона и эстроегнов), сосудистые звездочки (лицо, руки, верх туловища). В III триместре – покраснения
		ладоней, стрии (многоплодие и у толстых) и оволосенение.
	Молочные	↑ кровоснабжение. Активируется клеточная пролиферация протоков и ацинозных структур. Гиперплазия и гипертрофия долек молочной железы, в 2 раза ↑ масса, во второй половине
	железы	беременности при надавливании на сосок выходит молозиво.
		↑ обхема и массы матки с 10 мл и 70 г до 5-20 л и 1100 г, гипертрофия миометрия, гиперплазия соединительной ткани. ↑ сопротивляемость и возбудимость, фиброзной ткани в
		наружном мышечном слое. ↑ сосудистой сети матки (удлинение и расширение a и v, васкуляризвация). ↑ числа рецепторов матки, постепенное истончение стенки. Матка увеличивается
	Половые	несимметрично – максимально на дне. Маточные трубы и яичники меняют свое положение в зависимости от размеров матки (ниже верхушки дна, а после середина матки). Та часть
		матки, где находится плацента, увеличивается быстрее. 2 месяц - ↑ размеров в 3 раза, округлая, асимметрия. 12 неделя – дно на уровне входа в малый таз. 3 триместр – овоидная матка,
	органы
		частичная ротация вправо. I триместр – нерегулярные сокращения, б/б. II триместр – пальпаторно определяются сокращения. Последние 1-2 неделя – частые сокращения. 1 месяц –
		размягчение шейки матки (↑ васкуляризации и гидрофильности). В конце беременности ↓ механической силы шейки в 12 раз. Цервикальные железы пролифирируются и занимают ½
		шейной массы (формируют слизистую пробку). Незначительная гипертрофия мышц трубы, васкуляризация и гиперемия влагалища и наружных ЖПО.
	m тела	↑ за счет ОЦК, матки, груди, отеков, интенсивней во 2 половине (на 250-300 г каждый день). При одном плоде – на 12-13 кг, а при многоплодии – на 18-22 кг.

57.Оплодотворение и развитие плодного яйца

Оплодотворение – процесс слияния женской (овоцит) и мужской (сперматозоид) гаметы. В результате развивает беременность.

Сперматогенез – процесс созревания мужских гамет. Проходит в извитых канальцах яичек. В сперматозоиде содержится гаплоидный набор хромосом, XY. При половом акте во влагалище изливается 3-5 мл спермы, в которой содержится 300-500 млн сперматозоидов. Часть неполноценных сперматозоидов подвергается фагоцитозу во влагалище (pH<7). Помимо сперматозоидов, в сперме содержатся Pg (усиливают сократительную функцию матки и маточных труб). Сперматозоиды по цервикальной слизи (pH>7) продвигаются к матке. Возникает турбулентное движение в пристеночной области шейки матки. Часть сперматозоидов остается в криптах – резерв. Далее начинается капацитация (из головки сперматозоида удаляются гликопротеиновый покров и Б цитоплазмы; хвост начинает активней двигаться). Таки сперматозоиды приобретают повышенную способность к пенетрации. За счет сокращения матки и тока жидкости в просвете маточной трубы и движения хвоста сперматозоиды продвигаются дальше до ампулярного отдела, где и происходит слияния 1 сперматозоида и 1 овоцита. 2 дня могут сохранять способность к оплодотворению.

Овогенез связан с созревание первичных фолликулов в корковом слое яичников. 1 менструальный цикл – 1 овоцит. Зрелый овоцит состоит из ядра, цитоплазмы и окруженной блестящей оболочкой с клетками лучистого венца (останки гранулезных клеток фолликула). Во время овуляции овоцит попадает в маточную трубу с помощью фимбрий маточной трубы со стороны яичника и с током фолликулярной жидкости. Овоцит продвигается по маточной трубе до матки за счет прогестерона и эстрогенов (желтое тело). В ампулярном отделе овоцит задерживается (много эстрогенов и мало прогестерона), а далее происходит слияние. 24 часа на оплодотворение.

Сперматозоиды пенетрируют овоцит с помощью ферментов, находящихся в головке и в трубной жидкости. После слияния овоцита и сперматозоида формируется зигота с диплоидным набором хромосом (46 хр, ХХ или ХY) – это и есть плодное яйцо. После слияния блестящая оболочка становится непроницаемой для других сперматозоидов. Через 24 часа начинается дробление зиготы (митозы) с увеличением числа клеток (бластомер). Дробление в начале синхронное (2,4,8). На 96 ч после слияния формируется морула (16-32 бластомера). С помощью сокращения маточной трубы и матки, движения цилиарного эпителия и тока фолликулярной жидкости бластоциста поступает в матку. На 4 день морула попадает в матку и имлпантируется в слизистую матки. Образуется эмбриобласт (эмбрион) из крупных бластомеров и трофобласт (питательная оболочка) из мелких бластомеров. Место имплантации представлена децидуальной оболочкой. В момент имплантации маточные железы активно продуцируют секрет, строма содержит гликоген, соли и микроэлементы, ферменты и их ингибиторы, Ig и БАВ. Имплантация идет 2 дня

58.Беременность и СД

СД – 0,5% всех беременных. Прегестационный диабет (до беременности – 1 и 2 типов), гестационный диабет (проходит после родов – нарушение толерантности к глюкозе. Частота 1-5%).

СД часто приводит к гестозу, невынашиванию плода, урогенитальным инфекциям, многоводию, порокам развития плода, задержке роста плода, макросомии (крупный плод), гипоксии и внутриутробной смерти плода. СД приводит к детской диабетической фетопатии (большая масса тела, маленькая головка, отечность, чрезмерная ПЖК, лунообразное лицо, гипертрихоз, петехиальная сыпь на коже лица и конечностей, аномалии ЦНС, сердца, костей, ЖКТ и мочевых путей).

В период новорожденности адаптация замедлена; в неонатальном – постгипоксическое осложнение со стороны ЦНС, гипогликемия, sndr дыхательного расстройства, полицитемия (чрезмерная миелопролиферация), гиперБРемия, гипоК-емия, гипоMg-емия, гипоCa-емия, кардиомиопатия.

Роды осложняются несвоевременным излитием вод, слабостью родовой деятельности, клинически узким тазом, затруднением выведения плечевого пояса, высоким родовым травматизмом матери и плода из-за крупного плода.

Потребность в инсулине на протяжение беременности непостоянна. В I половине потребность ↓ на 50%, а во II половине развивается инсулинорезистентность. К концу беременности гипергликемия и глюкозурия ↓.

Во время родов могут быть гипергликемия, гипогликемия и кетоацидоз (результат усиления мышечной работы).

Диагностика гестационного диабета основывается на определении уровня глюкозы в суточной моче (каждые 4 недели в I триместре, 3 недели во II триместре и 2 недели в III триместре). После выявленной глюкозурии определяют сахар в крови. На основании 2 «+» результатов глюкозного теста ставят диагноз.

Беременных с СД 1 раз в 2 недели в I и 1 раз в неделю во II половине беременности должна посещать врача.

Первая госпитализация при СД-1/2 проводится в первом триместре, при гестационном СД – вне зависимости от срока беременности. Во время госпитализации пациентке подбирают дозу инсулина, определяют тяжесть заболевания и решают вопрос о целесообразности беременности. Далее пациентку обучают контролировать свой сахар и назначают диету (5-6 раз в день с интервалом по 2-3 часа; исключить легкие У, суточная потребность 1600-2000 ккал - 40% У, по 30% Б и Ж).

Повторная госпитализация независимо от течения беременности и типа в 18-20 недели для тщательного обследования пациентки. При декомпенсации СД или осложнениях проводят срочную госпитализацию.

Не позднее 34-й недели проводят дородовую госпитализацию для дообследования и решения о методе родоразрешения.

Роды – в специальных акушерских отделениях. Срок определяется тяжестью и компенсацией СД. Для уточнения зрелости плода используют УЗИ, БХ вод (амниоцентез). Если плод до 34 недели незрелый, то для профилактики дистресс-sndr используют кортикостероиды.

Оптимальный срок родоразрешения – 37-38 неделя, роды запланированные. Через естественные пути при нормальных размерах таза, некрупном плоде, головном предлежании и отсутствии диабетических осложнений. В конце I периода вводят в/в окситоцин для предотвращения проблем с выходом плечиков. Каждые 4 часа контролируют гликемию введение инсулина короткого действия. Если ввели пролонгированный инсулин, то необходимо ввести 5% р-р глюкозы. КС осуществляют при тяжелом состоянии беременной (осложнения СД), тазовом предлежании, крупном плоде и при осложнениях, ведущих к перинатальной смерти.

До беременности пациентки с СД должны добиться компенсации заболевания на протяжении 3 месяцев, перейти на инсулинотерапию (СД-2) и отказаться от беременности при прогрессирующих сосудистых осложнениях СД.

59.Кесарево сечение. Показания, условия, техника

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ (КС)– хирургическая операция, направленная на извлечение плода и последа через рассеченную беременную матку. Являлась и является небезопасным вмешательством, но в настоящее время смертность среди матерей ↓. В качестве доступа к матке чаще всего используют брюшную полость – абдоминальное

кесарево сечение.

Абдоминальное кесарево сечение – для родоразрешения при жизнеспособном плоде или для прерывания беременности на 17-22 неделе (малое кесарево сечение).

			Показания к КС
	К плановому КС во время беременности	К экстренному КС во время беременности
I – Нарушение плацентации (предлежание)		 Любой вариант предлежания плаценты,
			кровотечение;
II – Изменение стенки матки			ПОНРП;
	Несостоятельность рубца на матке при УЗИ;	 Угрожающий, начавшийся, свершившийся
	Множественная миома матки с крупными		разрыв матки по рубцу;
	узлами, в нижнем сегменте, нарушение питания		О.гипоксия плода;
	узлов, шеечный узел.		Тяжелая форма гестоза, эклампсия;
III - Препятствие рождающемуся плоду			ЗССС, ЗДС, ЗЦНС, ухудшение состояния
	Со стороны путей (анатомически узкий таз);		пациентки;
	Врожденный вывих тазобедренного сустава,	 Агония или внезапная смерть матери при
	анкилоз и операции на этом суставе;		живом плоде.

Выраженный симфизит;

Крупный плод (>4500г) у первородящей;

Выраженные рубцовые сужения шейки, матки,

К КС во время родов
	Комбинированные показания
 Те же, что и при беременности;	 Перенашивание в сочетании с
 Нарушение сократительной	отягощенным гинекологическим или
функции матки;	акушерским анамнезом,
 Клинически узкий таз;	неподготовленность родовых путей, «-»
 Неправильное вставление и	эффект от родовозбуждения;
предлежание плода;	 Эритробластоз при неподготовленных
 Выпадение петель пуповины,	путях;
мелких частей плода при головном	 Первородящая старше 30 лет с
и тазовом предлежании, при	патологиями;
неполном раскрытии шейки;	 Мертворождение/невынашивание в
 Угрожающий, начавшийся,	анамнезе;
свершившийся разрыв матки;	 Предшествующее длительное
 Преждевременное излитие вод и	бесплодие;
«-» эффект от родовозбуждения;	 Беременность после ЭКО, стимуляция

	влагалища;		 Ножное предлежание плода;	овуляции в сочетании с акушерской,
	Пластика шейки, матки, влагалища в анамнезе;		 О.генитальный герпес при	гинекологической и другой патологией;
	Ушивание МП и КП свищей;		безводном промежутке менее 6	 Крупный плод (>4000 г) в сочетании с
	Разрыв промежности III степени.		часов.	другой патологией (узкий таз,
IV – Неправильное положении и предлежание плода				отягощенный акушерский анамнез).

Тазовое+m>3600÷3800 г и <2000 г;

Разгибание III степени (УЗИ);

Смешанное ягодично-ножное предлежание у первородящих.

V – Экстрагенитальные заболевания

Экстрагенитальнй/генитальный рак;

Миопия высокой степени с изменением на глазном дне;

О.генитальный герпес, не лечимый за 2 недели;

Пересадка почки в анамнезе, искусственный клапан сердца.

VI – Состояние плода

Х.гипоксия и задержка роста III степени;

Гибель/инвалидизация ребенка в предыдущих родах;

Пороки развития.

VII – Экстракорпоральное оплодотворение (в

особенности неоднократное с доп осложнениями)

	Противопоказания		Условия
Внутриутробная смерть плода, уродство, несовместимое с жизнью;			Живой и жизнеспособный плод;
	Отсутствие неотложных показаний со стороны матери гипоксия плода, нет уверенности в рождении		Опасность для жизни матери при мертвом и не жизнеспособном плоде.
	живого и жизнеспособного ребенка.
	При ЖВ показаниях со стороны матери наличие противопоказаний теряет смысл.

Подготовка в КС

1.Опорожнение желудка (30 мл 0.3м цитрата Na для предупреждения регургитации кислым содержимым желудка в дыхательные пути);

2.Катетеризация МП;

3.Выслушивание сердцебиения плода на операционном столе;

4.Регионарная (эпидуральная), в крайнем случае ингаляционная (наркоз) анестезия. Местная новокаиновая инфильтрационная анестезия – крайне редко;

5.Контроль за кровопотерей с возмещением кристаллоидным раствором или переливанием крови (свежезамороженная плазма), аутогемотрансфузия;

6.Забор крови за 2 дня до операции (для гемотрансфузии плазмы крови).

Техника КС
Самый рациональный метод – в нижнем сегменте матки поперечным разрезом.
Разрезы на матке:
		Корпоральное КС – разрез по средней линии в теле матки;	Вскрытия передней брюшины:
		Истмико-корпоральное КС – разрез по средней линии матки		 Нижнесрединный разрез, продольный;
		частично в теле;		 Разрез по Пфанненштилю надлобковый;
		В нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой МП;		 Разрез по Джоэлю_Кохену – поперечный на середине расстояния
		В нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки МП.		между лобком и пупком.
I Корпоральное КС сочетается с продольным нижнесрединным разрезом
Проводят при:
1)	Выраженном спаечном процессе и отсутствии доступа к нижнему сегменту		5)	Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент;
матки;			6)	Сросшаяся двойня
2)	Выраженный варикоз в области нижнего сегмента;		7)	Запущенное поперечное положение плода;
3)	Несостоятельность продольного рубца после предыдущих КС;		8)	Живой плод у умирающей роженицы;
4)	Необходимость последующего удаления матки;		9)	Нет навыка у акушера в проведении КС в нижнем сегменте.

Рассекаем тело матки по средней линии (необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок). Длина разреза – 12 см по направлению от пузырно-маточной складки ко дну. Необходимо быстро провести эту манипуляцию, так как разрез сопровождается обильным кровотечением. После вскрывают пузырь пальцем/скальпелем, рукой извлекают предлежащую часть плода и в конце – весь плод. Между зажимами отсекают пуповину.

5 ЕД в/в окситоцина для стимуляции сократительной функции матки и ↑ отслоения плаценты. 1 г цефазолина/кларофана – профилактика инфекционного послеродового заболевания. Зажимы Микулича на кровоточащие края раны.

На 1 см ниже верхнего и нижнего угла раны накладывают по одному викриловому шву (держалки). Зашивают рану через все слои щелком или синтетическим материалом. Осматриваем придатки, аппендикс и близлежащие органы. Накладываем швы на брюшную стенку – послойно Первым накладываем синтетический на брюшину непрерывным в продольном, снизу-вверх, направлении. Отдельными швами – прямые мышцы.

Синтетическими/шелковыми нитями зашиваем апоневроз непрерывным по Реведену или через 1-1,5 см в случае отдельных швов. На ПЖК – отдельные синтетические швы.

Кожа – скобки или отдельные шелковые швы.

II Истмико-корпоральное КС. Вскрывается пузырно-маточная складка в поперечном направлении, МП тупо сдвигаем вниз. В нижнем сегменте вскрываем матку в нижнем сегменте и в теле, отсупаив1 см от МП. Длина разреза - 10÷12 см. остальное – так же, что и при корпоральном КС.

III В нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой МП осуществляют с помощью надлобкового разреза Пфанненштеля. Этот разрез имеет редкие осложнения и обладает «+» косметическим эффектом. Пациентка рано встает на ноги – профилактика тромбофлебитов.

Поперечный дугообразный разрез кожи и ПЖК под надлобковой область, длиной 15-16 см. Апоневроз дугообразно разрезаем на 3-4 см выше разреза кожи, отслаиваем от прямых и косых мышц и отсепаровываем его к пупку и лобку. Прямые мышцы разводим пальцами в продольном направлении.

Крайне осторожно вскрываем брюшину продольно на протяжении 1-2 см, далее ножницами дло пупка и вниз на 1-2 см до МП. По середине матки вскрываем пузырноматочную складку на 2-3 см выше прикрепления к пузырю и тупо отсепаровываем верхушку МП и смещаем его вниз, закрепляя зеркалом. На уровне большого сегмента аккуратно делаем поперечный не глубокий надрез нижнего сегмента матки, его расширяют указательными пальцами до крайних точек периферии головки (чтобы прошла). Можно воспользоваться разрезанием краев изогнутыми тупоконечными ножницами вместо пальцев для предотвращения кровотечения при крупной головке.

Если с первого раза не удалось вывести головку – делаем «якорный» или Т-образный разрез (продольно, в сторону дна, разрез на 2-3 см).

Вскрываем пузырь, вводим левую руку и захватываем головку. Сгибаем ее и поворачиваем затылком в рану. Необходимо надавить на дно матки и бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно родить ребенка. В случае тазового предлежания – выводят за ножку или паховый сгиб. При поперечном положении – первым выводят ножку, а головку по методу, идентичному приему Морисо-Левре (сгибание головки введенным в рот плода указательным пальцем одной руки и тракции туловища другой рукой на себя и вниз, а затем кверху). Лучше накладывать непрерывный шов по Ревердену на разрез брюшной стенки сверху вниз и на прямые мышцы.

Остальное – так же, что и при корпоральном КС.

IV В нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки МП. Стенку рассекают по методу Джоэля-Кохена. Брюшину вскрывают указательным пальцем, а разрез матки – в пузырно-маточной складке (12 см). В остальном – все также.

После операции необходимо провести влагалищное исследование (удаление сгустков крови, туалет влагалища) Повторное КС осуществляют по старому рубцу с иссечением его.

Ведение послеоперационного периода

1)В течение суток контроль за состоянием родильницы (цвет кожи, АД, пульс) и матки (кровяные выделения);

2)Пузырь со льдом на низ живота для усиления сокращения матки;

3)Инфузионная терапия (NaCl 0.9%), при том, количество жидкости должно в среднем быть 1500-2000 мл. В сочетании с инфузионной терапией необходимо следить за диурезом;

4)Ненаркотические обезболивающие, утеротоники, спазмолитики, витамины и антикоагулянты (по показаниям);

5)Наружный массаж матки, инструментальное опорожнение матки, в/в утеротоники, инфузионно-трансфузионную терапию со свежезамороженной плазмой назначают в случае развития кровотечения. При «-» эффекте – перевязка a.iliaca interna, эмболизация маточных артерий или Z-образное ушивание нижнгего сегмента. В случае «-»

эффекта – экстирпация матки

При плановой осложнения возникают в 2-3 раза меньше, чем при экстренной.

60.	Многоплодная беременность
МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ (2 и более плода)
Способствующие факторы:		При дизиготной двойне у каждого плода/эмбриона формируется плацента,
	Более 30-35 лет,	собственная хориональная оболочка и амниотические воды.
	По материнской линии наследственная предрасположенность,		Аномалии развития матки (двойная),

Высокий паритет,

*Дети из двуяйцевой двойни – двойняшки (1\2 пола), дети из однояйцевой двойни – близнецы (1 пол)

	Наступление беременности после прекращения использования		Средства, стимулирующие овуляцию.
	оральных контрацептивов,

ЭКО,

Межплодовая перегородка – 4 слоя (бихориональная, биамниотическая). При однояйцевой двойне количество плацент зависит от срока деления:

Первые 3 дня (до Морулы) – 2 эмбриона, 2 амниона, 2 хориона/плаценты, межплодовая перегородка – 4-слойная;

3-8 день (бластоциста) – 2 эмбриона, 2 амниона, 1 хорион/плацента, межплодовая перегородка – 2-слойная;

8-13 день – 2 эмбриона, 1 амниотическая оболочка, 1 хорион/плацента, межплодовая перегородки – нет;

После 13-го дня – сросшиеся двойни (эмбриональные листки уже сформированы).

Диагностика

УЗИ – самое эффективное. В случае увеличения размеров матки (больше 100 см в охвате) можно предположить многоплодность. Можно пропальпировать множество мелких частей плода и две (а то и больше) крупные баллотирующие части во второй половине беременности. Аускультативно выслушиваются сердечные тоны в разных отделах матки.

УЗИ для диагностики многоплодности используют с 4-5 недели (несколько плодных яиц и эмбрионов). В I триместре необходимо определить хориональность (число плацент).

Специфическим УЗ-критерием при дифференцировке монохориональной двойни от бихориональной, являются T- и λ- (при бихориональной двойне) признаки. После 16-й недели λ-признак сложнее обнаружить.

При помощи УЗ-фетометрии можно прогнозировать задержку плода/ов в более поздние сроки (дискордантное развитие плодов, задержка роста обоих плодов).

Течение беременности

ССС, ДС, печень, почки и другие органы при многоплодной беременности работают с большим напряжением, поэтому заболевания и смертность матерей выше, чем при одноплодной беременности. Соматические заболевания – всегда обостряются. Гестоз («поздний токсикоз») проявляется в 45% случаев, возникает раньше и тяжелее (из-за ↑ плацентарной массы). Отеки, гипертензия – вследствие избыточного увеличения ВСО, ↑ скорость клубочковой фильтрации, незначительная протеинурия, Ht↓, а ОЦП↑. Анемия – обычное осложнение. В случае ↑ эритропоэза у двойни может привести к истощению Fe у матери (ЖДА). Преждевременные роды – частое осложнение, вследствие перерастяжения матки. Чем больше плодов – тем раньше беременность (36-37 при 2, 33,5 – 3 и 31 при 4).

Введение беременности

Посещение женской консультации 2 раза в месяц до 28-й недели и 1 раз в 7-10 дней после 28-й. Осмотр терапевта – 3 раза за беременность. С 16-20 недели назначают противоанемическую терапию (железосодержащие препараты 60-100 мг/сут, фолиевая кислота 1 мг/сут в течение 3 месяцев). Ограничить физическую активность и минимум трижды по 1-2 часа отдыхать (профилактика преждевременных родов). Трансвагинальной цервикографией оценивают состояние шейки для прогноза преждевременных родов.

С 22-24 до 25-27 неделю сроки считаются «критическими» в отношении преждевременных родов. Если длина шейки=34 мм в 22-24 нед., то риск повышен до 36-й нед. При длине в 27 мм – 32-35 нед, 19 мм – до 32 нед.

Тщательный УЗ-мониторинг поможет в диагностике задержки роста плода/ов. КТГ, доплерометрия, оценка количества вод.

Течение и ведение родов

Частые осложнения – I и II слабость родовой деятельности, преждевременное излитие вод, выпадение петель пуповины, мелких частей плода, преждевременная отслойка плаценты первого или второго плода (из-за быстрого уменьшения объема матки при рождении первого плода, падение ВМД), коллизия плодов (69). Возможны гипотонические кровотечения из-за перерастяжения матки.

Метод родоразрешения зависит от предлежания плодов:

	Голова/голова – через естественные родовые пути,		Тазовое предлежании у первого плода у первородящей – Кесарево
	Голова/таз – через естественные родовые пути,		сечение,
	Поперечное положение первого плода – Кесарево сечение,		Коллизия плодов – экстренное Кесарево сечение.

Голова/таз – возможен наружный поворот плода с переводом его в головное предлежание под контролем УЗИ.

Поперечное предлежание второго плода – показание к Кесареву сечению, но возможен комбинированный поворот на ножку с последующим извлечением его. Монохориональная двойня – кесарево сечение (в противном случае – острая интранатальная трансфузия второго плода = выраженная острая гиповолемия с повреждением ГМ, анемия, интранатальная гибель плода).

Монохориональная моноамниотическая двойня требует к себе тщательного УЗ-ониторинга для контроля за ростом и состоянием плодов (здесь возможен перекрут пуповины). Кесарево сечение на 33-34 неделе будет рациональным методом родоразрешения.

При выраженном перерастяжении матки крупными плодами (6кг суммарная масса плодов) или многоводии, беременность тройней (оперируем на 34-35 неделе) – плановое Кесарево сечение.

Роды проводят на боку (профилактика сдавления vci) под наблюдением за состоянием пациентки и постоянный контроль ССС плодов. После рождения первого плода проводят наружное и влагалищное обследование для определения ситуации и положения второго ребенка. УЗИ – самое то.

При продольном положении – вскрываем пузырь, медленно выпускаем воды, а дальше – как при обычных родах. Обязательная профилактика кровотечения в последовом и послеродовом периодах.

61.Эмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами = попадание амниотической жидкости в кровоток матери, в легочную артерию и ее ветви. Проникает жидкость трансплацентарно через дефекты плаценты и межворсинчатое пространство, либо трансцервикально через поврежденные сосуды шейки матки. При этом внутриматочное давление> давление в межворсинчатом пространстве (при трансплацентраном переносе). При трансцервикальном давление может быть нормальное. Способствует попаданию вод:

	Преждевременное вскрытие плодного пузыря, высокий боковой		Разрывы матки;
	надрыв плодных оболочек;		Переношенная беременность;
	Чрезмерно сильная родовая деятельность (стремительные роды);		Длительная активация родовой деятельности окситоцином;
	ПОНРП;		Многоводие.

КС;

Попадание вод в кровяное русло раздражает интерорецепторы легких своим содержимым (казеозная смазка, меконий…), что приводит к образованию тромбоцитарнофибиновых сгустков, блокирующих легочные капилляры. ↑ легочное сосудистое сопротивление, гипертензия в МКК и развивается легочного сердца, ОЛСН и гипотония. Состав вод обладает тромбопластиновой активностью, поэтмоу в капиллярах будут отложения фибрина и тромбоцитовых сгустков. Развивается ДВС-sndr и коагулопатия. Кровь теряет способность свертываться – резко проявляется при рождении плода. Возникает тяжелое маточное кровотечение, геморрагические диатезы, кровоточивость десен, гематомы в местах инъекций. Первый признак эмболии – шок. Итогом будет быстрая смерть или массивное кровотечение через 30-60 мину или 9 часов.

Клиника – о, в конце I и во II периодах родов. Резкое и внезапное ухудшение состояния (↓АД, одышка, кашель, загрудинные боли, цианоз лица, спутанность сознания, моторное возбуждение, тонические и клонические судороги, симптомы кардиогенного шока, признаки ОСЛН), молниеносная смерть. Диагноз ставят по клинике и, если выживет, по Rg грудной клетки (отек легких) и ЭКГ (левосторонняя СН).

Лечение – восстановление функции дыхания (интубация трахеи, ИВЛ), ССС (инфузионно-трансфузионная терапия), нормализация системы свертывания крови (гепарин, реополиглюкин, свежезамороженная плазма).

Роды – быстрое и осторожное КС или щипцы (эмболия во 2 периоде родов).

Для остановки маточного кровотечения в послеродовом периоде перевязывают a.iliaca с двух сторон. При «-» эффекте – экстирпация матки.

62.Амниотомия

	Амниотомия – искусственный разрыв оболочек плодного пузыря. Показания:		Условия – шеечный канал пропускает 1-2 пальца/почти полное
	Во время беременности:
			раскрытие шейки матки.
		Необходимость родовозбуждения;	Вскрывают либо пальцем, либо браншей пулевых щипцов (самое то).
		Чрезмерное перерастяжение матки при многоводии	2 пальца правой руки вводим во влагалище и подводим острый крючок
	Во время родов:		к плодным оболочкам, а затем рассекаем под контролем пальцев. Руки
		Многоводие;	не вынимаем (чтобы не выпали петли пуповины или мелкие части
			плода). Пациентка находится на гинекологическом кресле (главное,
		Плотные плодные оболочки, не вскрывающиеся при полном раскрытии шейки матки;
			чтоб таз был приподнят, а ноги согнуты в коленном суставе).
		Краевое предлежанеи плаценты, не сопровождающееся кровотечением.

63.ФЗЛ неонатального периода

Период неонатальный делится на ранний (первые 7 дней после рождения) и поздний (до 4 недель). В процессе адаптации к внешней среде и легочному дыханию изменяется кровообращение (закрываются венозный и артериальный протоки, овальное отверстие и происходит обратное развитие остатков пупочных сосудов). С первых часов после рождения изменяется основной обмен, совершенствуется терморегуляция, начинает выделяться моча.

Недоношенный – масса до 2500 г, с малой массой – до 1500 г, экстремально низкая масса – до 1000 г.

Доношенный – сроки гестации (38-40), но может быть доношенным и при 37 и при 41 недели и наоборот – на 38-40 неделе может быть недоношенным. 2500-4000 г.

m тела/длина тела=60. Кожа розовая, нежная, эластичная, остатки пушковых волос на спине и плечах. Ногти доходят до кончиков пальцев. На слизистой губ небольшие беловатые возвышения, вдоль десен оболочка образует складку. Ручки согнуты в локтевом суставе, ножки – в тазобедренных и прижаты к животу. Кости черепа умеренной плотности,

большой родничок сохранен и пальпируется, в отличие от малого. Возможна родовая опухоль, которая исчезает через 1-2 дня. Грудная клетка бочкообразная, ребра хрящевые. Дыхание диафрагмальное, поверхностное 40-60 в минуту. ЧСС такое же, что и внутриутробное (120-140), АД 55-70/30-40. При надавливании на животик из прямой кишки выходит меконий, который отходит до конца 1 дня. До 3 дня кал желтый, без запаха, вязкий. После заселения микрофлоры становится кашицеобразным. Живот мягкий, край печени выступает на 2 см, кардиальный сфинктер желудка недоразвит – срыгивает. Желудок вмещает 10 мл, к концу 1 месяца становится 90-100 мл.