Xirurg_bolezni
.pdfХИРУРГИЧЕСКИЕ
БОЛЕЗНИ
УЧЕБНИК ДЛЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ФАКУЛЬТЕТОВ
МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ
Под редакцией профессора М.Д. Дибирова
СПЕЦИАЛЬНОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКИХ КНИГ
СМ ИК
Москва
2014
УДК
ББК
Х50
[617-089:616.31](075.8) 54.5я73-1+56.6я73-1
Х50
Учебник рекомендован для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов Ученым Советом ГБОУ ВПО МГМСУ
им. А.И. Евдокимова 27 сентября 2013 г.
Авторский коллектив:
проф. Дибиров М.Д.; проф. Рыбаков Г.С.; проф. Хачатрян Н.Н.; проф. Халидов О.Х.; проф. Хамитов Ф.Ф.; проф. Шиманко А.И.; проф. Гаджимурадов Р.У.; д.м.н. Акопян В.С.; доц. Родионов И.Е.;
доц.Федоров В.П.; доц.Поляков И.А.; доц. Исаев А.И.; к.м.н. КарсотьянГ.С.
Хирургические болезни: учебник для стоматол. фак. мед. вузов / [ДибировМ.Д. и др.]; под ред. М.Д. Дибирова.—Москва: CИМК, 2014.—216 с.:ил. — Авт. указаны на обороте тит. л. — ISBN 978-5-91894-035-8
I. Дибиров, М.Д.
Агентство CIP РГБ
В учебнике представлены симптомы для диагностики на догоспитальном и госпитальном этапах неотложных состояний в хирургии, методы обследования и выбора современных методов лечения наиболее частых хирургических болезней в соответствии с Федеральным образовательным стандартом III поколения, утвержденным Министерством образования и науки РФ 14 января 2011 г. с учетом специфики подготовки врачей-стома- тологов.
УДК [617-089:616.31](075.8) ББК 54.5я73-1+56.6я73-1
ISBN 978-5-91894-035-8 |
© Авторский коллектив, 2014 |
|
© Оформление. ООО «МК», 2014 |
|
© ООО «МК», 2014 |
|
Все права защищены. Никакая часть дан- |
|
ной книги не может быть воспроизведена |
|
в какой-либо форме без письменного раз- |
|
решения владельцев авторских прав. |
Издательство не несет ответственности за содержание авторского материала.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений...................................................................................................................... |
6 |
|
|||
Предисловие................................................................................................................... |
............... |
7 |
|
||
Глава |
1. |
Острый аппендицит....................................................................................................... |
|
8 |
|
|
|
1.1. |
Анатомия и физиология ...................................................................................... |
8 |
|
|
|
1.2. Клиническая картина и диагностика.................................................................. |
11 |
|
|
|
|
1.3. |
Дифференциальный диагноз .............................................................................. |
|
12 |
|
|
1.4. |
Осложнения острого аппендицита ..................................................................... |
14 |
|
|
|
1.5. |
Лечение ................................................................................................................ |
5 |
1 |
Глава |
2. |
Острый панкреатит....................................................................................................... |
|
18 |
|
|
|
2.1. |
Анатомия поджелудочной железы ...................................................................... |
18 |
|
|
|
2.2. |
Физиология .......................................................................................................... |
20 |
|
|
|
2.3. |
Этиология ............................................................................................................. |
22 |
|
|
|
2.4. |
Патогенез ............................................................................................................. |
23 |
|
|
|
2.5. Патологическая анатомия острого панкреатита и его осложнений .................. |
25 |
|
|
|
|
2.6. |
Классификация острого панкреатита................................................................. |
26 |
|
|
|
2.7. |
Осложнения острого панкреатита ...................................................................... |
26 |
|
|
|
2.8. |
Клиническая картина .......................................................................................... |
|
27 |
|
|
2.9. |
Диагностика ......................................................................................................... |
29 |
|
|
|
2.10. Оценка тяжести клинического течения острого |
|
|
|
|
|
|
деструктивного панкреатита .............................................................................. |
34 |
|
|
|
2.11. Течение острого деструктивного панкреатита и его осложнений .................... |
34 |
|
|
|
|
2.12. |
Дифференциальный диагноз ............................................................................. |
37 |
|
|
|
2.13. |
Лечение ............................................................................................................... |
39 |
|
|
|
2.14. |
Хирургическое лечение ...................................................................................... |
40 |
|
Глава |
3. |
Грыжи живота ............................................................................................................... |
|
43 |
|
|
|
3.1. Анатомо-топографические данные и общие сведения |
|
|
|
|
|
|
о грыжах брюшной стенки .................................................................................. |
43 |
|
|
|
3.2. |
Этиология, патогенез ........................................................................................... |
44 |
|
|
|
3.3. Классификация грыж брюшной стенки ............................................................. |
45 |
|
|
|
|
3.4. |
Клиническое обследование больных с грыжами брюшной стенки .................. |
46 |
|
4 |
|
Оглавление |
|
3.5. Осложнения грыж брюшной стенки |
................................................................. 47 |
||
3.6. |
Алгоритм диагностики ...................................................................................... |
49 |
|
3.7. |
Дифференциальный диагноз ............................................................................ |
50 |
|
3.8. |
Лечение грыж ..................................................................................................... |
52 |
Глава |
4. |
Острая кишечная непроходимость.............................................................................. |
58 |
|
|
|
4.1. Анатомия и физиология тонкой кишки ........................................................... |
58 |
|
|
|
4.2. Анатомия и физиология толстой кишки .......................................................... |
62 |
|
|
|
4.3. Классификация острой кишечной непроходимости ....................................... |
65 |
|
|
|
4.4. |
Этиология и патогенез....................................................................................... |
66 |
|
|
4.5. |
Клиническая картина ........................................................................................ |
67 |
|
|
4.6. |
Инструментальная диагностика ........................................................................ |
68 |
|
|
4.7. |
Дифференциальный диагноз ............................................................................ |
69 |
|
|
4.8. |
Лечение .............................................................................................................. |
70 |
Глава |
5. |
Перитонит................................................................................................................... |
73 |
|
|
|
5.1. |
Анатомия и физиология .................................................................................... |
73 |
|
|
5.2. |
Этиология ........................................................................................................... |
74 |
|
|
5.3. |
Классификация перитонита .............................................................................. |
75 |
|
|
5.4. |
Патогенез ........................................................................................................... |
78 |
|
|
5.5. |
Диагностика ....................................................................................................... |
79 |
|
|
5.6. |
Лечение .............................................................................................................. |
81 |
Глава |
6. |
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. |
|
|
|
|
Осложнения. Опухоли желудка .................................................................................. |
86 |
|
|
|
6.1. |
Анатомия и физиология .................................................................................... |
86 |
|
|
6.2. |
Язвенная болезнь. Определение, классификация, |
|
|
|
|
этиология, патогенез, клиника ......................................................................... |
91 |
Глава |
7. |
Желчнокаменная болезнь............................................................................................ |
111 |
|
|
|
7.1. |
Анатомия и физиология .................................................................................... |
111 |
|
|
7.2. |
Этиология ........................................................................................................... |
112 |
|
|
7.3. |
Острый холецистит ............................................................................................ |
113 |
|
|
7.4. |
Механическая желтуха ....................................................................................... |
120 |
Глава |
8. |
Заболевания молочной железы.................................................................................... |
125 |
|
|
|
8.1. Анатомия и физиология молочной железы...................................................... |
125 |
|
|
|
8.2. Обследование молочной железы....................................................................... |
126 |
|
|
|
8.3. Заболевания молочной железы ......................................................................... |
128 |
|
|
|
8.4. Дисгормональная гиперплазия молочной железы........................................... |
130 |
|
|
|
8.5. Опухоли молочной железы................................................................................ |
133 |
|
Глава |
9. |
Заболевания щитовидной железы ............................................................................... |
143 |
|
|
|
9.1. |
Анатомия и физиология .................................................................................... |
143 |
|
|
9.2. Методы исследования щитовидной железы..................................................... |
145 |
|
|
|
9.3. |
Зоб ...................................................................................................................... |
146 |
|
|
9.4. Воспалительные заболевания щитовидной железы......................................... |
153 |
|
|
|
9.5. |
Опухоли щитовидной железы ........................................................................... |
154 |
Глава 10. |
Заболевания легких и плевры...................................................................................... |
160 |
||
|
|
10.1. Анатомия и физиология ................................................................................... |
160 |
|
|
|
10.2. Специальные методы исследования легких .................................................... |
162 |
|
|
|
10.3. |
Пневмоторакс ................................................................................................... |
164 |
|
|
10.4. Абсцессы и гангрены легких ............................................................................ |
168 |
|
|
|
10.5. |
Эмпиема плевры ............................................................................................... |
177 |
Глава |
11. Рак легкого.................................................................................................................. |
183 |
||
|
|
11.1. Этиология, патогенез, предрасполагающие моменты, |
|
|
|
|
|
факторы риска .................................................................................................. |
183 |
|
|
11.2. |
Классификация ................................................................................................ |
185 |
Оглавление |
|
5 |
11.3. |
Клиника ............................................................................................................ |
188 |
11.4. Алгоритм диагностики ...................................................................................... |
189 |
|
11.5. Лечение рака легких .......................................................................................... |
191 |
|
Глава 12. Варикозная болезнь и ее осложнения.......................................................................... |
193 |
|
12.1. Анатомические особенности и физиология венозной системы |
|
|
|
нижних конечностей ........................................................................................ |
193 |
12.2. |
Этиопатогенез ................................................................................................... |
194 |
12.3. |
Классификация ................................................................................................ |
194 |
12.4. |
Клиника ............................................................................................................ |
195 |
12.5. |
Алгоритм диагностики ..................................................................................... |
196 |
12.6. |
Лечение ............................................................................................................. |
198 |
Глава 13. Острая артериальная ишемия конечности .................................................................. |
202 |
|
13.1. Анатомия и физиология сосудистой системы................................................. |
202 |
|
13.2. |
Этиопатогенез ................................................................................................... |
205 |
13.3. |
Классификация ................................................................................................ |
206 |
13.4. |
Клиника ............................................................................................................ |
207 |
13.5. |
Алгоритм диагностики ..................................................................................... |
209 |
13.6. |
Лечение ............................................................................................................. |
210 |
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БДС |
— |
большой дуоденальный сосочек |
||
БПВ |
— |
большая подкожная вена |
|
|
ДПК |
— |
двенадцатиперстная |
кишка |
|
ЖКБ |
— |
желчнокаменная |
болезнь |
|
ЖКК |
— |
жулудочно-кишечные |
кровотечения |
|
КТ |
— |
компьютерная |
томография |
|
МИП |
— |
Мангеймский индекс перитонита |
||
НСП |
— |
нижний сфинктер пищевода |
||
ОАН |
— |
острая артериальная непроходимость |
||
ОЦК |
— |
объем циркулирующей крови |
||
СОЭ |
— |
скорость оседания эритроцитов |
||
ССВР |
— |
синдром системной воспалительной реакции |
||
ТТГ |
— |
тиреотропный |
гормон |
|
ТЭЛА |
— |
тромбоэмболия легочной артерии |
||
УЗДА |
— |
ультразвуковое дуплексное ангиосканирование |
||
УЗИ |
— |
ультразвуковое |
исследование |
|
ЦВД |
— |
центральное венозное давление |
||
ЩФ |
— |
щелочная фосфатаза |
||
ФКМ |
— |
фиброзно-кистозная |
мастопатия |
|
ХВН |
— |
хроническая венозная недостаточность |
||
ЭГДС |
— |
эзофагогастродуоденоскопия |
||
ЯБ |
— |
язвенная |
болезнь |
|
SIRS |
— |
синдром системного воспалительного ответа |
ПРЕДИСЛОВИЕ
Настоящий учебник предназначен для студентов III–IV курсов стоматологических факультетов.
По утвержденному новому Федеральному образовательному стандарту III поколения студенты-стоматологи должны пройти полноценный курс хирургических болезней. По этой программе студенты обязаны знать симптомы наиболее частых и опасных для жизни хирургических болезней, усвоить методы их диагностики и лечения.
Будущий врач, в какой бы области медицины ни пришлось работать, должен уметь поставить диагноз на догоспитальном этапе, ориентировать пациента и выбрать правильную тактику дальнейшего лечения.
Стоматологи должны уметь различить острые (неотложные) заболевания органов брюшной и грудной полостей и сосудистой системы от хронических. Потеря драгоценного в экстренных случаях времени создает реальную угрозу для жизни больных.
Авторы и кафедра, имеющие большой опыт преподавания хирургии на стоматологическом факультете, постарались сделать учебник максимально компактным, простым и доступным для усвоения.
К учебнику прилагается лазерный диск, где изложены все разделы учебника. Авторы будут признательны всем за предложения и замечания, которые смо-
гут учесть при переиздании учебника.
ГЛАВА 1
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка. Это заболевание — распространенная причина «острого живота», самая частая патология органов брюшной полости, требующая оперативного лечения. Данная патология встречается в любом возрасте, чаще от 10 до 40 лет.
О существовании червеобразного отростка слепой кишки известно с глубокой древности. Первые описания и зарисовку этого органа сделал Леонардо да Винчи в 1472 г. Впоследствии этот придаток слепой кишки получил название «черве-
образный отросток» (appendix vermiformis).
Важную функциональную роль играет мощный лимфатический аппарат червеобразного отростка, благодаря которому червеобразный отросток имеет репутацию «кишечной миндалины».
Действительно, лимфатические фолликулы отростка наряду с пейеровыми бляшками кишечника — важный элемент иммунной системы. В этом качестве они обеспечивают естественную резистентность организма, иммунитет, иммунологическую память, иммунологическую толерантность и реакции при специфических патологических процессах.
1.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
Слепая кишка и червеобразный отросток чаще всего находятся в правой подвздошнойобласти, но иногда располагаются справа от пупка, в правом подреберье и даже в левой половине живота (в случаях обратного расположения органов: situs viscerus inversus).
Червеобразный отросток начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки. Чтобы увидеть основание отростка, необходимо оттянуть слепую кишку латерально и кверху . У основания червеобразного отростка схо-
Глава 1. Острый аппендицит |
9 |
дятся три мышечные ленты слепой кишки, которые переходят на него, образу я сплошной продольный мышечный слой.
Червеобразный отросток не имеет фиксированной позиции по отношению к слепой кишке. Будучи покрыт брюшиной со всех сторон и имея хорошо выраженную брыжейку, обладает значительной подвижностью.
Описаны следующие расположения червеобразного отростка в брюшной полости.
1.Тазовое, или нисходящее, когда отросток направлен вниз в полость малого таза.
2.Медиальное, когда отросток располагается по ходу конечной части подвздошной кишки.
3.Латеральное, когда червеобразный отросток находится в правом боковом канале.
4.Переднее, когда отросток располагается кпереди от слепой кишки.
5.Восходящее, или подпеченочное, когда отросток направлен верхушкой вверх, достигая подчас подпеченочного пространства.
6.Ретроцекальное, когда отросток находится позади слепой кишки (отросток может быть расположен внутрибрюшинно или забрюшинно).
Средняя длина червеобразного отростка взрослого человека составляет 8–10 см. Описаны случаи очень длинных отростков (25–30 см), а также коротких (до 1 см).
Собственная брыжеечка червеобразного отростка своим корнем присоединена к нижней части брыжейки подвздошной кишки.
Своеобразно кровоснабжение червеобразного отростка. У взрослых имеется одна аппендикулярная артерия, реже — две. Они берут начало от илеоцекальной
позадиподвздошный
ретроцекальный
илеоцекальный
тазовый
Рис. 1.1. Варианты расположения червеобразного отростка
10 |
Хирургические болезни |
артерии (a.ileocolica) или от одной из ее ветвей и проходят в свободном крае брыжеечки.
Венозный отток от червеобразного отростка осуществляется по венам, сопровождающим артерии. Сливаясь в 1–2 ствола, они впадают в v. iliocolicae или одну из ее ветвей.
Нервы червеобразного отростка имеют в своем составе как парасимпатические, так и симпатические волокна. Как и в других отделах кишечника, в червеобразном отростке есть два основных нервных сплетения — мышечное (ауэрбаховское)иподслизистое(мейснеровское).Количествонервныхэлементовнаединицу объема ткани отростка в 3 раза превышает таковое в других отделах кишечника.
Главные региональные лимфатические коллекторы червеобразного отростка — аппендикулярные и илеоцекальные лимфатические узлы.
Строение стенки червеобразного отростка мало отличается от строения стенки кишечника.
Наружный слой (серозный) — это продолжение общего брюшинного покрова слепой кишки и брыжейки, поэтому имеет аналогичное строение. Под серозной оболочкой находится тонкий рыхлый слой жировой ткани.
Мышечный слой представлен двумя слоями. Более поверхностный слой продольных мышечных волокон — продолжение продольных волоконtaenia слепой кишки. Второй, циркулярный слой, также продолжает циркулярный мышечный слой слепой кишки.
Подслизистый слой состоит из крестообразно переплетающихся коллагеновых и эластических волокон, проникающих в межклеточные пространства внутреннего мышечного слоя и плотно смыкающихся с ним.
Как известно, в основе большинства воспалительных процессов лежит бактериальный фактор. И поэтому , несмотря на то что острый аппендицит считается полиэтиологическим заболеванием, инфекция играет ведущую роль в его возникновении.
Инфекционная теория считается наиболее ранней и до настоящего времени наиболее признанной.
Одна из теорий связывала возникновение аппендицита с общей инфекцией организма (гриппом, тифом, гнойными процессами с пиемией и др.). Другая теория связывала развитие аппендицита с энтерогенным проникновением инфекции в червеобразный отросток.
Третий вариант инфекционной теории связан с именем известного немецкого патолога Aschoff, который считал острый аппендицит местным инфекционным процессом, обусловленным повышением вирулентности собственной микрофлоры отростка.
В итоге можно сказать, что основной фактор развития острого аппендицита — инфекционный. Реализация его патогенного влияния может произойти лишь при наличии способствующих местных факторов, к которым относятся:
обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образование замкнутой полости. Эти состояния могут быть обусловлены копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка;
сосудистыенарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбоза сосудов, появлению сегментарных некрозов;