|
Министерство здравоохранения РФ |
Медицинская документация Форма №027/у Утверждена Минздравом РФ 04.10.2008 №1030 |
|
Наименование учреждения |
|
Код формы по ОКУД____________ Код учреждения по ЩКПО _______
|
ВЫПИСКА
Из медицинской карты амбулаторного, стационарного
(подчеркнуть) больного
В_________________________________________________________________________
название и адрес учреждения , куда направляется выписка
___________________________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество больного____________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________________
3.Домашний адрес __________________________________________________________
4.Место работы и род занятий _______________________________________________
__________________________________________________________________________
5.Даты: а) по амбулатории : заболевания
направляется в стационар
б) по стационару : поступления
выбытия
6.Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующие осложнение )____________
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.Краткийм анаменез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении , пери выписке
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.лечебные и трудовые рекомендации:_________________________________________
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«____» ___________20__г.
Лечащий врач_________________