Управление качеством медицинской помощи

В амбулаторно-поликлинических учреждениях применяются следующие показатели.

- Частота расхождений поликлинических и клинических диагнозов.

Это частота расхождений диагнозов, поставленных лечащими врачами и экспертами-специалистами. Изучается выборочно на основе разработки медицинских документов (врачами, заведующими отделений, заместителями главного врача по лечебной, клинико-экспертной работе, комиссиями). Для расчета показателя применяется экспертный, либо статистический метод. Для анализа качества диагностики разрабатываются документы-носители необходимой информации. Основополагающим моментом в оценке КМП является экспертиза законченных случаев пролеченных больных.

- Частота дефектов (отклонений) при проведении диагностики, лечения, реабилитации, профилактики. Устанавливается по данным экспертных заключений должностными лицами и комиссиями при внутреннем контроле качества. В отдельных случаях может рассчитываться показатель частоты врачебных ошибок на 100 рассмотренных экспертизой законченных случаев.

- Коэффициент интегральной оценки качества технологического процесса (лечебно-диагностического, профилактического). В процессе контроля за качеством медицинской помощи интегральная оценка уровня качества лечения (диспансеризации) проводится с учетом значимости составляющих ее компонентов с акцентом на конечный результат деятельности - состояние здоровья пациента по окончании лечения. Экспертное заключение формируется с использованием специальных оценочных шкал (шкала набора диагностических мероприятий, шкала оценки диагноза, шкала набора лечебно-оздоровительных мероприятий, шкала оценки качества лечения, реабилитации, диспансеризации).

Во многих поликлиниках действует и система оценки КМП по модели конечных результатов, которая содержит показатели дефектов: случаи позднего выявления туберкулеза, онкологических заболеваний; смертность на дому лиц старше 70 лет, не наблюдавшихся врачами поликлиники; обоснованные жалобы; нарушения санитарно-противоэпидемического режима и т.д.

- Показатели объема и качества: среднее число посещений на одного жителя в год, коэффициент повторности госпитализаций, функция врачебной должности, структура законченных случаев по цели визита, структура посещений отдельных врачей по отделению в разрезе нозологии, уровень госпитализации по отдельным специальностям в дневные стационары, удельный вес госпитализированных в плановом порядке и по скорой помощи, динамика показателей здоровья обслуживаемого населения за несколько лет: заболеваемость и болезненность на 1000 населения, общая смертность и смертность на дому в районе обслуживания, уровень инвалидности.

Эти показатели рассчитываются на основе статистического метода.

- Уровень медицинской результативности или уровень качества лечения (УКЛ). Показатель рассчитывается как отношение случаев с достигнутым результатом к числу случаев, рассмотренных экспертизой (в процентах).

- Коэффициент объема медицинской деятельности (медицинских услуг) (в процентах) по отношению к плану, Показатель может быть рассчитан как по результатам медико-экономического анализа, так и по данным статистической отчетности.

- Доля лиц, не удовлетворенных качеством медицинского обслуживания. Показатель рассчитывается на основе данных социологических опросов или анкетирования.

Показатели качества медицинской помощи, наиболее часто применяемые в стационарных учреждениях:

- средняя длительность лечения (пребывания) больного в стационаре (рассчитывается по данным статистической информации);

- частота расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов (рассчитывается по данным статистической карты выбывшего из стационара);

- летальность: общая и послеоперационная (по статистическим данным);

- частота отклонений от медицинских технологий, частота врачебных ошибок: обследования, диагностики, лечебного этапа, реабилитации (по сравнению со стандартом или только на основании экспертных оценок);

- уровень качества лечения (отношение случаев с достигнутым результатом к числу случаев, подвергнутых экспертной оценке);

- частота осложнений после лечения (операции) - рассчитывается на основе статистической информации, либо экспертным путем;

- процент пациентов, не удовлетворенных качеством медицинской помощи - выявляется путем опроса или анкетирования;

- частота письменных зарегистрированных жалоб на 100 выбывших больных.

Кроме вышеперечисленных показателей, существует целый ряд показателей, называемых показателями «качества и организации стационарной помощи»: процент переводов из отделений, процент необоснованных поступлений в отделения и др.

В целом показатели объема и качества медицинской помощи, применяемые в лечебно-профилактических учреждениях, можно сгруппировать в следующие группы:

Показатели результативности лечебно-диагностического процесса:

> уровень лечения (КМП);

> частота осложнений, летальность, частота полного выздоровления, инвалидизация и т.д.;

> показатели отклонений в медицинских технологиях, врачебные ошибки;

> показатели удовлетворенности медицинской помощью.

По уровню применения - для оценки качества медицинской помощи, оказываемой:

> врачом;

> отделением (подразделением);

> лечебно-профилактическим учреждением;

> на региональном, территориальном уровне.

Показатели оценки, применяемые в зависимости от поставленных целей и задач:

> для материального, морального (комплексного) стимулирования медработников;

> для разработки стратегии непрерывного тотального улучшения качества медицинской помощи в учреждении, регионе;

> для организации и планирования видов контроля;

> для разработки конкретных мероприятий по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой врачами (отделениями, учреждениями).

В настоящее время контроль качества медицинской помощи проводится в соответствии с Приказом № 363/77 МЗ РФ и ФФОМС от 24.10.962. «0 совершенствовании конт­роля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».[26].Сайт МЗ и СР РФ

Ведомственный контроль качества­ медицинской помощи.

Целью осуществления ведомственного контроля является обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества. Объектом конт­роля является комплекс профилактических, лечебно-диагнос­тических, реабилитационных мероприятий, проводимых по оп­ределенным технологиям с целью достижения конкретных ре­зультатов. Порядок проведения ведомственной экспертизы:

1 ступень экспертизы - заведующий отделением - экс­пертная оценка не менее 50% законченных случаев в месяц;

2 ступень - зам. главного врача по лечебной работе, зам. главного врача по клинико-экспертной работе - 30-50 закон­ченных случаев в квартал;

3 ступень экспертизы - КЭК - объем определяется конкрет­но ЛПУ или вышестоящими органами управления здравоохранения. Обязательной экспертизе подлежат: жалоба, заявление застрахованного, летальный исход, случаи с расхождением диагнозов, внутрибольничные инфекции и осложнения, возникшие при лечении, первичный выход на инвалидность лиц трудоспособно­, повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение года, случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности).[33]

Все прочие случаи оказания медицинской помощи подвер­гаются экспертной оценке методом случайной выборки.

Экспертиза качества медицинской помощи конкретному боль­ному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и ле­чебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней с пос­ледующим определением интегрированного показателя «Уровень качества».

Проблемы управления качеством медицинской помощи, требующие в перспективе своего решения:

1. Недостаточные взаимопонимание и различия в представлении о качестве медицинской помощи производителей и потребителей медицинской помощи.

2. Недостаточное правовое регулирование вопросов качества. Отсутствие подзаконных актов и механизмов реализации.

3. Перекос управленческого цикла в сторону усиления видов и объемов контроля.

4. Крайне малоэффективно стимулирует достижение качества «аккредитация».

5. Нет комплексной оценки качества медицинской помощи. Трудно сопоставить данные оценок различных медицинских учреждений.

6. Недостаточно эффективен внутренний контроль КМП из-за проблем организации: перегруженность заведующих отделениями и заместителей главного врача по КЭР, проблемы качества экспертиз на начальных ступенях контроля.

7. Недостаточно эффективен внешний (вневедомственный) контроль качества.

8. Не разработана четкая система взаимодействия и взаимосвязи между структурами, осуществляющими внешний и внутренний контроль качества (правовые, организационно-методические, экономические и психологические аспекты).

9. Отсутствуют или слабо используются в учреждении экономические и моральные стимулы для достижения качества.

10. Нет четкой и непрерывной системы повышения профессионализма во всех сферах деятельности у экспертов КМП.

11. Отсутствует современная концепция развития клинико-экспертной деятельности и др.

Экспертные оценки как один из перспективных методов оценки качества медицинской помощи

Оценка качества товаров и услуг с давних пор считается инновационным процессом. Он представляет собой подготовку и осуществление инновационных изменений и складывается из взаимосвязанных фаз, образующих единое, комплексное целое. В результате этого процесса появляется реализованное, использованное изменение – инновация. Для осуществления инновационного процесса большое значение имеет диффузия (распространение во времени уже однажды освоенной и использованной инновации в новых условиях или местах применения). Инновационный процесс имеет циклический характер. Учет этих моментов будет способствовать созданию гибких систем организации и управления качеством медицинской помощи.

Современные процессы по обеспечению качества в медицине достаточно сложны и требуют проведения анализа закономерностей их развития. Для этого необходимы специалисты, занимающиеся различными организационно-экономическими аспектами управления КМП – менеджеры по управлению КМП. Они должны обладать научно-техническим, экономико-психологическим и медицинским потенциалом знаний и умений.

Для рыночной экономики характерна конкуренция ЛПУ, заинтересованных в обновлении продукции (товаров и услуг). Менеджеры по управлению качеством медицинских товаров и услуг могут действовать в различных организационных структурах (вузы, научные общества, НИИ, конструкторские бюро, ЛПУ общего и специализированного профиля и др.), выполняя функции создания творческих коллективов, поиска и распространения новшеств, формирование портфеля заказов на научные исследования и разработки по управлению КМП.

В рыночной экономике уравнены права производителей и потребителей новшеств. Они сами находят себя на рынке и их взаимоотношения регулируются сходными механизмами. При этом их мотивации исходят из финансового выигрыша и максимизации потребительского эффекта. Иными словами, связь между производителем и потребителем осуществляется через реальные, определенные рынком критерии – это, прежде всего, цена и качество производимой продукции (медицинские услуги). Нужно учитывать, что в рыночных условиях в рамках конкуренции множества производителей потребитель изначально имеет определенное преимущество. Например, в современной стоматологии именно потребитель выбирает наиболее предпочтительные свойства услуг, т.е. качество новых стоматологических услуг, появившихся на рынке, определяется в первую очередь как степень соответствия его требованиям.

Показатели качества (медицинские, технико-экономические, эксплуатационные и др.), определяемые соответственными стандартами, контролируются производителями и органами управления здравоохранением через систему лицензирования и аккредитации ЛПУ независимо от формы собственности.

Уровень качества товаров и услуг контролируется на следующих стадиях жизненного цикла:

 на стадии разработки технологического стандарта;

 на стадии производства товара или услуги;

 на стадии эксплуатации товара/услуги (зубного протеза, сосудистого шунта, искусственного клапана сердца и т.п.).

Оценка уровня качества медицинских услуг осуществляется производителями и потребителями. Производители могут ориентироваться на лучшие отечественные и мировые аналоги, требования международных и национальных стандартов. Повышение уровня КМП означает воплощение в ней новых и не реализованных ранее достижений медицинской науки и практики.

В каждой новой технологии воплощены имеющиеся на конкретный момент медицинские и научно-технические знания. Безусловно, медицинские и научно-технические знания не всегда поддаются непосредственному количественному измерению. Поэтому новые технологии медицинской помощи имеют относительную оценку на основе сравнения с эталонными (стандартными). Иными словами, технический уровень изготовления протеза клапана сердца выявляется путем сравнения оцениваемого изделия с лучшим, в смысле технических возможностей, мировым уровнем. С этой точки зрения следует различать технический и технико-экономический уровни изделия медицинской промышленности.

Под техническим уровнем понимают степень воплощения в медицинской помощи накопленных знаний о наиболее полном и точном выполнении производственных целей ЛПУ в соответствии с функциональным назначением производимых медицинских услуг. Под технико-экономическим уровнем понимают степень воплощения в ЛПУ научно-технических знаний о наиболее полном и точном выполнении медицинских услуг наиболее экономичным способом.

Повышение технического уровня производства товаров и услуг – процесс, связанный с созданием и внедрением в практику ресурсосберегающих технологий, то есть по сравнению с замещаемыми аналогами новая технология должна обладать более высокой производительностью, надежностью и экономичностью.

Следует отметить, что в странах с рыночной экономикой системы управления качеством товаров и услуг делается акцент на предотвращение ошибок именно на стадии научных и конструкторских проработок, чтобы предотвратить возникновение дефекта или устранить его, не доводя до окончательной стадии производства изделия или услуги.

Превентивная концепция управления качеством является перспективной и для отечественных производителей медицинских услуг. Для этого нужно уделять приоритетное внимание созданию следующих условий:

 наличию технологического оборудования, способного по своим характеристикам поддерживать необходимый уровень качества медицинских услуг;

 оснащению технологического оборудования микропроцессорными устройствами контроля, диагностики и регулирования работы;

 наличию информационного, программного и аппаратного обеспечения работы медицинского персонала;

 наличию необходимого резерва производственных мощностей для поддержания стабильного режима работы ЛПУ;

 обеспечению эффективного технического обслуживания и ремонта технологического оборудования, критерием надежности которого является стабильность параметров технологических процессов и отсутствие брака в работе врачей и медицинских сестер.

Выявление дефектов технологий на ранних стадиях способствует достижению высокого технического уровня производства и качества медицинских услуг. Определяющей предпосылкой достижения высокого уровня КМП является наличие высококвалифицированных медицинских кадров.

Опыт Японии подтверждает, что только благодаря целенаправленной работе по воспитанию чувства ответственности производителей за уровень качества товаров и услуг удалось достичь лидирующего положения в технологическом отношении. Сегодня Япония располагает самым грамотным в мире персоналом с точки зрения владения и применения науки управления техническим уровнем и качеством продукции.

Для современной России одним из факторов повышения технологического уровня качества продукции в отрасли здравоохранения является международное сотрудничество в области медицинской науки и техники. В частности, закупка за рубежом лицензий на производство современного медицинского оборудования, расходных материалов, внедрение в широкую медицинскую практику международных стандартов и т.п. Однако, как современное медицинское оборудование, так и современные медицинские технологии требуют соответствующей проверки с точки зрения безопасности и эффективности применения. Некоторые виды лечения настолько эффективны, что их ценность самоочевидна даже без формальной проверки. У нас нет сомнений относительно роли антибиотиков при лечении пневмонии, хирургического лечения аппендицита или заместительной терапии при гипотиреозе. На этот счет накоплен достаточный клинический опыт.

Обычно, однако, эффекты лечения не столь очевидны. В этих случаях лекарственные препараты и методы лечения необходимо подвергать формальной проверке, поскольку целый ряд причин　— совпадение, неверные сравнения, спонтанные изменения течения заболевания, предвзятое мышление　— могут внести неясность в истинные связи между лечением и его эффектом.

Критический анализ старой системы ценностей, когда оценка качества медицинской помощи производилась с позиций рассмотрения случаев производства медицинских услуг только со значительными отклонениями от стандартов, привел к пересмотру целей и задач экспертной работы.

В новых экономических условиях потребовалась реализация концепции «измерения результатов деятельности отдельного врача, подразделения и ЛПУ», однако измерение результатов КМП в виде уровня соответствия производимых услуг принятым техническим и технологическим стандартам, без учета мнения потребителя (пациента), не давало возможности четко установить причинно-следственные связи «брака» в работе. С этой точки зрения следует признать, что без рассмотрения теоретических вопросов методов экспертизы качества производства товаров и услуг решение проблемы управления качеством в медицине занятие малоперспективное.