Медицинская информатика / Практика / Волошина / 18_20_СОПОР_электронная история болезни / Стоматологический осмотр-Черновик-2015-01-29-ИвановИС

ОСМОТР ПАЦИЕНТА ДЕЖУРНЫМ НЕВРОЛОГОМ РСЦ

29.01.2015 г. 20:25:59

Госпитализация в палату ранней реабилитации после предварительного осмотра и проведения компьютерной томографии головного мозга.

«зябкость» в боль в гипогастрии боль схваткообразного характера

С анамнезом, результатами проведенного дообследования и лечения ознакомлен , чувство нехватки воздуха,

Анамнез заболевания: Перенесенный туберкулез отрицает. Кожно-венерические заболевания отрицает. Перенесенный вирусный гепатит отрицает. Онкозаболевания отрицает. Перенесенные ранее оперативные вмешательства отрицает. Сахарный диабет отрицает. Курит. Регулярное употребление алкоголя не отрицает. Работает, требуется больничный лист.

Анамнез жизни: без особенностей. Наличие аллергических реакций, в том числе на лекарственные средства отрицает.

Анамнез заболевания:

Данные объективного обследования: Общее состояние средней степени тяжести. , Тяжесть состояния обусловлена неврологическим дефицитом на фоне ОНМК, дыхательными расстройствами на фоне пневмонии, , выраженностью болевого синдрома, и сопутствующей соматической патологией

Кожные покровы обычной окраски. Ожирение I ст. Липоидная дуга роговицы. Гиперемия склер. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Обеднение волосяного покрова на нижних конечностях. Имеют место расстройства микроциркуляции. Периферических отеков нет. Дыхание самостоятельное. Основной дыхательный шум - жесткое дыхание. проводные хрипы слева. Ритм аускультативно неправильный. Выслушивается диастолический шум. Гемодинамика со склонностью к артериальной гипотензии. Питание самостоятельное. Язык влажный. Живот принимает участие в дыхании, не вздут, мягкий безболезненный при пальпации. Аускультативно перистальтика живая. Перитонеальные симптомы отрицательны. Область почек пальпаторно умеренно болезненна. Поколачивание по костовертебральным углам умеренно болезненно. Надлобковая область пальпаторно безболезненна. Почки: пальпируется увеличенная левая почка. Наружные половые органы: изменены . Мочеиспускание болезненное. Эластическая компрессия нижних конечностей.

Неврологический статус: Тугоподвижность шейного отдела позвоночника. Сомнительная ригидность затылочных мышц. Ригидность затылочных мышц 4 п/п. Несколько сглажена носогубная складка справа. Элементы бульбарно-псевдобульбарного синдрома. Гипестезия по внутренней зоне Зельдера слева. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук средней живостиСухожильные и периостальные рефлексы с ног торпидные, выше справа. Симптомы орального автоматизма положительны. Симптом Россолимо с рук положительный с двух сторон. Симптом Бехтерева с ног отрицательный. Патологических пирамидных рефлексов нет. Правосторонний парез бедренного нерва. Дисфагия. Патологическая мышечная утомляемость

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования поставлен

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: Транзиторная ишемическая атака от 29.01.2015 г. по кардиоэмболическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне сахарного диабета, гипертонической болезни I ст., хронической ревматической болезни сердца

Дообследование и назначения:

- Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов и гематокрита

- Общий анализ мочи

- Группа крови, резус фактор

- Биохимический анализ: холестерин, триглицериды, билирубин, креатинин, мочевина, натрий, калий, хлор, АлТ, АсТ

- Коагулограмма

- Микробиологическое исследование крови

- Микробиологическое исследование мочи

- Магнитно-резонансная томография головного мозга с внутривенным контрастированием

- Компьютерная рентгеновская томография сосудов головного мозга с в/в контрастированием (КТ-ангиография)

- Ультразвуковое исследование вен нижней конечности

- Консультация мед. психолога

- Консультация логопеда

- Консультация ревматолога

29-01-2015 г. 21:01:45

Жалобы: на ночные боли, на боль от холодного и горячего, боль постоянная

Анамнез: Непереносимость лекарственных средств отрицает. Страдает вирусным гепатитом В. Страдает сахарным диабетом.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести. Конфигурация лица нарушена за счет отека в околоушной области справа. Кожные покровы лица физиологической окраски. Регионарные лимфоузлы пальпируются - увеличены. , Регионарные лимфоузлы подвижны. Открывание рта затруднено на 1 см. Пальпация мягких тканей болезненна в щечной области. Красная кайма губ: корки Прикус нефиксированный. Слизистая оболочка полости рта физиологической окраски, без выраженной патологии, влажная, безболезненная. Язык обложен налетом. Степень активности кариеса по классификации G.Nikiforuk 1 степень. Индекс гигиены по Федорову-Володкиной 1,2. Индекс КПУ равен 1.

Врач Килимник Т.А. ____________________