Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым

.pdf
Скачиваний:
209
Добавлен:
23.07.2017
Размер:
2.56 Mб
Скачать

Ю.И. Соседко

ДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРИ ТРАВМЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ

Ижевск Издательство «Экспертиза»

2001

ÓÄÊ

ÁÁÊ

Ñ

Рецензент: Томилин Владимир Васильевич, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, директор республиканского центра

судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ

Соседко Ю.И.

Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупыми предметами. — Ижевск: Экспертиза, 2001. — 239 с.

В монографии представлены сведения о судебно-медицинской диагностике повреждений внутренних органов живота при причинении травмы тупыми предметами. Книга содержит богатый личный авторский материал, детальный анализ литературных источников. В работе

приводятся данные об анатомо-топографических особенностях органов, классификация морфологических проявлений травмы печени, селез¸нки, почек тупыми предметами, морфология повреждений при различных видах травматического воздействия и их дифференциальная диагностика, методические рекомендации по производству судебно-медицинской экспертизы.

Для судебных медиков, клиницистов и юристов.

Табл. 10. Ил. 84. Библиогр.: 137 назв.

Без обявления

ISBN 5-9284-0011-X

©Ю.И. Соседко, 2001

©Издательство “Экспертиза”, 2001

Введение

Одной из актуальных проблем судебной медицины является разработка критериев судебно-медицинской диагностики повреждений внутренних органов живота тупыми предметами. Это подтверждается тем, что не смотря на высокую частоту встречаемости травмы живота в экспертной практике, влоть до настоящего времени данная проблема остается недостаточно изученной, отсутствуют надежные диагностические признаки.

Вопросам судебно-медицинской диагностики травматических повреждений органов живота посвящено значительное количество исследований. Часть теоретических вопросов, касающихся, в частности, механизма образования повреждений органов брюшной полости при тупой травме, разработана в работах А.А. Солохина, Л.М. Бедрина (1985), А.А. Солохина, Ю.А. Солохина (1994). Морфология закрытых повреждений надпочечников детально представлена в диссертации Ю.С. Викснина (1964). Ценные сведения о травме печени приводятся в научных статьях К.Н. Калмыкова (1969, 1976, 1982, 1987). Отдельные вопросы закрытой травмы живота изложены в монографии М.А. Сапожниковой (1988). В большинстве же остальных работ преимущественно содержатся статистические данные, описание морфологии повреждений, клинические проявления травмы. Естественно, что они не могут в полной мере удовлетворить потребности судебно-медицинской практики.

Многообразие обстоятельств травмы живота, дефицит научной информации о механизмах ее образования, отсутствие достоверных критериев судебномедицинской диагностики, неоднозначность и неполнота существующих клини- ко-анатомических классификаций повреждений внутренних органов живота, разнобой в методике описанияхарактера повреждений и анатомического строения органов побудили нас заняться этой проблемой как перспективного научного направления.

Нами был разработан комплексный план научной работы по всестороннему изучению механизма образования, морфологии повреждений внутренних органов живота. Исследования проводятся на основе изучения практических судебномедицинских экспертиз и проведения экспериментальных исследований на биоманекенах с помощью специально сконструированных технических средств.

Намеченный план научных исследований включает следующие основные задачи, доложенные на III Всероссийском съезде судебных медиков (Соседко Ю.И., Карандашев А.А., 1992):

1. Разработка теоретических основ, единого понятийного аппарата, относящихся к закономерностям формирования повреждений органов живота (виды деформаций в момент травмы и др.) с использованием знаний биофизики, математики и других наук.

— 3 —

2.Неоднозначность и неполнота имеющихся морфологических классификаций повреждений органов живота и даже неоднотипность обозначения анатомического строения органов, требует разработки единых классификаций морфологических проявлений травмы каждого органа с учетом его анатомо-топог- рафических особенностей,локализации,характера,формы,направления и других свойств повреждений ткани органа и его связочного аппарата.

3.Изучение биомеханики повреждений внутренних органов живота с проведением комплекса научных экспериментальных исследований на биоманекенах с регистрацией характера образующихся повреждений в зависимости от вида, энергии, направления и других условий травматического воздействия.

4.Разработка на базе результатов проведенной работы научно обоснованных критериев судебно-медицинской диагностики травмы внутренних органов живота.

В рамках разрабатываемого научного направления запланировано выполнение нескольких диссертационных работ. На первом этапе особое внимание уделено изучению повреждений паренхиматозных органов живота, желудочнокишечного тракта.

В плане реализации запланированных исследований под нашим научным руководством завершены и успешно защищены три диссертации, посвященные установлениюхарактера и механизма образования повреждений тупыми предметами селезенки, печени и почек (Савченко С.В., 1991; Карандашев А.А., 1991; Гыскэ А.В., 1998).

Предлагаемая монография посвящена судебно-медицинской диагностике повреждений тупыми предметами печени, селез¸нки, почек. В работе, наряду с подробным анализом литературных данных представлены результаты собственных исследований, произведенных автором на достаточно большом судебно-ме- дицинском практическом материале, не являющимся объектом исследования в диссертационных работах упомянутых авторов.

При изучении механизма образования конкретных повреждений использованы наглядно иллюстрированные заключения опытных судебно-медицинских экспертов из архива нашей службы с аргументированными выводами и достоверно известными обстоятельствами возникновения травмы. Приводятся данные об анатомо-топографических особенностях органов, классификация морфологических проявлений травмы печени, селез¸нки, почек тупыми предметами, морфология повреждений при различных видах травматического воздействия и их дифференциальная диагностика, методические рекомендации по производству су- дебно-медицинской экспертизы.

Автор

— 4 —

Часть I.

Травма печени тупыми предметами

Глава 1.

Современное состояние вопроса о патоморфологии травмы печени

При тупой травме тела печень повреждается довольно часто. Муханов А.И. и В.С. Яцюк (1973) изучили 5870 секционных наблюдений тупой травмы. Среди них повреждения внутренних органов обнаружены в 603 случаях, повреждения печени — в 354 (58,7%). Правая доля печени повреждалась в 62,2%, левая — в 10,7%, обе доли были повреждены одновременно в 15,5% случаев.

В случаях падения с высоты органы живота повреждаются в 69,5% случаев. Печень среди них — в 62,5% (Щеголев П.П., Чучко В.А., 1973). По данным М.М. Василевского (1975) травма печени при падении с высоты отмечается в 24,7% случаев.

По обобщенным данным, приводимым Ю.Г. Шапошниковым, Е.А. Решетниковым и Т.А. Михопулосом (1986), повреждения печени при тупой травме живота составляют от 10% до 17%. В клинике изолированные повреждения печени и желчного пузыря отмечаются в 8,7-11% закрытой травмы живота.

Давно было обращено внимание на то, что л¸гкая повреждаемость пе- чени объясняется е¸ топографическим положением и анатомическим строением (Болярский Н.Н., 1910). Печень имеет большую массу. Она полнокровна, практически не способна к изменению объема из-за отсутствия в строме эластических волокон, малоподвижна, тесно соприкасается с реберной дугой, позвоночником и стенками брюшной полости, которые помимо приближения печени к внешней среде выступают еще и в качестве травмирующего фактора (Бабичев И.С., Дементьева Н.В., 1938; Николаев Г.Ф., 1955, Кузанов Е.И., 1962; Стоянов А., Христов М., 1968). В силу анатомотопографических особенностей чаще повреждается правая доля печени (Neugebaner, 1940; Шнапер Л.М., 1961; Третьяков Н.И., 1962).

Травмированию печени также способствует анатомия ее связочного аппарата, прочность которого значительно превосходит прочность ткани печени (Рамм М.Г., Данилов И.В., 1952).

Более легкому повреждению печени способствуют ее заболевания — множественные аневризмы печеночной артерии, опухолевые процессы и др. У таких больных возможен самопроизвольный разрыв пе- чени (Матвеев Н.К., 1963; Ott А., 1922).

— 5 —

Частота повреждения печени неодинакова при различных видах тупой травмы. Несомненно, что печень наиболее часто травмируется при транспортных происшествиях и, прежде всего, при автомобильной травме (Чи- онг-Конг-Трунг, 1961; Третьяков Н.И., 1962). Более, чем в половине случаев печень при автотравме повреждается в результате столкновения движущегося автомобиля с человеком (Стешиц В.К., 1961). На 2-м месте стоит переезд колесом автомобиля (четверть наблюдений), затем падение из автомобиля и удар о твердый грунт, сочетание механизмов. Среди повреждений внутренних органов при травме внутри автомобиля, печень оказалась поврежденной в 19,5% наблюдений (Сидоров Ю.С. и соавт., 1988).

Механизмы образования повреждений печени разнообразны. Уже в XIX столетии Roustan (1875) различал прямой удар, сдавление и противоудар.

По мнению А. Krogius'a (1919) закрытые повреждения печени образуются в результате «сгиба» органа или от его «лопанья». «Лопанье» начинается в глубине органа, а затем распространяется к периферии.

Рамм М.Т. (1938) предложил учитывать следующие механизмы образования травмы печени:

1.прямое быстрое и сильное воздействие на ограниченные участки органа;

2.медленно действующее вглубь травматическое воздействие с широкой зоной приложения;

3.противоудар о позвоночник, р¸бра и сгибание печени через позвоночник;

4.инерция движения органа при падении с высоты, с чем связаны отрывы печени от связочного аппарата.

Удавихин Г.А. (1969) в механизме образования закрытых повреждений печени рассматривает следующие варианты:

1)удар в стенку живота, направленный по отношению к ней: а) по прямой; б) по касательной;

2)удар в стенку живота:

а) с присоединением сильного сотрясения тела; б) с последующим сдавлением тела;

3)сотрясение всего тела;

4)сдавление тела:

а) без смещения в плоскости давящих предметов; б) со смещением в плоскости давящих предметов.

В механизме образования повреждений печени определенное место занимает противоудар — травмирование печени о позвоночник и р¸берную дугу. Этот механизм наблюдается при падении с высоты на голову, ягодицы, колени, стопы. В момент остановки движения тела печень продолжает движение, в результате чего образуются разрывы в области прикрепления связок и на вогнутой поверхности из-за рас-

— 6 —

прямления печени (Коган Л.И., 1989). Чрезмерным перегибом туловища автор объясняет образование разрывов печени, идущих в сагиттальной плоскости. В случаях падения с высоты F. Terrier и М. Auvzay (1896) большое значение в травмировании печени отводят диафрагме, которая при этом виде травмы сокращается.

Болярский Н.Н. (1910) обратил внимание на то, что при расслабленной передней брюшной стенке непосредственный удар в область печени вызывает более тяжелую ее травму.

Имеют значение площадь соударения, скорость и сила воздействия тупого предмета (Рамм М.Г., Данилов И.В., 1952).

Характер повреждения печени зависит от величины энергии ударного воздействия, которая в свою очередь определяется свойствами самого травмирующего фактора (масса предмета, скорость воздействия, площадь соударения и др.) и анатомо-физиологическими особенностями повреждаемой части тела (амортизационные свойства брюшной стенки, масса, прочность органа и др.) Лунева Э.М. (1988) различает пассивную и активную амортизацию брюшной стенки. Пассивную амортизацию характеризуют свойства кожи, подкожной жировой клетчатки и мышц в состоянии физиологического тонуса. Напряжение брюшного пресса относят к активной амортизации. С уч¸том фактора неожиданности при травме, предполагается превалирующим состоянием в этот момент пассивная амортизация брюшной стенки. Для установления энергии травматического воздействия в этих условиях должны определяться общая толщина передней брюшной стенки, соотношение е¸ слоев, масса тела, площадь травмирующей поверхности тупого предмета, скорость первичного соударения. Зна- чительная толщина брюшной стенки (4-5 см) существенно уменьшает величину энергии удара. О пассивной амортизации брюшной стенки можно получить представление путем измерения толщины каждого из трех слоев кожи, жировой клетчатки и мышечного массива.

Непосредственный удар тупым предметом в область печени — один из ведущих механизмов травмы печени (Архангельская-Левина М.С., 1941; Королев А.А., 1945; Чебан А.Е., Дуплик З.К., 1965). Николаев Г.Ф. (1955) в 34 случаях из 107 наблюдал образование повреждений пече- ни в результате непосредственного удара различными тупыми предметами в правое подреберье. Результаты исследований А.И. Муханова и В.С. Яцюка (1973) свидетельствуют о том, что повреждения печени в 41,2% наблюдений обусловлены ударом тупым предметом, в 28,8% и 29,4% — противоударным механизмом и сдавлением тела. Диафрагмальная поверхность печени повреждалась в 45,5% наблюдений, верхняя и нижняя поверхности в 37%.

Печень травмируется и при воздействии тупого предмета на поясничную область (Тавровский В.И., 1957). Определенное значение в повреждении печени отводится при ударе прогибанию р¸бер и внедрению в ткань печени их отломков (Калмыков К.Н., 1987; Коган Л.И., 1989).

— 7 —

Разрывы от отломков р¸бер длиной 0,8-1см, дугообразной или углообразной формы без перемычек в глубине, с ровными краями.

Морфология повреждений печени является тем отправным субстратом, на основе которого производится судебно-медицинская диагностика механизма травмы. Поэтому уже давно имелось стремление классифицировать повреждения печени. Kehz Н. (1913) повреждения пече- ни подразделял на 3 группы: истинные разрывы паренхимы с повреждением капсулы, проникающие в ткань на различную глубину; отслойка капсулы от паренхимы подкапсульной гематомой; печ¸ночные апоплексии (центральные разрывы). Аналогичной классификации придерживается М.С. Архангельская-Левина (1941).

Болярский Н.Н. (1910) и Н. Finsterer (1922) выделили 2 вида разрывов печени: без нарушения целости капсулы; с повреждением капсулы. Патрик А.М. (1940) повреждения печени подразделил на внутрипеч¸ночные и подкапсульные разрывы и кровоизлияния, разрывы паренхимы и капсулы.

Lange К. (1949) вводит в классификацию отрывы органа и дает три группы повреждений печени: разрывы и отрывы органа; повреждения капсулы и подкапсулярные гематомы; кровоизлияния внутри печеноч- ной ткани.

Классификация Н. Wolff'a (1962) касается лишь разрывов печени и включает истинные, субкапсулярные, центральные и двусторонние разрывы.

Более детальную классификацию приводит И.А. Криворотов (1949):

1.ушибы печени с мелкими кровоизлияниями в капсулу и под ней без нарушения паренхимы;

2.ушибы с кровоизлияниями под капсулу и в паренхиму;

3.изолированные разрывы капсулы без повреждения паренхимы;

4.поверхностные разрывы паренхимы;

5.глубокие разрывы паренхимы с повреждением печ¸ночных жел- чных ходов;

6.центральные разрывы и кровоизлияния с незначительными повреждениями на поверхности органа;

7.ушибы и разрывы печени одновременно с разрывами печ¸ноч- ного и общего желчного потока;

8.изолированные разрывы желчного пузыря.

Общепризнанной классификации повреждений печени нет. Наиболее систематизированной нам представляется классификация Г.Ф. Николаева (1955), которая заключается в следующем:

А. Повреждения печени без нарушения целости капсулы:

подкапсульные гематомы;

глубокие и центральные гематомы.

Б. Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением полости капсулы:

— 8 —

одиночные и множественные трещины;

разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами;

размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты;

разрывы и трещины печени, сопровождающиеся повреждением желчного пузыря и крупных желчных протоков;

изолированные повреждения желчного пузыря и внепеч¸ночных желчных протоков.

Морфологические проявления повреждений печени зависят от механизма травмы.

Наиболее частое повреждение печени — разрыв. Болярский Н.Н. (1910) разрывы делил на поверхностные, глубокие и полные. Поверхностные — продольные и поперечные «ссадины», зв¸здчатые, множественные (до 20), параллельные надрывы. При более грубой травме образуются трещина, полный разрыв или размозжение. Автор также наблюдал субкапсулярные разрывы и кровоизлияния (печеночные апоплексии).

Рамм Т.М. (1938), наряду с разрывами капсулы и паренхимы, внутрипеч¸ночными разрывами в случаях непосредственного «быстрого» воздействия значительной силы на область печени, выявлял ограни- ченные участки размозжения ткани органа с отходящими от них трещинами. При сдавлении тела между широкими поверхностями отмечалось обширное «местное» размозжение с образованием трещин и без них. Удар печенью о позвоночник приводит к разрыву ткани, от растяжения ткани при перегибе печени через позвоночник также образуются разрывы.

Castren P. (1946) пришел к выводу, что подкапсульные гематомы и разрывы на диафрагмальной поверхности правой доли печени с сагиттальной направленностью являются результатом воздействия на брюшную стенку тупых предметов с ограниченной поверхностью соударения.

От действия на стенку живота в проекции печени тупого предмета с ограниченной поверхностью соударения, в зависимости от стремительности и силы удара образуется очаг размозжения с отходящими от него трещинами (Рамм М.Г., Данилов И.В., 1952).

По данным Г.Ф. Николаева (1955), исследовавшего 260 случаев тупой травмы живота, все виды травматического воздействия — прямой удар, сдавление, противоудар (к нему он относит натяжение связочного аппарата) — приводят к образованию трещин и разрывов, реже — размозжений. Автор пришел к выводу, что размозжение и разделение пе- чени на части характерны как для прямого удара, так и для сдавления. Трещины преимущественно локализовались на диафрагмальной поверхности правой доли печени и имели сагиттальное параллельное направление. Длины их достигала 7 см, глубина трещин — до 8-10 см. Протяженность и глубина трещин зависят от силы травматического воздействия и степени полнокровия органа. Трещины на выпуклой по-

— 9 —

верхности печени имели Y-образную форму. На висцеральной поверхности печени отмечались трещины неопределенной формы, окаймлявшие желчный пузырь, или веерообразно расходящиеся от ворот органа. В 102 из 260 случаев Г.Ф. Николаев наблюдал разрывы, которые располагались сагиттально на диафрагмальной поверхности правой доли печени, глубиной до 5 см, с расхождением краев до 3-5 см. В толще паренхимы от разрывов в различном направлении отходят многочисленные добавочные разрывы и трещины. В 23% автор обнаружил грубую травматизацию печени — поперечные разрывы на 2 части, раздробление органа и размозжение. Субкапсулярные повреждения были выявлены в 5 из 260 наблюдений (1,9%).

Муханов А.И. и В.С. Яцюк (1973) установили, что наиболее частым видом повреждений печени являются надрывы — повреждения капсулы и паренхимы на глубину более 0,5-0,6 см, но не менее 3/4 толщины органа, возникающие в результате удара (35,5%). Второе место занимают более глубокие повреждения — разрывы (27,4%). 18% наблюдений приходится на размозжение, 14,1% — на трещины (по определению авторов — поверхностные линейные нарушения целости паренхимы). В 3,9% изученных случаев наблюдались подкапсульные гематомы, в 0,8%

— отрывы долей или частей печени. Однако проводимые данные необходимо сопоставлять с механизмами травмы и их частотой. Поэтому представляют интерес приводимые авторами сведения по этому поводу. По их данным при ударе образуются надрывы, разрывы между долями, разрывы с разделением органа на части, размозжение. Локальный удар формирует Х-образные лучистые разрывы, радиально расходящиеся и отграничивающие очаги размозжения. При сотрясении с противоударным механизмом возникают надрывы, трещины, размозжения, субкапсулярные кровоизлияния, разрывы и отрывы связок. При сдавлении наблюдаются разрывы и размозжения. При противоударе чаще повреждалась нижняя поверхность органа, при сдавлении — одновременно верхняя и нижняя поверхности. Одновременное повреждение верхней и нижней поверхностей печени при сдавлении отмечалось в 56% наблюдений.

Морфологическую характеристику повреждений печени при тупой травме живота дает Л.В. Чевненко (1969). От удара в область печени возникали единичные или множественные разрывы преимущественно на диафрагмальной поверхности правой доли печени. Размозжение паренхимы этого отдела печени встречалось реже. Сотрясение тела сопровождалось образованием субкапсулярных кровоизлияний, реже разрывами диафрагмальной поверхности правой доли. При сдавлении возникали глубокие разрывы, грубое размозжение правой доли, либо всего органа. Сочетание механизмов травмы приводило к глубоким разрывам, разделению органа на 2 части, размозжению.

Характер повреждений печени и механизмы их образования изу- чал К.Н. Калмыков (1982, 1987).

— 10 —