Нейл Дж.Р.- За пределами психики

Часть III

ПОДГОТОВКА И РОСТ ТЕРАПЕВТА

В своих работах Витакер много внимания уделяет вопросам обу- чения и роста личности будущего терапевта. В части II проводится ясное разграничение между социальным терапевтом и терапевтом профессиональным. Первый направляет и поддерживает пациента, но не устанавливает с ним подлинно терапевтических отношений. Социальный терапевт нередко направляет пациента к профессиональному терапевту. Профессиональный терапевт, напомним, всегда ищет в профессиональной работе импульс для своего личного роста. Как учитель в каком-то смысле — это “вечный студент”, так и профессиональный терапевт является “вечным пациентом”. Подобная устремленность личности создает чувство направления в терапевтической работе. При встрече с каждым пациентом профессиональный терапевт ставит на карту свой личный рост. Его надежды на изменение пациента отражают надежды на изменение себя, и одно не может быть сильнее другого. Профессиональный терапевт для Витакера — современная версия шамана или целителя. Шаман сражается со своими демонами не меньше, чем с демонами пациента.1 Шаман берет с собой пациента в иной таинственный мир, где оба они пребывают какое-то время, чтобы потом возвратиться назад исцеленными. Шаман должен заниматься терапией, должен стремиться к тому, чтобы она у него получалась. Его путешествие никогда не проходит легко. В вопросах обучения и роста терапевта, в вопросах взаимоотношений между терапевтами или взаимоотношений между терапевтом и окружающей его культурой мы можно увидеть аналогию с шаманами.

“Сначала поговорим о выборе профессии. Мы предполагаем, что все психиатры выбрали свою работу из-за того, что боялись безумия или интересовались им. Всех психиатров можно разделить на две группы: на тех, кто оставил надежду найти свое безумие, и на тех, кто продолжает поиски. Мы думаем, что психологи выбрали свою профессию из желания, отдающего вуайеризмом, подглядывать за сво-

131

ей внутренней жизнью. Выбор профессии социального работника, возможно, связан с мечтой об обществе, похожем на матушку землю, дающую необходимые для роста питание и порядок, который все мы ищем в социальных структурах или в группах”2.

Следовательно, у терапевта есть свое призвание, есть потребность заниматься терапией, исследовать пределы своего роста, искать источник своего творчества. Откуда такая потребность возникает, мы не знаем, возможно, она зарождается в младенчестве. Часто терапевты в детстве, как бы готовясь к будущей профессии3, в своей семье разрешали проблемы, находили объяснения, играли роль заместителя родителей.

Поскольку природа важнее, чем среда, вся подготовка терапевта, если не считать его участия в терапии в качестве пациента, оставляет достаточно поверхностный отпечаток на его характере. Он должен сам пережить опыт глубокой терапии с более опытным профессиональным терапевтом. Мир переживаний пациента даст будущему терапевту возможность прикоснуться к реальности и откроет значение символической жизни и творчества бессознательного.

Новичок, становясь пациентом, начинает чувствовать свои потребности и психическую незрелость. Отчасти он освобождается от психопатологии, но осколки ее все же остаются. Такая встреча с нереальными переживаниями психотерапии, открытие реальности

èзначимости символической жизни порождают в обучающемся стремление к росту. Опыт роста, пережитый в тот момент, когда терапевт сам был пациентом, дает надежду на будущее, и эта надежда отражается в его последующей работе с пациентами. Обучаться терапии лучше всего в команде с более опытным ко-терапевтом. Правильнее начинать обучение с семей, потом следует перейти к парам и только в конце — к индивидуальной терапии. Когда человек в своем профессиональном младенчестве начинает с семей, он получает больше возможностей наблюдать разные типы переносов

èролей. А семьи, в свою очередь, меньше страдают от его неизбежных ошибок.

Присутствие более опытного ко-терапевта позволяет экспериментировать во время терапии и обеспечивает защиту. Совместная работа

èее обсуждение — более живой и ценный способ обучения, чем работа с отстраненным супервизором. Каждый терапевт должен найти свой собственный стиль и подход, и, хотя подражание является неизбежным шагом в процессе обучения, Витакер его не слиш-

ком ценит. Старший терапевт может научить установкам, а не набо-

132

ру техник. Многие терапевты, конечно, не согласятся с этими утверждениями. Витакер противопоставляет свой стиль стилю Минухина и, косвенно, всем тем, кто считает подражание ценной вещью.

“В отличие от стиля Минухина, мы пользуемся не вертикальной, а горизонтальной моделью и придаем огромное значение интуитивному методу учащегося устанавливать отношения. Сам опыт работы с супервизором более важен, чем обучение техникам и методикам. Вопреки мнению Минухина, мы убеждены, что наблюдение и техническое обучение со стороны супервизора порождает в учащемся сомнения в себе и создает у него зависимость от техники. Тогда (при использовании бихевиористских техник) работа делается скучнее, а терапевт меньше становится личностью, а в большей мере — таким же учителем”4.

Учащиеся всегда будут интересоваться техниками. Витакер счи- тает, что техники — то есть сознательное использование определенного поведения с определенной целью — необходимы для начинающего терапевта или для растущего терапевта, вступающего в новую незнакомую область работы. Тем не менее, все техники быстро изживают свою ценность и превращаются скорее в оковы, чем в помощников. Поэтому от них сто´ит как можно скорее избавляться. Например, терапевт может использовать молчание или конфронтацию как сознательную стратегию, направленную на создание близости в терапевтических взаимоотношениях. Тем не менее, построение всей терапии вокруг одной такой техники ограничивает силу терапевта и ставит под сомнение успех его работы. Слишком часто хвост начинает махать собакой.

“[Терапевт, пользующийся медицинской моделью,] отчужден в своей профессиональной корректной холодности, он чувствует превосходство, он — специалист, из милости делящийся своим знанием с нижестоящими. Подготовка терапевтов в таком ключе отлича- ется мертвым формализмом и учит занимать позицию всемогущества по отношению к пациенту. Даже когда такой терапевт пользуется фрейдистскими, неофрейдистскими или экзистенциальными теориями в своей работе, он превращает их в орудие обозначения пропасти между ним и пациентом. Он пытается с их помощью спрятать свою личность, — короче, чтобы уничтожить всякий след того факта, что они с пациентом принадлежат к одной и той же семье людей”5.

Так, например, Витакер отказывается от психоаналитической техники — от метода свободных ассоциаций, когда аналитик вы-

133

полняет функцию “пустого экрана”, — как от метода психотерапии. Витакер согласен с Фрейдом, что этот метод хорош для исследования, но считает, что он недостаточно эффективен для психотерапии. На деле Витакер показывает, что он принимает многое в психоаналитических теориях развития человека (см. введение к части II).

Использование теории может также стимулировать рост и вдохновлять, а не только ограничивать или способствовать “запору” личности. Под теорией мы понимаем любую схему, объясняющую положение вещей. Как указывали Уильям Джеймс и позднее Адольф Мейер, теория может сделать человека слепым по отношению к фактам, может ограничить его возможности. Размышление над теориями нередко закрывает доступ к переживаниям во время терапии. Каждый терапевт бессознательно выбирает теории, способствующие его росту. Теория — средство, а не цель. Новичку надо предлагать множество теорий, но не вбивать их в голову. А некоторым терапевтам теории роста и терапевтического процесса, быть может, просто не нужны.

Период, когда будущего терапевта защищают и питают, конча- ется, хотя и не существует обряда, обозначающего его переход в другое состояние. Может быть, такой момент наступает, когда официально заканчивается программа обучения. Это может не соответствовать степени готовности юного терапевта к новому периоду жизни. Как бы там ни было, внезапно терапевт оказывается в так называемом реальном мире. И вскоре открывает две неприятные вещи: (1) он должен хранить свое первоначальное стремление (стремление к росту), чтобы остаться профессионалом; (2) роль терапевта, его роль, как и роль его предшественника, шамана, расходится с традициями культуры.

Тревога и изолированность от коллег ведут к застою. Возникает искушение стать не профессионалом, а техником, не участвующим в своей работе целиком. Чтобы остаться профессионалом в том смысле, в каком это слово употребляет Витакер, терапевту требуется в самом буквальном смысле слова обратная связь, с помощью которой он смог бы увидеть, как он работает. Ему также необходима поддержка в его ежедневных экспериментах на своем рабочем месте, чтобы освободиться от профессиональных переживаний, не нести их к себе домой и не проигрывать в своей частной жизни.

Витакер видит выход в создании “теплой профессиональной группы” — группы коллег, питающих, дающих перспективу и при- учающих к дисциплине. Конечно, эти коллеги тоже должны быть

134

профессиональными психотерапевтами, которых, в свою очередь, тоже нянчит группа. Подобную поддержку может давать ко-тера- певт или психотерапевтическая группа. Когда у профессионального терапевта есть такие возможности, ему легче жить — как в реальном мире, так и в нереальности мира психотерапии. Эти два мира пересекаются и захватывают нас: мы стараемся лечить наши собственные семьи или ждем любви от наших пациентов. Риск работы в одиночку огромен.

“Каковы же результаты многих лет индивидуальной терапии? Обычно психотерапевт или психоаналитик становится более холодным и отчужденным, менее увлеченным, менее чутким; он несет груз фантазий терапии, но не посвящен ей целиком. Может быть, такой терапевт перегружен чувствами, которые на него проецируют? Может быть, он впал в депрессию, озлобление или мечтает о самоубийстве? Или он станет администратором и будет помогать заниматься терапией другим?”6

Очевидно, что для Витакера психотерапевт — это творец, для которого, как для Сократа, жизнь становится искусством искусств. То, что началось с освоения техники, становится приключением и поиском красоты. Его профессиональная работа и личная жизнь соответствуют друг другу. С годами профессиональный терапевт все больше удивляется парадоксам, укорененным в существовании человека, и все больше готов их принять. Он удивляется тому, что мы в полной мере становимся самими собой только среди других, тому, что для близости нужно находиться отдельно от других. И так далее. Может быть, он становится более мудрым, но сам не скажет об этом.

НЕПРЕКРАЩАЮЩЕЕСЯ ОБУЧЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ТЕРАПЕВТА

Профессионализм психотерапевта заключается в его стремлении расти. Это делает его “вечным пациентом”. Так он избегает опасности стать всего-навсего техником. Настоящая глава посвящена препятствиям и искушениям, встающим на пути профессионального терапевта, обреченного существовать в изоляции от коллег и идти против течения культуры.

Изоляция частнопрактикующего терапевта приводит к тому, что он вовлечен в работу либо слишком сильно, либо слишком мало. Ему необходимо найти регулятор интенсивности в своих занятиях терапией. Для повышения своей дееспособности Витакер предлагает заниматься игровой терапией с детьми, участвовать в групповой терапии, пользоваться помощью ко-терапевта и, наконец, поддержкой “теплой профессиональной группы”.

Статья изображает динамику такой группы в Клинике Атланты. На своих встречах терапевт, один из членов группы, рассказывает о своих пациентах, о переживаниях и планах терапии. Затем следует критика в стиле свободных ассоциаций, (это напоминает технику “горячего кресла”). Общее стремление к профессиональному росту и разнообразие характеров присутствующих воздействуют на каждого и сплачивают группу. Участие в ней является противоядием от изоляции, присущей индивидуальной терапии, и, по словам Витакера, дает свободу для проведения исследований без особого на то разрешения. Не является ли это формой групповой терапии? Витакер отвечает: нет, поскольку это отношения взрослых со взрослыми, не требующие длительной регрессии и зависимости. У каждого остается право наложить вето на мнения других людей по поводу его работы.

Мы не встречали в литературе упоминания о подобных группах. Может быть, наши читатели повторят такой опыт и напишут об этом?

Наша конференция была посвящена вопросам обучения молодых, накапливающих опыт студентов. Настоящая глава написана потому, что мы понимаем: обучение должно продолжаться все время, иначе мы умрем. Те же проблемы, факты и результаты исследований предстают несколько в ином освещении, потому что мы будем говорить об обучении друг друга, об обучении равных. Кто может научить нас, старых собак, новым трюкам?

Ховард Поттер, Генриетта Кляйн и Дональд Гудено (1957) заметили, что публика отворачивается от психотерапии. Это, по их

136

мнению, связано с тем, что мы превратились в монополистов. Нам, конечно, свойственно сектантство. Может быть, мы совсем закостенели и не способны меняться?

Возможности — утерянные и открывшиеся

Всех психиатров, активно занимающихся психотерапией после более или менее удачного периода обучения и более или менее удач- ного прохождения психотерапии можно разделить на четыре категории: на тех, кто растет профессионально; на тех, кто держит оборону; на тех, кто отступает; и на тех, кто спасается бегством. Никого не удивит встреча с психотерапевтом, который за время своей работы настолько декомпенсировался, что сам нуждается в сроч- ной психиатрической помощи, признает он это или нет. Другие отступают постепенно, оказавшись в профессиональном тупике с самим собой. Они становятся холодными, далекими от пациентов и обычно проигрывают свои проблемы на работе, хотя бы в форме вежливого равнодушия. Те, кто держат оборону, — это рабочие лошадки психиатрии. Они нередко числят себя эклектиками. Порой это означает, что у них просто нет глубоких убеждений, они перепрыгивают от одного компромисса к другому. Часто они трудятся механически и потому оказываются бессильными в настоящем бою с семьей или с пациентом. Они становятся техниками, которые выслушивают, дают советы, манипулируют. Часто они преданы какой-то школе или технике, в которую сами не очень-то верят. Доктор Чарльз Ваткинс назвал бы их “терапевтами-техниками”. И, наконец, существуют настоящие профессионалы. Я подозреваю, что мы, здесь собравшиеся, относимся к этой самой категории и потому смотрим на остальных сквозь наши предубеждения.

Личностный и профессиональный рост

Психотерапевтом движет, быть может, главным образом стремление к личностному росту. (Если он сам не был пациентом, то ситуация складывается тяжелая, но в этом тоже есть свое счастье). Он становится всегдашним пациентом в ситуации, отчасти психотерапевтической для него. Собственный рост психотерапевта — лишь побочный продукт его работы, и поэтому ограничен ситуа-

137

цией. Такой человек в какой-то мере пользуется своей психопатологией в психотерапевтической работе с пациентом. Мы можем наблюдать это на студентах-медиках, которые обучаются у нас психотерапии (Malone, Whitaker, & Warkentin, undated). Данное явление описано в литературе и оказывается удивительно эффективным средством при работе с пациентом.

Обычно профессиональное взросление психотерапевта связывают с тем, как он сам проходил терапию или анализ. Это вопрос открытый, нуждающийся в дальнейшем исследовании. Может быть, взаимоотношения между тем и другим не так уж просты. Нам встре- чались стажеры, чья индивидуальная терапия проходила успешно, но это совсем не проявлялось в их профессиональной деятельности — ни сразу, ни через какое-то время. Их личностный рост не повлиял на компетентность в работе с пациентами. Очевидно, прохождение психотерапии не явилось для них подходящей формой обучения.

Для профессионального роста психотерапевту необходим опыт и возможность данный опыт с кем-то обсуждать.

Уникальность обучения психотерапии заключается в том, что тут нужна определенная доза тревоги. Психотерапевту следует научиться рисковать и стремиться к росту, преодолевая свои собственные границы. Таким образом, растущему профессиональному психотерапевту надо, несмотря на техническую подготовку, всегда оставлять для себя открытой возможность самому быть пациентом.

Бремя частной практики

Частный психотерапевт — символическая фигура для своего пациента, но у него также много других утомительных дел. Каждому новому пациенту надо ставить диагноз; необходимо установить административные рамки для того, чтобы справиться с возможными проблемами поведения пациента во время терапии и со стремлением стать пациентами его членов семьи. Надо писать планы и отчеты для врачей, приславших пациента, или для организаций, чтобы окружающее общество не вмешивалось в символические взаимоотношения.

Например, у женщины с “большим опытом” шизофрении на пятой встрече появилось типичное кататоническое возбуждение.

138

Через два часа позвонил ее начальник и заявил: “Кажется, вас пора увольнять”. Еще через час — звонок ее сестры: “Мэри нужно срочно вернуться в больницу, вы согласны?” Три совершенно несовместимые роли.

То, что происходит с молодым психотерапевтом очень напоминает феномены, описанные в трех, независящих друг от друга, исследованиях сенсорной депривации. Терапевт не лишен света, звука или тактильных ощущений, как испытуемые в тех экспериментах. Но он находится в особой изоляции, о которой мало говорят на таких конференциях, как наша. В большей мере, чем родитель, начальник или чиновник, он лишен здоровых, как мы теперь говорим, “экзистенциальных” отношений, которые направляют человека. Терапевт одинок. Он не получает тепла от пациентов; их чувства направлены на символ, который он представляет. Терапевт пребывает в изоляции большую часть рабочего дня. А свои собственные чувства вынужден контролировать, как сдерживает себя родитель в боксерском поединке с четырехлетним сыном. Он дозирует свое участие, чтобы оно было приемлемым для пациента, занятого своим переносом. И потому подвержен профессиональной болезни. Мы называем ее “синдром проститутки”.

Как пробить дорогу своему профессиональному росту?

В психотерапии много бессознательного. Динамика обучения психотерапевта требует участия его личности гораздо в большей степени, чем при обучении какому-либо интеллектуальному занятию или ремеслу. Психотерапевтами рождаются или становятся? Нужно ли для этого изучать систему концепций? Надо ли знать все, что можно, о психопатологии? Даже если человек хорошо подготовлен, возникает новый вопрос: не сковывает ли его это знание? А если сковывает — необходимо вырываться из оков. Этим вопросам и посвящена настоящая глава. Если в награду за социальный конформизм мы получаем социальную, межличностную и эмоциональную защищенность, то что мы получим, прорываясь сквозь эти ограничения? Очевидно, сначала — “разрыв” с окружающими в той или иной степени Г.К. Честертон писал: “Я верю в пользу купания в горячей воде, это сохраняет чистоту”. Так и психотера-

139

певт должен терпеть сильные тревоги и фрустрации. Начало этому было положено во время его обучения, но общаться с супервизором — внимательным врачом — и с пациентом, обратившимся за помощью, намного легче, чем независимо следовать взрослой профессиональной практике психотерапии. Тут терапевт работает без заботливого присмотра и в какой-то мере — вопреки желаниям семьи. Терапевту надо впитать все терапевтичное из современной культуры и беречься всего антитерапевтичного. Тогда, развивая в себе эти способности, он научится принимать естественные стимулы, которые дают ему окружающие люди. Счастлив терапевт, использующий общение с пациентами, коллегами и критиками для роста в своей работе. Но если он наркоман определенной теории или связан излюбленной техникой, тогда он не сможет найти в себе необходимой гибкости. Тогда его реакции становятся однообразными и отрешенными от контекста и в конце концов перестают выражать его чувства.

Моя трехлетняя дочь недавно сделала открытие, что колыбельные, которые я пел предыдущим пятерым детям, отдают холодом. Она отказывалась слушать их, настаивая, чтобы я пел лишь те, что выучил недавно и не успел еще как следует “рафинировать”.

После периода формального обучения психотерапевт попадает в ситуацию, где от него требуют большей ответственности и независимости. Это неизбежно делает его объектом социального давления. Он постепенно склоняется к конформизму, отказываясь двигаться против течения культуры, чего непременно требует роль психотерапевта. Большинство терапевтов вырываются из подобного тупика, и сейчас нам предстоит обсудить, как они это делают.

Психотерапевт многому учится, общаясь с пациентами, с вра- чами, которые их направили, с семьями пациентов, с соседями и с коллегами. Но часто это общение поверхностно, а нередко оно еще и способствует формированию бреда всемогущества. Тогда появляется искушение спрятать свои профессиональные способности от проверки реальностью. Некто прекрасно сказал, что практика ведет к совершенству во всем, не только в талантах, но и в недостатках. То, что могло бы учить, зачастую уводит в сторону.

Именно неуверенность в своей новой профессиональной роли тормозит рост. Поэтому нам нужно обрести чувство защищенности, чтобы лучше общаться с пациентами. Пребывая вместе с други-

140