Сидоров П.И., Парняков А.В. - Введение в клиническую психологию (2 тома) (2002)Том 1

Вебера, для восприятия разности в освещенности двух поверхностей одна из них должна быть ярче другой на 1-1,5%.

Движения глаз и зрение. К моменту рождения глаза ребенка движутся несогласованн. Согласованный поворот обоих глаз и их сведение(конвергенция) на предмете устанавливаются у ребенка лишь к 3-й неделе жизни. Прослеживание предметов справа налево и обратно устанавливается на 30-32-й день, а концу 2-го месяца младенец следит за предметами на расстоянии 4-5 метров.

78

Глаза все время находятся в движении, последовательно переходя с одного участка поля зрения на другой. Движения слагаются из ряда скачков(саккад), которые обычно происходят 4-5 раз в секунду. Амплитуда скачка не превышает20 угловых градусов. Глаз как бы прослеживает контуры предмета. При неподвижных глазах и объектах зрительное ощущение исчезает через1-2 секунды. Кроме скачков, глаза непрерывно мелко дрожат и дрейфуют (медленно смещаются с точки фиксации взора).

Нервные механизмы	саккадического движения глаз изучены недостаточно. Вер ятно, что
последние звенья в цепи	событий, ведущих к движению глаз, связаны с корковыми лобными

зрительными зонами, так как при их раздражении в левом полушарии возникают саккадически движения глаз вправо, а при раздражении правого полушария — влево.

В психофизиологических исследованиях широко используется прямая запись электрически потенциалов, возникающих при движении глаз(электроокулограмма). Широко используют в исследованиях и методы регистрации диаметра зрачка(пупиллометрия), а также частоты мигания при моделировании различных психологических состояний.

Центральная часть зрительного анализатора расположена в затылочной зоне коры головного мозга (первичное 17-е поле), причем информация от внутренней(носовой) половины сетчатки левого глаза проецируется на правое полушарие, а от внутренней (носовой) половины сетчатки правого глаза — на левое полушарие. Информация от наружных(височных) половин обеих сетчаток идет по не перекрещенным нервным путям в соответствующие глазу полушария мозга. Верхняя часть 17-го поля связана с верхней частью сетчатки(нижние поля зрения), а в нижнюю часть17-го поля поступают импульсы от нижних участков сетчатки(верхние поля зрения). Высший зрительный гнозис (формирование восприятия) осуществляется во вторичных зрительных полях— 18-е и 19-е ("широкая зрительная сфера") и прилегающих к ним третичных полей коры больших полушарий.

Бинокулярное и монокулярное зрение. Наши глаза расположены на некотором расстоянии друг от друга, поэтому они посылают в мозг несколько различную информацию с одних и тех же точ

сетчатки	(диспарантность изображения). Мозг, объединяя				данные	двух плоскостных изображений,
создает	на	их	основе	трехмерный, стереоскопический	образ	видимого	мира. Этот	эффект

бинокулярного зрения эффективен лишь на расстояниях примерно15 метров. О пространственных отношениях более удаленных объектов человек судит по монокулярным признакам расстоян: линейная и воздушная перспективы, перекрытие одних предметов другими и эффект параллакса(при повороте головы близко расположенные предметы движутся в поле зрения быстрее, чем удаленные, и при том в противоположном направлении).

Исследование зрительных функций. При исследовании зрения определяют остроту зрения, под которой подразумевается способность глаза раздельно различать 2 точки, расположенные друг от друга на некотором расстоянии. Проверяется острота зрения с помощью специальных таблиц со знаками различной величины. Ослабление остроты зрения называется амблиопией, а полная потеря зрения— амаврозом. Цветоощущение исследуется с помощью специальных полихроматических и пигментных

таблиц, приборов — аномалоскопов. Имеются приборы и методики для измерения изменени светоощущения и темновой адаптации.

Важное значение в клинике имеет исследование полей зрения. Поле зрения (зона обзора без перевода взгляда) — это участок пространства, который видит неподвижный глаз. Поля зрения

проверяются с помощью специальных приборов— периметров, где пациент наблюдает за перемещением белого или цветного объекта по темной и изогнутой в форме полукруга линейке с шкалой, градуированной от 0 до 180 градусов. Замеры момента исчезновения объекта из поля зрения производят при изменениях положения дуги-линейки, а результаты наносят на специальный бланк. На белый цвет в норме границы полей зрения следующие: наружная — 90, внутренняя — 60, нижняя — 70 и верхняя — 60 градусов. Для красного цвета эти границы на 20-30 градусов меньше. Выпадение одной

половины поля зрения называется гемианопсией. Иногда может возникать выпадение в центре поля зрения или на его периферии — скотома.

Особое место при исследовании зрительного восприятия в клинике нервных болезней придается выявлению с помощью психологических методов наличия у больного зрительных агнозий(от греч. gnosis — познавание, знание), которые протекают при относительной сохранности элементарных зрительных функций (остроты зрения, полей зрения, цветоощущения). Зрительные агнозии возникают при локальных поражениях различных участков зрительной зоны коры(преимущественно вторичных и третичных полей) и относятся к нарушениям высшей организации зрительных процессов. При этом больной не узнает предметы по их зрительным образам. Выделяют шесть основных разновидностей нарушения зрительного гно-зиса: предметную, лицевую, оптико-пространственную, буквенную, цветовую и симультанную агнозии.

80

Предметная агнозия — левополушарный симптом, но в более грубой форме связана двусторонним поражением нижней части"широкой зрительной сферы". При грубых нарушениях узнавания больные не натыкаются на предметы, однако постоянно ощупывают их и ориентируются по звукам. Чаще скрытые формы агнозии выявляют специальными пробами на решение зрительных задач. При этом выясняется, что больной, правильно оценивая отдельные элементы изображения, не понимает смысла изображения в целом. В рисунках, где контуры различных предметов "наложены" друг на друга (тест Поппельрейтера), больной затрудняется в их различении. При тахистоскопическом исследовании резко увеличены пороги узнавания изображений (5-10 мс — в норме, до 1 с и более — при зрительной агнозии).

Лицевая агнозия (прозопагнозия) связана с поражением нижнезадних отделов"широкой зрительной сферы" правого полушария (у правшей). При этом больной не различает человеческие лица и узнает даже близких людей только по голосу. Степень выраженности может быть разной: от

нарушения запоминания лиц в специальных экспериментальных заданиях до неузнавания родных и даже самого себя в зеркале.

Оптико-пространственная агнозия — связана с двусторонним поражением верхней част "широкой зрительной сферы". При этом больной плохо ориентируется в пространственных признаках предмета (особенно страдает лево-правая ориентировка). Если преимущественно страдает правое полушарие, то в большей степени у больных нарушается рисунок(не могут в рисунке изобразить дальше — ближе, больше — меньше, слева — справа, вверху — внизу), а также нарушен"праксис позы" — больной не может скопировать позу(пробы Хеда), и с этим связаны трудности в бытовых двигательных актах (например апраксия одевания). Сочетание зрительно-пространственных и двигательных расстройств называют апрактоагнозией. Оптико-пространственная агнозия может нарушать навык чтения, так как возникают трудности прочтения букв с лево-правыми признаками(Э-

Е).

Буквенная (символическая) агнозия — возникает при одностороннем поражении нижней части "широкой зрительной сферы" на границе затылочной и височной коры левого полушария(у правшей). При этом больной правильно копирует буквы, но не может их читать. Распад навыка чтения в данном случае называется первичной алексией.

Цветовая агнозия — возможна при поражении 17-го и других полей зрительной коры, особенно правого полушария. При этом больной цвета различает(нет цветовой слепоты как таковой, различает цвета на карточках), но не знает, какие предметы окрашены в данный цвет, не может вспомнить цвета

даже хорошо знакомых реальных предметов, не может подбирать одинаковые цвета и оттенки. Таким образом, у больных с цветовой агнозией затруднена категоризация цветовых ощущений.

Симультанная агнозия (англ. simultaneous — одновременный) впервые описана П. Балинтом (1909) и встречается при двустороннем или правостороннем поражении затылочно-теменных отделов коры. При этом больной с сохранными полями зрения затрудняется в восприятии

81

изображения целиком и видит только отдельные его фрагменты, так как он не может перевести взор и рассмотреть все изображение последовательно. Особенно ему трудно воспринять одновременно два изображения на одном рисунке. Синдром Балинта сопровождается"атаксией взора" и непроизвольными скачками глаз. Точная локализация очага внутри "широкой зрительной сферы" пока не установлена.

Слуховой анализатор

Слуховое ощущение вызывается действием на слуховой рецептор(кортиев орган улитки) звуковых волн. Звуковые волны собираются наружным ухом и через наружный слуховой проход передаются на барабанную перепонку, за которой находится среднее ухо. Колебания барабанной перепонки через систему косточек(наковальня, молоточек и стремечко) передаются внутреннему уху. Улитка внутреннего уха состоит из 2,5-2,75 витка, и в ней находится плавающая в жидкости мембрана, состоящая из 24 000 поперечных волокон различной длины(от 0,05 до 0,5 мм) кортиевого органа. Длина волокон возрастает от основания к вершине улитки, и сам орган напоминает арфу или рояль. В улитке происходит перекодирование звуковых волн в нервный . Пространственноеимпульс кодирование основано на возбуждении волокон определенной длины, а временное кодирование связано с улавливанием частоты следования звуковых колебаний(особенно при действии низких и средних тонов).

Резонансная теория слуха Гельмгольца достаточно хорошо объясняет особенности нашего слуха. Это подтверждается так называемым микрофонным эффектом улитки. Если отводить от органа слуха кошки токи действия, возникающие в кортиевом органе, и подавать их на усилитель, то можно услышать звуки и даже слово, произносимое над ухом кошки. Этот опыт показывает, что определенной частоте и интенсивности звукового раздражения соответствует определенная частота и интенсивность электрических колебаний в кортиевом органе.

От клеток кортиева органа берет начало слуховой . Принерв его заболеваниях возникают различные звуковые ощущения в соответствующем ухе(шорохи, писк и другие), которые больной хорошо отличает от реальных звуков. В продолговатом мозге происходит первый перекрест большинства путей слуховой системы, которые продолжаются через мозжечок к среднему мозгу, где также осуществляется частичный перекрест слуховых путей. Именно этот уровень слуховой системы участвует в биауральном слухе. Далее слуховой тракт через медиальное коленчатое тело и слуховое сияние заканчивается в41 -м первичном поле височной области коры мозга. Поражения слухового сияния и медиального коленчатого тела часто сопровождаются не только снижением слуха противоположное ухо, но слуховыми галлюцинациями в виде окликов, бытовых и музыкальных звуков, а иногда и голосов.

82

Центральная часть слухового анализатора расположена в височной области коры головного мозга

— 41-е поле, которое организовано по топическому принципу: в его различных участках представлены разные по высоте звуки. Оно расположено в извилине Гешля, в глубине коры и не выходит на ее поверхность. Одностороннее поражение 41 -го поля не приводит к центральной глухоте, так как слуховая афферентация поступает одновременно в оба полушария. В ядерную зону анализатора входят также 42-е и 22-е вторичные поля.

При поражении ядерной зоны коркового уровня слуховой системы, особенно правого полушария, возникают слуховые агнозии, при которых нарушено узнавание простых звуков(скрип двери, шум шагов и другие), а также возникают такие симптомы, как аритмия (больной не воспроизводит даже простые ритмы при постукивании, причем при поражении правого виска нарушается восприятие структурной оформленности ритма как целого, а при поражении левого виска — анализ и синтез структуры ритма и его воспроизведение), амузия (не узнает знакомую или только что услышанную мелодию, довольно часто слышимые звуки воспринимаются как неприятные; поражение локализуется в

правом виске) и нарушения интонационной стороны речи—		просодии (не	различает	речевых
интонаций и	сам не очень выразителен в собственной;	характерноечи	для правостороннего
поражения). Кроме гностических дефектов неречевого слуха при			поражении	участков,
примыкающей	к ядерной зоне слуховой системы, возникают и нарушения фонематического слуха,
которые описываются обычно в разделе патологии речи.

В звуковых волнах различают частоту, амплитуду и форму. Ухо человека может воспринимать звуки от 16 до 20 тысяч Гц. Частота колебаний дает высоту тона, амплитуда — его силу, а форма — тембр и чистоту тона. Различают музыкальные тоны и шумы. Последние характеризуются отсутствием определенной периодичности колебаний звуковых , волнсвойственных музыкальным тонам. Изолированные звуковые толчки начинают ощущаться как вибрация, если их частота больше 15-18 Гц.

Чувствительность слухового аппарата велика. При некоторых частотах звука колебания барабанной перепонки составляют всего лишь одну миллиардную долю сантиметра, .е. около 1/10 диаметра атома водорода. А колебания очень тонкой мембраны внутреннего уха, которая передает колебания на слуховой нерв, еще в 100 раз

83

меньше по амплитуде. Звуки, частоты которых отличаются друг от друга всего лишь на несколько колебаний, уже замечаются нами. У людей с хорошим слухом порог различения для звуков средней высоты соответствует 1,20-1,30 полутона. Это значит, что между двумя звуками двух соседних клавиш рояля человек может различить20-30 промежуточных ступеней высоты. У пожилых людей предел слышимости снижается до 12 000 Гц.

Слуховой анализатор обладает удивительной способностью к избирательности восприятия. В комнате, где много разговаривающих, мы способны игнорировать большинство шумов и улавливать лишь речь одного человека. В смешении звуков симфонического оркестра ухо дирижера может выделить отдельные инструменты. Избирательность слухового восприятия во многом обеспечивается особенностями биаурального слуха. Люди, глухие на одно ухо, локализуют звуки только по усилению их громкости при повороте головы в сторону источника звука. Короткие звуки они никогда точно не могут локализовать.

У здорового человека биауральный слух связан с тем, что существует расхождение во времени до порядка 10-20 миллисекунд поступления звука в оба уха, так как ушные раковины несколько отдалены друг от друга. Кроме того, интенсивность поступающего в уши звука, особенно высокочастотного, бывает различной в силу так называемой"звуковой тени" от головы человека. Если низкочастотные звуковые волны легко"огибают" голову (например, звук 100 Гц имеет длину волны3,3 м), то

высокочастотные отражаются (звук 10000 Гц имеет длину волны всего 3,3 см), и тем самым создается акустическая тень, где сила звука слабее.

Таким образом, пространственная локализация звука осуществляется с помощью двойно системы: для низких частот — на основании расхождения по времени поступления звука в оба уха, для высоких частот — расхождения в их интенсивности (Линдсей П., Норман Д., 1974). Переключение с одной системы на другую происходит в диапазоне 1000-5000 Гц, т.е. в той полосе звуковых частот, для которой характерно наибольшее число ошибок при локализации звука. Острота биаурального слуха довольно высока: положение источника звука определяется с точностью порядка 1 углового градуса.

Слух играет важную роль регуляции и контроля за речью и пением. Точно так же, как система обратной связи между глазами и мышцами руководит движениями руки, такая же система регулирует параметры нашего голоса. Любое нарушение обратной связи немедленно нарушает и речь. Например, если во время речи подавать через микрофон и наушники собственный голос человека с некоторой задержкой, то его произношение и акцент изменятся, а если задержка достаточно велика, то он вообще не сможет говорить. Этот феномен позволяет легко разоблачить тех, кто симулирует глухоту.

84

Слух изучают с помощью снятия аудиограммы, которая является мерой порога слышимости различных звуковых частот. Слух испытывают чистыми тонами различной частоты, и аудиограмма говорит о том, при каком давлении звука на барабанную перепонку(или при какой силе) звук каждой частоты становится едва слышимым. Наименее чувствительно ухо к низким частотам. Например, его чувствительность к тону в 100 Гц в 1000 раз ниже, чем к тону 1000 Гц.

На основании закона Вебера— Фехнера принята относительная единица силы(интенсивности) звука — децибел (L): L=10*log(J/Jo), где J — сила данного звука, a Jo — наименьшая ощущаемая ухом сила этого звука.

Как следует из вышеприведенной таблицы, шум, вызывающий боль в ушах, в децибелах только в 2 раза больше интенсивности звуков обычного разговора, в то время как сила его давления на барабанную перепонку в 100 раз больше силы звука речи.

Кажущуюся громкость звука следует отличать от его физической силы. Между психологическим ощущением громкости и физической интенсивностью звука нет прямого соответствия. Громкость тона зависит от его интенсивности и частоты. При постоянной интенсивности звуки очень высокой и очень низкой частоты кажутся более тихими, чем звуки средней частоты.

Исследованиями установлено, что психологическая оценка громкости звука возрастает ка кубический корень из его физической интенсивности. Поскольку звуки одинаковой силы, но разной частоты не кажутся нам одинаково громкими, процедура измерения громкости звука была стандартизирована и введена единица ее измерения— сон. Один сон — это громкость тона частотой 1000 Гц и интенсивности 40 дБ. При изучении громкости звуков других частот

85

производится их сопоставление с эталонной громкостью. Экспериментально полученные данные в виде графических кривых(контуры равной громкости) могут использоваться для прогнозирования ожидаемой громкости при известной частоте и силе звука.

Полагают, что к шести месяцам внутриутробной жизни у ребенка начинает функционировать слуховой анализатор, но установить сроки появления слуховой чувствительности у младенца трудно, т.к. первые 2-3 дня полости среднего и внутреннего уха заполнены околоплодной слизью, слуховая труба не наполнена воздухом, а просвет барабанной перепонки почти закрыт набухшей слизистой

оболочкой. Доказательством	того,	что	ребенок	слышит, является	вздрагивание	,векрук,
непроизвольные движения лицевых		мышц в ответ на хлопок возле уха младенца. Ре кции на звук
становятся хорошо заметными на10-12-й			день жизни, а	в 4-5 месяцев	ребенок различает голоса,
реагирует на грустную и веселую музыку, интонации голоса.

Слух в клинических условиях исследуют сначала шепотной, а затем разговорной речью. Басовые звуки шепотной речи различаются человеком с нормальным слухом на расстоянии5-6 метров, а дискантовые — 15-20 метров. Слух исследуют также наборами камертонов, специальными свистками и более сложными приборами — аудиометрами.

Анализаторы обоняния и вкуса

Обонятельные ощущения. В каждой половине носовой полости, в ее верхней части, находятся обонятельные рецепторы. Эти образования представляют собой два участка желтоватой ткани, каждый из которых занимает площадь около2,5 кв. см. В этой ткани проходит два типа нервных волокон, окончания которых воспринимают и обнаруживают пахучие вещества.

Основной тип представлен волокнами обонятельного нерва. На конце каждого из таких волокон находится обонятельная клетка, снабженная пучком волосоподобных нитей(6-12 волосков), выполняющих роль рецепторов. Обонятельные волоски погружены в жидкость, вырабатываемую боуменовыми железами. Всего в каждой половине носа насчитывается около30 млн обонятельных клеток. Другой тип волокон представляет собой длинные тонкие окончания тройничного , нер которые чувствительны к некоторым видам молекул, например — нашатырного спирта, уксуса. Порог различения силы запаха составляет 30-60% от исходной концентрации.

В соответствии со стереохимической теорией обоняния предполагают, что существует семь типов обонятельных рецепторов, которые распознают семь"первичных запахов". Эти запахи выделены эмпирически: эфирный (ацетон), камфорный (нафта-

86
лин), мускусный (мускус), цветочный (запах	розы), ментоловый (мята),	едкий (уксус) и
гнилостный (запах тухлого яйца). Из них может	быть произведен любой	известный запах пр

смешивании в определенных пропорциях. Предполагают, что рецепторные участки в виде щелей или впадин на мембране нервного волокна имеют строго определенную форму и величину, которую и "вписываются" молекулы распознаваемого пахучего вещества. Вещество, молекула которого подходит к разным рецепторным участкам, может сигнализировать мозгу о сложном запахе.

Центральная часть обонятельного анализатора лежит в медиобазальных отделах височной области коры головного мозга, главным образом вgyras hyppocampi, в особенности в его переднем отделе (крючке, или uncus). Важно отметить, что первичные обонятельные центры связаны с корковыми территориями (uncus височной доли) как своей, так и противоположной сторон. Это обстоятельство объясняет отсутствие аносмии (отсутствия обоняния) при одностороннем поражении корковых центров.

Обонятельные (как и вкусовые) агнозии, хотя и имеют место, но в практической работе не устанавливаются. Раздражение височной доли вызывает иногда обонятельные галлюцинац, являющиеся часто аурой припадка корковой (джексоновской) эпилепсии.

Вжизни животных обонятельные ощущения играют очень важную, в рольтом числе в

коммуникации животных (особенно низших) — специальные железы выделяют феромоны ("социальные гормоны"), позволяющие метить свою территорию. У человека обонятельные ощущения отошли на второй план, однако имеются наблюдения относительно влияния запаха на сексуальные реакции. Известно, что у женщин обоняние бывает особенно острым в период между наступлением половой зрелости и менопаузой, а до и после этого периода оно такое , жекак у мужчин. Острота обоняния у женщин колеблется и на протяжении менструального цикла, достигая максимума в момент овуляции. В моче взрослых мужчин обнаруживается высокая концентрация мускусного веществ (экзальтолид), чувствительность к которому у женщин намного выше, чем у мужчин и детей. Выделены также вещества из секретов потовых желез(апокриновые железы), которые влияют на сексуальные реакции у человека. Чувствительность обонятельных ощущений велика: присутствие в одном литре воздуха 0,000 000 005 миллиграмма "искусственного мускуса" уже дает заметный запах.

В возрастном аспекте обоняние у ребенка также начинает функционировать рано— уже к концу первого месяца жизни у младенца легко вырабатывается рефлекс на запах, а к концу третьего месяца он отчетливо различает приятные и дурные запахи.

87

Вкусовые ощущения вызываются действием химических веществ, растворенных в слюне или воде, на вкусовые рецепторы языка и полости рта. Нервные окончания вкусового рецептора группируются в так называемые вкусовые почки, объединяющие по 2-6 вкусовых клеток. Всего в полости рта насчитывается около 2000 вкусовых почек. В области передних 2/3 языка вкусовая чувствительность воспринимается волокнами лицевого нерва (барабанная струна), а в задней трети языка — окончаниями языкоглоточного нерва. Все вкусовые волокна направляются к общему для них чувствительному ядру продолговатого мозга, а далее в таламус и к коре височных— крючкудолей (uncus) парагиппокампальной извилины.

Если положить на сухо вытертый язык кристалл хинина, человек не ощутит никакого вкуса, но

горький вкус 0,0003 %	раствора хинина будет	ощущаться	вполне	отчетливо. Человек	ощущает
присутствие 1 чайной	ложки сахара, растворенной	в 8 литрах	воды.	Дифференциальные	пороги

вкусового различения минимальны при средних концентрациях веществ, но при переходе к большим концентрациям резко повышаются. Так, 20%-ный раствор сахара воспринимается как максимально сладкий, 10%-ный раствор хлорида натрия как максимально соленый, 0,2%-ный раствор соляной кислоты как максимально кислый, а 0,1%-ный раствор сульфата хинина как максимально горький. Пороговый контраст (dJ/J) для разных веществ значительно колеблется.

Традиционно различают четыре типа вкусовых ощущений: сладкое, кислое, соленое и горькое. Разные участки языка по-разному чувствительны к этим ощущениям. К сладкому наиболее чувствителен кончик языка, к кислому — его края, к горькому — область корня языка. Уже к концу 1-го месяца жизни ребенок реагирует на сладкое, кислое, соленое и горькое.

Исследование обоняния и вкуса. В клинических условиях обонятельные ощущения исследуются применением ароматических веществ (камфорное, гвоздичное или розовое масла, настойка валерианы и другие). Каждый носовой ход исследуется раздельно. Для количественного исследования обоняния и

установления порога ощущения применяют особые приборы— ольфактометры, которые дают возможность определить количество пахучего вещества, достаточного для ощущения запаха.

Для исследования вкуса используют различные концентрации веществ, вызывающих вкусовые ощущения. Вещества наносят пипеткой на различные участки языка. Перед каждым исследованием обязательно полость рта прополаскивается чистой водой.

Утрата вкуса (агевзия), обоняния (аносмия), понижение вкуса (гипогевзия), обоняния (гипосмия) и извращение вкуса (парагевзия), обоняния (парасмия) могут возникать при расстройствах различных участков соответствующих анализаторов.

Общая (кожно-кинестетическая) чувствительность

Кожно-кинестетический анализатор организован по соматотопическому принципу, т.е. различным участкам кожи и комплексам мышц, сухожилий и суставов соответствуют различные участки 3-го первичного сенсорного поля коры(перевернутый "сенсорный человечек"), расположенного вдоль Роландовой борозды и непосредственно примыкающего к 4-му двигательному полю (составляют вместе единую "сенсомоторную область коры мозга").

Все виды чувствительности одной половины тела представлены в одних и тех же участках 3-го поля противоположного полушария. При одностороннем поражении3-го поля страдают все виды чувствительности на противоположной очагу поражения стороне (теэлементарные сенсорные расстройства).

Сложные формы гнозиса осуществляются при участии вторичных полей теменной коры: 1-го, 2- го, частично 5-го (верхняя теменная область) и третичных — 39-го и 40-го (нижняя теменная область). При их поражении возникают нарушения высших форм тактильной чувствительности— тактильные агнозии.

Кожные ощущения вызываются действием механических и термических свойств предметов на поверхность кожи, включая слизистую оболочку рта, носа и глаз. К ним относятся тактильные, температурные и болевые ощущения.

Кожные	ощущения	у младенца обнаруживаются	очень	рано— на прикосновение	холодным
предметом	ребенок	реагирует беспокойством, плачем.	К	трехмесячному возрасту	он боле

дифференцирует температурные ощущения: ванна с температурой воды33 градуса вызывает положительную эмоцию, в то время как температура воды в 32 градуса ребенку явно не нравится.

Тактильные ощущения распадаются на ощущения прикосновения, давления, вибрации и зуда. Возникают они при раздражении особых рецепторов, расположенных в коже в виде специальных окончаний нервных сплетений, или особых нервных образований. Больше всего таких нервных образований на кончике языка и пальцах рук, где их около 135 на 1 см2 и где раздельно ощущаются две точки на расстоянии1-2 мм. Меньше всего их на коже спины, где раздельно ощущаются точки на расстоянии 50-60 мм.

Тактильная чувствительность исследуется легким прикосновением ваткой или кисточкой к коже больного, либо более тонко и точно — методом Фрея. В последнем случае используется набор специаль-

89

ных градуированных волосков и щетинок, прикрепленных под прямым углом к ручке. Метод позволяет определить количество чувствительных точек на1 кв. см поверхности и установить порог раздражения точек. Вибрационное чувство проверяют прикосновением ножки звучащего камертона к костным выступам конечностей, остистым отросткам позвонков. Чувство давления определяется прибором бароэстезиометром, гирьками разного веса или простым надавливанием на кожу с разной силой пальцем исследователя. Дискриминационная чувствительность (способность различать два прилагаемых к коже раздражителя одновременно) исследуется специальным циркулем(циркуль Вебера).

В работе И.И. Шогама и соавт. (1980) приводятся пороги дискриминационной чувствительности у здоровых людей. Авторы установили, что, по сравнению с принятой нормой, на левой половине тела пороги дискриминационной чувствительности оказываются несколько меньшими, чем на правой.

Температурные ощущения — рецепторы раздражаются контактно и дистантно(на расстоянии) путем лучистого теплообмена. Для тепловых и Холодовых раздражителей, расположенных выше и ниже "физиологического нуля", т.е. температуры тела, существуют различные нервные окончания. Окончаний, воспринимающих холод, значительно больше (около 250 000), чем окончаний, воспринимающих тепло (около 30 000). Одна и та же температура будет для охлажденной части тела казаться теплой, а для нагретой — холодной.

Температурная чувствительность исследуется поочередным прикосновением двух пробирок с теплой и холодной водой в симметричных участках кожи (в норме ощущается разница температуры в 1- 2 градуса). Существуют специальные приборы для определения температурной чувствительности— термоэстезиометры.

Болевые (ноцицептивные) ощущения вызываются различными раздражителями(тепловыми, механическими, химическими), как только они достигают высокой интенсивности, большей абсолютного верхнего порога, и становятся угрожающими для разрушения организма. Боль является сигналом опасности, в связи с которым вступают в действие защитные реакции.

Сформулированы две альтернативные гипотезы об организации болевого восприятия: а) существуют специфические болевые рецепторы(свободные нервные окончания с высоким порогом реакции), и б) специфических болевых рецепторов нет, а боль возникает при сверхсильном раздражении любых рецепторов.

90

Известно двойное ощущение боли. Боль, возникающая сразу после нанесения сильного раздражения (четко локализованная, непродолжительная) называется первичной (эпикритической) и обусловлена проведением сигнала по толстым, быстро проводящим нервным волокнам типа А. Спустя 1-2 секунды боль становится более интенсивной, жгучей, разлитой и длительной. Это вторичная (протопатическая) боль, и она обусловлена проходом возбуждения по тонким, более медленно проводящим нервным волокнам типа С.

Передача болевых импульсов усиливается вследствие облегчающего влияния нейромедиаторов, как вещество Р, которое действует в определенных участках спинного мозга. С другой стороны, в организме могут вырабатываться эндорфины, которые частично или полностью блокируют боль, подавляя освобождение вещества Р.

Установлено, что формирование ощущения боли начинается на уровне ядер зрительного бугра, а осознание боли и локализация ее по отношению к определенной части тела осуществляются п обязательном участии сенсомоторной зоны коры головного мозга. При заболеваниях внутренних органов известны так называемые отраженные боли, проецирующиеся в определенные зоны кожной поверхности (зоны Захарьина — Геда). Так, при стенокардии кроме болей в сердце ощущается боль в левой руке и лопатке. При болевых, тактильных и температурных раздражениях "активных" точек кожи

(иглоукалывание	или	акупунктура) включаются	цепи	рефлекторных	реакций, опосредуемых
центральной и	вегетативной нервной системой. Они могут избирательно влиять и изменят
кровоснабжение и трофику тех или иных органов, оказывая лечебное воздействие.

В клинических условиях болевая чувствительность исследуется попеременным нанесением уколов булавкой больному с закрытыми глазами. Известны аппаратные методики определения болевой чувствительности — алгометры, где дозированное нанесение болевого раздражения осуществляется электрическим током или специальной иглой.

Кинестетические (двигательные) ощущения вызываются раздражениями, возникающими в органах движения при изменении их положения в пространстве и при сокращении мышц.

Двигательные ощущения вместе с работой кожных рецепторов обеспечивают , ося являющееся комбинацией кинестетических и кожных ощущений. Без кинестетических ощущений у человека не могло бы развиться ни одного двигательного навыка. Именно из-за непрерывно идущих от двигательного анализатора импульсов мы знаем, в каком положении находится наше тело. Человек, у которого эти импульсы нарушены, не может с закрытыми глазами произвести какое-либо заданное движение. Такой человек страдает атаксией.

91

Своеобразным органом чувства, развившийся в процессе трудовой деятельности, является рука человека с ее габтической(ощупывающей) функцией. Рука, как и глаз, способна самостоятельно и вполне адекватно отражать следующие категории признаков: форму, величину, направление, удаление, телесность, покой, движение. Помимо перечисленного человек при помощи зрения различает цвет, а руке доступны еще ощущения сдавливаемости, веса, тепла и холода. Таким образом, зрению доступно различение восьми категорий признаков, а осязанию — одиннадцати.

При исследовании мышечно-суставной чувствительности пациент с закрытыми глазами должен определить, куда исследующий смещает пальцы кисти и стопы, или определить установку конечностей. Кинестетическая чувствительность определяется путем смещения кожной складки на туловище, руке, ноге: больной должен определить в каком направлении смещается кожа. Двумернопространственное чувство изучается путем "узнавания" больными знаков (букв, цифр), которые исследующий "пишет" на коже. Габтическая функция кисти проверяется пробой на стереогнозис — узнавание предмета на ощупь (утрата этой способности называется астереогнозисом).

В клинике нервных болезней большое значение придается изучению особенностей нарушений тактильного гнозиса, которые возникают при локальных поражениях сенсорных зон теменной области коры мозга (вторичные 1, 2-е и частично 5-е поля, а также третичные — 39,40-е).

Тактильные агнозии определяются как нарушения осязательного узнавания предметов п сохранности поверхностной и глубокой чувствительности(т.е. при сохранности сенсорной основы тактильного восприятия). Известны несколько разновидностей тактильных агнозий, которые возникают преимущественно при поражении нижнетеменных или верхнетеменных отделов сенсорной зоны.

Нижнетеменной синдром проявляется следующими видами тактильных агн контралатеральных очагу поражения конечностях: