Vnutrennie_bolezni_6-e_izd_Makolkin
.pdfоперативному вмешательству, выраженных гемодинамических нарушениях, связанных с анемией). В последнем случае следует стремиться не к нормализации концентрации гемоглобина путем гемотрансфузий, а к улучшению общего состояния больного.
Прогноз
Ликвидация причины потери крови, а также систематический прием препаратов железа приводят к полному выздоровлению. У женщин с обильными маточными кровотечениями необходим систематический контроль содержания гемоглобина (как правило, их ставят на диспансерный учет).
Профилактика
Лица, подверженные опасности развития дефицита железа (недоношенные дети, дети от многоплодной беременности, девушки в период полового созревания при быстром росте, женщины с обильными менструациями, беременные), должны употреблять продукты с достаточным содержанием железа (прежде всего, говядину). Им рекомендовано периодическое исследование крови для определения скрытого дефицита железа и анемии.
СИДЕРОАХРЕСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
Сидероахрестическая анемия (САА) - железонасыщенная или сидеробластная анемия, при которой эритроциты содержат мало железа (гипохромны) вследствие его неиспользования костным мозгом для синтеза гемоглобина.
Этиология и патогенез
Воснове развития сидероахрестических анемий лежит нарушение синтеза гема. Железо
ибелок, необходимые для синтеза гемоглобина, есть, но отсутствует достаточное количество протопорфирина. Вследствие этого не происходит синтез гема - основного компонента молекулы гемоглобина. Гем - соединение порфириновых колец (протопорфирина) с атомом железа. Соединяясь с глобином, он образует молекулу гемоглобина.
При САА уменьшается образование порфиринов и возникает избыток железа. Уменьшение образования первых обусловлено врожденным или приобретенным дефицитом ряда ферментов. Накопление железа в организме приводит к его отложению во внутренних органах.
Выделяют две основные наследственные формы САА: пиридоксинзависимую (дефицит пиридоксальфосфата, в связи с чем эффективно назначение пиридоксина) и пиридоксинрезистентную (регистрируют крайне редко). Существует непосредственный ферментный дефект (дефицит гемсинтетазы, обеспечивающей включение железа в молекулу гема).
Приобретенные формы чаще обнаруживают в пожилом возрасте, заболевание не носит семейного характера. САА чаще возникает при лечении туберкулостатическими препаратами, приводящем к истощению запасов пиридоксальфосфата, свинцовой интоксикации и алкоголизме. Возможно развитие идиопатических форм САА.
641
Клиническая картина
При наследственных формах заболевание начинается уже в раннем детстве . На первом этапе диагностического поиска обнаруживают жалобы, обусловленные циркуляторногипоксическим синдромом. В анамнезе - указания на бледность, слабость, увеличение печени и селезенки. Дети быстро устают, плохо учатся и имеют плохую память. Взрослые отмечают слабость и снижение толерантности к физической нагрузке, возникающее после длительного лечения основного заболевания (туберкулеза) и воздействия профессиональных вредностей (контакт со свинцом). В анамнезе есть указания на обнаружение низкой концентрации гемоглобина и неэффективное лечение препаратами железа.
На втором этапе диагностического поиска в период обострения можно обнаружить бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек, у части больных - умеренное увеличение печени и селезенки. В связи с этим у таких пациентов обычно предполагают хроническое заболевание печени (чаще всего - хронический гепатит).
Отложение железа во внутренних органах может привести к возникновению ряда своеобразных симптомов. Так, отложение железа в поджелудочной железе вызывает развитие сахарного диабета, в печени - цирроза печени, в сердце - сердечной недостаточности, в половых железах - возникновение евнухоидизма.
Основным в установлении диагноза считают третий этап диагностического поиска. При лабораторном исследовании обнаруживают снижение концентрации гемоглобина в сочетании с низким цветовым показателем и нормальным или повышенным количеством ретикулоцитов. В крови определяют высокое содержание железа, а в пунктате костного мозга - повышенное количество сидеробластов (клетки костного мозга с включениями железа в виде гранул). Дефицит ферментов, участвующих в обмене порфиринов, уточняют посредством определения содержания продуктов распада последних в моче. Повышение концентрации железа в организме подтверждают с помощью пробы с дефероксамином (после введения препарата с мочой выделяется повышенное количество железа). При биопсии печени и селезенки можно обнаружить признаки гемосидероза. Общая железосвязывающая способность сыворотки у таких больных снижена.
Лечение
Назначение препаратов железа неэффективно и еще больше увеличивает содержание железа в крови, способствуя гемосидерозу органов. Проведение гемотрансфузий не рекомендовано. Назначают прием внутрь пиридоксина в дозе 50-200 мг/сут или его внутримышечное введение по 100 мг 2 раза в неделю на протяжении 2 мес. Наиболее эффективно использование кофермента пиридоксаль фосфата, так как иногда блокируется возможность трансформации пиридоксина в пиридоксальфосфат. При наследственных формах лечение пиридоксином необходимо периодически повторять.
Для уменьшения гемосидероза органов и снижения концентрации сывороточного железа, ориентируясь на его содержание и присутствие сидеробластов в костном мозге, назначают дефероксамин (внутривенно по 500-1000 мг с перерывами).
642
В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Сущность В12-дефицитной анемии (В12ДА) состоит в нарушении образования ДНК и РНК в связи с нехваткой в организме витамина В12 (цианокобаламина), что приводит к нарушению кроветворения, появлению в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговому разрушению эритрокариоцитов, снижению количества эритроцитов и гемоглобина, лейкопении, нейтропении и тромбоцитопении, а также к изменениям в ряде органов и систем (ЖКТ, ЦНС).
Этиология
В12ДА регистрируют значительно реже, чем ЖДА. Дефицит витамина В12 в организме может носить либо приобретенный, либо наследственный характер, т.е. быть генетически обусловленным.
Ниже перечислены причины развития В12ДА.
•Нарушения всасывания витамина В12.
•Приобретенные формы дефицита витамина В12:
-нарушение секреции гастромукопротеина (внутреннего фактора) в желудке;
-атрофия париетальных клеток слизистой оболочки желудка;
-антитела к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка;
-антитела к гастромукопротеину или комплексу «гастромукопротеин + витамин В12»;
-органические поражения желудка (гастрэктомия, опухоли желудка, распространенный полипоз желудка);
-органические заболевания тонкой кишки (резекция кишечника, илеит, БК, спру).
• Наследственные формы дефицита витамина В12:
-наследственный дефицит внутреннего фактора (гастромукопротеина);
-генетически обусловленные нарушения всасывания комплекса «гастромукопротеин + витамин В12» в энтероцитах (болезнь ИмерслундГресбека);
-наследственный дефицит и функциональные аномалии транскобаламина II.
• Повышенный расход витамина В12:
-беременность;
-изменения кишечной микрофлоры при дивертикулезе кишечника;
-инвазия широкого лентеца.
• Уменьшенное потребление витамина В12:
643
-неправильное питание;
-отсутствие в рационе продуктов животного происхождения;
-строгое вегетарианство.
Сходную с В12ДА гиперхромную анемию вызывает дефицит фолиевой кислоты, который возникает:
•при ее повышенном расходе (беременность);
•вскармливании детей козьим молоком;
•нарушении всасывания (органические заболевания кишечника, алкоголизм);
•приеме некоторых лекарственных препаратов (противосудорожные, противотуберкулезные средства, фенобарбитал, контрацептивы и др.).
Патогенез
Витамин B12 (цианокобаламин) не синтезируется в организме человека и поступает только с продуктами питания. Больше всего его содержится в мясе, яйцах, молоке, сыре, печени и почках. Запасы витамина B12 у взрослого человека достаточно велики, составляют 2-5 мг и преимущественно находятся в печени. Для развития дефицита цианокобаламина вследствие нарушений всасывания либо поступления витамина B12 с пищей требуется от 6 мес до 3-5 лет.
Чистый витамин B12 не способен всасываться в кишечнике. Для всасывания в подвздошной кишке цианокобаламин должен предварительно соединиться с так называемым внутренним фактором - гликопротеином (гастромукопротеин), синтезируемым париетальными клетками слизистой оболочки желудка.
Перенос всосавшегося витамина B12 кровью в костный мозг для участия в кроветворении осуществляется с помощью специфических транспортных белков - транскобаламинов I, II и III.
Витамин B12 состоит из двух коферментов - метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина. Дефицит первого кофермента обусловливает нарушение синтеза ДНК, вследствие чего нарушается деление и созревание клеток красного ряда и происходит их избыточный рост без утраты ядра. Большие клетки, содержащие ядра, называют мегалобластами. Они не созревают до мегалоцитов (гигантские эритроциты без ядер) и легко гемолизируются, еще находясь в костном мозге. Дефицит витамина B12 вызывает нарушение роста клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного ряда, но это не так заметно сказывается на их морфологии и количестве клеток, как нарушения эритропоэза.
При недостатке второго кофермента нарушается обмен жирных кислот, вследствие чего в организме происходит накопление токсичных продуктов - пропионовой и метилмалоновой кислоты: развивается поражение заднебоковых канатиков спинного мозга - фуникулярный миелоз (рис. 5-3).
644
Клиническая картина
Клиническая картина В12ДА, как это вытекает из схемы патогенеза, складывается из следующих синдромов:
•циркуляторно-гипоксического (при достаточной выраженности анемии и кислородного голодания тканей);
•гастроэнтерологического;
•неврологического;
•гематологического (анемия гиперхромного типа).
Кроме этих синдромов, клиническую картину также определяет заболевание, на основе которого развилась В12ДА.
Рис. 5-3. Патогенез В12-дефицитной анемии
На первом этапе диагностического поиска при достаточно выраженной анемии могут возникать симптомы, обусловленные циркуляторно-гипоксическим синдромом (слабость, повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке, боли в области сердца, сердцебиение). В случае нерезкого кислородного голодания тканей эти жалобы могут отсутствовать. Снижение аппетита, отвращение к мясу, боли и жжение в кончике языка, чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, а также чередование поноса и запора обусловлены поражением ЖКТ и, в частности, выраженной секреторной недостаточностью желудка. При поражении ЦНС больные жалуются на головную боль, неустойчивую походку, зябкость, чувство онемения в конечностях и ощущение «ползания мурашек». Выраженность этих жалоб не всегда соответствует степени анемии. В период ремиссии заболевания они могут отсутствовать. Весьма существенно, если все
645
перечисленные жалобы предъявляет немолодой человек; в таких случаях вероятность обнаружения В12ДА повышается.
В семейном анамнезе у больных с предполагаемой В12ДА могут быть указания на это заболевание среди родственников. Одна из причин развития анемии - злоупотребление алкоголем.
Данные анамнеза могут помочь в определении патогенетического варианта анемии. Ее развитие после пребывания больного возле больших водоемов и употребления в пищу сырой или недостаточно обработанной рыбы заставляет предположить в качестве возможной причины дифиллоботриоз. Если заболевание возникло у пожилого человека, страдающего хроническим гастритом, и развивается медленно, то можно думать о В12ДА. Если нарушения со стороны ЖКТ сочетаются со снижением массы тела и быстро прогрессируют, то в качестве причины заболевания следует предположить злокачественное новообразование.
Наконец, сведения об успешном лечении больного цианокобаламином позволяют с большой уверенностью рассматривать имеющиеся признаки как симптомы В12ДА.
На втором этапе диагностического поиска симптомы могут быть обусловлены поражением ЖКТ и ЦНС. Кроме того, вероятность существования у пациента В12ДА повышает обнаружение ряда неспецифических признаков. Так, при В12ДА отмечают бледность кожного покрова в сочетании с небольшой иктеричностью склер и одутловатостью лица. Масса тела таких больных, как правило, нормальная или повышенная. При ее снижении в качестве возможной причины В12ДА нередко рассматривают злокачественную опухоль. Аналогичное значение имеет обнаружение увеличенного плотного лимфатического узла (возможно, метастаза опухоли). Циркуляторно-гипоксический синдром манифестирует так же, как и при ЖДА (расширение границ сердца влево, тахикардия, систолический шум, шум «волчка» на яремных венах).
Несомненное диагностическое значение имеет обнаружение при обследовании признаков глоссита (сглаженные сосочки языка вплоть до их полной атрофии - «полированный» язык). Печень несколько увеличена, можно пропальпировать селезенку. Тем не менее все эти симптомы не обязательны для В12ДА. Отмечают нарушения глубокой чувствительности, нижний спастический парапарез (картина псевдотабеса). Следует отметить, что нарушения со стороны нервной системы возникают далеко не во всех случаях, поэтому их отсутствие не исключает существования В12ДА.
Таким образом, результаты второго этапа в сочетании с анамнестическими данными и жалобами больного дают основание лишь заподозрить В12ДА. Окончательный диагноз ставят после проведения серии лабораторных исследований.
На третьем этапе диагностического поиска при исследовании периферической крови обнаруживают следующие изменения: снижение количества эритроцитов (менее 3х1012/л), повышение цветового показателя (более 1,1), среднего содержания гемоглобина в эритроците (более 34 пг) и среднего объема эритроцита (более 120 мкм3). Эритроцитометрическая кривая сдвинута вправо - увеличено количество макроцитов, присутствуют мегалоциты (эритроциты диаметром более 12 мкм). Форма эритроцитов изменена (пойкилоцитоз). Отмечают единичные мегалобласты.
646
Дополнительный признак - присутствие нейтрофилов с гиперсегментированными ядрами.
Если в картине периферической крови не обнаруживают характерных признаков, то выполняют стернальную пункцию. Последняя позволяет обнаружить в костном мозге мегалобластический тип кроветворения.
Важным считают определение содержания сывороточного железа: при В12ДА оно может соответствовать норме или быть повышенным в связи с усиленным гемолизом эритроцитов. В этих случаях увеличено содержание непрямого билирубина. При исследовании желудочного сока часто обнаруживают гистаминоустойчивую ахилию (характерный признак анемии Аддисона-Бирмера), а эндоскопически - атрофию слизистой оболочки желудка.
Другие инструментальные методы исследования помогают обнаружить признаки миокардиодистрофии (развивается на фоне выраженной анемии), а также уточнить этиологию заболевания.
Диагностика
В диагностике В12ДА выделяют два этапа:
1)доказательство дефицита витамина В12 в качестве причины анемии;
2)установление причин дефицита витамина В12. Критерии В12ДА:
•снижение содержания эритроцитов (менее 3,0х1012/л);
•повышение цветового показателя (более 1,1);
•повышение содержания гемоглобина в эритроцитах (более 34 пг);
•увеличение среднего объема эритроцита (более 120 мкм3);
•сдвиг эритроцитометрической кривой вправо (увеличение количества макроцитов, присутствие мегалоцитов - эритроцитов диаметром более 12 мкм);
•обнаружение в мазках пунктата костного мозга элементов мегалобластного кроветворения;
•повышение содержания сывороточного железа более 30,4 мкмоль/л;
•снижение радиоактивности мочи после приема витамина B12, меченного радиоактивным кобальтом.
Для установления причины анемии следует проводить рентгенологическое, эндоскопическое (опухоль желудка, дивертикулез тонкой кишки), гельминтологическое исследование (инвазия широким лентецом), функциональное исследование печени с биопсией (хронический гепатит, цирроз) и определение нейтрального жира в кишечнике (спру).
647
В12ДА следует дифференцировать от фолиеводефицитной анемии. При дефиците фолиевой кислоты обнаруживают макроцитарную гиперхромную анемию, а в костном мозге - мегалобласты. Следует отметить, что дефицит фолиевой кислоты регистрируют значительно реже. В отличие от В12ДА, при фолиеводефицитной анемии содержание фолиевой кислоты в крови и эритроцитах снижено. Кроме того, при воздействии на препарат костного мозга ализарином красным окрашиваются только мегалобласты, связанные с дефицитом витамина В12, и не окрашиваются мегалобласты, связанные с дефицитом фолиевой кислоты.
Течение
Возможно резкое обострение заболевания. В таких случаях развивается коматозное состояние: потеря сознания, снижение температуры тела и АД, одышка, рвота, арефлексия и непроизвольное мочеиспускание. Между развитием коматозного состояния и снижением концентрации гемоглобина нет четкой зависимости (у больных с его резко сниженным содержанием кома отсутствует). Главную роль в патогенезе комы играют быстрый темп и степень снижения гемоглобина, а также резкая ишемия и гипоксия ЦНС.
Формулировка развернутого клинического диагноза должна учитывать:
•этиологию В12ДА (отдельно следует выделять анемию, вызванную болезнью Аддисона-Бирмера);
•стадию процесса (рецидив или ремиссия);
•выраженность отдельных синдромов (как правило, при неврологических расстройствах, обусловленных фуникулярным миелозом).
Лечение
Комплекс лечебных мероприятий при В12ДА следует проводить с учетом этиологии, выраженности анемии и существования неврологических нарушений. При лечении следует ориентироваться на следующие положения.
•Непременное условие лечения В12ДА при глистной инвазии - дегельминтизация (для изгнания широкого лентеца по определенной схеме назначают никлозамид или папоротника мужского корневища).
•При органических заболеваниях кишечника и поносе следует применять ферментные препараты (панкреатин, гемицеллюлаза + желчи компоненты + панкреатин), а также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дерматолом).
•Нормализации кишечной микрофлоры достигают приемом ферментных препаратов
(панкреатин, гемицеллюлаза + желчи компоненты + панкреатин), а также подбором диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной диспепсии.
•Сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов белка и безусловным запрещением употребления алкоголя - непременное условие лечения В12ДА
ифолиеводефицитной анемии.
•Патогенетическое лечение осуществляют с помощью парентерального введения цианокобаламина (ликвидация его дефицита), нормализации показателей центральной
648
гемодинамики и нейтрализации антител к гастромукопротеину (внутреннему фактору) или комплексу гастромукопротеин + витамин В12 (применение глюкокортикоидов). Цианокобаламин вводят внутримышечно в дозе 200-500 мкг 1 раз в день ежедневно в течение 4-6 нед до наступления гематологической ремиссии. Критерии последней: резкое увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови (ретикулоцитарный криз) и трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое. Развитие ретикулоцитарного криза на 5-6-й день лечения - ранний критерий его эффективности. В процессе лечения цианокобаламином количество эритроцитов увеличивается быстрее, чем содержание гемоглобина, поэтому цветовой показатель обычно снижается. После нормализации костномозгового кроветворения и состава крови (обычно - через 1,5-2 мес) препарат вводят 1 раз в неделю в течение 2-3 мес, а затем - 2 раза в месяц в тех же дозах, что и в начале курса, в течение полугода). В дальнейшем больных ставят на диспансерный учет и с профилактической целью вводят им цианокобаламин (1-2 раза в год короткими курсами по 5-6 инъекций или ежемесячно по 200-500 мкг пожизненно).
При симптомах фуникулярного миелоза в значительных дозах вводят цианокобаламин (по 500-1000 мкг ежедневно в течение 10 дней, а затем 1-3 раза в неделю до исчезновения неврологических нарушений).
Гемотрансфузии проводят лишь при значительном снижении гемоглобина и возникновении симптомов коматозного состояния. Рекомендовано введение эритроцитарной массы в дозе 250-300 мл (5-6 трансфузий).
Преднизолон (по 20-30 мг/сут) назначают при заболевании аутоиммунной этиологии.
Прогноз
В настоящее время применение цианокобаламина сделало прогноз В12ДА благоприятным. При полноценном лечении больные живут длительное время.
Профилактика
Мер первичной профилактики не существует. У лиц, имеющих ранее перечисленные этиологические факторы, следует периодически исследовать кровь для своевременного обнаружения анемии.
Гемолитические анемии
Гемолитические анемии (ГА) - обширная группа заболеваний, значительно различающихся по этиологии, патогенезу, клинической картине и лечению. Основной патологический процесс, объединяющий эти заболевания в одну группу, - повышенный гемолиз. Он может происходить внутриклеточно (в макрофагах селезенки, как обычный физиологический процесс) и непосредственно в сосудах (внутрисосудистый или внеклеточный гемолиз). В норме продолжительность жизни эритроцита составляет 100120 дней, но при гемолитических анемиях она сокращается до 12-14 дней.
Усиленный гемолиз, происходящий в клетках мононуклеарно-фагоцитарной системы (главным образом в селезенке), манифестирует следующими симптомами:
• в крови увеличивается содержание свободного (непрямого) билирубина, с чем связано желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек разной степени выраженности;
649
•гепатоциты перерабатывают избыточное количество непрямого билирубина в прямой билирубин, вследствие чего возникает интенсивное окрашивание желчи (плейохромия) и развивается склонность к образованию камней в желчном пузыре и протоках;
•в кишечнике, куда поступает желчь, в большом количестве образуется стеркобилиноген и уробилиноген, в связи с чем возникает интенсивное окрашивание каловых масс;
•в моче увеличивается содержание уробилина;
•общее количество эритроцитов уменьшается, увеличивается число ретикулоцитов в периферической крови и содержание эритробластов и нормоцитов в костном мозге.
Признаки усиленного внутрисосудистого гемолиза:
•увеличение концентрации свободного гемоглобина в крови;
•выделение свободного гемоглобина с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина (моча красного, бурого или почти черного цвета);
•отложение гемосидерина во внутренних органах (гемосидероз).
Классификация
Все гемолитические анемии разделяют на две большие группы - наследственные и приобретенные. Наследственные ГА обусловлены генетическими дефектами эритроцитов, которые становятся функционально неполноценными и легко разрушаются. Приобретенные ГА - следствие воздействия на нормальные эритроциты различных факторов (образование антител, гемолитических ядов, механические воздействия и др.), приводящих к их разрушению.
• Наследственные ГА:
-связанные с нарушением мембраны эритроцитов (гемолитическая микросфероцитарная анемия или болезнь Минковского-Шоффара, овалоцитоз, стоматоцитоз);
-связанные с нарушением активности ферментов (глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы (Г- 6-ФД), пируваткиназы, глутатионредуктазы и др.) в эритроцитах;
-связанные с нарушением структуры или синтеза цепей глобина (талассемия, серповидноклеточная анемия и др.).
• Приобретенные ГА:
-связанные с воздействием антител (изоиммунные, аутоиммунные);
-связанные с изменением структуры мембраны эритроцитов вследствие соматической мутации (пароксизмальная ночная гемоглобинурия или болезнь Маркиафавы-Микели);
-связанные с механическим повреждением мембраны эритроцита (протезы клапанов сердца, маршевая гемоглобинурия);
650