Маньян В. - Клинические лекции по душевным болезням

ЧЕТВЕРТАЯ ЧАСТЬ. ХРОНИЧЕСКИЙ БРЕД С ЭТАПНЫМ ТЕЧЕНИЕМ Первая лекция. История вопроса. Господа! В прошлом году, излагая общие соображения относительно психических болезней как таковых, мы много времени посвятили наследственны девиантам. Настойчивость эта объяснялась не только важностью предмета, но и спорами, которые развернулись вокруг него в стенах Медико-психологического общества — дискуссией о физических, интеллектуальных и моральных признаках наследственного помешательства. Я представил тогда различные взгляды на этот счет, изложенные ее участниками, и вы смогли убедиться в том, что большинство членов Общества, если пренебречь некоторыми несущественными деталями, придерживаются в основном нашей точки зрения. Д-р Legrain собрал и подготовил тексты выступлений в Progres medical; вы можете найти их в номерах за 18-25 декабря 1886-го и 5-12 марта 1887 года. Напомню вкратце, что наследственные девианты могут быть разделены на 4 большие группы — в зависимости от степени развития умственных способностей: идиоты, чья церебральная жизнь минимальна; имбецилы, способные к элементарному обучению, но не пригодные к какой-либо целенаправленной деятельности: их интеллект и уровень суждений остаются крайне примитивны; дебилы — с недостаточным развитием интеллекта, но способные, при благоприятных обстоятельствах, к определенному развитию; наконец, психически-неустойчивые, высшие дегенеранты, лица лишенные внутренней стабильности, у которых, наряду с возможной одаренностью в одних областях, могут существовать зияющие лакуны интеллекта и морали в других: расстройства их мозгового развития, хотя и несравненно менее выраженные, чем, например, у идиотов, имеют однако общие с ними черты и точки соприкосновения. Несмотря на огромные различия между больными, расположенными на разных концах лестницы вырождения, они принадлежат одному и тому же биологическому классу: промежуточные типы связывают между собой непрерывными переходами и градациями. Помимо общей и характерной для всех этих больных психической неустойчивости, большинство их обнаруживает различные пороки и несовершенства телесного развития, которые суть не что иное как физические стигмы вырождения. В психической сфере им свойственны навязчивости и неодолимые влечения: дипсомания, ономатомания, копролалия, клептомания, сексуальные перверзии и многие другие сходные состояния, которые являются следствием функционального разлада деятельности различных церебральных и спинальных мозговых уровней. Мы включили в эту группу и расстройства, которые описывались раньше как мономании и рассматривались в качестве отдельных заболеваний; мы расцениваем их как эпизодические синдромы наследственных больных: подразумевая под этим, что каждое из них — лишь эпизод в истории жизни наследственного девианта и что под внешней разноликостью сохраняются одни и те же общие черты: непреоборимый характер влечения, сопряженного с тоской и тревогой, полное осознание совершаемого акта и удовлетворение после его выполнения. Это истинные психические стигмы вырождения. Обсессии и импульсивные влечения таких больных объясняются наличием у них церебральных аномалий, последние же предопределяют и легкость, с которой развиваются у них бредовые идеи. На минимальные внешние воздействия они отвечают маниакальным возбуждением или меланхолической заторможенностью. Иногда их природная неустойчивость и неуравновешенность усиливаются — они приходят в состояние перманентного возбуждения и становятся «резонирующими маниаками»; в других случаях утяжеляются их моральные дефекты — тогда возникает картина так называемого морального помешательства; «преследуемые преследователи» черпают материал для своей болезни из обоих этих источников. Систематизированный бред у наследственных девиантов носит особый характер. Независимо от того, каково его содержание: имеет ли место бред величия, религиозный, ипохондрический, персекуторный и т. д. — он начинается как правило остро и чаще всего полиморфен; он может быть краток или, напротив, длителен, но никогда не проходит определенных и последовательных стадий развития, как это имеет место при хроническом бреде. В некоторых случаях бред совершенно аналогичен навязчивым идеям: он остается фиксирован, единообразен, лишен тенденции к какому-либо развитию. Следующая таблица обобщает основные данные о наследственных девиантах. Наследственные девианты. I. Идиотия, имбецильность, дебильность. II. Церебральные аномалии (психически неустойчивые лица). Отсутствие равновесия в умственной и моральной сфере. III. Эпизодические синдромы наследственных больных. 1. Навязчивые сомнения. 2. Страх прикосновения. Айхлофобия. 3. Ономатомания: навязчивый поиск имен и слов, навязчивые представления слов и импульсивное повторное их произнесение, страх компрометирующих слов, слова-обереги, слова, «проглоченные и отягчающие желудок. 4. Навязчивый счет. 5. Эхолалия, копролалия с хаотическими движениями (Gilles de la Tourette). 6. Преувеличенная любовь к животным. Безумства антививисекционистов. 7. а) Дипсомания.; в) Ситиомания. 8. а) Клептомания, клептофобия. в) Ониомания. 9. Болезнь игроков. 10. Пиромания, пирофобия. 11. Гомицидальные и суицидальные влечения. 12. Сексуальные аномалии, перверзии, отклонения. А. Спинальный тип (простой рефлекс, генитоспинальный центр Budge). В. Задний спиноцеребральный тип (задний корковый рефлекс). С. Передний спиноцеребральный тип (передний корковый рефлекс). D. Передний церебральный тип (эротоманы, экстатические влюбленные)*. 13. Агорафобия, клаустрофобия, топофобия. 14. Абулия. IV. А. Резонирующая мания; моральное помешательство; преследуемые преследователи, относящиеся к обеим этим группам-. В. Первичный, множественный, полиморфный бред, могущий быть как кратким, так и продолжительным, но не обнаруживающий этапности: бред величия, ипохондрический, религиозный, персекуторный. С. Систематизированный, однообразный, застывший, не способный к развитию бред, сходный с овладевающими представлениями. D. Маниакальное возбуждение, меланхолическое торможение. Теперь мы займемся больными, отличающимися от наследственных девиантов и также обладающими вполне определенными, очерченными и характерными клиническими признаками. В прошлом году я лишь вкратце обозначил проблему хронического бреда, полагая, что этот вопрос, к тому времени вынесенный на обсуждение Медико-психологического общества, не даст повода для больших дискуссий. Но вышло иначе — доклад о хроническом бреде, представленный ревностными сторонниками его концепции, гг. Gamier и Briant, стал мишенью для отчаянных наскоков на него со стороны приверженцев учения мономаний. Вопрос о нем, стало быть, остается актуален и поныне и нуждается в дополнительном освещении — именно поэтому я и возвращаюсь к нему сегодня. Напомню в нескольких словах главные моменты прошедшей дискуссии. Существуют больные: вначале подозрительные, беспокойные, настороженные, они в последующем станут галлюцинирующими, преследуемыми, затем будут высказывать идеи величия и, наконец, после более или менее продолжительного течения болезни, у них начнет развиваться деменция. Надо ли эту группу больных, со столь правильным развитием заболевания, со столь стабильным и известным прогнозом, растворять в общей массе больных с бредом преследования или же, напротив, следует сосредоточиться на признаках, отличающих эти случаи персекуторного бреда от всех прочих? Надо ли различать и выделять среди «преследуемых больных тех, кому предназначено стать мегаломаном и не иметь шансов на выздоровление, и тех, кто никогда не ступит на эту ведущую в никуда стезю, кто может безнаказанно становиться попеременно то преследуемым, то больным с бредом величия, то ипохондриком, то мистиком, но чей прогноз при этом остается иным и более благоприятным? Существует ли, иначе говоря, психоз, проходящий четыре последовательных стадии: периоды инкубации, преследования, величия и деменции, который нужно четко отграничивать от систематизированного бреда наследственных девиантов? Именно это мнение и поддерживается нами и мы обозначаем этот психоз как хронический бред с правильной, этапной эволюцией. Для нас это вполне определенная патологическая единица, которая своими закономерностями, характерным началом и четкой сменой синдромов отличается от всех прочих психических болезней. Бред преследования и величия в этих случаях — лишь последовательные фазы одного и того же заболевания. Большинство наших противников черпают аргументы для спора с нами в одних и тех капитальных трудах, принадлежащих перу Lasegue, Morel и Foville, что обязывает нас еще раз и внимательным образом обратиться к рассмотрению работ этих выдающихся авторов. Взгляды Lasegue изложены в его монографии (Du delire de persecution, Arch. gen. de med., fevr. 1852). Великая заслуга его в том, что из огромной совокупности больных, описанной Esquirol под общей рубрикой липемании, он вывел группу лиц, высказывающих частичный бред, который он назвал бредом преследования. Чтобы лучше охарактеризовать этот тип бредовых идей, он ограничился в своем описании, как он говорит сам, периодом его наивысшего развития, оставив в стороне остальное течение болезни. Он указал все же на наличие продромов и заметил при этом, что некоторые персекуторные больные приходят к систематизации бреда медленно и постепенно, но есть и такие, у которых та же внутренняя работа происходит настолько быстро, что начальная стадия болезни прослеживается с большими трудностями. Если бы Lasegue не остановился лишь на периоде максимальных проявлений бреда преследования, если бы он проследил его последующее развитие и завершение, он бы неминуемо обнаружил, что те больные, у кого практически не было продромов, отличаются одновременно и довольно скорым разрешением приступа. Обнаружив это, он вряд ли бы отнес к одной и той же диагностической единице, с одной стороны, больных, почти всегда поправляющихся от болезни, и с другой — тех, кто никогда от нее не излечивается. Галлюцинирующие больные с бредом преследования, благополучно выходящие из психоза, это, в большинстве своем, наследственные девианты, иногда — хронические или подострые алкоголики, реже — периодические больные или истерики с психозами. Все они внешне схожи с больными с хроническим бредом в его втором периоде, но совершенно отличны от них своим семейно-наследственным фоном, началом бреда и особенно — его дальнейшим течением. Они никогда не обнаруживают этапного развития болезни, свойственного больным с хроническим бредом. Мы должны коснуться еще одной проблемы, послужившей источником многих ошибочных суждений, а именно того, обязательны ли галлюцинации для возникновения бреда преследования? Описав иллюзии и бредовые интерпретации в начале заболевания, Lasegue добавляет: «До сих пор несчастный преследуемый оставался в пределах реальных, истинных ощущений, из которых делал бредовые выводы: определенная часть больных не идет дальше этого. Все ими услышанное они действительно могли и должны были услышать, но и не выходя за рамки этого опыта, они могут пройти все фазы болезни, включая самые отдаленные; другие, напротив, галлюцинируют с самого начала, не будучи при этом больнее первых» (стр.139). И далее: «Слуховые галлюцинации не являются ни обязательным условием, ни неизбежным предшественником бреда преследования, но они одни обнаруживают тесное родство с ним» (стр.140). Принимая в группу бреда преследования больных, не испытывающих галлюцинаций, мы открываем двери для определенного круга больных, прежде всего — преследуемых преследователей, которых мы, соглашаясь в этом с Falret, не стали бы вводить в рамки данного заболевания. Lasegue, включив в общую группу бреда преследования персекуторных больных, не имевших периода продромов болезни, и больных, не испытывающих галлюцинаторных обманов — иначе говоря и я здесь повторяюсь, больных, часто излечивающихся самопроизвольно, заключает, что при этом заболевании возможно самостоятельное стихание процесса — как это явствует у него из следующего отрывка: «Я проследил течение бреда преследования от его начала до периода наивысшего выражения. Поскольку в намерения мои входило дать лишь самую общую характеристику этого типа расстройств и самые общие его признаки, которые входят в его определение, то было бы неуместно заниматься здесь изучением его обратного развития или вопросами его лечения» (стр.142). Кроме прочего, пропорция женщин с бредом преследования по данным Lasegue составляет 25 %, или четверть от общего поступления: включая идиотов и имбецилов. Огромность этой цифры красноречиво свидетельствует о том, что Lasegue включил в свою группу большое число больных, к ней не относящихся. Это настолько верно, что позднее этот известный своей проницательностью ученый сам увидел несовершенства своего труда и, говоря о подостром алкогольном бреде, особенно настаивал на тщательной дифференциации этого состояния с бредом преследования. Еще позже, занимаясь больными-преследователями, в частности — случаем Teulat, он вывел этих больных за пределы группы бреда преследования. Его монография кончается 15-тью историями болезней, которые, несмотря на чрезвычайную краткость, подтверждают наше мнение на этот счет и показывают, что им были собраны воедино случаи, по существу своему совершенно разные. Обобщая, скажем, что Lasegue, выделивший бред преследования из общей группы липеманий Esquirol, сделал большой шаг вперед, но поскольку образовавшееся таким образом нозологическое единство было основано исключительно на внешних проявлениях болезни, на ее симптоматике, оно неизбежно должно было включить в себя клинически разнородные случаи. Отсюда — достойная сожаления путаница, до сих пор влияющая на наши ученые прения. Сегодня среди преследуемых больных Lasegue необходимо различать, по меньшей мере, две группы больных: одни галлюцинируют, другие нет, одни сразу же, одномоментно рождают систематизированный бред, другие приходят к нему долгим и трудным путем, одни выздоравливают, другие заведомо обречены. Отсюда необходимость, для правильной оценки каждого случая, принимать во внимание не только характер бреда, но и семейный фон больного и течение его заболевания. Morel в 1862г (Morel. Traite des maladies mentales, Paris 1860, стр. 703 и далее) рассматривая бред и бредовое поведение, развивающееся как следствие ипохондрического невроза, и описывая случаи ипохондрического бреда, говорит в специальной главе о больных, у которых бред преследования сменяется бредом величия. (О бреде мыслей и поступков, возникающих как следствие ипохондрии: ипохондрическое помешательство с бредом преследования», СТР- 703. «Трансформация бреда преследования, систематизация бредовых концепций, переход к идеям избранничества для великих судеб», стр. 714.) Если бы Morel включил в эту группу только больных с бредом преследования, у которых со временем развились идеи величия, то большую часть его материала составили бы больные хроническим бредом. Но ему нужно было, сверх этого, чтобы все начиналось с ипохондрии: поскольку ипохондрия, как мы знаем, чаще всего — проявление болезни наследственных девиантов и так как в этой группе типичный хронический бред встречается всего реже, то нам представляется маловероятным, чтобы его «преследуемые ипохондрики с бредом величия» могли составить достаточно однородную и стабильную группу, чтобы ее можно было включить в состав хронического бреда. Ознакомление с двумя случаями Morel, которые он приводит как характерные, свидетельствуют, что речь здесь, в самом деле, идет о наследственных девиантах, вносящих в течение заболевания свойственную им вообще подвижность и неустойчивость психических процессов. В первом наблюдении («описание ипохондрика с галлюцинациями, сделанное им самим», стр. 342) мы имеем дело с мужчиной 28 лет, с малых лет отличавшимся суицидальными наклонностями, чрезмерной эмоциональностью, невропатией, мигренями; после полученного им тяжкого оскорбления (пощечина в публичном месте) он становится подавлен, пуглив, испытывает одновременно страхи за здоровье и страх преследования, делается возбужден, испытывает галлюцинации разных чувств, включая обманы общего чувства, начинает вести себя затем самым величественным образом, слышит голос Бога, избирающего его на царствование. У него, наконец, появляются чередования полной обездвиженности и крайнего двигательного возбуждения. «В это время, пишет Morel, наш ипохондрик уже неузнаваем. Он то в состоянии глубокого ступора, своего рода идиотизма с, по крайней мере, внешней приостановкой не только бредовой, но и вообще всякой интеллектуальной деятельности, то вновь внезапно и резко возбуждается. Вскоре ничто уже не может сравняться с его безумием, с бесстыдством его речей и извращенностью чувств и инстинктов. Он рвет на себе одежду, разрушает все, с чем соприкасается. Он прожорлив и все же худеет, полная бессонница поддерживает его круглосуточное состояние неистовства. Среди этого хаоса в умственных и эмоциональных отправлениях иногда все же создается впечатление, что у больного еще сохраняются прежние симпатии и привязанности: они всплывают время от времени на поверхность и, хотя тут же исчезают, но оставляют надежду, что для него не все еще потеряно. Так вот, даже в этом запредельном состоянии больного знание его внутренних переживаний, заблуждений его ума позволяет нам объяснить причины его поведения и выработать план лечения. X… однажды признается нам, что чувствует во всем теле присутствие яда, который сжигает его изнутри. Он в самом деле страдает вздутием живота и урчанием в кишечнике, у него обложенный язык и тяжелый запах изо рта — что удивительного в том, что он считает себя отравленным? Он страдает также тяжелыми приступами сердцебиений и страхами, доходящими едва не до обморока, делается тогда бледен, дрожит и кричит о помощи. Во сне, или вернее — в том промежуточном состоянии между сном и бодрствованием, которое заполняет его ночи, у него бывают устрашающие видения, он испытывает неизъяснимые ощущения, которые трактует затем в согласии со своим умственным состоянием. Ему кажется, что его пожирает некий внутренний огонь, который передается от него всему, что его окружает — кровати, предметам одежды; он чувствует, как по его телу пробегают языки пламени. Это новое ощущение предопределяет у него мысль о том, что его прокляли, что он уже находится в аду» и т. д.. Наконец, по миновании стольких последовательных и различных форм бреда, больной, как пишет Morel, в конце концов выздоравливает — что нас, заметим, нисколько не удивляет: при такой летучести и многообразии бредовых переживаний. Есть ли нужда добавлять, что этот больной не является ни преследуемым Falret, ни больным с хроническим бредом в нашем понимании? Во втором наблюдении речь шла о 25-летнем больном, который в течение всей жизни совершал самые экстравагантные поступки: это, пишет Morel, душевнобольной ипохондрик, склонный к суицидальным и гомицидальным идеям и к алкогольным и сексуальным излишествам. Вот, впрочем, абзац наблюдения, описывающий его болезненные наклонности и задатки. «Чтобы избежать влечения, которое с неудержимой силой толкало его к убийству, L… брал с собой все имевшиеся дома деньги и убегал: шел из деревни в деревню, из кабака в кабак и предавался там отвратительному разврату, только истратив последний грош, он приходил домой: отупевший, огрубевший, стыдящийся самого себя, но внешне спокойный. Он возвращался к работе, обещал никогда более не поступать подобным образом, просил у жены прощения и сожалел о недавнем поведении, приступ проходил, но после непродолжительного перерыва все обновлялось: те же расстройства и те же внутренние их причины; периоды отсутствия больного все более удлинялись. Простой подсчет времени показал, что в течение последних двух лет он лишь полгода провел дома. Во время судебного процесса над ним один достопочтенный человек писал мне: «Никто у нас не строит иллюзий по поводу L…: это распутник, который довел жену до крайнего обнищания. Он убегал из дома, чтоб предаваться самому позорному разврату; во время своих отлучек, которые делались раз от разу все продолжительнее, он не покидал кабаков и публичных домов самого низкого пошиба». Мы, стало быть, присутствуем при различных фазах патологического существования этого «ипохондрика», когда он, едва не совершив убийство, обнаруживает перверзии в половой сфере и непреодолимое влечение к алкоголю. Если эти проявления болезни, которые наблюдателем-непрофессионалом столь незаслуженно расцениваются как следствия порока и распущенности, являются, каждое, самостоятельной болезнью из разряда так называемых мономаний, то к какой категории последних отнести этого больного? Но мы не исчерпали еще всех болезненных расстройств и задатков, которыми полнится история его болезни» (стр. 423). Затем развивается вспышка бреда величия, он говорит, что призван спасти Отечество и стать надеждой и опорой Империи. Позднее его привлекают к суду присяжных: он поджег скирду соломы, чтоб ему воздали наконец должное. Больной этот выздоровел от первого приступа, но затем, в связи с возвратом болезни, был возвращен в больницу Quatre-Mares. Как и предыдущий, этот больной не может быть отнесен к больным бредом преследования Falret или нашим больным с хроническим бредом. Как бы то ни было, огромный авторитет Morel оказал влияние на многих из тех, кто высказывал свое мнение в ходе интересующей нас дискуссии. Рассмотрим теперь действительно замечательную работу Foville о помешательстве с преобладанием идей величия (A. Foville. Etude clinique de la folie avec predominance du delire des grandeurs. Paris, 1871). Мы находим в ней то, чего недостает труду Lasegue, посвященном бреду преследования. Foville забирает у Lasegue некоторых галлюцинирующих преследуемых больных: тех, у кого развивается галлюцинаторный бред величия, и относит их к новой диагностической группе, к мегаломанам. Если бы Foville включил в нее только больных, бывших преследуемыми и ставших мегаломана-ми, мы бы были бы полностью с ним согласны, но мегаломания Foville не включает в себя одних только больных с хроническим бредом, то есть, галлюцинаторно-персекуторных больных с медленным развитием бреда, приобретших со временем идеи величия: этот автор ввел в свою группу и больных, у которых галлюцинаторный бред величия развился сразу и остро, затем тех, у кого бред преследования и величия всегда шли рядом, и наконец, тех, у кого бред величия проявился первым и только затем развился бред преследования. Мы, таким образом, и здесь встречаем те же трудности: имеем дело со сборной клинической группой, общим признаком которой является наличие бреда величия и которая объединяет в себе поэтому разные случаи: не только в отношении клинических особенностей бреда, но прежде всего — по началу и закономерностям течения заболевания во времени. Foville основывает выделенную им клиническую единицу на 12-ти наблюдениях. В 4-х первых речь идет о наследственных девиантах. Пятое наблюдение является случаем хронического бреда: «Мегаломания. Частичный систематизированный бред. Галлюцинации, идеи преследования. Последующие идеи величия.» Шестое наблюдение — единственное из 12-ти, где присутствует ипохондрический бред, который должен был бы, согласно воззрениям Morel, наличествовать у больного постоянно; этот больной также представляется нам наследственным девиантом. Шесть остальных наблюдений страдают чрезмерной краткостью, но в большинстве своем тяготеют, кажется, к хроническому бреду. Все это еще раз напоминает нам о том, что группировка больных по симптомам, несмотря на наличие у них общего признака, в данном случае — мегаломании, представляет собой всякий раз некую клиническую мозаику, в которой напрасно искать единые для всех наблюдений прогноз и течение.
Вторая лекция. История вопроса (продолжение)	Клинические лекции по душевным болезням Маньян В.

Вторая лекция., ь История вопроса (продолжение). Господа! Мы рассмотрели имеющиеся в работах наших предшественников Спорные моменты, могущие стать источником последующих заблуждений и до сих пор влияющие на научные споры; теперь я хочу перейти к сообщению Falret, сделанному им на Медико-психологическом обществе. Наш ученый собрат дает прежде всего краткий обзор развития бреда преследования — такого, каким он его понимает. Автор, как и мы, признает наличие периода инкубации бреда — за ним следует вторая фаза, для которой характерно наличие слуховых галлюцинаций и систематизированного бреда преследования; затем идет третий период с галлюцинациями слуха, вкуса, обоняния, расстройствами общего чувства и идеями преследования, подвергшимися стереотипизации; затем и наконец наступает бред величия. Мы хотели бы заметить здесь, что расстройства общего чувства появляются весьма часто в самом начале заболевания: вместе с первыми оскорблениями в свой адрес, больной начинает жаловаться, например, на особый зуд, причиняемый ему насекомыми, которыми его будто бы осыпают на улице, или же испытывает мучительные пытки вследствие разрядов электрического тока и т. д.. Иногда раннее начало обнаруживают и галлюцинации вкуса и обоняния (Magnan. Du delire des persecution. Lecons faites a asile Sainte-Anne. Gaz. med., oct-nov. 1877.) С другой стороны, стереотипизация бреда — феномен обычно довольно поздний: когда он обнаруживается, имеются уже и другие, значительно более важные, видоизменения синдрома: например, идеи величия и нарушения восприятия собственной личности. Нам поэтому представляется более простым и естественным разделять течение болезни на бред преследования (второй период) и бред величия (третий): в этом последнем обычно и наблюдается феномен стереотипизации бреда. Этот период предваряет собой последний — период интеллектуального снижения, или деменции. Что касается бреда величия, то Falret не разделяет здесь мнений сторонников хронического бреда. Бред величия, замечает наш ученый оппонент, наблюдается едва в трети случаев, он представляет собой добавочный феномен, не прибавляющий ничего нового к сущности заболевания. Я не могу ответить на это иначе как фактами и хочу обратить ваше внимание на замечания другого нашего оппонента, которого никак нельзя заподозрить в симпатиях к концепции хронического бреда — г-на Seglas, который, к тому же, почерпнул аргументы для своих возражений в наблюдениях самого г. Falret. Что мы находим у семи из его больных? Бред величия имеется у шести — из них у четырех, при поступлении их в больницу 2, 3 и 4 года назад, отмечались только галлюцинации и бред преследования. Но говоря о хроническом бреде, мы имеем в виду именно такое, позднейшее, появление мегаломании. Вероятно, если г. Falret даст себе труд провести новую статистическую обработку своего материала и включит в него лишь истинные случаи хронического бреда, то наши споры с ним сами собой угаснут. Это верно, что бред величия не меняет природы заболевания: бред преследования при нем сохраняется — но экспансивные идеи имеют тенденцию выходить все более на первый план, они не только меняют личность больного, но и придают иную окраску всему заболеванию. В тех немногих случаях двусторонних галлюцинаций с полярно противоположным содержанием, которые мы наблюдали, галлюцинации на стороне, которую мы условно назовем «преследуемой», убывали — по мере того, как они возрастали на стороне «величия» (Magnan. Des hallucinations bilaterales a caractere different suivant le cSte affecte. Arch, de Neurol. № 18, nov. 1883). Этот период, на существовании которого мы настаиваем с 1877г (Lemons de Magnan a 1 Asile Sainte-Anne, loco citato) и который был детально изучен г. Paul Gamier (P. Gamier. Des idees de grandeur dans le delire des persecution. These de Paris, 1878), является такой же неотъемлемой частью хронического бреда, как и нагноение — фазой оспенного высыпания. Г-н Falret не хочет признавать права на существование при хроническом бреде и за периодом деменции — но это не меняет того факта, что если некоторые страдающие им больные действительно в течение многих лет сохраняют целостность бреда и его последовательность, то другие, напротив, приходят в конце концов к распаду бредовых идей, их инкогерентности, которой представляется логичным дать имя деменции. Г-н Falret опасается далее, что концепция хронического бреда чрезмерно разрослась, включила в себя многие сложные и разноречивые факты и вобрала случаи, обычно остающиеся вне рамок бреда преследования. Тут он может быть совершенно спокоен: хронический бред, такой, каким мы его представляем, как раз и оставляет в стороне многих больных, которые, напротив, входят в его группу бреда преследования. Надо ли, наконец, сохранять название бреда преследования, которым Lasegue обозначил всю огромную совокупность больных, им страдающую? Почему, вслед за Foville, не назвать их мегаломанами — в этом случае мы бы имели в виду, по меньшей мере, три периода болезни: инкубацию, преследование и величие? Но г. Falret, наверно, возразит мне в этом случае, что Foville в своей группе объединил преследуемых мегаломанов с острыми, подчас первичными, больными — с совершенно иным течением заболевания, и я был бы здесь полностью с ним согласен и именно поэтому считаю необходимым обозначить эту довольно узкую, относительно немногочисленную группу больных как страдающих хроническим бредом преследования с этапным течением. Та во всех отношениях важная дискуссия, которая последовала в Медико-психологическом обществе за памятным сообщением г. Gamier о хроническом бреде (Societe medico-psychologique, seance du 25 oct. 1886), еще слишком свежа в памяти, чтобы мы долго на ней задерживались. Напомню однако, что гг. Paul Gamier, Briand, Marandon de Montyel и Camuset убедительным образом отстояли существование той клинической реальности, которой мы дали имя хронического бреда. Поскольку многие критики ополчились особенно против наименования болезни, г. Paul Gamier предложил взамен другое: прогрессирующий бредовой психоз. В своем выступлении г. Camuset (заседание 26 декабря 1887r, Annales medico-psychologiques, mars 1888) присоединился к предложенному нами определению болезни и сказал в заключение: «Существует отдельный нозологический класс, состоящий из большого числа аналогичных случаев, которые дебютируют и текут по одним и тем же непреложным законам развития и которые наблюдаются лишь у лиц до того нормальных, лишенных признаков вырождения.» Он предложил дать этим случаям название хронического бреда с правильным течением и противопоставил его помешательству у лиц с признаками вырождения: от которого он «во всех отношениях отличен». Г. Marandon de Montyel в своем отмеченном высокой эрудицией выступлении (заседание 25 июня 1888г, Annales medico-psychologiques, sept. 1888) — также присоединяется к «концепции так называемого хронического бреда, которая, говорит он, не только отвечает клинической реальности, но и согласуется со всеми основными законами нормальной и патологической психики». Он посвятил большую часть своего выступления продуманной критике возражений, сделанных против этого нозологического единства. Он показал, что наблюдения, приведенные в качестве аргументов в споре противниками «систематического психоза» (так он предложил называть хронический бред) и касающиеся сосуществования (одновременного или последовательного) бреда преследования и величия при сдвоенных формах помешательства, при периодических психозах или у наследственных девиантов — в виде idees-fixes, никак не опровергают того факта, что в интересующей нас разновидности патологии имеется закономерная смена периодов преследования и величия. Он обратил особое внимание на некоторые источники ошибок, приводящие к тому, что трансформация идей преследования в величие остается незамеченной. Как и г-н Camuset, он полагает, что для диагностики мегаломании совсем не обязательно, чтобы больной объявлял себя во всеуслышание боговдохновленным или королевским сыном, он считает вошедшими в третий этап и тех больных, у кого появилась повышенная самооценка, определенного рода оптимизм и уверенность в том, что они наделены уникальными силами и способностями. Он заметил также, что другая причина ошибок (на нее указывает и r. Falret) — это характерная для таких больных малая доступность и диссимуляция своего состояния: приобретя новый бред, они могут годами скрывать его от окружающих. Добавим к этому, что единственное, в чем мы с Marandon de Montyel не сходимся, это оценка психического состояния больных, предшествующего появлению бреда. У этих больных, которых он расценивает как наследственных невропатов, он находит, задолго до начала заболевания, сочетание двух личностных черт: высокомерия и подозрительности — и придает им основополагающую роль в развитии психоза. Г-н Doutrebente также настаивал на склонности больных с хроническим бредом, ставших мегаломанами, к диссимуляции и, вернувшись к одному из наблюдений, которое наши противники приводили в качестве опровержения этапности течения этого заболевания, показал, что оно, напротив, является ее подтверждением. Д-р Gilbert Ballet в интересной клинической лекции, прочитанной им в больнице Necker (G. Ballet. Des idees de persecution et de la psychose systematique chronique progressive. Delire chronique. Semaine medicale, 1888), дал хроническому бреду описание во всех аспектах тождественное нашему. Это, пишет он, психическая болезнь с характерным медленным и прогрессирующим течением, состоящая из нескольких периодов, которые следуют один за другим в правильном порядке; самый главный ее симптом — бред преследования. Он выделяет в ней четыре последовательных стадии: настороженности, преследования, мегаломании и деменции. Он отверг ряд возражений, которые были ему в связи с этим сделаны, и настаивал на необходимости дифференциации этого состояния с бредом наследственных девиантов и с алкогольными психозами. Мы поставили перед собой задачу выяснить, каково мнение немецких врачей по интересующей нас проблеме. Напомним вкратце основные принципы классификации д-ра Schule 1886г (см. стр. 141). Он различает психозы у лиц с завершенным соматопсихическим развитием и с ущербным развитием мозга (дегенеранты со свойственными им специфическими психическими стигмами: моральными и интеллектуальными лакунами, навязчивыми идеями, половыми перверзиями и т. д.) и прежде всего образует две большие группы, отличающиеся степенью сохранности мозга: психозы «здорового мозга» и «мозга ущербного». Ослабление сопротивляемости мозга может быть врожденным (простое предрасположение) и приобретенным: в частности, как следствие перенесенных психозов изначально здорового мозга. Некоторые систематизированные бредовые психозы (бред преследования, величия) могут быть отнесены к психозам наследственных девиантов, или дегенерантов: это, например, систематизированный первичный бред наследственных больных (originaire Verriicktheit); другие примыкают к психозам неповрежденного мозга: назовем среди них «хронический бред» (Chronischer Wahnsinn), имеющий две формы — бред преследования и первичный систематический бред. Последний напоминает Chronischer Wahnsinn симптомами, но отличается от него наследственной стигматизацией больных. В этих случаях бред преследования и величия могут предшествовать один другому, возникать одновременно, развиваться параллельно, внезапно сменять один другой или смешиваться между собой в разных клинических пропорциях. В главе, посвященной хроническому Wahnsinn, Schule, описав бред преследования со свойственным ему периодом инкубации, рассматривает затем, как это сделал до него Foville, «осложнение его бредом величия, который присоединяется к бреду преследования или его сменяет. Иногда он возникает спонтанно, неосознанным образом, но может быть и логическим следствием предшествовавшего бреда. Это появление величественности в страдании является симптомом в высшей степени неблагоприятным, чтобы не сказать обезнадеживающим… Святой и пророк со всеми их почетными атрибутами шествуют непосредственно к прогрессирующей и окончательной деменции». Наряду с этими случаями, которые соответствуют нашему хроническому бреду, Schule, все в том же разделе хронического Wahnsinn, описывает психозы, начинавшиеся с мании или систематизированного бреда в его депрессивной форме. Он относит сюда больных, у которых периодический бред преследования чередуется с периодическим же бредом величия, а также случаи, при которых в течение бреда преследования неожиданно вторгается ипохондрический бред или бред величия, часто имеющий вид маниакального приступа; наконец, и таких больных, у которых бред преследования возникает остро и как бы помимо их сознания. Исход всех этих состояний совершенно различен. Именно поэтому хронический Wahnsinn, пользуясь выражением самого Schule, — столь разноликое, протеиформное страдание. Если не считать деления больных с бредом преследования на группу наследственных дегенерантов и группу с предсуществовавшим страданием мозга — деления, которое, впрочем, не вполне согласуется с нашим, в остальном имеет место то же положение, в котором остановился Foville, когда описывал своих больных с мегаломанией. Профессор Krafft-Ebing (R. W. Krafft-Ebing. Lehrbuch der psychiatric, 1888, Stuttgart, 3e edition) обозначает словом Wahnsinn различные формы нашего хронического бреда и хронического Wahnsinn Schule. Hallucinatorische Wahnsinn характеризуется им как возбуждение чувствительных центров истощенного мозга, возбуждение, которое может распространяться и на психомоторные его области. Автор включает сюда, кроме прочего, и некоторые случаи психоза у осужденных лиц, послегорячечные психозы, часть послеродовых психозов, относимых большинством авторов к маниям. Алкогольный бред преследования, а также бредовые психозы, являющиеся следствием эпилептических и истерических припадков, являются, с симптоматической точки зрения, эквивалентами галлюцинаторного Wahnsinn: эта форма, следовательно, не имеет ничего общего с нашим хроническим бредом. Оставляя без внимания основное деление Schule, автор описывает в группе психического вырождения «паранойю» или primaire Verrucktheit, которое он делит на originaire Paranoya (начавшуюся в Детстве) и Paranoya tardive. Последняя включает в себя подгруппы бреда преследования и величия. «Эти два бреда, пишет автор, могут присутствовать одновременно, последовательно или врозь; нередко случается так, что в течение развития бреда преследования возникают идеи величия, при этом они настолько выступают на первый план, что затмевают собой первоначальный бред». «Paranoya persecutoria, говорит он в другом месте, непосредственно ведет к конечному состоянию снижения психики- или же к трансформации бреда… Больной, до этого страдавший, преследуемый, становится Богом, Императором… Но чаще случается так, что основная окраска бреда остается прежней, бред преследования в полной мере сохраняется, к нему лишь присоединяются эпизодические вспышки бреда величия, который пребывает как бы в зачаточном состоянии.» Автор описывает этих больных как имеющих с детства мрачный, эгоцентричный характер и наклонность к ипохондрии. Цитированные нами отрывки свидетельствуют, что хроническое Wahnsinn Schule и Paranoya persecutoria Krafft-Ebing являются группами, более понятными для всех, чем наш хронический бред, но содержащими, как и преследуемые больные Lasegue или Morel, как мегаломаны Foville, самые различные клинические формы.
Третья лекция. Первый период бредовых интерпретаций и иллюзий	Клинические лекции по душевным болезням Маньян В.