Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
УЧЕБНИК Жариков Н.В, Тюльпин Ю.Г. Психиатрия.doc
Скачиваний:
9497
Добавлен:
16.09.2017
Размер:
3.6 Mб
Скачать

2.4. Исследование структуры мозга

Традиционная рентгенография костей черепане позволяет не­посредственно оценить состояние мозга. Лишь такие косвен­ные признаки, как усиление сосудистого рисунка и наличие пальцевых вдавлений, могут указывать на длительно существу­ющее повышение внутричерепного давления. Возможна диаг­ностика опухолей гипофиза на основании изменения формы турецкого седла. В связи с появлением новейших компьютер­но-томографических методов анализа структуры мозга в насто­ящее время в психиатрии почти не используются такие инва- зивные рентгенологические методики, как ангиография и пневмоэнцефалография. Они применяются лишь при подготов­ке к нейрохирургическому вмешательству для точной топичес­кой диагностики и уточнения способов оперативного подхода к опухоли.

Рентгеновская компьютерная томография(чаще она и назы­вается компьютерной томографией — КТ) в последние годы все чаще используется для диагностики. В зависимости от конструктивных особенностей аппарата разрешающая способ­ность может быть невысокой (до 5—7 мм), но в современных моделях томографов удалось значительно увеличить ее. Это позволяет диагностировать крупные опухоли, кисты, очаги деструкции, определять размеры желудочков, выявлять гидро­цефалию и выраженное истончение коркового вещества моз­га. Небольшие опухоли могут не обнаруживаться, если их рентгенологическая плотность существенно не отличается от плотности ткани мозга. В этом случае точность диагностики можно повысить, применяя рентгеноконтрастные вещества.

Магнитно-резонансная томография(МРТ) дает возможность без специального контрастирования анализировать структуру мозга в различных режимах с высокой разрешающей способ­ностью.

Позитронно-эмиссионная томография(ПЭТ) позволяет иссле­довать не только структуру, но и особенности функциониро­вания различных отделов мозга, причем с большой разрешаю­щей способностью. Метод основан на исследовании распре­деления естественных метаболитов мозга (глюкоза, нейромеди- аторы, лекарственные средства и другие вещества), меченных специальными короткоживущими радиоизотопами, и предпо­лагает наличие специальной лаборатории по получению таких изотопов, поэтому в настоящее время его применяют только в научных целях.

Кости черепа не позволяют исследовать тонкую структуру мозга с помощью ультразвука, однако в клинике применяется ультразвуковой метод, определяющий положение срединных структур мозга (М-эхо). В норме смещение срединных струк­тур от центра не превышает 2 мм. Объемные процессы (опу­холи, кисты, абсцессы) вызывают смещение М-эха в сторо­ну, противоположную очагу поражения. При атрофии смеще­ние происходит в сторону пораженного полушария.

2.5. Психологические методы

Существует огромное количество экспериментально-психологи­ческих методик, используемых в самых различных областях психологии. Отбор методик для применения в клинической психиатрии определяется соотношением их диагностической эффективности и трудоемкости. Наиболее часто психологичес­кий анализ проводят для оценки степени и характера рас­стройств памяти и интеллекта, выявления патологических осо­бенностей мышления больного, характеристики личности.

Психометрические методыисследования памяти, внимания и интеллекта имеют наибольшее значение для диагностики органических поражений головного мозга, оценки степени от­ставания в психическом развитии. Чаще всего используемой характеристикой степени развития интеллекта является коэф­фициентIQ(интеллектуальный индекс),отражающий следую­щее соотношение:

психофизиологический возраст

IQ=zх 100%.

^ хронологическии возраст

При этом психофизиологический возраст у детей может быть определен в соответствии со стандартными шкалами развития (например, шкалы Гезелла и Стенфорда—Бине) с указанием необходимого объема знаний для каждого возраста, пользуясь которыми испытуемый должен ответить на 90—100% предлага­емых вопросов при нормальном интеллекте. Однако подобный расчет IQдопустим только до 15 лет, так как в дальнейшем динамика изменения интеллекта существенно меняется. Поэто­му для точного измеренияIQчасто применяются специальные батареи тестов, наиболее употребимой из которых является методика Векслера. Существуют отдельные варианты для де­тей (WISC) и взрослых старше 16 лет (WA1S). В методике для взрослых выделено 11 субтестов (6 из которых словесные и 5 — невербальные), анализирующих такие параметры, как общая осведомленность, понимание ситуации, арифметические спо­собности, память, способность сравнивать объекты, измеряю­щих словарный запас, способность к абстрагированию, про­странственному воображению и т.д. ПоказателиIQвыше 100% свидетельствуют о высоком интеллекте, опережающем разви­тии. Цифры от 70 до 90% рассматриваются как пограничные, говорят об относительно низком интеллекте, но не восприни­маются как патологические. На патологию указываетIQниже 70%.

Другой часто применяемой методикой являются прогрессив­ные матрицы Равена,использующие невербальные наборы сим­волов и фигур, в расположении которых обследуемый должен выявить закономерности. Тест мало связан с образованием человека, однако нередко его выполнение нарушается при расстройстве внимания. Предварительная тренировка также искажает результаты.

В клинической практике врач часто использует упрощенные тестовые задания, приблизительно оценивающие степень рас­стройства памяти и интеллекта. В частности, применяется проба на запоминание 10 двусложных слов (в норме запоми­наются испытуемым после 3—4 устных повторений) или бес­смысленных звукосочетаний (запоминаются после 5—7 повто­рений). Счет по Крепелинупредполагает вычитание из 100 или 200 одного и того же числа (7 или 17). Нарушения наблюда­ются как при расстройствах оперативной памяти, так и при ослаблении интеллекта. Ухудшение результатов по мере выпол­нения задания свидетельствует об истощаемости. Задания на классификацию заключаются в разделении большого количе­ства объектов на наименьшее число групп. При нарушении способности к абстрагированию получается большое количество мелких групп. На повреждение интеллекта указывает и конк­ретное толкование смысла пословиц и поговорок.

Большое значение имеют методы оценки стройности и це­ленаправленностимышления при таких заболеваниях, как ши­зофрения, эпилепсия и др. Некоторые нарушения могут быть выявлены уже при использовании описанных выше проб на память и интеллект. В частности, больные шизофренией не­редко при проведении классификации используют несуще­ственные, второстепенные признаки. Особенно хорошо это проявляется при применении методики «четвертый лишний» (испытуемому предлагают составить группу из 3 предметов и объяснить, почему 4-й предмет не входит в нее). При трак­товке переносного смысла пословиц и поговорок больные шизофренией нередко используют нестандартные высокоабст­рактные символические объяснения. У больных эпилепсией обычно, напротив, наблюдаются простые, приближенные к быту объяснения с повышенным вниманием к деталям. По­рой пациенты просто не могут исключить какой-либо предмет («Что лишнее? Да ничего здесь лишнего нет: ведь и стул, и стол, и кровать, и чашка — все нужно! Как же без них?! Ни­как нельзя!»).

Метод пиктограммы(Л.С.Выгодский) заключается в попыт­ке запоминания 10—15 слов и абстрактных понятий посред­ством их изображения на рисунке без использования букв. Подбираются сюжеты в порядке возрастания степени абстрак­ции, например веселый праздник, тяжелая работа, болезнь, счастье, любовь, развитие, обман, подвиг, вражда, справед­ливость, дружба и пр. Анализируется объясняемая больным связь между рисунком и изображаемым понятием. Выявляют­ся уровень абстрагирования, стройность ассоциаций, опора на второстепенные признаки, эмоциональное отношение обследу­емого к изображаемым понятиям.

Методики исследования личности разделяются на личност­ные опросники и проективные методы.

Личностные опросникипредполагают выбор из нескольких вариантов ответов на ряд вопросов. Обследуемый при этом может целенаправленно исказить результаты, симулируя пато­логию или скрывая имеющиеся отрицательные качества лич­ности. Поэтому важное требование к создаваемым тестам — наличие специальных оценочных шкал, выявляющих целенап­равленную установку. Влияние установки испытуемого тем больше, чем очевиднее цель исследования, поэтому моноте- матичные опросники считаются менее надежными (например, шкала реактивной и личностной тревожности Спилберга). Наиболее часто медицинскими психологами используются оп­росники Айзенка,MMPIи 16-факторный тест Кеттела.

Тест Айзенкаоснован на характеристике личности по пара­метрам «экстраверсии—интроверсии» и выраженности фактора «нейротизма», состоит из 57 вопросов (по 24 на каждый фак­тор и 9 вопросов шкалы «лжи»). Каждый вопрос допускает только 2 варианта ответа: ДА и НЕТ. Предполагается, что у интровертов наблюдаются дистимические симптомы, у экстра­вертов — истерические и психопатические, степень проявле­ния нейротизма указывает на выраженность страдания (невро­за). У больных шизофренией уровень нейротизма низкий, у депрессивных больных — высокий. С возрастом выраженность нейротизма и экстраверсии снижается. Тест не считается иде­альным из-за значительного влияния на результат интеллекту­ального уровня обследуемого, предлагаемая шкала лжи несо­вершенна и не исключает такого влияния.

Тест MMPI(MinnesotaMultiphasicPersonalityInventory) в оригинальном варианте содержит 550 утверждений и предпола­гает ответы в виде оценок «верно» или «неверно». Результат представляет собой оценку по 8 клиническим параметрам (ипо­хондрия, депрессия, истерия, психопатия, паранойя, психас­тения, шизофрения, мания), 2 психологическим характеристи­кам (мужественность—женственность и социальная интроверсия) и 3 оценочным шкалам (ложь, достоверность, коррекция). В России применяется как полный перевод теста (Л.Н.Собчик), который не был стандартизован на российской популяции, так и модифицированный, специально адаптированный вариант — ММИЛ (ф.Б.Березин, М.П.Мирошников «Методика многосто­роннего исследования личности»), прошедший стандартиза­цию. Результат тестирования отражает как стойкие тенденции в личности больного, так и особенности текущего состояния. Отделить одно от другого зачастую невозможно. Современная интерпретация данных теста далека от чисто клинических ти­пов (шизофрения, психопатия, депрессия), однако часто по­могает в проведении клинической диагностики. Наличие тща­тельно разработанных оценочных шкал значительно снижает вероятность влияния установки, этому же способствует сама форма утверждений, которые часто не имеют очевидной свя­зи с выявляемыми при их помощи расстройствами.

16-факторный тест Квттелабыл разработан путем фор­мального математического анализа результатов множества дру­гих личностных методик, поэтому шкалы теста названы слова­ми, малопонятными не только для обывателя, но и для боль­шинства врачей и психологов. Эти шкалы не связаны непо­средственно с выделяемыми в клинической практике типами личности, что затрудняет их использование в практической психиатрии. Тест не имеет оценочных шкал, входящая в него шкала интеллекта дает лишь самую упрощенную оценку. У обследуемого есть больший выбор: «да», «нет», «сомнева­юсь». Это способствует получению большего количества ин­формации для научных и социальных исследований. Сложный, малопонятный (даже для специалистов) характер теста прибли­жает его к проективным методикам.

Проективные методикипозволяют исследовать личность наи­более свободно, не сковывая фантазии и активности пациента какими-либо заранее заготовленными ответами. Рисунки и вопросы в таких тестах отличаются незавершенностью и нео­пределенностью, что позволяет исследовать глубинные, часто неосознаваемые психические процессы. Поскольку данные методики не предполагают готовых вариантов ответов, возмож­ны больший диапазон реакций, больший «субъективизм». В этом смысле беседа с врачом, который задает вопросы в неопределенной форме, не содержащей предполагаемых отве­тов, наделена максимальной степенью проективности и может дать богатейший материал для анализа личности больного. Ос­новными проблемами применения проективных методик явля­ются трудности однозначной трактовки результатов различны­ми исследователями и сложность их стандартизации. Наиболее полно разработаны метод Роршаха, Тематический апперцеп­тивный тест (ТАТ), метод исследования фрустрационной то­лерантности Розенцвейга и тест цветового выбора Люшера.

При методе Роршахабольному предлагается перечислить ассоциации, возникающие у него при рассматривании 10 таб­лиц с симметричными полихромными и одноцветными изоб­ражениями (пятнами). Разработан подробный формализован­ный перечень часто встречающихся ответов. Большое количе­ство ярких ассоциаций, восприятие движения свидетельствуют о высоком интеллекте и активности, внимание к деталям — о дезорганизации мышления (например, при психических забо­леваниях), отношение к цвету — об эмоциональных пережи­ваниях, наличие повторов — признак пассивности, персеве- ративности мышления.

Тематический апперцептивныйтест (ТАТ) опирается на рас­сказы, составленные обследуемым при рассматривании карт, на которых изображены люди и предметы в неопределенных соотношениях и состояниях. Всего имеется 30 карт с рисун­ками и одна без изображений, предназначенная для собствен­ных фантазий обследуемого. Допускается предъявление направ­ленных вопросов. Считается, что тест выявляет основные стремления, потребности, существующие конфликты и спосо­бы их разрешения.

В тесте Розенцвейгаиспользуется 24 рисунка, изображе­ния на которых более определенны и предполагают явное ущемление интересов испытуемого (фрустрацию) — таким образом возможна оценка поведения человека в состоянии стресса.

Тест Люшеране использует каких-либо изображений, а интерпретирует только предпочтение человека к определенно­му цвету. В упрощенном варианте методики используется набор из 8 цветов (серый, синий, зеленый, красный, жел­тый, фиолетовый, коричневый, черный). Применение про­ективных методик в клинической практике ограничено в связи либо с их трудоемкостью (тест Роршаха, ТАТ), либо с недо­статочной степенью валидности (тест Люшера).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Блейхер В.М., Крук И.В.Патопсихологическая диагностика. — Киев: Здоров'я, 1986.

Гуревич М.О.Психиатрия. — М.: Медгиз, 1949. — 502 с.

Добжанский Т.Вопросы внутренней патологии у психически боль­ных. — М.: Медицина, 1973. — 296 с.

Жирмунская Е.А.Электрическая «судорожная» активность мозга // Журн. невропатол. и психиатр. — 1997. — Т.97, №7. — С.4—7.

Зейгарник Б.В.Патопсихология. — 2-е изд. — М.: Изд-во МГУ, 1986. - 240 с.

Кабанов М.М. Личко А.Е., Смирнов В.М.Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. — Л.: Медицина, 1983. — 312 с.

Камянов И.М.Невропатология в психиатрической клинике. — Рига: Зинатне, 1984. - 190 с.

Коркина М.В., Цивильно М.А., Мартов В.В., Карева М.А.Практи­кум по психиатрии: Учеб. пособие. — М.: Изд-во УДН, 1985. — 181 с.

Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / В.В.Мень­шиков, Л.Н.Делекторская, Р.П.Золотницкая и др. / Под ред. В.В.Меньшикова. — М.: Медицина, 1987. — 368 с.

Осипов В.П.Курс общего учения о душевных болезнях. — РСФСР, Государственное изд-во, Берлин, 1923.

Ясперс К.Общая психопатология: Пер. с нем. — М.: Практика, 1997. - 1056 с.

Bleuler Е.Руководство по психиатрии: Пер. с нем. — Репринтное издание, 1993.