|
|
|
Источник: Журнал "Косметика и медицина", № 4, 2005г. Автор: Глеб Тимофеев, научный сотрудник лаборатории биофизики НПО «Техкон», Москва Введение Один из парадоксов науки состоитв том, что порой кажущееся совершенно очевидным бывает очень труднострого научно определить. Действительно, каждый представляет себе, чтотакое «жизнь» или «старение», а споры вокруг их научного определения незатихают и по сей день. Или другойпарадокс. По внешнему виду человека, как правило, нетрудно, в большинстве случаев с ошибкой в 5–8 лет, определить его возраст. Вместе с тем,если, не показывая этого человека,дать специалисту отдельные данные осостоянии его организма (артериальное давление, частота сердечных со-кращений, число эритроцитов, сахар вкрови и др.), то ошибка окажется зна-чительно большей. Активное развитие биохимии, генетики, клеточных технологий даловозможность «раздробить» целыйорганизм на отдельные кирпичики, найти закономерности молекулярно-клеточной организации человека иновые молекулярные и генетические маркеры старения. Но Бернард Шоу прекрасно сказал: «Исследователь, который в поисках истины все более иболее дробит изучаемые явления, в конце концов узнаетвсе — ни о чем». Особенно это важно для биологии и медицины — уметь проецировать самые глубинные молекулярные, клеточные изменения на весь процесс в целом. Такие задачи по своей сути являются сложными кибернетическими и далеко не всегда находят решение. Поэтомусамым перспективным выходом из этой ситуации остается эксперимент. Сначала на молекулярном, потом на клеточном уровне и только потом — на уровне целого организма или органа. При воздействии на кожу, стараясь замедлить ее старение, врач или косметолог далеко не всегда может предугадать, как та или иная молекула в составе крема илиинъекции повлияет на функции кожи. А для того чтобыпроверить правильность принятия решения, вряд ли онбудет проводить сложные эксперименты на молекулярноми клеточном уровне. Как же оценить эффективность косметической процедуры? Как доказать, что кожа помолодела? Традиционно такие оценки проводятся «на глаз». Новедь мы уже знаем, что расхождение в определении возраста человека по внешнему виду составляет 5–8 лет. Кроме того, видимые изменения функционирования кожи являются следствием физиологических нарушений, которыена начальных этапах визуально оценить практически невозможно. Эту проблему с успехом решают современныеметоды исследования кожи in vivo. Измерение водного баланса в коже Рядом авторов показано, что большинство измеряемыхпараметров, таких, как рельеф кожи, липидный и водныйбаланс, микроциркуляция, упругость кожи, которые значительно изменяются при старении, находятся в теснойвзаимосвязи друг с другом. Особенно важная роль отводится водному балансу [1, 2]. Водный баланс кожи определяется коллоидно-осмотическим и гидростатическимравновесием между дермой, эпидермисом и окружающейсредой. Это равновесие поддается регуляции [3]. Так, использование в составе косметических средств веществ,создающих тонкую окклюзивную пленку на поверхностикожи, например гиалуроновой кислоты или насыщенныхлипидов, плохо проникающих в глубокие слои эпидермиса, приводит к сохранению и накоплению в роговом слоежидкости, поступающей из дермы. При этом происходит размягчение кератина, а также его набухание. Это приводит к натяжению клеточных оболочек и, как следствие, увеличению их упругости. На гистологическом уровне этотпроцесс отражается в увеличении толщины эпидермиса,его натяжении в продольном направлении и разглаживании микроморщин. Наибольшее количество кератина содержится в роговом слое, поэтому именно этот слой наиболее чувствителен к изменению водного баланса. Одиниз самых распространенных методов оценки содержанияжидкости в эпидермисе — метод корнеометрии.
Методы исследования водного баланса кожи:1 — ТЭПВ, 2 — корнеометр (а — ленточный проводник, формирующий электрическое поле (в) в коже, б — стекло) Корнеометрия [4]. Датчик для корнеометрии представляет собой конденсатор (рис. 1), состоящий из золотоголенточного проводника под стеклянным покрытием. Ток, проходящий через проводник с частотой 0,9–1,2 мГц, формирует электрическое поле, которое проникает в кожу. Обычно конструкция датчика подбирается таким образом, чтобы глубина проникновения электрического поля в кожуне превышала 10–20 нм и затрагивала только роговой слой. Такой подход оправдан тем, что роговой слой наиболее чувствителен к изменению водного баланса. Емкость конденсатора будет зависеть от диэлектрической постояннойрогового слоя, которая изменяется в зависимости от содержания воды в эпидермисе. Водный баланс также можно регулировать, влияя на количественный и качественный состав липидов эпидермиса [3]. Например, известно, что в эпидермисе существуют достаточно крупные гидрофильные поры в межклеточном «липидном цементе» рогового слоя. Причем степеньих гидрофильности определяется преимущественно церамидами, в частности гликосфинголипидами. Огромнуюроль в регуляции водного баланса играют сальные железы. В его составе много насыщенных жирных кислот, которые плохо проникают вглубь эпидермиса и формируютокклюзивную пленку, задерживающую испарение воды. С нарушением липидного барьера связывают нарушение проницаемости кожи и трансэпидермальную потерю воды, которые можно оценить широко распространенным ТЭПВ-тестом. ТЭПВ-тест — метод измерения трансэпидермальной потери воды [5]. Наиболее распространен датчик с проточной системой (рис. 1). При помощи двух датчиков влажности измеряется разница парциальных давлений водывблизи поверхности кожи и на некотором расстоянии отнее. Испаряющаяся с кожи вода при этом не задерживается в камере датчика, а проходит насквозь. Вычисление количества испарившейся жидкости производится по закону, открытому в 1855 году Фиком. Второй метод оценки ТЭПВ основан на измерении парциального давления воды в замкнутой камере с одним датчиком влажности. При прикладывании камеры к коже происходит постепенное увеличение в ней парциального давления воды. Измеряетсяп рирост парциального давления в камере за определенный промежуток времени. Эти методы наиболее объективны для оценки липидного барьера в отношении сохранения жидкости. Корнеометрия и ТЭПВ-тест являются наиболее распространенными и позволяют получать наиболее воспроизводимые результаты. Тем не менее не забыт и старинный метод оценки увлажненности кожи по измерению электропроводности. Электропроводность. Существует большое количество датчиков для измерения электропроводности. Данной методикой измеряется вольтамперная характеристика и электрическое сопротивление между двумя электродами. Фундаментально показания этого метода зависят от содержания жидкости в эпидермисе, а также количества высокопроницаемых межклеточных контактов. Естественно, что показания в огромной степени будут зависеть от активности потовых желез. Кроме того, изменение кожно-гальванической реакции связано с активностью симпатической системы. Показано, что при перерезке симпатических нервов происходит увеличение сопротивления без существенного изменения активности потовых желез. Кроме того, показана зависимость вольтамперной характеристики от состояния биологически активных точек. Фундаментально этот факт объясняется высокой холинэргической иннервацией этих участков кожи, а также высокой плотностью высокопроницаемых щелевых контактов. Для оценки водного баланса чаще всего применяют КВЧ-диэлектрометрию [6] с частотой около 40 гГц. Содержание воды в дерме может быть оценено с помощью методов УЗИ и ОКТ, позволяющих анализировать внутреннюю структуру кожи. Об этих методах будет сказано далее. Измерение липидного баланса кожи Липидный баланс кожи является важным условием поддержания водного баланса не только в самой коже, но и в организме в целом, поэтому сложно переоценить его значение как маркера старения. Клетки гранулярного слоя эпидермиса постоянно синтезируют, накапливают и выделяют в межклеточное пространство различные липидные молекулы (фосфолипиды, церамиды, холестерин и другие), которые формируют препятствующий испарению влаги водонепроницаемый липидный барьер кожи в виде слоистых ламеллярных структур, располагающихся в межклеточных пространствах рогового слоя. Сальные железы вырабатывают воскообразный сквален, триглицериды и свободные жирные кислоты. Squier с соавт. [7] обнаружили в экспериментах на грызунах, что экзогенное кожное сало не только не усиливает, но ослабляет барьерную функцию эпидермиса. А нарушение барьерной функции непременно приводит к нарушению водного баланса. Поэтому функциональное состояние липидного барьера можно оценить с помощью ТЭПВ-теста. Качественный состав липидов кожи оценивается преимущественно в экспериментальных условиях, так как для этих целей необходимо применение химических или дорогостоящих физических методов, например газохроматографический анализ. Более доступными методами измерения липидного баланса являются себуметрия и методы визуального анализа. Следует отметить, что эти методы измеряют количество жиров на поверхности кожи, поэтому их показания зависят в большей степени от активности сальных желез. Себуметрия [8]. Принцип измерения основан на фотометрии. Специальная синтетическая лента чувствительная к жирам, прикладывается к поверхности кожи и меняет свою оптическую плотность в зависимости от количества жиров. Затем производится измерение оптического пропускания ленты и пересчет содержания жира на см2. Показания этого метода зависят от активности сальных желез и отражают количество вырабатываемого кожного сала. Визуализация. Разработаны методы более детального анализа активности сальных желез. Для этих целей используют различные вещества, способные адсорбировать жиры. Эти вещества наносятся либо непосредственно на кожу, после чего делается фотоснимок, который обрабатывается специальным программным обеспечением. Либо вещества наносятся на прозрачную пленку, которая потом фотографируется в проходящем свете с высоким разрешением. Часто для этих методов используется то же оборудование, что и для профилометрии (см. далее). В конечном итоге на обработанном снимке видны пятна различной величины, которые могут быть подсчитаны, а также определены их размеры. Такой подход позволяет не только определить жирность кожи, но и функционирование отдельных сальных желез и подсчитать их количество на определенной площади. Изучение цветовых характеристик кожи
Эта группа методов оказывается полезна при исследованиях процессов, связанных с фотостарением кожи. Мексаметрия. Датчик для мексаметрии позволяет измерять количество меланина в коже и степень эритемы[9]. Принцип измерения основан на поглощении кожей света разной длины волны в красной, зеленой и инфракрасной областях спектра (рис. 2). Длина волны подбирается таким образом, чтобы она соответствовала максимуму поглощения меланина и гемоглобина. Третья компонента используется для поправки на другие пигменты, в том числе билирубин. Источники и приемники света расположены таким образом, чтобы обеспечить измерения только отраженного от кожи света, исключая помехи от фонового освещения. Метод мексаметрии оказывается особенно полезен при количественной оценке аллергии или воспалительной реакции, вызванной УФ-повреждением, а также при подтверждении диагноза гемангиомы. Измерение уровня меланина применяется как для определения степени загара или типа кожи, определения эффективности отбеливающих процедур, так и для подтверждения меланомы. Хромаметрия. В основе данной группы методов лежит отражательная спектроскопия или колориметрия (рис. 2). По системе цветового пространства, рекомендованной «Commission Internationale l’Eclairage» (CIE) к оценке цвета кожи, каждому цвету приписывается численная характеристика L*a*b*, где L* — яркость цвета по шкале серого (0–100), a* — сбалансированное значение между красным и зеленым цветами, b* — баланс между желтым и синим цветами. Шкала значений a* хорошо описывает пигментацию и васкуляризацию кожи. Шкала значений b* хорошо описывает изменение интенсивности пигментации кожи. Данный метод для оценки эритемы и пигментациименее эффективен по сравнению с методом мексаметрии. Но метод хромаметрии интересен тем, что позволяет оценить активность свободнорадикальных процессов в кожепри различных патологиях. Так же хромаметрия позволяет оценить антиоксидантный эффект косметических средств. Известно, что β-каротин представляет собой оранжевый пигмент, который при взаимодействии со свободными радикалами обесцвечивается, именно эта особенность лежит в основе метода оценки антиоксидантной активности кожи [10]. Значение интенсивности окраски можно измерить по шкале b* и рассчитать цветовой индекс, пропорциональный содержанию β-каротина. Оценка микроциркуляции в коже Нарушения микроциркуляции и застойные явления — неотъемлемая часть воспалительных процессов, тканевых дистрофий, обусловленных вегетативно-трофическими нарушениями, некоторых функциональных нарушений и естественного процесса старения. В течение последнего десятилетия для оценки состояния кровотока в микрососудах все большее применение находит методика лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) [11]. Суть этого метода заключается в том, что монохроматический пучоксвета малой интенсивности, излучаемый лазерным диодом, освещает исследуемую ткань. В соответствии с эффектом Доплера только движущиеся частицы (главным образом эритроциты) приводят к частотному сдвигу отраженного света, который регистрируется фотоприемником аппарата. Спектр принятого сигнала обрабатывается в соответствии с алгоритмом, полученным Боннером для такого типа отражения, и рассчитывается удельный поток крови. Показания датчика зависят не только от скорости кровотока, но и от количества функционирующих капилляров и гематокрита крови. Для оценки микроциркуляции в случае эритемных или других реакций, связанных с раскрытием большого количества капилляров, может быть использован метод мексаметрии, описанный выше. Изучение топографии кожи Топография кожи зависит как от состояния соединительно-тканных волокон дермы, так и от увлажненности эпидермиса. Причем натяжение и ориентация коллагеновых и эластиновых волокон в большей степени определяет формирование глубоких морщин и складок кожи, а содержание влаги в эпидермисе влияет на такие параметры, как его гладкость и шероховатость. Топография кожи яв-ляется наряду с водным балансом одним из наиболее информативных маркеров старения кожи. Один из распространенных методов — анализ реплик кожи с использованием механических или оптических профилометров [12]. Наиболее популярным в настоящее время является метод оптической профилометрии. Первый этап этого метода — приготовление силикона и последующее нанесение его на участок кожи. После того как реплика готова, через нее пропускают свет от источника параллельного излучения, который регистрируется специальной камерой. При помощи программного обеспечения моделируется 3D изображение поверхности кожи (рис. 3), и рассчитываются различные показатели ее рельефа, такие,как шероховатость, гладкость, морщинистость. Недостатками метода являются возникновение погрешностей на этапах исследования, а также длительность процесса изготовления реплики.
Изображения, полученные при помощи метода профилометрии (а), цифровой УФ-камеры (б), УЗИ-микроскопии (в) и оптической когерентной томографии (г) В настоящее время большое распространение нашел метод анализа изображений кожи, полученных напрямую с помощью цифровых камер (рис. 3) высокого разрешения [13]. Часто в таких системах для увеличения чувствительности применяются специальные камеры с УФА-лампой. При помощи специального программного обеспечения рассчитываются различные индексы, отражающие топографиюкожи: морщинистость, гладкость, шероховатость. Исследование шелушения кожи. Для определения отшелушивания используются прозрачные клейкие ленты, к которым при прикладывании к коже прилипают корнеоциты. После этого ленты красятся и фотографируются в проходящем свете. Затем происходит обработка изображения и рассчитывается индекс шелушения. Оборудование для исследования используется то же, что и для оптической профилометрии. Разработаны также методы анализа изображений. В этом случае на кожу предварительно наносятся красители, специфические для отшелушивающихся клеток. Шелушение кожи зависит, прежде всего, от скорости пролиферации эпидермиса, а также от водного баланса. В норме слущенные корнеоциты примерно одинакового небольшого размера. Большое количество крупных клеток говорит о повреждении и дегидратации кожи. Изучение дерматологических заболеваний. Основной источник информации для постановки диагноза дерматологом — это визуальная оценка различных дефектов кожи. Поэтому сложно переоценить важность применения методов анализа цифровых фотоснимков кожи. Для таких исследований применяют те же цифровые камеры, что и для изучения топографии, с той лишь разницей, что для расшифровки изображения используются другие алгоритмы анализа цвета и морфологии дефектов кожи. Следует отметить, что такие алгоритмы используются не столько для постановки и уточнения диагноза, сколько для контроля эффективности лечебных мероприятий, а также для документального подтверждения правильности врачебного решения. Анализ внутренних структур кожи Оптическая когерентная томография (ОКТ) — методне инвазивного исследования, который все шире применяют в медицине в диагностических целях [14]. В основе получения изображения ткани методом ОКТ лежит принцип, аналогичный В-режиму ультразвука. В качестве зондирующего излучения используется свет ближнего инфракрасного диапазона. Различные структуры кожи имеют разные оптические характеристики, в том числе и коэффициент обратного рассеяния оптического излучения. Коэффициент преломления очень чувствителен к содержанию воды, поэтому можно получить информацию о гидратации кожи на различной глубине. Информация, получаемая с помощью ОКТ, является прижизненной и отражает не только структуру (рис. 3), но и особенности функционального состояния тканей.
Метод ультразвуковой микроскопии также позволяет оценить толщину различных слоев кожи (А-режим датчика) (рис. 3), их структуру и степень их гидратации (В-режим датчика). Но, в сравнении с методом ОКТ, обладает меньшей разрешающей способностью, так как в УЗИ используется акустическое возмущение, длина волны которого значительно больше длин волн оптического излучения. Оба метода оказываются полезны при исследовании морфологических дефектов кожи, особенно при дифференциальной диагностике опухолей. Единственный недостаток методов — высокая стоимость оборудования. Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). В 1946 году было открыто явление ядерно-магнитного резонанса, за что Bloch и Purcell впоследствии получили Нобелевскую премию. В основе этого явления лежат следующие физические процессы. Некоторые атомные ядра обладают магнитным моментом, который придает им свойства крошечных магнитов. Когда на них воздействует сильное внешнее магнитное поле, ядра намагничиваются и ориентируются в направлении поля. Если приложить к этим ядрам дополнительное поле с частотой резонанса в радиообласти, они ориентируются в другом направлении. Сигнал, принимаемый электромагнитной катушкой, характеризуется временем расслабления T1 и T2, связанными с возвращением к равновесию системы после ее возбуждения радиочастотами. После преобразования Фурье информация выводится или как спектр (MRS), или как изображение (MRI), в зависимости от типа выполненного излучения. Следует отметить, что наибольший вклад в параметр T2 дают ядра водорода, а следовательно, величина сигнала и яркость изображения будет во многом определяться содержанием воды в ткани (рис. 4). Современная техника позволяет визуализировать эпидермис с разрешением 0,86 mm. Фосфорилированные молекулы (АТФ, фосфокреатин) обеспечивают энергией метаболический цикл и содержат один или несколько атомов фосфора. Магнитный резонанс предусматривает количественную визуализацию этих молекул, при помощи 31P-спектроскопии, что позволяет оценить метаболическую активность в различных участках кожи. Методы измерения механических свойств кожи Как указывалось выше, механические свойства эпидермиса определяются коллоидно-осмотическим и гидростатическим равновесием и, как следствие, липидным балансом. Кроме того, они тесно связаны с механическими свойствами компонентов дермы, которые во многом обусловлены растяжимостью ее эластиновых и коллагеновых волокон и их количественным соотношением, а также их пространственной организацией. Естественно, что у стареющей кожи при нарушении водного баланса и дезорганизации пространственной структуры соединительно-тканных волокон будут изменяться и механические свойства: кожа теряет эластичность, становится более грубой. Поэтому упругость и эластичность кожи являются одним из основных критериев оценки старения организма. Методы поперечной деформации. Наиболее распространенные методы поперечной деформации — вакуумная кутометрия и метод вдавливания. Суть метода вакуумной кутометрии [15] в том, что при прикладывании датчика в его полости создается отрицательное давление, и участок кожи всасывается в полость (рис. 5). Оптической системой регистрируется величина деформации подвоздействием вакуума, а также способность кожи возвращаться в исходное положение после снятия нагрузки. Важно подчеркнуть, что показания этого датчика зависят от рельефа и толщины кожи: чем больше складчатость кожи, тем меньше ее упругость.
Рис. 5. Методы исследования механических свойств: 1 — акустический, 2 — вакуумный, 3 — динамический Сущность метода вдавливания сводится к определению способности кожи противостоять внедрению в нее твердого индентора под действием определенной силы. Было показано [16], что зависимость глубины погружения от прикладываемого усилия для индентора диаметром 0,2 мм отражает твердость рогового слоя, 0,5 мм — дермы и 1 мм — подкожного слоя. Существует ряд общих принципов при измерении механических свойств кожи методами поперечной деформации. Во-первых, измеряемые характеристики зависят от диаметра индентора или вакуумного датчика: с увеличением диаметра затрагиваются глубжележащие слои кожи. Во-вторых, величина деформации, а также степень натяжения кожи зависят от приложенной к датчику силы: чем больше сила, тем больше натяжение, следовательно, больше и упругость кожи. При использовании метода вдавливания сила воздействия регулируется, а зависимость величины заглубления от силы дает дополнительную информацию. Но при измерениях вакуумным методом сила, приложенная к датчику, зависит от руки оператора, что вносит определенную погрешность в измерения. Методы продольной деформации. Наиболее распространенными методами продольной деформации являются метод исследования растяжения кожи и метод кручения[15]. При использовании метода растяжения применяют как одноосные, так и двухосные модели. Такие измерениян азываются тензометрией, а датчики, воспринимающие деформации и преобразующие их в изменение какого-либо параметра, — тензодатчиками. Тензодатчики жестко фиксируются к коже при помощи биологического клея или пластыря, после чего кожа начинает растягиваться. Существует большое количество модификаций данного метода, но в конечном итоге для кожи вычисляется модуль Юнга в соответствии с законом Гука. Однако закон Гука не выполняется для кожи в связи с тем, что кожа неоднородна по составу и представляет собой нелинейную систему. Датчик для метода кручения [15] представляет собой круглый диск, на который наносится биологический клей. При нагружении диска постоянной крутящей силой он вместе с кожей поворачивается на угол, который зависит от механических свойств кожи. Методы продольной деформации в настоящее время не получили широкого распространения в связи с неудобствами проведения измерений. Акустический метод. Особое внимание к использованию поверхностных акустических волн в дермато-косметологических исследованиях вызвано тем, что скорость их распространения зависит как от молекулярного состава среды, так и отособенностей взаимодействия на более высоких уровнях ее организации. Датчики для этих измерений (рис. 5) представляют собой два щупа, расположенные на концах пьезоэлементов [17]. На излучающий преобразователь подаются импульсы частотой 5–6 кГц. В результате изгибных колебаний в тонком поверхностном слое возбуждается акустический импульс и распространяется поверхностное сдвиговое возмущение, называемое иногда поверхностной волной Рэлея. Эти возмущения регистрируются вторым принимающим щупом, расположенным на некотором расстоянии от излучающего. Незначительные изменения в состоянии сред могут приводить к существенному изменению модуля сдвига и, соответственно, скорости поверхностных сдвиговых волн. В большей степени показания зависят от ориентации соединительно-тканных волокон и микроморщин: вдоль волокон и микроморщин волны распространяются быстрее. Данный метод наиболее информативен при исследовании ориентации волокон дермы, а также исследовании нарушения пространственной организации соединительно-тканных волокон, например при формировании рубцов, ультрафиолетовом облучении или старении кожи. Динамический метод. Еще одной разновидностью методов измерения упругости кожи является динамическийметод (рис. 5). Его преимущество перед вышеперечисленными методами — измерение не только относительных деформаций и силы воздействия, но и скорости деформации, что позволяет учесть не только упругий, но и вязкий компонент комплексного механического сопротивления кожи. Суть метода состоит в том, что с помощью специального датчика регистрируется одиночное колебание кожи [18]. После чего рассчитываются коэффициенты, отражающие упругий и вязкий компоненты механического сопротивления кожи. Еще один вариант динамического метода определения упругости кожи — метод вибрационной реоэластографии [19]. Из биомеханики известно, что упругость биологических тканей можно оценить по частоте их резонанса, что и лежит в основе измерения. У метода есть важное преимущество — он позволяет вести непрерывную регистрацию упругости кожи при воздействии на нее различных косметических средств. Такой подход оказывается полезным для исследования механизмов действия косметических средств на упругость кожи, особенно если их эффект направлен на изменение водного равновесия в различных компартментах. Измерение температуры кожи Часто приходится встречаться с работами, связанными с измерением температуры кожи, поэтому нельзя не остановиться на этой группе методов [20]. Классически температуру кожи можно измерить термометром или при помощи термопары, а также бесконтактными инфракрасными датчиками. Но в последнее время широко распространились методы тепловизиометрии с применением инфракрасных видеокамер (рис. 6).
Рис. 6. Тепловизиометрия. А — инфракрасная камера, Б — термограмма Одна из основных функций кожи — терморегуляция, которая в первую очередь зависит от условий внешней среды и регулируется, прежде всего, путем изменения тонуса сосудов кожи, а также путем теплоотдачи за счет испарения воды. Кроме того, теплоотдача в значительной степени зависит от уровня основного обмена, который различается, мало того, что в разное время года, но и в течение дня. Кроме того, метод учитывает лишь часть теплопотерь организма и не учитывает перенос тепла за счет проведения и конвекции, а также за счет испарения воды с кожи или со слизистых оболочек. Поэтому к данным, полученным при помощи тепловизиометра, следует относиться с осторожностью, особенно если он применяется в диагностических целях. Но! Бесспорно вполне однозначное трактование результатов этого метода при контроле эффективности косметических или физиотерапевтических процедур, направленных на улучшение микроциркуляции. И все же не следует забывать, что теплоотдача в первую очередь зависит от температуры внешней среды. Поэтому при проведении таких исследований необходимотщательно контролировать климат помещения, а измерения должны проводиться после адаптации к ним человека. Здесь же необходимо отметить, что соблюдение этих требований обязательно и при исследовании водного баланса. Заключение С возрастом в коже нарушается и водный, и липидный баланс, микроциркуляция, структурная организация дермы и эпидермиса, а следовательно, появляются морщины. Все эти изменения находят свое отражение в параметрах кожи, измеряемых описанными методами. Каждому из них посвящено большое количество научных работ. В данной статье сделана лишь попытка объяснить суть методов измерения и отразить основные факторы, влияющие на измерения. Мы осветили лишь основные методы аппаратного исследования кожи, которые являются общепризнанными и широко применяются в мировой практике, как дерматологами, так и косметологами. Кроме них существует огромное количество исследовательских методов, которые не нашли широкого применения в основном из-за трудоемкости проведения исследований или же сложности однозначной интерпретации результатов. Следует подчеркнуть важность в решении ряда исследовательских задач методов измерения хемилюминесценции кожи, а также флуоресцентной спектроскопии, которые в настоящее время активно развиваются, но пока не нашли широкого применения. В заключение хотелось бы отметить еще несколько важных аспектов применения аппаратных методов исследования кожи. Среди них: решение научно-исследовательских задач в дерматологии, косметологии и физиологии, инструментальное подтверждение правильности постановки диагноза врачом-дерматологом, а также контроль эффективности лечения, подтверждение результатов клинических исследований дерматотропных фармакологических препаратов, а также регламентационных испытаний косметических средств. Кроме того, как показывает опыт зарубежных коллег, применение таких методов в клиниках и косметических салонах может повысить эффективность работы маркетинговых компаний. Литература
Статьи по теме: |
http://www.tat90.ru/page.xhtml?u=479D32C231F14ED2B2CF842B157D3F42
СОВРЕМЕННЫЕ НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КОЖИ, КРИТЕРИИ ВЫБОРА
Безуглый А.П.
к. м. н., доцент кафедры Восстановительной медицины ФДПOП ММА им. И.М. Сеченова
Современные методы инструментальной диагностики кожи человека разделяют на несколько групп.
Неинвазивные методы:
1. Дерматоскопия.
2. Исследование физиологических параметров — влажность, жирность (сальность), рН, температура кожи, уровень меланина, интенсивность эритемы, и др.
3. Исследование морфологии кожи — измерение и визуализация кожного рельефа при помощи микровидеосъемки и силиконовых реплик, измерение эластичности, лазерная томография, конфокальная микроскопия, ультразвуковое сканирование и др.
К инвазивным методам относят биопсию кожи.
До начала 90-х годов ХХ века наиболее часто применялись такие методы, как осмотр, пальпация и биопсия кожи с последующим исследованием гистологического препарата. Осмотр и пальпация ограничены в определении функциональных параметров кожи и непригодны для распознавания структуры первичных и вторичных элементов.
В настоящее время биопсия и последующее морфологическое исследование являются наиболее признанными методами для оценки структуры кожи, однако связаны с нарушением целостности кожных покровов, последующим рубцеванием и значительными временными и трудовыми затратами.
К неинвазивным методам диагностики функций кожи относят измерение влажности — импедансный и емкостный методы, оценку салоотделения (жирности) — методы адсорбирующих индикаторных полосок и фотометрии, рН-метрию, фотометрическое определение содержания меланина, интенсивности эритемы, определение испарения воды с поверхности кожи, измерение температуры (термометрия и термография, радиотермометрия), лазерную допплерографию для оценки капиллярного кровотока и др.
К неинвазивным методам оценки морфологии кожи относятся дерматоскопия (в т.ч. микровидеосъемка и микрофотографирование), эластометрия, высокочастотное ультразвуковое сканирование.
Диагностическое ультразвуковое сканирование занимает ведущие позиции в современной медицинской диагностике. При помощи данного метода получают более одной трети изображений тканей и органов человека. В акушерстве и кардиологии ультразвуковое сканирование является «золотым стандартом» обследования пациентов.
В дерматологии и эстетической медицине ультразвуковое сканирование длительное время не применялось. Общепринятые методы УЗ-исследования обладают проникающей способностью более 100-150 мм и дают разрешение 0,5-2 мм, что недостаточно для визуализации структуры кожи. Для ультразвукового сканирования кожи применяют датчики с частотой более высокой, чем в традиционных приборах (22-30-50-75 и 100 МГц).
Более высокие частоты сканирования от 20 до 100 МГц повышают разрешающую способность от 80 до 8 мкм, что позволяет получать изображения всех слоев кожи и давать оценку их структурных элементов. Основные области применения ультразвукового сканирования кожи:
измерение толщины и изучение структуры эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки;
определение глубины распространения и характера роста различных опухолей кожи, а также их эхоструктуры;
контроль и оценка терапевтических эффектов лечения хронических дерматозов и коллагенозов;
определение признаков старения кожи;
мониторинг эффективности методов терапевтической косметологии (наружная терапия, аппаратная косметология, фармакотерапия).
В нашей практической работе мы применяли ультразвуковой сканер DUB (Digital Ultrasound Imaging System) производства фирмы Tpm GmbH (Германия) для оценки нормальной кожи, кожных новообразований, морщин, рубцов и осложнений после введения препаратов контурной пластики, а также для мониторинга эффективности комплексных методов терапии целлюлита. В ходе нашей работы выявлены важные преимущества ультразвукового исследования кожи — неинвазивность, безболезненность, возможность многократного применения при динамическом наблюдении пациента.
Ультразвуковое исследование может служить одним из основных инструментов для мониторинга состояния кожи при различных заболеваниях и оценки эффективности хирургических и терапевтических методов лечения. Данный метод значительно расширяет возможности клинического обследования пациентов и, несомненно, является новым доступным инструментом для углубленной клинической диагностики и научно-исследовательской работы.
Диагностика кожных покровов для применения лечебной косметики.
http://medbe.ru/health/kosmetologiya/diagnostika-kozhnykh-pokrovov-dlya-primeneniya-lechebnoy-kosmetiki-metody-issledovaniya-porazhennoy-/
Методы исследования пораженной кожи
Пальпация применяется для определения состояния поверхности элемента, его консистенции и глубины залегания. Проводится путем поглаживания и сдавливания его пальцами рук. Консистенция может быть деревянистоплотная, плотноэластическая, мягкая, тестоватая. Диаскопия (витропрессия) осуществляется путем надавливания на элемент предметным стеклом или стеклянным шпателем и дает возможность дифференцировать воспалительное пятно от геморрагического (воспалительное при диаскопии бледнеет, а геморрагическое почти не изменяется). Метод информативен для диагностики туберкулезной волчанки: бугорки при диаскопии приобретают желтовато-бурую окраску (симптом «яблочного желе»). Кроме того, метод позволяет оценить кровоснабжение непораженной кожи лица. Для этого надавливание производят в области скуловой кости. Быстрое восстановление цвета кожи говорит о хорошем кровоснабжении, длительное ее побледнение после проведения диаскопии — о плохом кровоснабжении. Поскабливание используют для диагностики шелушащихся дерматозов. Его проводят скальпелем, предметным стеклом или дерматологической кюреткой. При псориазе удается получить три характерных симптома: «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «кровяной росы». При красной волчанке поскабливание чешуек, имеющих фолликулярные шипики, сопровождается болезненностью (симптом Бенье-Мещерского). Дермографизм представляет собой сосудистую реакцию кожи на механическое раздражение, вызываемое линейным давлением на кожу тупым предметом (деревянным шпателем). Нормальный дермографизм характеризуется образованием широкой розово-красной полосы, исчезающей через 1-3 мин. При красном дермографизме возникшая полоса широкая, возвышенная, держится до 15-20 мин, сопровождается легким зудом (экзема, псориаз). При белом дермографизме через 15-20 сек. появляется белая полоса, которая исчезает через 5-10 мин (нейродермит, почесуха). При смешанном дермографизме красная полоса сменяется белой. Уртикарный дермографизм в виде резко возвышающихся, отечных, широких, стойко держащихся (до 30-40 мин) полос красного цвета наблюдается при крапивнице. Кроме того, определяя дермографизм в области декольте (проводят полосу между ключицами) и оценивая чувствительность кожи к механическому раздражению в этой области, можно прогнозировать ее реакцию на различные косметические манипуляции (вакуум, броссаж, инструментальная и пальцевая чистка, массаж и др.). Для установления окончательного диагноза врач-дерматолог использует различные методы специального исследования кожи (проба Бальцера, сетка Уикхема, симптом Никольского, проба Ядассона и др.), аллергические пробы (аппликационная, скарификационная и др.), исследование болевой, температурной и тактильной ее чувствительности. Также врач опирается на данные лабораторных анализов (общий, биохимический анализы крови, исследование уровня гормонов, печеночные пробы и др., анализы мочи, кала), на результаты инструментальных методов обследования (УЗИ внутренних органов, женских половых органов, эндоскопическое исследование и др.), гистологического исследования биоптатов кожи, иммунологические, иммуноферментные и другие исследования. Общие принципы лечения дерматокосметической паталогии Лечение дерматокосметической патологии должно быть комплексным с использованием этиологических, патогенетических и симптоматических средств, а также комбинированным: общим и местным. Общее лечение должно быть продиктовано его целесообразностью — легкая степень угревой болезни, солнечный ожог нуждаются только в наружном лечении. Этиологическая и патогенетическая терапия проводятся, если известна этиология и механизмы развития дерматоза. Этиологическая терапия в основном проводится для лечения инфекционных заболеваний кожи и ее придатков. Патогенетическая терапия включает гипосенсибилизирующие, глюкокортикостероидные, антигистаминные препараты, дезинтоксиканты, иммуномодуляторы, сосудистые средства, витамины и микроэлементы, аминокислоты, антиоксиданты и т. д. Симптоматическое лечение включает обезболивающие, противозудные, противовоспалительные средства. Наружные средства по характеру действия делят на индиферентные (окись цинка, тальк, белая глина), противовоспалительные и вяжущие (борная кислота, сульфат цинка, нитрат серебра, танин, глюкокортикостероиды и др.), кератопластические (ихтиол, деготь, нафталан), кератолитические (салициловая кислота, бензойная кислота, мочевина, а-гидроксикислоты (АНА), в-гидроксикислоты (ВНА)), противозудные вещества (ментол, кортикостероиды, анестезин, антигистамины, каолин), рассасывающие препараты (сера, ихтиол, березовый деготь, резорцин), прижигающие и разрушающие (салициловая кислота и резорцин 10 %-ный, нитрат серебра 2-10 %-ный, подофиллин 5-10 %-ный, молочная кислота 5-10 %-ная), регенерирующие (пантенол, метилурацил и др.), реструктуризирующие (лецитин, омега-6 жирные кислоты, церамиды и др.), увлажняющие (гиалуроновая кислота, хитозан, глицерин и др.), депигментирующие (гидрохинон, арбутин и др.), фотозащитные (окись цинка, оксид титана и др.) средства, стимуляторы метаболизма (тканевые и клеточные экстракты, растительные биостимуляторы, витамины и др.), прооксиданты и антиоксиданты (витамины А, Е, С, омега 3 ЖК, биофлавоноиды, коэнзим Q и др.), сосудистые (эсцин, рутин и др.), липолитические (кофеин, фукус и др.), эластостимуляторы (фитоэстрогены и др.) и т. д. Лекарственные формы могут быть различными. Наиболее поверхностно действуют пудры, присыпки, взбалтываемые взвеси, аэрозоли, более глубоким уровнем воздействия в зависимости от состава обладают эмульсии, мази, пасты и пластыри. Очень важным является правильное взаимодействие провизора с посетителем аптеки. Помимо профессиональных, перед провизором стоит и ряд важных задач психологического и психокоррекционного характера. Он должен сформировать у человека адекватное отношение к своей проблеме, настроить его на правильное применение лечебной косметики и ведение здорового образа жизни. Провизор должен уяснить для себя представление человека о своей проблеме (причины патологии кожи, прогноз, возможности коррекции). Зачастую у клиентов складывается субъективная или неправильная оценка причин и механизмов развития той или иной патологии кожи. Поэтому, чтобы ориентировать человека на принятие нужных мер коррекции и профилактики, необходимо в максимально простой, доступной и наглядной форме объяснить, что происходит с его организмом. Кроме того, нужно правильно сориентировать клиента относительно прогноза воздействия косметических средств, их эффективности. Необходимо пробудить у него чувство ответственности за свое здоровье и красоту, объяснить возможные последствия пассивного отношения к проблеме. Подбор косметического средства осуществляется на основании трех этапов: осмотр, опрос, обследование. На первом этапе необходимо внимательно осмотреть кожу пациента на лице, шее, в декольте, на руках, при необходимости на волосистой части головы. При этом желательно, чтобы кожа лица была без декоративной косметики. Отмечают ее цвет, рельеф, гладкость, наличие различных морфологических элементов. При опросе выясняют жалобы пациента, его проблемы, связанные с кожей. Желательно выяснить, какими косметическими средствами пользовался человек ранее, их эффективность, узнать, страдает ли он аллергическими заболеваниями, была ли у него аллергия на какие-либо раздражители, в том числе и на косметические средства. Далее приступают к оценке состояния кожи пациента: определяют ее тип по характеру сальной секреции, оценивают тургор и эластичность, при необходимости — ее кровоснабжение и проводят тест в области декольте. При обнаружении сыпи можно использовать методы обследования пораженной кожи. В случае обнаружения дерматологической патологии, нуждающейся в незамедлительной консультации врача (кожные инфекции, резистентность сыпи к проводимому ранее самолечению, ярко выраженные жалобы — мучительный зуд, боль, ухудшение общего состояния, быстрое распространение сыпи и нарастание симптоматики, появление подобной сыпи у других членов семьи и др.), провизору или косметологу следует в мягкой, но категоричной форме порекомендовать консультацию дерматолога и объяснить возможные последствия самолечения. Не следует рекомендовать какие-либо косметические средства таким клиентам, даже если вы уверенны в симптоматической эффективности данных средств, так как из-за временного эффекта страдающий может отменить визит к врачу. В случае инфекционной патологии необходимо как можно скорее провести профилактические противоэпидемические мероприятия. Этот вопрос решает только врач-дерматолог. Ко второй группе можно отнести пациентов, у которых выявлена определенная дерматокосметическая патология. Она может быть связана с различными нарушениями работы внутренних органов (патология желудочно-кишечного тракта и печени, гормональный дисбаланс, сосудистая патология и др.), с неправильным косметическим уходом. Это пациенты с дисхромиями (хлоазма, мелазма, солнечное лентиго, солнечная геродермия), нетяжелыми формами акне, целлюлитом, чувствительной и сухой кожей, эритрокуперозом, начальной розацеа, инволютивными изменениями кожи и волос, себореей кожи лица и волосистой части головы, дистрофией волос, алопецией и др. Заболевания эти не опасны для окружающих и не являются причиной потери трудоспособности человека, однако требуют консультации специалиста. Такой группе пациентов можно рекомендовать различные дерматокосметические средства, но, следует указать на необходимость консультации дерматолога или косметолога для более эффективной коррекции патологии (внутреннее лечение, физиотерапевтические процедуры, аппаратные методы, коррекция в условиях косметологического учреждения и др.). К третьей группе следует отнести пациентов с дерматокосметическими проблемами, которые не нуждаются в консультации дерматолога или обращаются к провизору за лечебным косметическим средством после консультации дерматолога. У них, как правило, первая стадия целлюлита или требуется профилактика возрастных изменений кожи, фотозащитная косметика. Это пациенты с чувствительной кожей, которой нужен специальный уход, беременные, кормящие матери, грудные дети, подростки и др. Кроме того, это могут быть больные дерматологического профиля (псориаз, атопический дерматит, средне-тяжелые и тяжелые формы акне, алопеции, кератодермии, витилиго, поздние стадии целлюлита, себорейный дерматит и др.), которым в качестве дополнительного ухода за кожей или ухода в период ремиссии дерматолог рекомендует дерматокосметическое средство. В этом случае провизор опирается на собственные знания или на те рекомендации, которые дает врач-дерматолог. Подбор того или иного средства осуществляется на основании типа кожи, характера дерматокосметической проблемы, с учетом возраста и пола, личных пожеланий пациента. Если провизор располагает пробниками, лучше подобрать средство в условиях аптеки. При этом необходимо провести пробу на чувствительность — нанести средство на внутреннюю поверхность локтевого сгиба или предплечья с контролем через 24 ч. Если появилось покраснение, жжение, зуд, шелушение, пузырьки — данное средство обладает аллергическим действием для конкретного человека. Классическая аппликационная проба (одноразовая, повторная, длительная) предполагает нанесение косметического средства на внутреннюю поверхность предплечья, плеча или спины с контролем через 24, 48 и 72 ч. Если проба на переносимость отрицательная, можно нанести средство на кожу (лицо, веки, волосистую часть головы и т. д.) после предварительного демакияжа и очищения. В случае нормальной переносимости средства (контроль через 24 ч) его можно рекомендовать клиенту. Однако следует помнить, что не стоит применять новые высокоактивные косметические препараты в период стресса, переутомления, ослабления организма инфекционными и другими заболеваниями. Во избежание фотосенсибилизации нельзя наносить на кожу косметические средства менее, чем за 30 мин до выхода из помещения. Критерии здоровой кожи (Z.E.Olbago, 2000.): гладкость; упругость; равномерная окраска; отсутствие клинических признаков болезней или повреждений; нормальная текстура (нет дефектов, рубцов, морщин); нормальная влажность (отсутствие чувства сухости); высокая устойчивость к инфекции и повреждающим факторам. Тест для определения жирной кожи (Pierre Fabre Dermo-Cosmetique, Франция) 1. Ваша кожа блестит? Все лицо или только Т-зона; 2. Удерживает ли Ваша кожа макияж? 3. Есть ли потребность постоянно обновлять макияж в течение дня? 4. Часто ли у Вас бывают черные угри, прыщи? 5. Принимаете ли Вы лекарственные препараты? Юношеская проблемная кожа Вопросы теста Да Иногда Нет Вы считаете, что Ваша кожа слишком блестит? Часто Вы замечаете появление маленьких прыщиков? Появляются ли на коже покраснения? Часто ли вас беспокоит чувство стянутости кожи или раздражения? Часто ли Вы думаете, что с кожей нужно что-нибудь делать? Проводите ли Вы самостоятельно какие-нибудь манипуляции с прыщиками? Вы считаете, что у Вас жирные волосы? Вид Вашей кожи улучшается на солнце? Вы задумываетесь серьезно о состоянии своей кожи? Вы готовы заняться своими проблемами серьезно? Сумма Общая сумма Да — 2 балла, Иногда — 1балл, Нет — 0 баллов от 0 до 3 баллов — ваша кожа не проблемная. 4-6 баллов — кожа склонна к акне. Необходимы грамотный косметический уход и хорошая профилактика. Обратитесь в аптеку. 7-20 баллов — у Вас проблемная кожа, требующая специального ухода. Обратитесь в аптеку и к дерматологу. А.Г. Башура, С.Г. Ткаченко Источник: http://medbe.ru/health/kosmetologiya/diagnostika-kozhnykh-pokrovov-dlya-primeneniya-lechebnoy-kosmetiki-metody-issledovaniya-porazhennoy-/© medbe.ru
Главная → Статьи → «Доказательная косметология» — надо ли ставить кавычки?
Часть1. Принципы доказательности в медицине
Медицинская косметология — это не только официально признанная специальность, но и целое направление медицинской науки. И существование множества специализированных журналов является тому подтверждением. Отрадным фактом последнего времени стало то, что фирмы — производители и дистрибьюторы — в качестве обоснования преимуществ своей продукции ссылаются на опубликованные в журналах данные клинических исследований. Безусловно, такие аргументы лучше устных ссылок на личный опыт («уже попробовал, очень нравится») или опыт зарубежных коллег («на Западе давно с этим прибором (препаратом) работают с большим успехом»). Однако исследования исследованиям рознь.
Доказательная медицина
Все
чаще на профессиональных форумах мы
слышим, что то или иное исследование
выполнено по канонам «доказательной
косметологии». В подавляющем большинстве
случаев это обозначает лишь использование
инструментальных методов диагностики
для иллюстрации или объяснения клинических
результатов. Безусловно, использование
инструментальных методов, равно как и
клинических шкал для оценки результатов,
позволяет в какой-то степени
объективизировать трактовку получаемых
результатов. И это большой шаг вперед
по сравнению с такими критериями как
«нравится — не нравится» или «работает
— не работает», которые доминируют в
профессиональном общении на различных
форумах. Объективная диагностика делает
исследование убедительным, но не
доказательным.
Доказательная медицина (evidence-based medicine) — это совокупность прежде всего методологических подходов к проведению клинических исследований, оценке и применению их результатов. В узком смысле слова «доказательная медицина» позволяет специалистам ориентироваться на использование только тех препаратом или методов, полезность которых доказана в доброкачественных клинических исследованиях [1].
Одним из ключевых моментов таких исследований является их достоверность. Нередко в медицинской литературе сообщается о проведении большой и трудоемкой исследовательской работы, результаты которой при внимательном рассмотрении нельзя считать достоверными. Качественное исследование, результаты которого могут считаться достоверными, должно быть сравнительным (контролируемым), рандомизированным и ослепленным. Приведем обоснование важности этих принципов, изложенное в статье В.В. Власова и коллег [1].
Человек
с трудом оценивает высоту музыкального
тона, но может услышать малую разницу
между близкими тонами. Этот
психофизиологический пример иллюстрирует
фундаментальную проблему, решенную
в контролируемых
клинических исследованиях,
— проблему сравнения, контроля и
стандарта для оценки результатов метода.
Если создать в двух случаях абсолютно
одинаковые условия, то должны наблюдаться
одинаковые результаты (в пределах
точности измерения и поддержания
условий). Если изменение условия приводит
к изменению результата в одном случае
по сравнению с другим, то этот результат
можно связывать с измененным условием.
В клинических исследованиях это может
быть изменением темпов ранозаживления
при использовании различных топических
препаратов, один из которых, возможно,
признан на текущий момент стандартом
лечения. В качестве контроля может
использоваться плацебо-препарат
(физиологический раствор, таблетки с
глюкозой, мазь без активного ингредиенты),
внешне не отличимый от изучаемого. В
этом случае говорят о плацебо контролируемых
исследованиях.
При проведении исследований очень важно исключить влияние внешних незаданных условий на результат, то есть осуществить подбор одинаковых (эквивалентных) сравниваемых групп не только по известным данным (например, по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям), но и любым другим признакам, значение которых исследователю может быть неизвестно. Таким методом является рандомизация.
Рандомизация — это процедура случайного распределения участников эксперимента по группам, когда любой участник исследования может с равным шансом попасть как в экспериментальную, так и в контрольную группу (рис. 1). Проблемы могут возникнуть, если исходно отобранная когорта участников невелика и разнородна (по возрасту, состоянию здоровья и другим признакам, несмотря на подробный перечень условий включения и исключения). Чтобы уменьшить разницу между очевидно различающимися группами пациентов, включаемых в исследование, используют метод стратификации. Например, если на результат исследования может повлиять один из заданных параметров (в эстетической медицине — возраст, фототип кожи, степень возрастных изменений кожи и др.) пациентов вначале делят на подгруппы. Рандомизацию проводят так, чтобы случайное распределение препарата происходило в каждой подгруппе.
Надо сказать, что в эстетической медицине проблема рандомизации удачно решается при проведении так называемых «сплит-фэйс» исследований, когда на одну половину лица участника наносится (вводится) исследуемый препарат, на другую — контрольный (сравниваемый или плацебо) (рис. 2). Случайность выборки в данном случае обеспечивается хаотичным назначением нанесения изучаемого или контрольного препарата на каждую половину лица.
В плане достоверности получаемых результатов и последующих выводов рандомизация настолько важна, что рандомизированные контролируемые исследования стали вершиной методологии доказательной медицины, лучшим стандартом клинических испытаний.
Третьим «китом» методологии доказательной медицины является исключение и/или оценка влияния внутренних условий, то есть субъективного фактора. Любой из участников испытания, невольно или преднамеренно, может исказить данные, повлияв тем самым на результат исследования. Например, пациент, знающий, что он получает активный препарат, может более целенаправленно искать у себя признаки улучшения и давать более «позитивную» интерпретацию настоящим или мнимым изменениям в своем состоянии. Или врач-исследователь, заведомо убежденный в преимуществах одного из сравниваемых видов лечения, может субъективно трактовать те или иные наблюдения. Для исключения субъективной трактовки результатов лечения используется метод «ослепления». Исследование может быть слепым, когда только пациент не знает, какой именно используется препарат (изучаемый или контрольный). Двойное слепое исследование подразумевает, что и врач не знаком с этими сведениями: распределением препаратов занимается организатор исследования, не принимающий участия в процессе лечения и интерпретации результатов. Препараты в таких исследованиях обычно шифруются.
В начале 1990-х годов была предложена рейтинговая система оценки клинических исследований, когда с возрастанием порядкового номера качество клинических исследований снижается. Уровни принято обозначать римскими цифрами (I, II, II, III) или буквами латинского алфавита (А, В, С, D).
• Класс (уровень) I (A) — большие двойные слепые плацебо контролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.
• Класс (уровень) II (B) — небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.
• Класс (уровень) III (C) — нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов (исследования серии клинических случаев или отдельных клинических случаев).
• Класс (уровень) IV (D) — выработка группой экспертов консенсуса по определенной проблеме.
Большинство публикаций в области косметологии касается обобщения личного опыта решения той или иной косметической проблемы, использования конкретного препарата или метода, а также описания клинических случаев. Хочется отметить, что, несмотря на относительно невысокую оценку таких работ с точки зрения доказательной медицины, актуальность и практическая значимость их несомненна. Даже отдельный клинический случай — отчет о лечении конкретного, нередко «трудного» пациента — поможет комуто уточнить диагноз и построить план лечения, основываясь на опыте коллег. Вот почему такую ценность имеют все публикации, касающиеся диагностики и лечения осложнений в эстетической медицине, когда анализ каждого случая буквально «на вес золота»!