14

Занятие 6. Адренергические средства

Цель занятия: иметь прндставление о путях фармакологического вмешательства в работу адренергических нейронов. Знать классификацию адренергических средств, фармакологические эффекты. Уметь выбрать адреномиметики и адреноблокаторы для лечения заболеваний.

Вопросы и задания для самостоятельной подготовки студентов к занятию

1. Адреномиметики. Синтез и инактивация катехоламинов в нейроне. Механизмы передачи нервного импульса. Локализация адренорецепторов в органах и тканях. Точки приложения действия веществ в синапсе.

Классификация адренорецепторов, их локализация в органах и тканях. Эффекты, возникающие при возбуждении - и -адренорецепторов.

Механизмы возникновения основных эффектов адреномиметиков: бронхолитического, сосудосуживающего, гипергликемического, положительного ино-, хроно- и дромотропного действия.

2. Общая классификация адреномиметиков. - и -адреномиметики (адреналин, норадреналин, дофамин, эфедрин, сиднокарб). Особенности механизмов действия, фармакологических эффектов и показания к применению.

-адреномиметики (мезатон, мидодрин, ксилометазолин, клофелин, метилдофа). Основные эффекты, показания к применению, особенности отдельных препаратов.

-адреномиметики (изадрин, орципреналин, сальбутамол, беротек, формотерол, салметерол). Фармакологические эффекты, показания и противопоказания к применению.

3. Антиадренергические средства

-адреноблокаторы (анаприлин, тимолол, бисопролол, метопролол, целипролол, небиволол). Механизм развития антиангинального и гипотензивного действия. Показания к применению и особенности действия отдельных препаратов. Побочные эффекты и противопоказания к применению.

-адреноблокаторы (фентоламин, празозин, доксазозин, тамсулозин, сермион, пирроксан). Основные фармакологические эффекты и показания к применению, особенности отдельных препаратов. Побочное действие препаратов и его коррекция.

Прямые  и -адреноблокаторы (лабеталол, проксодолол, карведилол). Основные фармакологические эффекты и показания к применению.

Непрямые  и -адреноблокаторы или симпатолитики (резерпин, октадин). Механизм действия и основные фармакологические эффекты. Особенности применения резерпина и октадина. Центральный и периферический побочный эффекты.

Самостоятельная работа

Составить таблицы по фармако–клинической эффективности и безопасности препаратов: адреналин, норадреналин, дофамин, клофелин, мидодрин, ксилометазолин, мезатон, сальбутамол, беротек, лабеталол, празозин, тамсулозин, фентоламин, анаприлин, резерпин

Клинико-фармакологическая эффективность препаратов

Группа	Фармакологические эффекты	Показания для применения	Препараты
α и β - адреномиметики	Адреналин: 1) расширяет зрачки глаз (стимулирует а1,-адренорецепторы ра­диальной мышцы радужки); 2) усиливает и учащает сокращения сердца (стимулирует β 1-адренорецепторы); 3) облегчает атриовентрикулярную проводимость (стимулирует β 1-адренорецепторы); 4) повышает автоматизм волокон проводящей системы сердца (стимулирует β 1-адренорецепторы); 5) суживает кровеносные сосуды кожи, слизистых оболочек, внут­ренних органов (стимулирует а1- и а2-адренорецепторы); 6) расширяет кровеносные сосуды скелетных мышц (стимулиру­ет β 2-адренорецепторы); 7) расслабляет гладкие мышцы бронхов, кишечника, матки (стимулирует β 2-адренорецепторы); 8) активирует гликогенолиз и вызывает гипергликемию (стиму­лирует β 2-адренорецепторы). 9)повышает АД Норадрена­лин суживает кровеносные сосуды и повышает артериальное дав­ление. Дофамин: повышает систолическое артериальное давление(а ), усиливает сердечные сокращения (β), увеличивает сердечный выброс. Эфедрин: вызывает сужение сосудов, повышение АД, расширение бронхов, торможение перистальтики кишечника, расширение зрачков, повышение содержания глюкозы в крови. Сиднокарб: психостимулятор.	Адреналин применяют при остановке сердца, средство выбора при ана­филактическом шоке, добав­ляют его раствор к растворам местных анестетиков для уменьше­ния их всасывания и удлинения действия. Открытоугольная глаукома. Для купирования приступа бронхиальной астмы. Гипогликемия вызванная большой дозой инсулина. Основное показание к применению норадреналина - острое снижение артериального давления. Дофамин: шоковые состояния различной этиологии: кардиогенный, травматический, эндотоксический, послеоперационный, гиповолемический и др. Для улучшения гемодинамики при острой сердечной и сосудистой недостаточности. Эфедрин: Риниты (для сужения сосудов и уменьшения воспалительных явлений). Как средство для повышения давления при оперативных вмешательствах. При травмах, кровопотерях, инфекционных заболеваниях, гипотонической болезни. Бронхиальная астма, сенная лихорадка, крапивница, сывороточная болезнь и др. аллергические заболевания, миастении, нарколепсии, энурез. Сиднокарб: разного вида астенические состояния, протекающие с заторможенностью, вялостью, апатией, снижением работоспособности, ипохондричностью, повышенной сонливостью. Для лечения ступорозных, субступорозных и апатофбулических состояний, при астенических и невротических расстройствах у больных перенёсших интоксикации инфекции и травмы головного мозга. Для лечения больных алкоголизмом, (для купирования синдрома отмены).	Адреналин Норадреналин Дофамин Эфедрин Сиднокарб
α - адреномиметики	1) расширение зрачков (сокращение радиальной мышцы радуж­ки) 2) сужение кровеносных сосудов (артерий и вен). 3)повышение АД	Мезатон при ринитах, геморое (сосудосуживающий эффект), артериальная гипотензия. Коллапс и гипотензия связанные с понижением сосудистого тонуса. Мидодрин- различные виды гипотензии(ортостатическая гипотензия обусловленная нарушением тонуса симпатической нервной системы, при идеопатической ортостатической гипотензии, вторичной гипотензии связанной с инфекционными заболеваниями, травмами, применением лекарственных средств). Ксилометазолин - при ринитах, ларингитах, синуситах, гайморитах, сенном насморке и других аллергических заболеваниях полости носа и горла. Клонидин- гипертензивные кризы, глаукома. Эффективен для профилактики мигрени, для уменьшения абсти­ненции при лекарственной зависимости к опиоидам. Метилдофа- разные формы гипертонической болезни, гипертензии беременных.	Мезатон (фенилэфрин) Мидодрин Ксилометазолин Клофелин (клонидин) Метилдофа
β - адреномиметики	Увеличивают частоту и силу сердечных сокращений. об­легчают атриовентрикулярную проводимость и повышают авто­матизм волокн Пуркинье. Увеличивают секрецию ренина. Расслабляют гладкие мышцы сосудов, бронхов, желудочно-кишечного тракта, миометрия.	Изадрин и Орципреналин- для купирования и предупреждения приступов бронхиальной астмы, при астматических и эмфизематозных бронхитах, пневмосклерозе, для снятия атриовентрикулярной блокады и предупреждения приступов при синдроме Адамса-Стокса-Морганьи. Сальбутамол и Беротек- бронхиальная астма и другие заболевания дыхательных путей, протекающие со спастическими состояниями бронхов. Сальметерол- для купирования (предупреждения) приступов бронхиальной астмы.	Изадрин Орципреналин Сальбутамол Беротек Формотерол Салметерол
Прямые и непрямые α и β – адреноблокаторы	снижают артериальное давление, в связи с блокадой β 1-адренорецепторов не вызывают тахикардии.	Лабеталол (трандат) - применяют при артериальной гипертензии как для быстрого снижения артериального давления при гипертензивных кризах (вводят внутривенно медленно), так и для систе­матического лечения (назначают внутрь). Проксодолол- при гипертонии, для профилактики приступов стенокардии у больных ишемической болезнью сердца, а также при аритмиях. Для купирования гипертонических кризов. При глаукоме Карведилол (дилатренд) см.лобеталол. Резерпин- гипертоническая болезнь, психические заболевания сосудистой этиологии, психозы, протекающие на фоне повышенного АД. Октадин- гипертензия.	Прямые: лабеталол проксодолол карведилол Непрямые: резерпин октадин
α – адреноблокаторы	Расширяют ар­териальные и венозные сосуды; снижают артериальное давление. Расслабляют гладкие мышцы шейки мочевого пузыря, простаты и простатической части уретры.	Фентоламин- расстройство периферического кровообращенич (болезнь Рейно, эндартериит, акроцианоз, начальные стадии атеросклеротической гангрены), при лечении трофических язв конечностей, вяло заживающих ран, пролежней, отморожений, а так же при феохромоцитоме). Празозин- артериальная гипертензия; сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии), синдром и болезнь Рейно. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Доксазозин- артериальная гипертония и аденома предстательной железы. Тамсулозин- при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Сермион- острые и хронические мозговые сосудистые расстройстве, особенно при ранних нарушениях мозгового кровообращения (в том числе при церебральном атеросклерозе, последствиях тромбоза сосудов мозга и др.), при мигрени, расстройствах периферического кровообращшения (артериопатии конечностей, болезнь Рейно и др.), а также диабетическая ретинопатия, ишемические поражения зрительного нерва, дистрофические заболевания роговицы глаза. Пирроксан- как профилактическое средство при перевозбуждении вестибулярного аппарата(при морскои и воздушной болезни и синдроме Меньера), Для ослабления явлений морфина и алкагольной абстиненции. Для купирования диэнцефальных и гипертонических кризов. При бессоннице связанной с зудящим дерматозом	Фентоламин Празозин Доксазозин Тамсулозин Сермион Пирроксан
β – адреноблокаторы	Уменьшают потребность сердца в кислороде .снижают: 1) автоматизм синоатриального узла, 2) автома­тизм и проводимость атриовентрикулярного узла, 3) автоматизм волокон Пуркинье Анаприлин:1) угнетает деятельность сердца: - ослабляет сокращения сердца, - урежает сокращения сердца (снижает автоматизм синусного узла), - снижает автоматизм атриовентрикулярного узла и волокон Пуркинье (в желудочках сердца), - затрудняет атриовентрикулярную проводимость; 2) уменьшает секрецию ренина юкстагломерулярными клетками почек. В связи с блокадой β 2-адренорецепторов: 1) суживает кровеносные сосуды (в том числе и коронарные), 2) повышает тонус гладких мышц бронхов, 3) повышает сократительную активность миометрия,4) уменьшает гипергликемическое действие адреналина.	Анаприлин- для лечения ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма, а также некоторых форм гипертонической болезни, при синусовой и пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии, мерцании и трепетании предсердий. Препарат показан больным с желудочковой зкстрасистолией после перенесенного инфаркта миокарда. Гипертоническая болезнь (начальная стадия). при симпатико-адреналовых кризах у больных с диэнцефальным синдромом, а также для профилактики приступов мигрени. может применяться для лечения сердечно-сосудистых и нейропсихических нарушений у больных диффузным токсическим зобом. Тимолол -открытоугольная глаукома, вторичная глаукома (увеальная, афакическая, посттравматическая, с узким углом передней камеры глаза и указаниями на перенесенную в прошлом спонтанную или ятрогенную блокаду угла противоположного глаза), повышенное внутриглазное давление; в качестве дополнительного миотического средства: закрытоугольная глаукома (в комбинации с миотиками), острое повышение офтальмотонуса, врожденная глаукома (при неэффективности других терапевтических мероприятий). Бисопролол- применяют при артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца. Метопролол - при гипертонической болезни, стенокардии, аритмиях (суправентрикулярной тахикардии, фибрилляции предсердий, желудочковой экстрасистолии), при гипертиреоидизме, для профилактики повторных инфарктов миокарда. Целипролол- применяют при артериальных гипертензиях и ИБС (профилактика и лечение стенокардии). Небиволол- артериальная гипертензия, гипертонический криз; гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходного тракта левого желудочка; ИБС, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (острая фаза, вторичная профилактика).	Анаприлин(пропранолол) Тимолол Бисопролол Метопролол Целипролол Небиволол

Уметь выбрать группу и конкретный препарат, его лекарственную форму, дозу, путь введения, схему дозирования для терапии заболеваний и выписать в рецептах: адреналин, дофамин, норадреналин, клофелин, сальбутамол, празозин, тамсулозин, анаприлин, метопролол, лабеталол, резерпин

№	Рецепт	Показание к применению препарата
1 2 3 4 5	Rp.: Sol. Аdrenalini hydrochloridi 0,1 % 1 ml D.t.d. N. 6 in amp. S. Под кожу по 0,5 мл (взрослому). Под кожу ребенку 5 лет по 0,1 мл 2 раза в день. Rр.: Sоl. Аdrenalini hydrotartratis 1,8 % 10 ml D.S. Глазные капли. По 1 капле 3 раза в день. Rp.: Меntholi 0,02 Zinci оxydi 1,0 Sоl. Аdrenalini hydrochloridi 0 ,1 % gtt. Х Vaselini 10,0 М.f. ung. D.S. Для смазывания слизистой оболочки носа. Rр.: Sоl. Аdrenalini hydrochloridi 0,1 % 10 ml Рilocarpini hydrochloridi 0,1 М.D.S. Глазные капли. По 1 капле 2 раза в день (при глаукоме). . Rp .: Sol. Dophamini 0,5 % 5 ml D.t.d. № 6 in amp. S. Для в/в капельного введения. Предварительно развести в 125 мл 5% раствора глюкозы.	Для снятия бронхоспазма при бронхиальной астме. При открытоугольной глаукоме. При открытоугольной глаукоме. Кардиогенный шок. Нарушение кровообращения при травмах и отравлениях.
6	Rp.: Sol. Noradrenalini hydrotartratis 0,2% 1 ml D. t. d. N. 6 in amр. S. 2 мл на 1 литр 5% раст глюкозы в\в капельно.	Для повышения АД, в ответ на травму при отравлениях, сопровождающихся угнетени-ем сосудодвигательного центра.
7 8	Rp.: Tab. Сlophelini 0,000075 N 50 D.S. По 1 таб. 2 раза в день. Rp.: Sol. Clophelini 0.01% - 1 ml D.t.d. N 6 in amp. S. По 1 мл внутримышечно.	Антигепертензивное средство. При различных формах гипертоническо болезни, для купирования гипертонических кризов.
9	Rp.: Aer. Salbutamoli 10 ml D.S. 1-2 дозы каждые 4-6 часов.	При бронхиальной астме и других заболеваниях дыхательных путей, протекающих со спастическими состояниями бронхов.
10	Rp.: Tab. Prazosini 0,005 N.20 D.S. По 1 таб. 2 раза в день.	Артериальная гипертония; синдром и болезнь Рейно.
11	Rp.: Tamsulosini 0,000004 D.t.d N.30 in caps. S. По одной капсуле утром после еды, обильно запивая водой	При доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
12 13	Rp.: Tab. Anaprilini 0,02 N 10 D.S. По 2 таб. 3-4 раза в день. Rp.: Sol. Anaprilini 0,25% - 1 ml D.t.d. N 6 in amp. S. В/в медленно.	Для лечения ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма.
14	Rp.: Tab. Metoprololi 0.1 N.30 S. по пол таблетки 2раза в день.	Для вторичной профилактики после инфаркта миокарда; при артериальной гипертензии.
15	Rp.: Tab.Labetalolii 0.1 N.30 D.S.по 1 таб. 3раза в день во время еды.	Артериальная гипертензия.
16	Rp.: Tab. Reserpini 0,0001 N 50 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды.	При гипертензии.

Аудиторная работа

1. Выполните тестовые задания

Тесты 1 уровня

1. К α и β-Адреномиметикам непрямого действия относится:

А. Адреналин Б. Норадреналин В. Изадрин Г. Сальбутамол Д. Эфедрин

2. Истощает запасы норадреналина в везикулах нейрональных окончаний:

А. Клофелин Б. Анаприлин В. Фентоламин Г. Резерпин Д. Лабеталол

3. Снижает артериальное давление преимущественно за счет уменьшения сердечного выброса:

А. Клофелин Б. Анаприлин В. Дигидроэрготамин Г. Резерпин Д. Гигроний

4. Повышают АД, ЧСС, увеличивают AV-проводимость, усиливают гликогенолиз, снижают тонус бронхов:

А. М-холиноблокаторы Б. Симпатолитики В. α и β-адреномиметики Г. α –адреномиметики Д. Ганглиоблокаторы

5. Для предупреждения приступов стенокардии применяют:

А. Резерпин Б. Норадреналин В. Сальбутамол Г. Празозин Д. Бисопролол

1. Выделите точки приложения действия адренергических средств в синапсе.

(Из Д.А. Харкевич Фармакология. – М.: Гэотар,2004)

2. Выделите точки приложения действия адренергических средств органах, регулирующих АД.

(Из Базисная и клиническая фармакология ; под ред. Б. Катцунг и др., СПб: Невский диалект,1998)

3. Решить задачи:

Задача 1.

Врач «Скорой помощи» был вызван к ребенку пяти лет с острым нарушением дыхания. При осмотре выявлено: дыхание затруднено, свистящее на выдохе. В легких прослушивается большое количество свистящих хрипов, пульс неравномерный, частый.

Каким адренергическим препаратом можно ликвидировать подобное состояние?

1. Сальбутамол 2. Фенотерол 3. Орципреналин 4. Адреналин 5. Анаприлин 6. Фентоламин 7. Изадрин

Какой препарат является средством первого выбора. Обосновать ответ.

Задача 2.

Больной Н., 40 лет, поступил в терапевтическое отделение для лечения с диагнозом: гипертоническая болезнь, 2 ст. Из анамнеза выявлено, что в течение последних пяти лет страдает бронхиальной астмой. При объективном осмотре: кожные покровы розовые, дыхание в легких жесткое, хрипов нет. ЧСС — 90 в мин., АД — 170/90 мм. рт. ст.

Какие препараты, влияющие на адренергическую систему, могут быть назначены в данном случае:

1.Анаприлин 2. Резерпин 3.Окспренолол 4.Фентоламин 5.Клофелин

Какой препарат является средством первого выбора. Обосновать ответ.

Задача 3

Больной М., 50 лет, поступил в клинику с диагнозом: ИБС, Стабильная стенокардия напряжения, 2 ф. к.

Выберите препарат для лечения:

1. Клофелин 2. Реззрпин 3. Изадрин 4. Фентоламин 5. Анаприлин 6. Метопролол

Какой препарат является средством первого выбора. Обосновать ответ.

Задача 4.

Женщина, 52 л., страдает гипертонической болезнью 2 ст. Принимает резерпин по 1 таблетке (0, 0001) 3 раза в день. АД нормализовалось через одну неделю. Через 4 недели регулярного приема появились «голодные» боли в эпигастрии. В ходе гастроскопии был диагностирован эрозивный дуоденит. Чем вы объясните его происхождение?

1. Заболеванием, связанным с основной патологией

2. Непосредственным раздражающим действием на слизистую желудка

3. Случайным совпадение

4. Повышением тонуса n.vagus на фоне резерпина и усилением желудочной секреции

Задача 5.

Женщина, 46 л., страдает гипертонической болезнью 2Б ст. В течение пяти лет принимает клофелин в дозе 0,15 мг 3 раза в день с хорошим эффектом.

В связи с отсутствием препарата в аптеке больная перестала принимать препарат. Как это может отразиться на состоянии больной?

1. Кратковременная отмена не отразиться на состоянии больной

2. Разовьется «синдром отдачи»

3. Постепенно повысится АД

4. Разовьется «синдром отмены»

Задача 6.

У больного, 53 л., постоянно принимающего для профилактики приступов стенокардии анаприлин 160 мг в сутки, появилась общая слабость, сонливость, головная боль, головокружение. При осмотре: кожные покровы бледные, тоны сердца приглушенные, ритмичные, 52 удара в мин. АД — 90/60 мм.рт. ст. На ЭКГ – синусовая брадикардия 50 в минуту, AV- блокада 1 степени. Ваша тактика?

1. Отменить анаприлин и назначить другой препарат

2. Внутривенно атропин

3. Уменьшить дозу анаприлина до 60 мг в сутки