Протокол ведения Разрывы матки.

МКБ-10: О71.0 Разрыв матки до начала родов

О71.1 Разрыв матки во время родов

Разрывы матки – нарушение целостности стенки матки во время беременности или в родах.

Разрывы матки составляют 0,05-0,1% от общего числа родов и чаще встречаются у повторнобеременных.

Классификация:

По времени происхождения

• во время беременности

• в родах.

По патогенетическому признаку:

• самопроизвольные разрывы матки

  • механические

  • гистопатические

  • механо-гистопатические.

• насильственные

  • травматические

  • смешанные.

По клиническому течению:

• угрожающий разрыв матки

• начавшийся разрыв

• совершившийся разрыв.

По характеру повреждения:

• надрыв (трещина)

• неполный разрыв

• полный разрыв.

По локализации:

• разрыв в дне матки

• разрыв в теле матки

• разрыв в нижнем сегменте

• отрыв матки от сводов влагалища.

Факторы риска разрыва матки:

• перерастяжение нижнего сегмента матки вследствие узкого таза, крупного плода, неблагоприятного вставления головки, гидроцефалии, опухолей родовых путей;

• затяжные роды;

• рубцы на матке после ранее проведенных хирургических вмешательств.

Наиболее часто разрывы матки возникают при одновременном существовании патологических процессов в матке и каких-либо затруднений изгнания плода.

патологические изменения в стенке матки являются предрасполагающими, а механические – непосредственно воздействующими факторами.

Клинические признаки и симптомы:

1. Угрожающий разрыв матки:

• родовая деятельность сильная, схватки болезненные;

• происходит резкая остановка родовой деятельности;

• нижний маточный сегмент перерастянут, истончен, болезненный;

• круглые маточные связки напряжены и болезненны;

• отек краев шейки матки, отек может распространиться на влагалище, промежность;

• затрудненное мочеиспускание.

2. Начавшийся разрыв матки:

• сукровичные выделения из половых путей;

• возбужденное состояние роженицы (чувство страха, сильная боль в животе);

• примесь крови в моче;

• ухудшение состояния плода (учащение или урежение ЧСС, повышение двигательной активности).

3. Совершившийся разрыв матки:

• в момент разрыва возникает чрезвычайно сильная боль в животе;

• сразу после разрыва матки – родовая деятельность внезапно прекращается;

• развивается картина шока и нарастающей кровопотери;

• при пальпации части плода определяются непосредственно под брюшиной. Сердцебиение плода не выслушивается;

• наружное кровотечение обычно незначительное, кровотечение происходит в брюшную полость.

При наличии рубца на матке разрыв может происходить постепенно, путем расползания, поэтому острая, внезапная боль может отсутствовать. Схватки прекращаются постепенно. Все другие признаки разрыва матки выражены отчетливо.

Диагностика:

Диагноз ставится на основании клинической картины, результатов ручного обследования стенок матки, УЗИ.

Дифференциальный диагноз:

Начавшийся разрыв матки следует дифференцировать от преждевременной отслойки плаценты, от внутрибрюшного кровотечения, связанного с разрывом органов брюшной полости.

Угрожающий разрыв матки следует дифференцировать с острым аппендицитом.

Лечение:

При угрожающем разрыве матки проводится срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. На период подготовки операционной проводится наркоз для снятия родовой деятельности.

При начавшемся и свершившемся разрыве матки срочно проводится лапаротомия. После удаления плода и плаценты проводится ревизия краев разрыва и органов брюшной полости.

Разрыв целесообразно ушить. Швы накладываются следующим образом: непрерывный викриловый шов. Перитонизация серо-серозный шов или отдельные викриловые швы.

Со стороны разрыва целесообразно провести перевязку a.v. uterinae.

При повреждении сосудистого пучка при разрыве матки, развитии геморрагического шока – показана экстирпация матки.

Эффективность лечения определяется сохранением жизни и здоровья матери и плода.

Профилактика разрыва матки:

При наличии факторов риска – родоразрешение в учреждениях II и III уровня.

Прогноз:

Разрывы матки являются серьезной угрозой для жизни матери и плода.

Разрывы шейки матки

МКБ-10: О71.3 Акушерский разрыв шейки матки

Разрывы шейки матки – разрывы по направлению от наружнего зева к внутреннему.

Классификация:

I степень – разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной не более 2 см.

II степень – разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной более 2 см, но на 1см не доходит до свода влагалища.

III степень – разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон, доходящий до свода влагалища или переходит на него.

Клинические симптомы:

сопровождаются кровотечением различной интенсивности. При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение бывает обильным. Кровь вытекает постоянной струйкой при хорошо сократившейся матке.

Для установления диагноза проводят осмотр в зеркалах всех краев шейки матки в первые 2 часа после родов, а при кровотечении – сразу после отделения последа.

Лечение:

При обнаружении травмы шейки матки - накладываются двухрядные швы: 1 ряд – восстанавливающий целостность слизистой оболочки и мышечного слоя цервикального канала: 2 ряд – швы накладывают на слизистую оболочку влагалищной части шейки матки и оставшуюся часть мышечного слоя.

Разрыв шейки матки III степени является показанием к ручному обследованию стенок полости матки для исключения разрыва нижнего сегмента матки.

Антибактериальная терапия при разрыве шейки матки III степени.

• Амоксициллин клавуланат в/в или в/м, 1,2 г 4 раза/сутки – 5 дней или

• Цефатоксим в/в или в/м 1 г 3-4 раза/сутки – 5 дней.

Антианемическая терапия: препараты железа.

Длительность терапии зависит от величины кровопотери, устанавливается индивидуально по контролю анализов крови.

Прогноз– благоприятный.

Протокол ведения Разрывы влагалища

МКБ-10: О71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища

Классификация:

• самопроизвольные,

• насильственные.

по локализации:

• разрывы верхней трети влагалища,

• средней трети влагалища,

• нижней трети влагалища.

по глубине повреждения:

• поверхностные,

• глубокие.

Клинические признаки:

Разрывы влагалища проявляются кровотечением из поврежденной стенки или образованием гематомы.

Диагноз устанавливается при осмотре родовых путей в зеркалах.

При разрыве верхней трети влагалища и переходящего на своды – всегда необходимо исключить разрыв матки в нижнем сегменте.

Лечение:

Ушивание разрывов влагалища проводится отдельными швами или непрерывным швом. Первый шов накладывают выше угла разрыва

• гематомы вскрываются и опорожняются. Прошивание кровоточащих сосудов проводится с подлежащими тканями;

• опорожненные гематомы больших размеров дренируются. Дренаж перчаточный на 2-3 дня;

• швы накладывают на слизистую влагалища сверху – вниз. Необходимо проводить лигатуру под дном раны, что позволит исключить формирование неушитых «карманов».

Обезболивание:

Местное – Лидокаин 2% раствор, 5-10 мл или внутривенный наркоз.

При глубоких разрывах влагалища и больших опорожненных гематомах проводят курс 72 часа антибактериальной терапии:

• Амоксициллин клавуланат в/в или в/м, 1,2 г 4 раза/сутки – 72 часа или

• Цефазолин в/в или в/м, 1г 3-4 раза/сутки – 72 часа

• Цефатоксим в/в или в/м 1 г 3-4 раза/сутки – 72 часа.

Антианемическая терапия: препараты железа.

Через сутки влагалище обрабатывается 0,02% водным раствором хлоргексидина.

Свечи вагинальные: Бетадин – 7 дней.

Осмотр в зеркалах на 4-5 сутки перед выпиской.

Прогноз благоприятный.

Разрывы промежности

МКБ-10: О70 Разрывы промежности при родоразрешении

Частота разрывов влагалища, промежности составляет 10-12%.

Классификация:

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы промежности.

По глубине повреждения разрывы делятся на 4 степени:

МКБ-10: О70.0

I степень - разрывы задней спайки (небольшой участок кожи промежности и стенки влагалища), мышцы промежности остаются неповрежденными;

МКБ-10: О70.1

II степень - повреждение кожи промежности, стенок влагалища и мышц промежности, кроме наружного сфинктера прямой кишки;

МКБ-10: О70.2

III степень - глубокое повреждение с вовлечением наружного сфинктера прямой кишки;

МКБ-10: О70.3

IV степень - глубокие повреждения с вовлечением наружного сфинктера и части прямой кишки.

Клинические признаки угрожающего разрыва промежности:

• квалифицированное оказание акушерского пособия;

• своевременное рассечение промежности;

• бережное проведение родоразрешающих операций (акушерские щипцы).

Оперативное лечение:

Лечение разрывов промежности состоит в восстановлении целостности поврежденных тканей путем наложение швов (викрил, дексон, монокрил, хромированный кетгут), непосредственно после рождения последа.

Обезболивание местное:

Лидокаин 2% раствор, 5-10 мл; в/в наркоз.

На кожу накладывается косметический шов. В ряде случаев возможны узловые швы.

При разрыве промежности III-IV степени проводится антибиотикотерапия:

• Амоксициллин клавуланат в/в или в/м, 1,2 г 4 раза/сутки – 5 дней или

• Цефатоксим в/в или в/м 1 г 3-4 раза/сутки – 5 дней или

• Цефазолин в/м 1 г 3-4 раза/сутки.

При адекватном хирургическом восстановлении поврежденных родовых путей прогноз благоприятный.

Протокол ведения Разрывы вульвы.

МКБ-10: О71.8 Другие уточненные акушерские травмы

Разрывы вульвы – это травмы малых половых губ и клитора.

Разрывы родового канала наиболее часто встречаются у первородящих.

Разрывы вульвы делятся на:

• поверхностные

• глубокие.

Причины травм мягких тканей родового канала:

• крупный плод,

• быстрые и стремительные роды,

• затяжные роды,

• неправильное вставление головки,

• рубцовые или воспалительные изменение тканей,

• оперативное родоразрешение.

Клинические симптомы:

Разрывы в области клитора сопровождаются кровотечением, иногда значительным.

Диагноз устанавливается при осмотре родовых путей.

Лечение:

Разрывы в области малых половых губ зашивают тонким кетгутом узловыми швами или непрерывным швом.

При зашивании разрыва в области клитора предварительно в уретру вводят катетер.

Швы накладывают под местной анестезией.

Область клитора ушивают отдельными швами без захвата подлежащих тканей, во избежание кровотечения из кавернозных тел.

Обезболивание:

Лидокаин 2% раствор, 5-10 мл

Прокаин 0,5% раствор 10-20 мл.

Прогноз благоприятный.

Протокол ведения Повреждение лонного сочленения

МКБ-10: О71.6 акушерские травмы тазовых суставов и связок

Классификация:

Выделяют расхождение и разрыв лонного сочленения.

К повреждениям лонного сочленения могут приводить:

• узкий таз;

• крупный плод;

• стремительный период изгнания;

• сдавление в акушерских щипцах;

• плодоразрушающие операции.

Во время беременности иногда происходит чрезмерное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания хрящей и связок, и чрезмерного давления головки на костное кольцо таза или оперативные вмешательства приводят к расхождению или разрыву лонного сочленения.

Клинические симптомы:

• при пальпации в области лона определяются отечность, болезненность и углубление между разошедшимися концами;

• боль в области лона, которая усиливается при движении ногами. Особенно боль усиливается при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах.

Диагноз.

Устанавливается на основании:

• клинической картины;

• рентгенографии костей таза или магнитно-резонансной томографии.

Лечение:

• консультации травматолога;

• постельный режим 3-5 недель в положении на спине, перекрестное бинтование в области таза;

• препараты кальция, витамины;

• антибактериальная терапия по показаниям;

• для оценки эффективности лечения контрольное проведение рентгенографии костей таза.

Гематомы мягких тканей родовых путей

(промежности, влагалища, вульвы).

МКБ-10: О71.7 Акушерская гематома таза

Гематомы мягких тканей родовых путей – ограниченное скопление крови при закрытых повреждениях, сопровождающихся разрывом сосуда и излитием крови в окружающие ткани.

Гематомы чаще всего бывают:

• при стремительных родах,

• при неадекватном гемостазе при ушивании разрывов родовых путей.

Классификация:

по локализации

• в области больших половых губ,

• в области промежности,

• в области влагалища,

• в области околовлагалищной клетчатки,

• в области ягодичных мышц.

Кроме того, могут быть:

• гематомы широкой связки,

• гематомы забрюшинного пространства.

Клинические признаки:

• сине-багровая окраска опухолевидного образования,

• отсутствие отчетливых границ,

• пастозная или эластическая консистенция,

• напряжение тканей над кровоизлиянием и болезненность,

• деформация вульвы,

• чувство давления на прямую кишку,

• интенсивная боль,

• гиповолемический шок при массивной гематоме,

• анемия.

Диагноз:

Клинические данные и осмотр родовых путей в зеркалах. Гематомы влагалища распространяются в паравагинальное пространство и седалищно-прямокишечную ямку. Гематома околовлагалищной клетчатки не всегда распознается сразу, чаще диагноз ставится после появления гематомы влагалища.

Обычно они проявляются через несколько часов после родов – появляется интенсивная боль и чувство давления на прямую кишку.

Гематомы широкой связки забрюшинного пространства определяются при влагалищном исследовании. Пальпируется тугоэластическое образование, смещающее матку в сторону.

При гематомах малого таза – необходимо исключить разрыв матки.

Лечение:

небольшие гематомы не требуют лечения, они постепенно рассасываются и полностью исчезают.

Если гематома больших размеров или быстро нарастает – показано хирургическое лечение: разрез покровов гематомы, удаление сгустков крови, перевязка сосудов.

Полость ушивают наглухо или оставляют дренаж.

Хирургическое лечение проводится с предварительной инфузионной терапией: солевые растворы, растворы крахмала.

По показаниям может проводиться тампонада влагалища (после опорожнения гематомы).

Обезболивание:

Хирургическое вмешательство может оказаться длительным из-за множества кровоточащих сосудов.

Обезболивание внутривенное.

Антибактериальная терапия после опорожнения и дренирования гематом:

• Амоксициллин клавуланат в/в или в/м, 1,2 г 4 раза/сутки, 3-5 дней или

• Цефатоксим в/в или в/м 1 г 3-4 раза/сутки, 3-5 дней.

Редко, но бывает необходимость в гистерэктомии.

Прогноз благоприятный.

Протокол ведения Выворот матки

МКБ-10: О71.2 Послеродовый выворот матки