ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

Предлежание плаценты это аномалия ее расположения, когда она полностью или частично находится в области внутреннего зева, впереди предлежащей части плода.

Классификация.

В зависимости от степени закрытия внутреннего зева плацентарной тканью различают полное предлежание плаценты и неполное (или частичное). Согласно другой классификации, существует центральное (внутренний зев целиком закрыт плацентой) и краевое (нижний край плаценты располагается на уровне края внутреннего зева) предлежание плаценты. Если плацента локализовалась в нижнем сегменте матки и своим краем не доходит до края внутреннего зева, такое состояние называют низким расположением плаценты. Частота предлежания плаценты составляет в среднем 0,5%. Соотношение между полным предлежанием плаценты и частичным примерно 1:3. У повторнобеременных предлежание плаценты встречается чаще, чем у первобеременных.

Основными причинами возникновения предлежания плаценты являются атрофические и дистрофические изменения слизистой оболочки матки (после абортов и воспалительных процессов), аномалии развития, деформации, опухоли матки, инфантилизм, понижение протеолитических свойств плодного яйца. Предлежание плаценты возможно вследствие первичной нидации плодного яйца в области перешейка матки. Нередко плацента первично формируется в теле матки, затем распространяется на перешеек.

Клиника и течение

Основным клиническим симптомом является кровотечение, которое возникает вследствие нарушения целостности межворсинчатых пространств. Этому способствует увеличение объема полости матки смещение ее стенки в нижнем сегменте по отношению к неподвижной плаценте. Кровотечение может начаться во время беременности и вскоре прекратиться, если отслойка плаценты произошла на незначительном участке. Кровотечение бывает тем сильнее, чем обширнее предлежащая часть плаценты и чем сильнее растянут нижний сегмент матки. С наибольшей степенью вероятности отслойка плаценты происходит в родах. При предлежании плаценты часто отмечается гипотония и связанная с кровотечением гипохромная анемия. О предлежании плаценты косвенно могут свидетельствовать неправильное положение плода, высокое расположение головки или тазового конца плода, нечеткие контуры предлежащей части, шум судов на стороне расположения плаценты, выслушиваемый при аускультации.

Диагностика.

Предлежание плаценты определяется на основании данных анамнеза и объективного исследования. При возникновении кровотечения из половых путей во второй половине беременности, прежде всего, следует подумать о предлежании плаценты. Более раннее (по сроку беременности) появление кровотечения часто сопровождает полное предлежание плаценты, при более позднем появлении кровотечения чаще наблюдается неполное её предлежание. Осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал позволяет исключить

патологические изменения (полипы, эрозии, рак и др.), являющиеся возможными источниками кровотечения. Важное значение для уточнения диагноза имеет влагалищное исследование, которое во избежание усиления кровотечения нужно производить осторожно, в условиях развернутой операционной, строго выполняя требования асептики и антисептики. В поздние сроки 6eременности, особенно у повторнорожавших женщин, без особых затруднений можно ввести палец в канал шейки матки и пальпировать пузырь или плацентарную ткань, что дает возможность установить правильный диагноз и даже высказать предположение о степени предлежания. При закрытом маточном зеве иногда удаётся через свод влагалища пальпировать плацентарную ткань в виде мягкого образования, прикрывающего предлежащую головку. На стороне локализации плаценты благодаря более мощному развитию сосудистой сети можно ощутить пульсацию крупных сосудов. С целью диагностики предлежания плаценты применяют и дополнительные методы исследования: УЗИ, допплерометрию.

Лечение и профилактика

При появлении кровотечения больную нужно немедленно госпитализировать. При выборе способа лечения следует руководствоваться: силой кровотечения, степенью малокровия больной, общим ее состоянием, видом предлежания плаценты, временем возникновения кровотечения. Если незначительное кровотечение начинается при недоношенной беременности, а состояние больной удовлетворительное, назначают постельный строгий режим, инъекции сульфата магния (25% раствор по 20 мл. в/м 2 раза в день), свечи с папаверином (0,05 г по 1-2 свечи в день), аскорбиновую кислоту (300 мл с 20 мл - 40% раствора глюкозы в/в ежедневно), учитывая высокий риск досрочного родоразрешения показана профилактика респираторного дистресс синдрома плода. Необходимо круглосуточное наблюдение медицинского персонала. Беременную можно выписывать из стационара, лишь при подтверждении смещения плаценты от области внутреннего зева по УЗИ. Повторное появление кровянистых выделений является показанием к экстренному родоразрешению. При возникновении кровотечения и отсутствии условий для быстрого родоразрешения естественным путём производят кесарево сечение. В современном акушерстве предлежание плацента любой степени является абсолютным показанием к операции кесарева сечения. Профилактика заключается в борьбе с абортами, предупреждении и лечении воспалительных заболеваний половых органов.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Преждевременной считают отслойку плаценты до рождения плода - во время беременности и родов. Частота этой патологии колеблется от 0,1 до 0,5%; она встречается в 2 раза чаще у повторнобеременных.

Этиология и патогенез

Различают предрасполагающие и непосредственные причины ПОНРП. Предрасполагающими причинами являются заболевания и осложнения беременности, протекающие на фоне васкулопатий: поздние гестозы, аутоимунные заболевания, переношенная беременность. Непосредственными или разрешающими причинами наиболее часто выступают травмы, быстрое излитие околоводных вод при многоводии, короткая пуповина, быстрое рождение первого плода из двойни, неконтролируемое введение тономоторных средств и др. Отслойка начинается вначале на незначительном участке плаценты, при этом нарушается целостность сосудов и возникав кровотечение, которое, усиливаясь, образует ретроплацентарную гематому. Кровотечение может быть внутренним и наружным. Иного отслойка плаценты, начавшаяся на небольшом участке, не прогрессирует, а кровяной сгусток, находящийся между плацентой и стенкой матки, постепенно уплотняется и частично рассасывается.

Клиника.

В случае преждевременной отслойки значительной части плаценты, на фоне внезапно возникших острых болей в животе появляются рвота, бледность кожных покровов, одышка, снижение АД, учащается пульс, отмечается вздутие живота, матка при пальпации в гипертонусе, неправильная форма (с выпячиванием в проекции отслойки). Сердечные тоны плода перестают выслушиваться. При ПОНРП средней тяжести наблюдаются только незначительные боли в животе, повышение тонуса матки и локальная болезненность ее при пальпации в месте отслойки плаценты, наружное кровотечение может отсутствовать. При отслойке легкой степени клнические проявления отсутствуют.

Диагностика.

В выраженных случаях распознать заболевание не трудно. В дифференциально-диагностическом отношении следует учитывать возможность разрыва матки, отслойку низко расположенной или предлежащей плаценты, острого многоводия, разрыва селезёнки или плодовместилища при внутрибрюшной внематочной беременности, острого аппендицита, перекрута ножки опухоли яичника и др.

Лечение и профилактика.

Тактика врача при ПОНРП средней и тяжелой степени - быстрое и бережное родоразрешение. Выбор метода родоразрешения зависит от готовности родовых путей. При отслойке плаценты во время беременности и I периоде родов экстренное кесарево сечение, втором периоде родов - акушерские щипцы, экстракция плода за тазовый конец. При непрогрессирующей ПОНРП легкой степени - комплекс метаболистической терапии (лечение фето-плацентарной недостаточности). Профилактика ПОНРП - лечение экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности, приводящих к ней. Кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде (аномалиях прикрепления плаценты, гипотонии, атония матки).

Анатомические соотношения между плацентой и cтенкой матки таковы, что отделение ее всегда сопровождается кровопотерей. Кровопотеря, не вызывающая видимых гемодинамических нарушений у здоровых рожениц, составляет в среднем 0,3-0,4% к массе тела и не должна превышать 0,5%. У рожениц с поздним гестозом, экстрагенитальной патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, анемия) допустимая кровопотеря не более 0,3% от массы тела.