Kozhnye_i_venericheskie_bolezni_2011_Skripkin_Yu_K_Kubanova_A_A_Akimov_V_G

ческой форме ногти разрушаются со свободного края, ногтевое ложе обнажается и покрывается сухими и рыхлыми роговыми массами. В некоторых случаях пластинка истончается и отторгается от ногтевого ложа (онихолизис). Чаще поражаются ногтевые пластинки I и V пальцев стоп. Ногти пальцев кистей вовлекаются в процесс только при заражении T. rubrum. Гриб T. interdigitale обычно поражает кожу III-IV межпальцевых складок стоп, подошвенную поверхность, боковые поверхности стоп. Ногти I и V пальцев стоп поражаются у 25-30% больных, чаще по нормотрофическому типу. Конфигурация ногтевой пластинки долго не меняется, но в ней появляются полосы или пятна желтого цвета.

Онихомикоз, обусловленный плесневыми грибами, обычно бывает вторичным, развивается на фоне ониходистрофии, вызванной различными причинами. Цвет ногтевой пластинки может быть зеленым, желтым, черным, коричневым, нередки паронихии.

13.3.3. Генерализованный рубромикоз

У большинства больных генерализованный рубромикоз развивается после более или менее длительного существования ограниченного поражения кожи стоп (иногда и кистей), а также ногтевых пластинок. К диссеминации процесса предрасполагают патология внутренних органов, нарушения кровообращения, трофические изменения кожи, длительное применение антибиотиков, стероидных и цитостатических препаратов. В этих случаях не исключено лимфогенногематогенное

распространение процесса со скоплением элементов гриба в лимфатических узлах.

Клиника и течение. Клинически картина заболевания весьма разнообразна и ее условно можно подразделить на эритематозно-сквамозные (поверхностные), фолликулярно-узловатые (глубокие), экссудативные формы и поражение типа эритродермии.

Эритематозно-сквамозные очаги рубромикоза могут располагаться на любых участках кожного покрова, сопровождаются выраженным зудом и напоминают атопический дерматит, парапсориаз, кольцевидную гранулему, некоторые формы экзем, чешуйчатый лишай и др. Клинически заподозрить микоз помогают склонность очагов к группировке, к образованию колец, дуг, полудуг и гирлянд, гиперпигментация и легкое шелушение в центре. Особое значение в диагностике придают фестончатости очертания очагов и отечному, прерывистому валику по периферии. Течение процесса хроническое с тенденцией к обострению в теплое время года. Решающее значение в диагностике имеет микроскопия чешуек и пушковых волос (последние, будучи клинически неизмененными, могут содержать элементы гриба). От поверхности и инфильтративно-наг-ноительной трихофитии гладкой кожи эритематозно-сквамозный руб-ромикоз отличает культуральная диагностика.

Фолликулярно-узловатая (глубокая) форма рубромикоза чаще всего поражает голени, ягодицы и предплечья. Ее элементы склонны образовывать фигуры и клинически могут напоминать узловатую эритему, инду-ративную эритему Базена, узловатый васкулит, папулонекротический туберкулез (на месте очагов часто остаются рубчики). При локализации этой формы на коже лица приходится

проводить дифференциальную диагностику с эритематозом и туберкулезной волчанкой.

Паховые, межъягодичные складки, кожа под молочными железами поражены довольно часто. Поверхность очагов желтовато-красного или бурого цвета, они нерезко инфильтрированы, шелушатся. Края возвышаются, имеют прерывистый фестончатый валик, на котором располагаются мелкие папулы и корочки. Такие очаги рубромикоза дифференцируют с кандидозом крупных складок и микробной экземой, при которых по краям основного очага имеется большое количество так называемых дочерних элементов (отсевов). При кандидозе очаг более мацерирован, мокнет, а при микробной экземе наблюдается полиморфизм первичных элементов с преобладанием микровезикул, пустул, а также «серозных колодцев», местами есть наслоения желтоватого цвета гнойных корочек.

При рубромикозной эритродермии очаги поражения насыщенно-красного цвета с синюшным оттенком, сливаются между собой, захватывая большие поверхности кожи. Экссудативные проявления микоза относительно редки и могут возникать в складках кожи и на конечностях.

Описанные выше поражения гладкой кожи при рубромикозе могут сочетаться, что облегчает клиническую диагностику, особенно при одновременных поражениях кожи стоп, ладоней и ногтевых пластинок.

Диагностика. Многообразные формы рубромикоза диагностируются на основании клинической симптоматики и локализации процесса. Диагноз рубромикоза подтверждается с помощью микроскопического исследования и культурального анализа. Руброфитию дифференцируют с эпидермофитией, трихофитией, кандидозом, микробной экземой, псориазом, эпидермофитией ногтей и стоп, интертригинозным канди-дозом, дисгидротической экземой. Фолликулярноузловатую форму рубромикоза приходится отличать от глубоких пиодермитов (фурункул, глубокий фолликулит), инфильтративно-нагноительной трихофитии, узловатых глубоких васкулитов, индуративного туберкулеза кожи (Базе-на), папулонекротического туберкулеза. Эритродермическую форму генерализованного рубромикоза следует отличать от экземы, псориати-ческой эритродермии, эритродермий при Т-лимфомах кожи.

Микроскопическая диагностика. Для исследования следует брать мацерированный отслаивающийся эпидермис по периферии очагов. У пузырьков и пузырей исследуют покрышки, срезаемые стерильными ножницами. При сквамозной форме исследуют чешуйки, соскабливаемые с очагов. Роговые массы ногтевых пластинок соскабливают скальпелем, отрезают ножницами по свободному краю ногтя либо собирают на предметное стекло после обработки бормашиной. Патологический материал замачивают в 20-30% растворе едкой щелочи (КОН или NaOH). Накрыв препарат покровным стеклом, его осторожно подогревают над пламенем горелки и микроскопируют сухой системой микроскопа под большим увеличением.

Элементы гриба имеют вид различной длины двухконтурных нитей мицелия и круглых или квадратных спор (артроспоры). Мицелий патогенного гриба в чешуйках следует дифференцировать с так называемым мозаичным грибом (считают, что это

продукт распада холестерина), который располагается по границам эпителиальных клеток в виде петель, состоит из неравномерных члеников (полиморфизм члеников), которые в щелочи постепенно растворяются, а элементы гриба со временем становятся лучше видимыми. Микроскопическое исследование позволяет

отличить вызванные мицелием грибов микозы от кандидозных поражений, при которых в препарате видны почкующиеся дрожжевые клетки. Однако нити мицелия разных видов грибов под микроскопом выглядят идентично, их различают с помощью культуральной диагностики.

Патологический материал помещают на питательную среду Сабуро (пептон - 10,0 г, мальтоза или глюкоза - 40,0 г, агар-агар - 20,0 г, водопроводная вода - 1 л) в специальных бактериологических лабораториях. Для подавления сопутствующей бактериальной флоры добавляют левоми-цетин по 100 ЕД на 1 мл среды; для подавления плесневой флоры - акти-дион или дезертомицин по 0,1 мг на 1 мл среды. Рост культуры наступает на 4-5-й день. Через 1-2 нед определяется ряд отличий по цвету нижней стороны колонии (малиновая или ярко-красная при T. rubrum и коричневая при T. interdigitale), а также по морфологическим признакам мицелия.

Диагностика не представляет затруднений при характерной клинической картине и нахождении под микроскопом нитей мицелия гриба. Вид возбудителя можно определить при культуральном исследовании. Нередко встречается гипердиагностика, когда пузырные высыпания в области стоп и мацерацию (дисгидроз, экзема стоп, кандидозные поражения межпальцевых складок, опрелость и др.) принимают за инте-ртригинозную или дисгидротическую форму микоза, а псориатические высыпания, eczema tiloticum, различные нерезко выраженные гиперкератозы и др. - за сквамозную форму микоза стоп.

Сухой пластинчатый дисгидроз (dishydrosis lamellosa sicca) отличается от сквамозной эпидермофитии симметричностью поражения, отсутствием воспалительных явлений и нитей мицелия гриба в чешуйках. Псориатические папулы и бляшки значительно инфильтрированы, очертания очагов поражения резкие, шелушение крупнопластинчатое и есть проявления псориаза на других участках тела. Папулы вторичного периода сифилиса в стадии разрешения могут напоминать сквамозную эпидермофитию, но они расположены изолированно или образуют фигуры (кольца, гирлянды), имеют плотно-эластическую консистенцию и сопровождаются другими проявлениями инфекции (алопеция, лейкодерма, розеолезно-папулезные высыпания на коже туловища, конечностей, в полости рта, на половых органах, полиаденит, положительный результат серологических исследований).

При интертригинозной экземе и интертригинозном кандидозе в отличие от интертригинозной эпидермофитии значительно преобладают везикуляция, мокнутие, мацерация. Результаты микроскопического исследования на Candida albicans при кандидозе положительны.

Дисгидротическая экзема отличается от дисгидротической эпидермофитии двусторонностью поражения, распространением воспалительных явлений на боковые поверхности и тыл стопы.

Лечение. Лечение микоза гладкой кожи проводится наружными средствами. При сквамозной форме применяют кремы или мази: кетокона-зол, клотримазол, нафтифин, тербинафин, эконазол или салицилово-серной (3 и 10% соответственно). Сроки лечения индивидуальны и зависят от времени разрешения клинических проявлений болезни. При гиперкера-тотической форме перед началом лечения специфическими средствами производят отслойку рогового слоя эпидермиса следующим составом:

Rp: Ac. salicylici

Ac lactici - 10,0

Resorcini 2,5

Collodii 50,0

M.D.S. Смазывать кожу подошв 1 раз в день 5-6 дней подряд.

Затем на ночь под компрессную бумагу накладывают 2-5% салициловую мазь, а после ее снятия утром делают теплую мыльно-содовую ванну, размягчающую роговые наслоения, что позволяет их легко удалить.

Особого внимания требует лечение острого микоза стоп со вторичными аллергическими высыпаниями. В основном применяют являются гипосенсибилизирующие антигистаминные средства (кальция глюко-нат, натрия тиосульфат, магния сульфат; диазолин, кларотадин в течение 10-15 дней). Дозы и длительность применения зависят от выраженности отечной эритемы и течения заболевания. Кальция хлорид применять не рекомендуется из-за раздражения интрорецепторов сосудов и обострения воспаления.

При присоединении вторичной инфекции показаны антибиотики, не активирующие грибковой инфекции (эритромицин, тетрациклины, линкомицин, фузидин-натрий и др.), или сульфаниламидные средства.

На первом этапе лечения микоза с острыми воспалительными явлениями применяют примочки с 2% раствором борной кислоты (или пер-манганата калия 1 : 6000, или 0,5% раствора резорцина) 2-3 раза в сутки в течение 1-2 дней.

Наружно назначают антисептические, бактерицидные препараты типа фукорцина, 2% спиртовые растворы анилиновых красителей, 0,25-0,5% растворы нитрата серебра. После уменьшения воспалительных симптомов, прекращения мокнутия присоединяют мазевую терапию с наложением противогрибковых паст и мазей. К ним относятся 2-3% серно-салици-ловая, 5% дегтярная, 2-5% борно-нафталановая мази, паста Теймурова

в течение 5-7 дней, или мази, содержащие противогрибковые и глюко-кортикоидные лекарственные средства (натамицин + неомицин + гидрокортизон или мазипредон + миконазол) 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. При вторичной бактериальной инфекции используют мази, содержащие антибиотики, кортикостероиды и антимикотики (акридерм ГК, тридерм, пимафукорт) 2 раза в сутки в течение 3-5 дней.

При отсутствии эффекта от наружной терапии назначают антимикоти-ческие препараты системного действия: итраконазол (по 200 мг/сут после еды ежедневно в течение 7 дней, затем по 100 мг/сут еще 14 дней); или тер-бинафин (также внутрь после еды по 250 мг/сут в течение 3-4 нед); или флуконазол (по 150 мг 1 раз в неделю в течение 4 нед); или низорал (по 0,2 г 2 раза в день первые 2 дня, а затем по 1 таблетке 1 раз в день до или во время еды, курс - от 2 до 6 нед). У подростков сначала производят нежное отшелушивание мазью Уайтфилда, а у взрослых - мазью Ариевича.

Rp: Ac. salicylici

Ac. benzoici aa 2,0

Vаselini 30,0

M. f. ung.

D.S. Наружное. Мазь Уайтфилда

Rp: Ac. salicylici 12,0 Ac. benzoici 6,0 Vaselini 82,0 M.D.S. Мазь Ариевича

После отслойки на молодой ороговевающий эпидермис накладывают гризеофульвиновую мазь, мази канестен, кремы тербинафин, кандид, клотримазол.

Гризеофульвиновая мазь.

Rp:

Ac. Salicylici 1,0 Griseofulvin-forte 1,5

Vaselini 30,0

M.D.S. Наружное. Наносить на очаги поражения 2 раза в день Салициловые мази, растворы борной кислоты в виде примочки детям

применять не рекомендуется из-за токсического действия вследствие

абсорбции.

При поражениях единичных ногтей с дистальных или боковых краев, не превышающих 1/3 или половины площади ногтя, возможно излечение с помощью наружных средств и чисток.

Предложено несколько схем лечения (Ж.В. Степанова).

Схема 1. Крем или раствор кетоконазола (или клотримазол, нафти-фин, тербинафин, оксиконазол, циклопироксоламин) 2 раза в сутки до отрастания здоровых ногтей. Чистки проводят с помощью кератолити-ческих средств. После удаления инфицированныъх участков ногтей на очищенное ногтевое ложе применяют один из противогрибковых препаратов (тербинафин, кандид и др.).

Схема 2. Аморолфин, 5% лак. Наносят 1-2 раза в неделю в течение 9-12 мес при поражении ногтей на стопах и в течение 6-8 мес при поражении ногтей на кистях.

8% лак циклопирокс наносят через день в течение 1-го месяца, 2 раза в неделю в течение 2-го, 1 раз в неделю в течение 3-го месяца и далее до отрастания здоровых ногтей, но не менее 6 мес.

Схема 3. Лекарственная форма микоспор-крем в наборе для лечения ногтей. В набор входят 10 г крема, в 1 г которого содержится 0,01 г бифо-назола и 0,4 г мочевины, а также ланолин, белый воск и белый вазелин, устройство для дозирования препарата, 15 полосок водонепроницаемого лейкопластыря и пилка. Крема и пластырей в одной упаковке достаточно в среднем на 30 процедур. Микоспор-крем вызывает растворение ногтя с помощью мочевины и позволяет безболезненно удалить инфицированную ногтевую пластинку.

При использовании этого крема одновременно происходят удаление размягченной ногтевой пластинки и противогрибковое лечение.

При тотальном или множественном поражении ногтей лечение проводят антимикотиками системного действия после обследования больного (функция печени). Назначают следующие препараты (дозы для взрослых):

-итраконазол по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней с перерывом 3 нед, всего 3- 4 курса;

-тербинафин по 250 мг (1 таблетке) 1 раз в сутки после еды в течение 2 мес при онихомикозе кистей и 3-6 мес при онихомикозе стоп. Детям с массой тела менее 20 кг назначают тербинафин по 1/4 таблетки (62,5 мг/сут), детям с массой тела от 20 до 40 кг - по 1/2 таблетки (125 мг). После 40 кг назначают дозы для взрослых;

-флуконазол 150 мг (детям по 5-8 мг/кг) внутрь после еды 1 раз в неделю в фиксированный день до полного отрастания здоровых ногтей;

-кетоконазол по 200 мг (детям с массой тела от 15 до 30 кг 100 мг/сут, более 30 кг - 200 мг/сут) ежедневно до отрастания здоровых ногтей; в первый день взрослым и детям дают двойную дозу;

-гризеофульвин 12,5 мг/(кгсут), но не более 1 г/сут взрослым в 2-3 приема в течение 1-го месяца, через день в течение 2-го и далее 2 раза в неделю до отрастания здоровых ногтей. Детям 16 мг/(кгсут) по той же схеме.

Местная терапия онихомикоза основана на разрушении и удалении пораженных ногтей с последующим использованием различных фун-гицидных средств до отрастания здоровых ногтей. Применяется следующая методика. Первые 1-2 дня на ногти накладывают размягчающую мазь:

Rp: Ac. salicylici

Ac. benzoici a-a 5,0

Jodi puri crist. 0,2

Dimexidi 2,3

Cerae flavi 27,5

Lanolini anhydrici 10,0

M.D.S. Наружное

На 3-й день снимают пластырь и делают чистку ногтей с последующим наложением 20% бензойно-салициловой кислоты в димексиде (БСКД):

Rp: Ac. salicylici

Ac. benzoici a-a 10,0

Dimexidi 30,0

M.D.S. По 1 капле наносить на ногтевое ложе в течение 4 дней На 7-й день делают горячую мыльно-содовую ванну в течение 40 мин, повторную чистку ногтей и смазывают ногтевое ложе 3% спиртовой настойкой йода. С 8-го по 12-й день на ногтевое ложе и оставшиеся участки ногтей наносят 20% раствор БСКД по 1 капле 2 раза в день, на 13-14-й день повторно накладывают БСКД под лейкопластырь на 2 дня. На 15-й день проводят заключительную чистку ногтевого ложа и смазывают его 3% спиртовой настойкой йода.

Существует более быстрый способ удаления ногтей с применением мочевины. Кератолический пластырь - уреапласт, содержащий 20% мочевины, 50% салициловой кислоты, 10% трихлоруксусной кислоты и 20% основы, накладывают на пораженные ногти толстым слоем под лейкопластырь на 3-5 сут, защищая окружающую кожу лейкопластырем. Затем делают ванночку (39-40 °С) с чисткой ногтевого ложа и смазыванием фунгицидными жидкостями - фукорцином, 3-5% спиртовой настойкой йода, нитрофунгином, 1% спиртовым раствором октицила и др. После этого применяют серно-дегтярную, гризеофульвиновую, бифо-

назоловую мази, афунгил и др. Лечение ногтевого ложа продолжается 4-5 мес до отрастания здоровых ногтей (лечение ногтей на пальцах ног более продолжительное, чем на пальцах рук).

В период лечения ногтевых пластинок с целью улучшения трофики ногтевых фаланг назначают препараты, улучшающие периферическую микроциркуляцию (галидор, компламин, пармидин, никошпан, трен-тал, ангиотрофин).

13.3.4. Трихомикозы

Трихомикозы включают трихофитии, микроспорию и фавус.

Трихофитии (trichophytiae). В группу трихофитий включены поверхностная трихофития (волосистой части головы, ногтей и гладкой кожи), хроническая трихофития с поражением волос, гладкой кожи и ногтей и инфильтративнонагноительная трихофития.

Этиология. Возбудители поверхностной и хронической трихофитии - антропофильные грибы, поражающие гладкую кожу, волосы и ногти. На коже воспалительные явления нерезко выраженные, а при попадании возбудителя на волосистую часть головы поражаются волосы. Грибы располагаются в сердцевине волоса, поэтому они называются Trichophyton endothrix. По росту на питательной среде грибы распознаются как Tr. violaceum и Tr. tonsurans (crateriforme).

Инфильтративно-нагно-ительную трихофитию вызывают грибы, паразитирующие на человеке и животных, т.е. зооантропофильные. Они классифицируются как Tr. mentagraphytes (var. gipseum) и Tr. verrucosum (var. faviforme). Tr.

ectothrix располагается по наружной поверхности волоса и образует как бы чехол вокруг него. В зависимости от величины спор и их биологических особенностей выделяют мелкоспоровую разновидность Tr. ectothrix microides, паразитирующую у мелких домашних животных, мышей, крыс, кроликов, морских свинок. Крупноспоровая разновидность - Tr. ectothrix megasporon - обитает у крупных домашних животных - лошадей, коров, телят, овец.

Эпидемиология. Инфицирование антропофильными грибами Tr. en-

dothrix происходит при непосредственном контакте больных со здоровыми (прямой путь) или через предметы, бывшие в употреблении у больных. В городе заболевают в основном дети. Заболевание, обусловленное зо-офильными грибами, наблюдается, как правило, в сельских местностях или городских условиях при общении с лошадьми и другими крупными животными в процессе работы на ипподромах, в цирке, зоопарке, ветеринарных учреждениях. Инфицирование также возможно прямым пу-

тем при непосредственном контакте или косвенно через предметы, зараженные животными, например чешуйки, шерсть, оставляемые животными на сене, почве, кормах. «Гипсовая» мелкоспоровая трихофития, поражающая крыс, мышей и других грызунов, передается человеку не только прямым путем, но и через посредников - крупных животных, которые в стойлах на фермах загрязняются спорами грибов.

13.3.5. Поверхностная трихофития

Поверхностной трихофитией чаще болеют школьники, хотя заболевание встречается в любом возрасте. Около 40-50% больных детей заражаются поверхностной трихофитией от взрослых. Это не только «школьная», как считали раньше, но и «семейная» инфекция. Противоэпидемические мероприятия проводят не только в детских учреждениях (ясли, детский сад, школа), но и в семье (квартире) больного ребенка.

Клиника и течение. Различают поверхностную трихофитию волосистой части головы, гладкой кожи и ногтей.

Поверхностная трихофития волосистой части головы может быть мелкоочаговой и крупноочаговой. После короткого инкубационного периода (6-7 дней) возникают очаги без резких воспалительных явлений, с неровными, нечеткими границами, неправильной округлой формы, покрытые белесоватыми отрубевидными чешуйками. По периферии очагов иногда могут располагаться пузырьки, пустулы, корочки. Пораженные волосы в очагах вовлекаются в процесс не сплошь, а как бы редеют. Некоторые волосы очень коротко обломаны (на 1-2 мм над уровнем кожи)

и имеют вид запятых, крючков, вопросительных знаков; их называют «пеньками» (рис. 35). Обычно на голове несколько очагов поражения, но могут быть и единичные очажки. Субъективных жалоб больные не предъявляют. Без лечения

заболевание может длиться годами и переходить в хроническую трихофитию (у женщин) или самоизлечиваться (чаще у мужчин). У взрослых мужчин возможно развитие поверхностной трихофитии в области бороды и усов, клинически идентичной таковой на волосистой части головы.

Поверхностная трихофития гладкой кожи чаще возникает на коже лица, шеи, предплечий и туловища, хотя может наблюдаться и на любых других участках кожи. Очаги хорошо очерчены, несколько приподняты над уровнем кожи, округлых или овальных очертаний, имеют по краям небольшой пятнистый или узелковый валик, на котором могут быть мелкие пузырьки и корочки (рис. 36). В центре очага происходит разрешение патологического процесса, поэтому он более бледно окрашен

и шелушится. Сливаясь между собой, очаги образуют причудливый рисунок. Субъективно возможен нерезкий зуд. В процесс могут быть вовлечены пушковые волосы, что затягивает излечение. Поверхностной трихофитией гладкой кожи болеют преимущественно дети.

Трихофития ногтей. Ногтевые пластинки (чаще пальцев кистей) при поверхностной трихофитии вовлечены в процесс у 2-3% больных. Поражение начинается со свободного края ногтевой пластинки, реже - с области луночки и за несколько месяцев распространяется на всю пластинку, которая утолщается, становится рыхлой, крошится, приобретает серовато-грязный цвет. Отмечается подногтевой гиперкератоз. Обычно поражено несколько ногтевых пластинок. Без лечения процесс тянется годами.

13.3.6. Трихофития хроническая

Этиология. Микоз вызывается теми же антропофильными грибами, что и поверхностная трихофития.

Патогенез. Заболевание начинается в детстве и сначала протекает как поверхностная трихофития, но затем приобретает у девочек черты хронической («черноточечной») трихофитии; у большинства мальчиков к возрасту полового созревания наступает спонтанное излечение. Иногда заболевание уже в детском возрасте принимает «черноточечную» форму, поэтому сейчас из названия болезни изъято слово «взрослых» (ранее болезнь называлась «хроническая трихофития взрослых»). В патогенезе имеют значение нарушение функции эндокринной системы (заболевания половых желез, болезнь Иценко-Кушинга), вегетативной нервной системы (явления акроцианоза), гиповитаминоз (недостаток витамина А) и т.д. В 80% случаев болеют взрослые женщины, нередко являясь источником заражения для своих детей. Больные хронической трихофитией составляют не менее 30% всех пораженных трихофитией волосистой части головы.

Клиника и течение. Различают хроническую трихофитию волосистой части головы, гладкой кожи и ногтей.

Хроническая трихофития волосистой части головы локализуется преимущественно в затылочной и височных областях, где могут отмечаться небольшие бледнокрасноватые очажки с синюшным оттенком, диффузное или мелкоочаговое шелушение и атрофические плешинки (рис. 37).Волосы обломаны на одном

уровне с гладкой кожей и напоминают комедоны (черные точки). Заболевание часто называют «черното-чечной трихофитией». Иногда заболевание проявляется только несколь-

кими черными точками, которые трудно обнаружить, особенно у женщин с густыми волосами на голове. В течение многих лет, а иногда и десятилетий «черноточечная трихофития» может оставаться нераспознанной, хотя больные служат источником заражения детей, у которых развивается поверхностная форма трихофитии. В связи с этим в каждом случае заболевания ребенка необходимо

тщательно обследовать мать, бабушку, няню, соседок на предмет исключения хронической трихофитии (в основном волосистой части головы).

Хроническая трихофития гладкой кожи по клинической картине, локализации и течению значительно отличается от поверхностной трихофитии. Очаги располагаются на коже голеней, ягодиц, в области коленных суставов, предплечий и реже на лице и туловище. Очаги не имеют резких границ, постепенно переходят в нормальную кожу, застойно-синюшного цвета, на разных участках покрыты чешуйками, чем напоминают очаги хронической экземы. Длительное и вялое течение хронической трихофитии может быть обусловлено низкой иммунной реактивностью организма. Отмечаются поражение пушковых волос в очагах, а также сочетанное поражение волосистой части головы и ногтей (диссеминированный процесс).