Глава 5 общехирургические техники и оперативные вмешательства в работе врача общей практики б.С. Суковатых, и.И. Гуреев

5.1. Первичная хирургическая обработка поверхностных ран

Основным методом лечения ран мягких тканей туловища и конечностей является их первичная хирургическая обработка. Цель данного вмешательства - удалить нежизнеспособные ткани и предупредить развитие раневой инфекции. По срокам различают три вида вмешательств:

• раннюю первичную хирургическую обработку, производящуюся в первые сутки после ранения;

• отсроченную, на протяжении вторых суток;

• позднюю, спустя 48 ч после ранения при наличии клинических симптомов инфицирования раны.

При поступлении пациента с поверхностной раной мягких тканей в течение первых часов с момента повреждения врач общей практики в первую очередь должен оказать помощь больному с продолжающимся кровотечением. Под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина или 1% раствором лидокаина производится иссечение краев, стенок и дна раны в пределах здоровой ткани с восстановлением нормальной анатомии. При узкой и глубокой ране с имеющимися карманами рану рассекают и обрабатывают все отлогие места. Толщина удаляемых тканей обычно составляет 0,5-1 см. Иссекают кожу, подкожную клетчатку и продолжают разрез кожи по ходу сосудисто-нервного пучка, если он находится в проекции раны. При повреждении фасции и мышц рассекают фасцию, удаляют обрывки мышечной ткани, иссекают все размозженные и загрязненные ткани. Свободно лежащие инородные тела удаляют. Затем накладывают первичный шов, который восстанавливает анатомическую непрерывность тканей: послойно сшивают поврежденные мышцы, фасцию, подкожную клетчатку и кожу, рану дренируют резиновым выпускником.

При поступлении больных с обширными ранами мягких тканей врач общей практики должен остановить наружное кровотечение и направить больного в хирургический стационар для полноценной хирургической обработки с восстановлением поврежденных сосудов, нервов, костей, суставов.

При поступлении больного через 12-24 ч с момента ранения имеющаяся рана инфицирована. Хирургическая обработка сводится к иссечению и удалению некротизированных тканей с наложением на кожу наводящих швов и дренированию полости раны. В послеоперационном периоде проводится активное промывание раны антисептиками, антибактериальная терапия. Если воспаление купировано, то больного лечят по правилам ведения чистой раны.

Позднюю хирургическую обработку выполняют через 24-48 ч у больных с признаками гнойного воспаления (отек, гиперемия, инфильтрация, гнойное отделяемое из раны). Она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, вскрытию гнойных затеков, абсцессов и гематом. Производят иссечение тканей только явно некротизированных. Нельзя иссекать ткани сомнительной жизнеспособности, чтобы не разрушить биологический барьер из-за опасности генерализации инфекции. Рану дренируют перчаточно-трубчатыми дренажами и ведут по принципам лечения гнойной раны.

5.2. Снятие швов

В работе врача общей практики могут встречаться несколько видов швов, накладываемых на рану. Различают первичный шов, первично-отсроченный, ранний вторичный и поздний вторичный швы.

Первичный шов накладывают на рану в конце первичной хирургической обработки, что восстанавливает ее анатомическую непрерывность. Основным условием наложения первичного шва является отсутствие инфекции в ране. Снятие первичного шва производят при появлении инфекционных осложнений раны или ее полном заживлении. Обычно при развитии инфекции на 3-4-е сутки вокруг первично-ушитой раны появляется отек, гиперемия, между швами серозно-гнойное отделяемое. У такого больного имеются и общие признаки эндотоксикоза: фебрильная температура, пульсирующая боль в ране, артралгия, миалгия, цефалгия. Необходимо немедленно снять все ранее наложенные на рану швы (с кожи, подкожной клетчатки, фасции, мышц), развести края раны, промыть ее полость антисептиками (перекись водорода, фурацилин), дренировать перчаточно-трубчатым дренажом. В дальнейшем рану ведут по принципам лечения гнойной раны. Швы с раны, зажившей первичным натяжением, снимают в зависимости от длины раны и места ее расположения. Наиболее хорошо заживают раны на лице, шее и волосистой части головы из-за хорошего кровоснабжения этих анатомических областей. Снимать кожные швы с этих ран можно на 5-6-е сутки. Раны, расположенные на туловище и верхних конечностях, заживают в среднем через 7-8 дней, а раны, расположенные на нижних конечностях, - через 8-10 дней. После снятия швов с раны, зажившей первичным натяжением, никаких особых повязок не накладывают. Шов обрабатывают бриллиантовой зеленью.

Первично-отсроченный шов накладывают через 5-7 дней после первичной хирургической обработки ран при условии отсутствия нагноения до развития грануляций. Следует понимать, что такая рана является условно-инфицированной, и репаративные процессы в ней замедлены, поэтому снятие швов производят на 2-3 суток позже, чем при ранах, заживших первичным натяжением. Больным для профилактики расхождения ран рекомендуют ношение бандажа.

Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану, когда опасность нагноения ее миновала. Ранний вторичный шов накладывают от 8 до 15 дней после первичной обработки. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят, швы накладываются легко.

Вторичный поздний шов накладывают спустя 2-3 недели после ранения при наличии рубцовых изменений в краях и стенках раны. Для ушивания такой раны необходимы мобилизация ее краев и иссечение рубцовых тканей. Понятно, что вторичный шов можно накладывать только при общем удовлетворительном состоянии больного, исчезновении всех признаков воспаления вокруг раны и заполнении ее яркими, здоровыми грануляциями.

Снятие вторичных швов ввиду резко нарушенных репаративных процессов производят не ранее чем через 2-3 недели с момента наложения. Так как обычно накладывают на рану редкие швы, то дополнительно укрывают рану повязками с мазями на гидрофильной основе (левомеколь, левосин).