Добавил:
Я с Вами навсегда! Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Методички / Глава 06. Особенности обследования больных с заболеваниями артерий, вен и лимфатических сосудов в общей врачебной практике.doc
Скачиваний:
390
Добавлен:
17.11.2017
Размер:
137.22 Кб
Скачать

Глава 6 особенности обследования больных с заболеваниями артерий, вен и лимфатических сосудов в общей врачебной практике б.С. Суковатых, м.Б. Суковатых

6.1. Обследование и лечение больных с хроническими заболеваниями периферических артерий

Целью обследования больных c заболеваниями артерий является выявление двух основных форм поражения: хронической и острой артериальной ишемии. Наиболее часто врачу приходится сталкиваться со случаями, которые приводят к хроническим окклюзионным заболеваниям артерий (атеросклероз, тромбангиит и др.). При исследовании больного, страдающего хронической артериальной ишемией, необходимо выявить основной кардиальный симптом этих заболеваний - перемежающую хромоту. При ходьбе через определенную дистанцию (100- 500 м) у больного возникают боли в икроножной мышце пораженной конечности. После остановки и кратковременного отдыха (1-5 мин) боли исчезают, и больной вновь может пройти 100-500 м. Чем меньше дистанция без болевой ходьбы, тем выраженнее поражение периферических артерий. Это так называемая типичная низкая перемежающая хромота, причиной которой является поражение артерий бедра и голени. При окклюзиях аорто-подвздошного сегмента может наблюдаться высокая перемежающая хромота, которая проявляется усталостью, слабостью тазобедренного сустава и ягодиц во время ходьбы. Очень редко развивается перемежающая хромота стопы при окклюзиях подошвенных и берцовых артерий на почве тромбангиита. Боль и судороги возникают в своде стопы при ходьбе. При поздних стадиях заболевания развивается так называемая критическая ишемия конечностей, которая проявляется болью покоя. Характерны ночные боли в стопе пораженной конечности, которые вынуждают больного опускать ногу. Больные спят с опущенными ногами, что приводит к снижению интенсивности боли за счет увеличения перфузионного давления. Кроме этого, развивается повышенная чувствительность пораженной конечности к холоду, зябкость, онемение и др. субъективные симптомы, связанные с недостатком притока крови.

В анамнезе следует выявить факторы, способствующие развитию заболевания. К ним относятся: наследственная предрасположенность (родители, родственники, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями); нарушение липидного обмена (гиперхолистеринемия); курение; гиподинамия (малая физическая активность); гипертония; ожирение; сахарный диабет. Выявление фактора развития заболевания может способствовать коррекции профилактических лечебных мероприятий.

Объективное исследование больных начинают с осмотра пораженной конечности. Для хронической артериальной недостаточности характерны дистрофические изменения кожи (шелушение, истончение, трещины, выпадение волос, нарушение нормального роста ногтевых пластинок и др.). При критической ишемии конечностей появляется атрофия мышц голени и стопы, некротические изменения дистальных участков пораженной конечности. В начале из-за атрофии кожи развивается «скелетообразная стопа», а после этого появляются ишемические некрозы и язвы. Последние имеют неровные края, часто приобретают вид глубоких ран. Дно выстлано вялой гранулирующей тканью, края представлены участками кожи черного цвета. Эта так называемая сухая гангрена, которая локализуется на пальцах, межпальцевых промежутках, на тыле и боковой поверхности стопы. Реже появляются некрозы пяток и нижней трети голени. Боли в области язв уменьшаются при опускании ноги. При сухой гангрене отсутствуют воспалительные изменения вокруг некрозов и язв. При присоединении инфекции возникает влажная гангрена, сопровождающаяся общей и местной воспалительной реакцией в виде отека, гиперемии стопы, выделения из язв гнойной жидкости, повышения температуры тела. Развитие влажной гангрены - плохой прогностический признак и чаще всего ведет к ампутации конечности. У больных сахарным диабетом развиваются нейротрофические язвы, которые безболезненны и при повреждении кровоточат. Такие язвы обычно располагаются на подошвенной поверхности, в проекции межфаланговых суставов и головок плюсневых костей. Поверхностная чувствительность у этих больных отсутствует.

Основной метод исследования - пальпация артерии. Пальпацию проводят на симметричных участках тела, по ходу проекции исследуемой артерии. Тыльную артерию стопы определяют по линии, соединяющей первый межплюсневый промежуток с серединой расстояния между лодыжками. Заднюю большеберцовую артерию исследуют на середине расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием. Подколенную артерию определяют по середине подколенной ямки, а бедренную - по середине и чуть ниже пупартовой связки, сонную артерию - по внутренней поверхности кивательной мышцы, подключичную артерию - в надключичной ямке, плечевую артерию - по внутреннему краю двуглавой мышцы, лучевую артерию - в типичном месте чуть выше лучезапястного сустава. Пальпацию следует проводить без избыточного давления, так как в противном случае можно определить собственный пульс. Отсутствие или снижение пульсации артериальной стенки являются объективными признаками поражения артерии.

После проведения пальпации проводят аускультацию артерий во всех точках, где отмечено ослабление пульсации артерий. Типичные места аускультации: бифуркация сонной артерии - позади угла нижней челюсти; начальный отдел сонной артерии - место прикрепления кивательной мышцы к ключице; подключичная артерия - в надключичной ямке, позади кивательной мышцы; восходящая аорта - второе межреберье справа от грудины; нисходящий отдел грудной аорты - паравертебральная линия слева в четвертом-шестом межреберьях; проксимальный отдел брюшной аорты - средняя линия живота под мечевидным отростком; почечные артерии - по параректальной линии на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком; подвздошные артерии - на линии, проведенной от пупка до середины пупартовой связки; бедренные артерии - чуть ниже середины пупартовой связки; подколенные артерии – середина подколенной ямки. В норме над магистральными артериями выслушивается тон удара пульсовой волны. При стенотическом поражении сосуда прослушивается систолический шум.

Существенное значение в обследовании больных имеет определение артериального давления в верхних и нижних конечностях. На крупных артериях (плечевой и подколенной) давление измеряют обычным способом. Для определения артериального давления на бедре больного укладывают на живот, манжетку накладывают на бедро и выслушивают тоны в подколенной ямке. Измерение давления в мелких артериях производят с помощью ультразвука. Важное диагностическое значение имеет лодыжечно-плечевой индекс - отношение давления задней большеберцовой артерии к давлению плечевой артерии. В норме он равен единице. Чем ниже лодыжечно-плечевой индекс, тем хуже артериальное кровообращение.

Заключительным этапом обследования больного с хронической артериальной ишемией является выполнение функциональных проб: Ратшова, Самуэлса, Оппеля, Панченко, Алексеева. Следует подчеркнуть, что, к сожалению, эти пробы становятся положительными в поздних стадиях заболевания, когда отсутствует пульсация пораженной артерии. Наиболее действенным функциональным тестом является определение длительности бледного пятна при компрессе дистальной фаланги пальцев пораженной конечности. Сохранение бледного пятна в течение 3 с и более свидетельствует об ишемии конечности.

Соседние файлы в папке Методички