Глава 12 отдельные виды травматических повреждений опорно-двигательного аппарата, груди и живота б.С. Суковатых, а.И. Колесник

В связи с повсеместным увеличением случаев травматических повреждений количество травматологических больных на приеме у врача общей практики может достигать 10-15%. Из них большая часть имеет повреждения легкой и средней степени, которые лечатся на этапе оказания амбулаторной помощи. От правильности проведения диагностических и лечебных мероприятий зависят не только сроки восстановления трудоспособности, но порой и жизнь больного.

12.1. Ушиб

Характеризуется наличием боли, отека, кровоизлияния в результате разрыва мелких сосудов в коже и подкожной клетчатке. При ушибах может иметь место неврологическая или сосудистая симптоматика, появляются нарушение двигательной функции или чувствительности.

При ушибах мягких тканей нередко возникают повреждения сосудов, расположенных в подкожно-жировой и мышечной ткани. Излитие крови в мягкие ткани возможно в двух вариантах. Наиболее часто развиваются кровоизлияния мягких тканей, которые проявляются хорошо известным симптомокомплексом: припухлость, кровоподтек, отсутствие флюктуации. Хирургическая тактика при этом виде повреждения носит консервативный характер и заключается в назначении холодной грелки в первые 2-3 дня, анальгетиков, противовоспалительных препаратов (диклофенак). При втором варианте излившаяся кровь образует гематому, которая проявляется припухлостью с нечеткими контурами и положительным симптомом флюктуации. Лечение заключается в пункции и удалении излившейся крови с последующим наложением давящей повязки.

Сроки нетрудоспособности: 5-7 дней.

Реабилитация: для ускорения регенерации поврежденных тканей УВЧ на область ушиба.

12.2. Раны

Раной называется повреждение тканей или органов, сопровождающееся нарушением целостности кожного покрова либо слизистой оболочки.

В настоящее время существует следующая классификация ран:

• по анатомической локализации - головы, шеи, туловища, конечностей;

• по морфологическим особенностям - точечная, рваная, размозженная, ушибленная, резаная, рубленная, колотая;

• по протяженности и отношению к полостям тела - слепая, касательная, сквозная, непроникающая в полость (черепа, грудную, перикарда, брюшную), проникающая в полость (черепа, грудную, перикарда, брюшную);

• по виду ранящего агента - хирургическая, пулевая, осколочная, от холодного оружия, действия взрывной волны боеприпаса, вторичного осколка;

• по количеству повреждений у одного больного - одиночные, множественные, сочетанные, комбинированные;

• по характеру поврежденных тканей - с повреждением мягких тканей, с повреждением костей и суставов, с повреждением нервов, с повреждением артерий и вен, с повреждением внутренних органов;

• по степени контаминации микроорганизмами - чистые, контаминированные (загрязненные), гнойные, гнилостные, некротические.

Принципиально следует считать, что все случайные раны загрязнены микробами. Они могут попадать в рану в момент ее нанесения (первичное микробное загрязнение) либо в процессе последующего лечения при нарушении правил асептики (вторичное микробное загрязнение).

Основными источниками микробного обсеменения служат окружающий кожный покров, попадающие в рану инородные тела и загрязняющие материалы (куски одежды, земля и прочее), изливающееся в рану содержимое полых органов.

В дальнейшем на первый план выступает перекрестное (госпитальное) инфицирование патогенными или условно-патогенными штаммами микроорганизмов, заносимых из мест естественного их обитания (биотопов) в очаги воспаления (рана и др.), чему способствует угнетение защитных барьеров пострадавшего организма.

В отличие от группы «классических» инфекционных заболеваний, раневые инфекционные осложнения протекают с участием микробов (условно-патогенных микроорганизмов), с которыми человек сосуществует постоянно.

По мнению В.И. Стручкова и В.К. Гостищева (1984), совокупность микроорганизмов, нашедших в ране благоприятные условия для роста и размножения, называется раневой микрофлорой. По своему качественному составу она в большинстве случаев отличается от состава первичного микробного загрязнения, обсеменяющего рану непосредственно в момент повреждения (Б.М. Даценко и соавт., 1995; Е.В. Кулешов, 1996).

Контаминация или микробное загрязнение раны не всегда заканчивается развитием раневого инфекционного процесса. При небольших размерах раневого дефекта он может зажить без осложнений путем первичного натяжения; однако при обширных дефектах и отсутствии соприкосновения краев раны заживление происходит вторичным натяжением.

В развитии инфекционного процесса в ране у хирургических больных различают периоды инкубации, разгара и реконвалесценции.

Длительность инкубационного периода определяется особенностями макро- и микроорганизмов, процессом их взаимодействия с макроорганизмом и может колебаться от нескольких часов до нескольких суток.

В период разгара возникают и нарастают симптомы инфекции и в полной мере проявляются ее специфические особенности. Микробные клетки делятся с максимальной быстротой и выделяют наибольшее количество токсинов и ферментов. Проникающие в ткани микроорганизмы вызывают не только местную воспалительную реакцию, но и системный ответ на воспаление.

Для стадии реконвалесценции характерно начало выздоровления и угасание клинических симптомов, протекающее параллельно с замедлением размножения возбудителей, их постепенным исчезновением из очага инфекционного воспаления. Обязательными компонентами процесса заживления ран вторичным натяжением являются гнойное воспаление и образование грануляционной ткани. Этот тип восстановительного процесса, сопровождающийся гнойным воспалением, является неблагоприятным.

В зависимости от особенностей раны, вида возбудителя и реактивности организма инфекционно-воспалительный процесс может приобретать гнойный, гнилостный или некротический характер.

Нередко воспаление развивается с участием одного вида (моноинфекция), а в дальнейшем присоединяются другие микроорганизмы (смешанная инфекция).

При расплавлении в ране некротизированных участков тканей развивается местная инфекция, или нагноение, раны. С момента поражения жизнеспособных тканей возбудителями говорят об инвазивных или прогрессирующих формах раневой инфекции.

Наиболее правильным следует считать инфекционным осложнением все случаи выхода процесса инфекционного воспаления за пределы первичного очага некроза. Длительно текущая местная инфекция, задержка заживления раны, нарушение общих и местных механизмов иммунобиологической защиты могут приводить к раневому истощению и генерализации инфекции.

При этом всасывание микробных токсинов и продуктов распада тканей вызывает развития неспецифического ответа макроорганизма на инфекционное начало, т.е. системную реакцию на воспаление или SIRS-синдром, который сопровождается развитием интоксикационного синдрома и синдрома полиорганной дисфункции (R.G. Bone, 1991; А.М. Светухин и соавт., 1995, 1998).

Течение раневого процесса, по мнению различных авторов, - И.Г. Руфанова (1954), С.С. Гирголава (1956), R. Ross (1968), В.И. Стручкова, В.К. Гостищева (1975), М.И. Кузина и соавт. (1977), Б.М. Даценко и соавт. (1995) - закономерно проходит три фазы, последовательно сменяющих одна другую.

Так, М.И. Кузин и соавт. (1977) выделяют фазу воспаления (с двумя периодами - сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей), фазу регенерации - образования и созревания грануляционной ткани и фазу образования и реорганизации рубца.

По мнению Б.М. Даценко и соавт. (1995), наиболее целесообразной является следующая классификация фаз течения раневого процесса: гнойно-некротическая фаза, фаза грануляций и фаза эпителизации.

В повседневной работе врача общей практики следует придерживаться именно этой классификации.

При возникновении у пациента того или иного вида раны необходимо выполнить ее хирургическую обработку.

Виды хирургической обработки ран подразделяют на:

• первичную;

• вторичную;

• повторную.

В свою очередь первичная хирургическая обработка ран по срокам ее выполнения подразделяется на раннюю - до 24 ч; отсроченную - до 48 ч и позднюю - после 48 ч.

Техника первичной хирургической обработки базируется на использовании активной хирургической тактики и включает в себя рассечение раны, иссечение всех пораженных тканей, остановку кровотечения, ревизию раны, удаление инородных тел, дренирование и наложение швов на рану.

Вторичная хирургическая обработка раны - это оперативное пособие, направленное на лечение инфекционных процессов в ране.

Повторная хирургическая обработка раны - это второе оперативное пособие, выполняющееся по первичным показаниям.

Швы, которые накладываются на рану, подразделяют на первичные, первичноотсроченные и вторичные.

Показаниями для наложения первичного шва является отсутствие обильного загрязнения в ране, целостность сосудисто-нервного пучка, возможность свободного сопоставления краев раны и возможность наблюдения за больным. Первичный шов накладывают одновременно с проведением хирургической обработки раны. Противопоказанием для наложения первичного шва являются обратные данные.

Показаниями для наложения первично-отсроченных швов служат наличие неизбежного травматического отека, остатками нежизнеспособных тканей и беспрепятственный рост микрофлоры при зашитой коже.

Первично-отсроченные швы следует накладывать между 4-м и 7-м днями.

Показанием к наложению вторичных швов являются раны мягких тканей, не заживающие в обычные сроки вследствие их больших размеров или замедленной регенерации.

Хирургическая тактика: больные с чистыми небольшими ранами подлежат лечению в поликлинике путем проведения первичной хирургической обработки раны с наложением первичных швов.

Инфицированные раны небольших размеров без признаков эндотоксикоза лечат в амбулаторных условиях следующим образом в зависимости от фазы течения раневого процесса. В первой гнойно-некротической фазе производят иссечение некротизированных тканей, накладывают повязки с антисептическими средствами: хипохлоритом натрия, хлоргексидином, фурацилином. Во второй фазе грануляций показано наложение мазей на гидрофильной основе: левомеколь, левосин. В третьей фазе эпитализации на рану накладывают повязки с актовегиновой или солкосериловой мазью.

Чистые раны с большим повреждением мягких тканей, сосудисто-нервных пучков, связочного аппарата и мышц, а также инфицированные раны с явлениями выраженного эндотоксикоза подлежат лечению в хирургических отделениях. Больные с такими видами повреждений нуждаются в срочной госпитализации.

Сроки нетрудоспособности зависят от объема повреждений и наличия осложнений, состояния иммунных сил пациента и колеблются при неинфицированных ранах от 7 до 14 дней, а при инфицированных и осложненных ранах - от 4 до 6 недель.

Реабилитация: для улучшения генерации поврежденных тканей используют электрофорез лекарственных веществ, магнитотерапию, лазеротерапию, УВЧ, УФО. На более поздних сроках массаж и лечебную физкультуру.