Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
102
Добавлен:
06.12.2017
Размер:
25.21 Кб
Скачать

ОБРАТИМЫЕ ПУЛЬПИТЫ

К04.00 Пульпит начальный (гиперемия пульпы, инициальный пульпит). Ihflamatio pulpae akuta

Период наступившей функциональной зрелости пульпы — период полностью сформированных корней зубов без признаков старения. У подавляющего большинства больных острый воспалительный процесс пульповой ткани развивается в закрытой полости, что определяет в основном клиническую картину некроза пульпы и исход течения заболевания.

Гиперемия пульпы характеризуется кратковременной самопроизвольной приступообразной болью стреляющего или пульсирующего характера. Приступы боли, длящиеся 1 мин, сменяются безболевыми «светлыми» промежутками от 12 до 48 ч и более. Боль чаще появляется ночью и носит локализованный характер. Она может возникать и от действия причинных факторов (термических, химических и др.).

После устранения раздражителя боль становится ноющей и продолжается в течение 1мин.

Гиперемия пульпы часто осложняет средний кариес острого течения. При зондировании дна кариозной полости появляется незначительная боль. Холодовой раздражитель (вода, эфир) вызывает ноющую боль в течение 1мин. Гиперемия пульпы наблюдается у пациентов с травматическим и ятрогенным пульпитом. ЭОД соответствует 18 – 20 МкА.

Патологоанатомическая картина. Обнаженная пульпа макроскопически вся или в одном участке представляется ярко-розовой, на поверхности пульпы видны сосуды, и при ранении пульпы возникает кровотечение.

Микроскопически воспалительная гиперемия пульпы представлена резко расширенной капиллярной сетью. Ход и разветвления сосудов при этом резко и четко выражены. Наблюдается краевое стояние лейкоцитов, эмиграция лейкоцитов. Одонтобласты претерпевают лишь незначительные изменения (повышается количество ядер). Соединительная ткань не изменена. Циркуляция и отток крови при этом нарушены. Иногда в периферических отделах пульпы встречаются отдельные микроорганизмы.

Гиперемия пульпы может быть транзиторным состоянием при стрессе, подъеме на высоту, опускании на глубины в воду, гипертонической болезни. Могут присутствовать явления дискомфорта после препарирования зуба под искусственную коронку, при пломбировании зуба амальгамой, композитами без изолирующей прокладки.

Прогноз: если раздражитель, который вызвал гиперемию, устранен, то циркуляция крови может восстановиться. Гиперемия пульпы не может существовать долго, и если через 3-4 дня не наступает полного выздоровления, то состояние гиперемии переходит в воспаление.

К 04.01 Пульпит острый. Острый очаговый пульпит Pulpitis akuta circumscript

Острый очаговый пульпит является начальной стадией воспаления пульпы и его очаг локализуется обычно в области рога пульпы и лишь в дальнейшем в него вовлекается вся коронковая, а затем и корневая пульпа. При опросе больного важно уточнить время появления боли, длительность заболевания, возраст, наличие соматических заболеваний, что позволяет поставить правильный диагноз и применить метод лечения, исключающий удаление воспаленной пульпы (биологический метод).

Субъективные симптомы: жалобы больного при остром очаговом пульпите на боли самопроизвольные, ночные, приступообразные, локализованные, со светлыми длительными промежутками, и от всех видов раздражителей. Боли длительные и не успокаиваются после прекращения действия раздражителя. Приступ боли длится 10 — 30 мин, в большинстве случаев не более часа. Приступ болей сменяется безболевым периодом, продолжающимся несколько часов.

Объективное обследование. Конфигурация лица без видимых изменений. Лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация ВНЧС безболезненная. Свободное открывание рта, нет щелканья в суставе. Опухолей на участке головы и шеи нет. При исследовании полости рта необходимо помнить о причинах, которые могут вызвать воспаление пульпы. Определяется кариозная полость с нависающими краями, с большим количеством размягчённого дентина, после удаления изменённого дентина, стенки и дно кариозной полости плотные, зондирование дна кариозной полости болезненное в участке, расположенном ближе к рогу пульпы. Перкуссия зуба безболезненна. Введение в кариозную полость ватного тампона, увлажненного холодной водой, вызывает боль, которая медленно успокаивается после удаления раздражителя. В области локализации очага воспаления ЭОД пульпы – 20-25МкА. Рентгенологическое исследование направлено на определение локализации кариозной полости, состояния периодонта, пародонта, выявление других скрытых кариозных полостей, определение качества раннее проводимого эндодонтического лечения, хронических очагов воспаление в периапикальных тканях и т. д.

Патологоанатомическое исследование определяет расширенные сосуды пульпы, наполненные кровью. Стенки сосудов чаще не повреждены. Иногда обнаруживаются мелкие повреждения сосудов и кровоизлияния. Ткань пульпы пропитана серозным экссудатом, наблюдаются отдельные скопления лейкоцитов. С нарушением проницаемости сосудистой стенки увеличивается воспалительный инфильтрат. В ограниченном участке (в области рога пульпы) обнаруживаются лейкоциты, лимфоциты, моноциты, имеются значительные нарушения со стороны всех клеточных элементов. Слой одонтобластов сохраняется морфологически «неизменённым». Острый очаговый пульпит длится 1-2 дня. Воспалительный процесс, захватывая всю коронковую пульпу, переходит в корневую пульпу. Развивается острый диффузный пульпит. Дифференциальную диагностику острого очагового пульпита проводят с гиперемией пульпы, острым диффузным пульпитом, хроническим фиброзным пульпитом и папиллитом.

НЕОБРАТИМЫЕ ПУЛЬПИТЫ

К04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс). Острый диффузный пульпит. Pulpitis akuta diffusa.

Эта форма пульпита является результатом дальнейшего продвижения ограниченного серозного воспаления пульпы.

Субъективные симптомы. Больные жалуются на самопроизвольную приступообразную, ночную, с иррадиацией боль по ветвям тройничного нерва, в результате больной утрачивает возможность определить локализацию боли. При наличии глубоких кариозных полостей в зубах на верхней и нижней челюстях диагностика затруднительна. Зоны иррадиации боли различны и зависят от принадлежности зуба к верхней или нижней челюсти. От зубов верхней челюсти боли распространяются в височную область, скуловую кость, надбровье и даже область нижней челюсти. От резцов и клыков верхней челюсти иррадиация болей в подглазничную область, крыло носа, верхнюю губу, небо. От зубов нижней челюсти боль распространяется в подчелюстную область, область уха, затылка, верхнюю челюсть. Иногда отмечаются случаи иррадиации болей в противоположную сторону челюсти, особенно при пульпите центральных нижних или боковых резцов.

Длительное (более суток) течение пульпита приводит к превращению серозного экссудата в гнойный экссудат. Постепенное скопление гноя приводит к образованию микроабсцессов и абсцессов или частичному гнойному расплавлению коронковой пульпы (флегмона пульпы), что сопровождается значительным усилением боли, которая приобретает резко пульсирующий характер. При этом почти исчезают «светлые промежутки». Интенсивность болевого приступа постепенно нарастаёт и, достигнув определенной силы, постепенно успокаивается, но вслед за безболевым периодом вновь начинает усиливаться. Приступ боли продолжается от 2 до 4 часов. «Светлые» - безболевые промежутки очень коротки, продолжаются от 10 до 30 минут. Боли настолько сильны, что больной не может работать, есть, спать; в горизонтальном положении они резко возрастают. Иногда незначительно повышается температура до 37,5.

Объективное обследование. Конфигурация лица без видимых изменений. Лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация точек Валле, ВНЧС безболезненна. Свободное открывание рта, нет щелканья в суставе. Опухоли на участке головы и шеи нет. Определяется глубокая кариозная полость с нависающими краями, заполненная размягченным дентином, и нередко процесс деминерализации достигает полости зуба. Зондирование кариозной полости болезненно по всему дну. В результате интоксикации верхушечного периодонта продуками воспаления пульпы появляется незначительная болевая реакция при сравнительной перкуссии зуба. Любые раздражители, внесенные в кариозную полость, вызывают резкий и продолжительный болевой приступ. ЭОД пульпы – 25-40 МкА при исследовании со всех бугров и дна кариозной полости. В стадии гнойного воспаления, когда в пульпе формируется абсцесс, меняется реакция зуба на температурные раздражители. Если ранее болевой симптом возникал и от холодного, и от горячего, то в этой стадии при действии раздражителей (холодная вода) боль успокаивается, тогда как от горячей воды – резко усиливается. Если перфорировать истонченное дно кариозной полости, то выделяется небольшое количество гноя. При этом отмечается значительное ослабление или временное прекращение боли. Зондирование обнаженной пульпы резко болезненно.

Патологоанатомическое исследование диффузного пульпита: впервые сутки заболевания определяется отек ткани пульпы серозным экссудатом, расширением кровеносных сосудов и переполнением их эритроцитами. Краевое стояние лейкоцитов, значительное преобладание нейтрофильных лейкоцитов сопровождается эмиграцией их, встречаются мельчайшие и мелкие кровоизлияния. Местами сосуды повреждены, видны разрывы стенок с выхождением крови. Пульпа принимает серо-розовый цвет, на фоне которого можно обнаружить желтоватые участки скопления лейкоцитов – абсцессы, обнаруживается значительное расширение сосудов, которое сопровождается стазом в капиллярах, значительной эмиграцией нейтрофильных лейкоцитов. Вначале эти явления обнаруживаются на ограниченном участке, затем наступает картина диффузного гнойного воспаления тканей пульпы. Гнойная инфильрация иногда бывает столь резко выражена, что можно отнести такое воспаление к флегмонозному. Развитие процесса сопровождается расплавлением ткани в местах образования многочисленных мелких абсцессов, в центре которых находятся скопления организмов, слой одонтобластов в области абсцесса расплавлен.

Дифференциальную диагностику острого диффузного пульпита проводят с хроническими обострившимися формами пульпита, острым верхушечным периодонтитом, хроническим верхушечным периодонтитом в стадии обострения, невралгией тройничного нерва, гайморитом, альвеолитом, перикоронаритом при затрудненном прорезывании зуба мудрости, отитом, мигренью, психогенной болью, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, травматической окклюзией, остеомиелитом, инфарктом миокарда и др.

2. Острый очаговый гнойный пульпит, или острый абсцесс пульпы. В дальнейшем происходит накопление нейтрофильных гранулоцитов, мигрирующих из просвета сосудов. Первоначально они концентрируются вокруг венул, затем активно перемещаются между волокнами соединительной ткани, накапливаясь в поражённой пульпе. Миграция гранулоцитов обеспечивается хемотаксическими факторами — компонентами клеточной стенки бактерий и продуктами их метаболизма — и происходит по градиенту концентрации хемоаттрактантов (так называемый положительный хемотаксис). Деградирующие (разрушающиеся) нейтрофильные гранулоциты, называемые также гнойными тельцами, формируют гнойный экссудат, очаговое скопление которого в пульпе называют острым абсцессом пульпы.

3. Острый диффузный гнойный пульпит, или флегмона пульпы. Гнойный экссудат распространяется на всю коронковую и корневую пульпу. Макроморфологически пульпа приобретает серо-красный или серый цвет; она менее отёчна и менее полнокровна по сравнению с серозным пульпитом. Гнойное воспаление пульпы сопровождается выраженными дистрофическими изменениями и разрушением части тканевых структур: как клеток, так и межклеточного вещества. Агрессивность гнойного экссудата определяется прежде всего наличием в его составе активных метаболитов кислорода(гидроксильного радикала, супероксид-аниона, пероксидов), а также кислых (лизосомальных) гидролаз. Под влиянием гнойного экссудата происходит разрушение одонтобластов, фибробластов, микрососудов, коллагеновых, ретикулиновых и нервных волокон. Деструкция нервных волокон приводит к уменьшению интенсивности болевых ощущений в этой стадии острого пульпита.

 

Диагностические тесты

Диагноз

Гиперемия пульпы

Острый ограниченный пульпит

Анамнез: опрос больного, выяснение жалоб, характеристики признаков заболевания

Острая, самопроизвольная боль продолжительностью 1-2 мин в области пораженного зуба, светлые промежутки - 6-24 ч. Приступы усиливаются ночью. Боль возникает от всех раздражителей, длится 1-2 мин после их устранения. Иррадиация боли отсутствует

Острая, самопроизвольная боль продолжительностью 3-10 мин, светлые промежутки – от 2 ч и больше. Приступы усиливаются ночью. Боль возникает от всех видов раздражителей, медленно успокаивается после их устранения. Изредка иррадиирует в соседние зубы

Характер и глубина кариозной полости. характеристика ее содержимого

Полость а пределах плащевого или околопульпарного дентина. Количество размягченного дентина связано с характером развития кариеса и его локализацией

Глубокая кариозная полость С большим количеством размягченного дентина как плащевого, так и околопульпарного

Зондирование кариозной полости

Болезненно на ограниченном участке дна кариозной полости, боль сохраняется и после прекращения зондирования (недолго)

Болезненно в одной точке, боль сохраняется после прекращения зондирования

Вертикальная перкуссия зуба

Безболезненная

Безболезненная

Температурная проба

Боль от холодной воды, которая сохраняется 1-2 мин, после устранения раздражителя

Болезненная реакция от холодной или горячей воды, которая сохраняется после устранения раздражителей

Электровозбудимость (с дна кариозной полости)

8-12 мкА

15-25 мкА

 

Дифференциальный диагноз необходимо проводить из:

1) острым ограниченным пульпитом (см. предыдущий материал);

2) острым гнойным пульпитом (см. следующий материал );

3) острым периодонтитом или хроническим периодонтитом в стадии заострения;

4) невралгией тройничного нерва;

5) гайморитом;

6) альвеолитом.

Острый периодонтит или заострение хронического периодонтита имеет:

-                                        постоянная нарастающая боль (через накопление экссудата) без светлых промежутков;

-                                        резко выраженную перкуторную реакцию причинного зуба;

-                                        симптом "выросшего зуба";

-                                        иногда гиперемия и отек СОПР в участке проекции верхушки корня, ее боль при пальпации;

-                                        сглаженость носогубной складки или нарушения конфигурации лица;

-                                        пациент четко указывает на больной зуб;

-                                        болевая реакция на температурные раздражители отсутствует;

-                                        ЭОД – высокие болеее100 мкА.

Для невралгии тройничного нерва характерные:

-                                        резкая приступообразная боль, которая возникает при употреблении еды, разговоре, при движениях мышц лица;

-                                        отсутствие боли в ночное время;

-                                        наличие интактных зубов или зубов, подозрительных относительно возможного пульпита;

-                                        повышена чувствительность при пальпации кожи в местах выхода черепно-мозговых нервов (надглазного и подбородочного) из костных отверстий.

Для гайморита характерно:

-                                        невралгическая боль с иррадиацией в другие зубы, в затылок;

-                                        ухудшение самочувствия, быстрая утомляемость, головная боль;

-                                        субфебрильная температура;

-                                        затруднено носовое дыхание, наличие выделений из носа; распирание и ощущение тяжести в участке верхнечелюстной пазухи; постоянная ноющая боль умеренной интенсивности, которая не усиливается от действия температурных раздражителей;

-                                        боль усиливается при наклоне головы и резком изменении положения тела; боль при нажатии на лицевую стенку верхней челюсти; изменения на рентгенограмме: завуалированная или резко затемнена верхне-челюстная пазуха на соответствующей стороне.

При альвеолите:

-         всегда имеется луночка зуба с кровяным сгустком, который распался;

-         пальпация десен в участке лунки резко болезненная;

-         боль имеет постоянный характер и не связанный с действием температурных раздражителей.