1.Нозология – это наука о болезни. Болезнь является ключевым элементом нозологии. Из всех существующих определений понятия «болезнь» наиболее удачным следует считать, то которое выражает полное содержание её признаков. Итак, болезнь – это структурно-функциональное повреждение в организме с установленными этиологией, патогенезом, клиникой, патологической анатомией и органопатологией.

Синдром – состояние, развивающиеся как следствие заболевания и определяющиеся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Признак – это часть клинического проявления болезни, обнаруживаемая в течение всего заболевания, от начала до конца.

Симптом – это случайный знак в заболевании, в совокупности с другими случайными знаками при едином патогенезе формируют клинику синдрома.

Нозологическую форму (нозологическую единицу) рассмат­ривают как “определенную болезнь, выделенную на основе уста­новленных этиологии и патогенеза и/или характерной клинико-морфологической картины.

Не все болезни имеют органопатологию, поэтому она не обязательна как элемент болезни. Достаточно ярко проявляет себя органопатология в болезнях, носящих системный характер: атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматические болезни и т. п.

Умелый врачебный опрос больного по проявлению дискомфорта позволит выявить признаки болезни, которые остаются на протяжении всей болезни. Симптомы как осложнения имеют свойство появляться в разные периоды течения болезни: начала, разгара и затухания. В отличие от болезни синдром как клиническое проявление внутренних реакций на структурно-функциональные повреждения, возникшие от внешних воздействий.

2. Этиология в дефиниции болезни выступает ключевым элементом и пусковым моментом повреждения.

Патогенез как признак болезни обязателен, хотя не для всех болезней он установлен. Патогенез болезни тесно связан с причиной её вызвавшей. Патогенез невозможно распознать, если причина не известна. Основой патогенеза болезни служат физиологические процессы организма, осуществляющие равновесие гомеостаза с внешней средой через временно или постоянно существующие функциональные системы.

Клиника болезни состоит из признаков. Набор признаков болезни всегда постоянный и залогом этого постоянства выступает патогенез болезни. Новая номенклатура болезней имеет трехступенчатое построение. Первую, наиболее широкую ступень составляет номенклатура болезней. Каждая из них имеет свой номер и составляет отдельную рубрику номенклатуры. Вторую ступень составляют группы, каждая из которых формируется путем объединения того или иного числа рубрик. Наконец, третью, наиболее высокую и обобщающую ступень, сформированную путем объединения того или иного числа групп, составляют классы. Всего номенклатура включает 17 классов и 999 рубрик. В классификации болезней учитывают следующие признаки: 1)Этиологический: наследственные и приобретенные, неинфекционные и инфекционные; 2) анатомо-топографический: болезни систем, органов и тканей; 3)общность патогенетических механизмов : аллергические, аутоиммунные, ревматические болезни; 4)общность социально опосредованного действия на организм человека факторов окружающей среды: профессиональные, географические, военные патологии; 5)общность форм развития и течения болезней: острейшие, острые, подострые и хронические, циклические и ациклические заболевания; 6)пол и возраст: женские, детские, болезни старческого возраста.

3. Медицинский диагноз, определение понятия, виды. Структура диагноза. Медицинский диагноз – это формула врачебного умозаключения о состоянии здоровья обследуемого, об имеющейся болезни (травме) или о причине смерти, выраженная в терминах, предусмотренных классификациями и номенклатурой болезней. Виды диагноза: дифференциальный, основной, предварительный, диагноз основного заболевания, лабораторный и иммунологический. А также: клинический диагноз, патологоанатомический диагноз,, судебномедицинский диагноз, санитарно-эпидемический диагноз.

Медицинский диагноз как формула врачебного умозаключения имеет три рубрики (категории по И.В.Давыдовскому):Основное заболевание. Осложнения основного заболевания. Сопутствующие болезни

За многие десятилетия своего существования формула медицинского диагноза подтвердила свою логическую и практическую ценность. Все возникшие поправки в теории и практике формирования медицинского диагноза не изменили количества рубрик в формуле, а расширили внутреннее содержание первой из них.

В структуре диагноза понятие «заболевание» не равнозначно понятию «болезнь». «Заболевание – это не только факт существования болезни, но и болезнь в проявлении. Когда как болезнь – факт существования страдания». В структуре медицинского диагноза всего три дефиниции (определения понятия) по числу рубрик. Однако внутренние содержание каждой из них имеет свои специфические термины, семантика которых должна быть однозначной, стереотипной для всех видов медицинского диагноза.

Основное заболевание – нозологическая единица (болезнь), имеющая в данный момент наиболее выраженные клинические проявления, составившие угрозу здоровью, трудоспособности и жизни больного, требующая первоочередной специализированной помощи. В случае смерти больного основное заболевание трактуется как первоначальная причина смерти (рекомендации МСКБ) или основная причина смерти (отечественная традиция).

Первоначальная причина смерти: а) болезнь или травма, вызвавшая последовательно ряд болезненных проявлений, непосредственно приведших к смерти; б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

Основная причина смерти – болезнь, которая сама по себе или через свои осложнения привела больного к смерти.

4. Медицинский диагноз. Монокаузальный, бикаузальный, мультикаузальный принципы построения основного заболевания. Понятие комбинированного основного заболевания.

А. Монокаузальный

1.Основное заболева- ние (первоначальная причина смерти) 2. Осложнения (включая смертельное осложнение- непосред- ственную причину смерти) 3. Сопутствующие заболевания

Б. Бикаузальный

1. Комбинированное основное заболевание а) два конкурирующих заболевания; б) два сочетанных забо-левания; в) основное и фоновое заболевания 2. Осложнения (включая смертельное осложнение - непосредтвенную причину смерти) 3. Сопутствующие заболевания

В. Мультикаузальный

1. Полипатии а) этиологически и патогенетически связан ные несколько болезней и состояний (семейство болезней) б) случайные сочетания нескольких заболеваний (ассоциация болезней) 2. Осложнения (включая смертельное осложнение - непосредственную причину смерти) 3. Сопутствующие заболевания

Комбинированное основное заболевание формулируется всегда, если у больного обнаруживают две болезни, имеющие статус «основное заболевание», требующие оказания первоочередной специализированной медицинской помощи. Тесные взаимодействия двух болезней проявляются вариантами конкуренции, сочетания и фона. Конкурирующими следует считать две болезни (нозологические единицы), которые имеют признаки основного заболевания, и каждая, в отдельности взятая создаёт угрозу жизни больного или может закончиться смертью; комбинация этих двух болезней резко утяжеляет состояние больного, способствует ускорению смертельного исхода.

Сочетанными болезнями считают две нозологические единицы, которые имеют признаки основного заболевания, из которых каждая в отдельности взятая не составила угрозы жизни или не закончилась смертью, но совпадение во времени и локализации в совокупности способствовали тяжёлому течению заболевания или привели к смертельному исходу в данное время. Фоновая болезнь – это нозологическая единица, которая имела с основным заболеванием тесные патогенетические взаимоотношения, оказала существенное влияние на развитие и неблагоприятное течение основного заболевания или обусловила его особую тяжесть, что сыграло роль в появлении осложнений, угрожающих жизни или ставших причиной смерти.

5. Ятрогения, определение понятия. Ятрогенные болезни, ятрогенная смерть, место ятрогении в медицинском диагнозе.

Ятрогения - изменения здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным действием или словом врача. Ятрогенные заболевания (ятрогении) — болезненные состояния, имеющие исходным пунктом такие высказывания врача или такие его поступки, которые обусловили неблагоприятное воздействие на психику пациента, в результате чего у последнего возникает ряд новых болезненных ощущений, в ряде случаев приводящих к тяжелым состояниям.

Ятрогении не могут помещаться в различных графах диагноза в зависимости от мнения врача патологоанатома или судебного медика, и от его личного отношения к лечащему врачу, допустившему ошибку.

6. Анемии, общая характеристика, виды, причины, механизмы развития, классификация. Анемии – это группа заболеваний, характеризующихся снижением

содержания гемоглобина в единице объема крови с одновременным

уменьшением количества эритроцитов.

При исследовании мазков периферической крови пациентов,

больных анемией, находят следующие изменения эритроцитов: нарушение

формы (пойкилоцитоз, анизоцитоз), размеров диаметра (макроцитоз,

микроцитоз), изменение степени насыщения эритроцитов гемоглобином

(гиперхромия, гипохромия), появление ядерных остатков в цитоплазме

эритроцита (базофильных телец Жоли, базофильных колец Кабо). При

некоторых формах анемии в периферической крови появляются незрелые

эритроциты, содержащие ядро (эритробласты, нормобласты,

мегалобласты) и полихроматофильные эритроциты.

Анемии характеризуются уменьшением числа эритроцитов и

количества гемоглобина в единице крови. Но при некоторых заболеваниях

число эритроцитов не уменьшается, хотя наблюдается значительное

уменьшение гемоглобина. Такая ситуация наблюдается при

железодефицитной анемии.

При анемиях изменяется морфология эритроцитов в периферической

крови: появляется:

1. Пойкилоцитоз – эритроциты разной формы;

2. Анизоцитоз – эритроциты различной величины;

3. Гиперхромные, гипохромные (в зависимости от интенсивности

окраски).

4. В эритроцитах могут быть остатки ядер (тельца Жоли – базофильные

зерна, и кольца Кабо – базофильные кольца

В крови могут появляться незрелые формы эритроцитов:

эритробласты, оксифильные, полихроматофильные, базофильные

нормоциты, мегалобласты, мегалоциты и др. В периферической крови

изучают гемограмму, включающую количество гемоглобина, клетки

крови, в т.ч. эритроциты, тромбоциты, лейкоциты и лейкоцитарную

формулу, которая представляет процентное соотношение лейкоцитов.

Ретикулоциты периферической крови подсчитывают на 1 тысячу

эритроцитов. Норма ретикулоцитов – до 2%.

Так как созревание эритроцитов происходит в красном костном

мозге, для уточнения гематологического диагноза производят пункцию

грудины с целью получить пунктат красного костного мозга или

трепанобиопсию крыла подвздошной кости для получения биоптата. При

исследовании пунктата и биоптата оценивают эритропоэз (нормальная

регенерация, гипорегенерация, гиперрегенерация) и выявляют тип

эритропоэза (эритробластический, мегалобластический,

нормобластический). Также рассчитывают соотношение лейкоцитарных и

эритроидных клеток костномозгового пунктата (Л:Э). Процентное

выражение клеточного состава костного мозга называется миелограммой.

Классификация анемий.

На основании этиологии и патогенеза различают три основные

группы анемий: постгеморрагические (вследствие кровопотери), анемии

вследствие нарушенного кровообразования, гемолитические (вследствие

повышенного кроверазрушения).

7. Гемобластозы, классификация. Лейкозы и лимфомы, общая характеристика.

Лейкозы – первичные опухолевые поражения костного мозга с замещением нормальных ростков кроветворения с последующим гематогенным выселением в другие органы и ткани.

Лимфомы - региональные злокачественные опухоли лимфатической ткани.

ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ГЕМОБЛАСТОЗОВ

Лейкозы. Выделяют пять основных принципов классификации лейкозов:

по характеру течения выделяют острые (менее года) и хронические (длительное время);

по степени дифференцировки лейкозных клеток выделяют недифференцированные, бластные и цитарные лейкозы;

цитогенетический принцип, среди острых лейкозов выделяют острый лимфобластный лейкоз (ALL), типы L1,L2,L3, острый нелимфобластный лейкоз (ANLL), типы M0, M1 , M2,, M3, M4, M5, M6, M7.

Двумя главными типами хронических лейкозов являются хронический лимфоцитарный лейкоз (CLL) и хронические гранулоцитарные лейкозы (CGL);

по иммунному фенотипу лейкозных клеток проводят более точное типирование лейкозных клеток;

по общему числу лейкоцитов в периферической крови и наличию лейкозных клеток выделяют лейкемические (более 50-80Ч10⁹/л лейкоцитов), сублейкемические (50-80Ч10⁹/л лейкоцитов, в том числе бласты), лейкопенические (содержание лейкоцитов ниже нормы, но есть бласты), алейкемические (содержание лейкоцитов ниже нормы, бластов нет).

Лимфомы. Выделяют три принципа классификации лимфом:

основной принцип – лимфомы делят на ходжкинские и неходжкинские;

по цитогенезу и экспрессируемому антигену на В- и Т-лимфоцитарные и неклассифицируемые лимфомы;

по степени дифференцировки лимфомных клеток на низкой, умеренной и высокой злокачественности.

8. Острые лейкозы, виды, причины, морфологические проявления, осложнения, исходы, причины смерти. Особенности острых лейкозов

основная клетка острого лейкоза низкодифференцированная бластная клетка

острые лимфобластные лейкозы до 80 % встречаются в детском возрасте;

острые нелимфобластные лейкозы до 85% встречаются у взрослых;

только у половины больных острым лейкозом количество лейкоцитов перефирической крови увеличено, у остальных – либо нормальное, либо уменьшено

в гемограмме и миелограмме обнаруживают лейкемический провал – отсутствие промежуточных форм созревания клеток крови

при остром лимфобластном лейкозе лимфоузлы всегда увеличеные, при нелимфобластном лейкозе лимфоузлы не увеличиваются

костный мозг лишён жировой ткани и состоит из бластов

анемия и тромбоцитопения – постоянные признаки острых лейкозов

клинические признаки острого лейкоза – анемия, кровоточивость и рецидивирующие инфекции

Общая характеристика острых лейкозов перечислена в «Особенностях острых лейкозов». Ниже кратко указаны индивидуальные свойства острых лейкозов.

Острые лимфобластные лейкозы (ALL) по цитологическим признакам представлены тремя типами L1, L2, L3. Наиболее частый лейкоз (L2), которым болеют дети и взрослые. До 80% всех острых лейкозов у детей это лимфобластные. Максимальная частота их приходится на первые 5 лет жизни. В костном мозге, периферической крови и лейкемических инфильтратах других органов находят лимфобласты с ШИК-положительными гранулами в цитоплазме, с отрицательными реакциями на пероксидазу и эстеразу и не содержащие липиды. Цитогенез этого лейкоза связан с предшественниками Т- и В-лимфоцитов (нуллерные варианты). Преобладают В-клеточные лейкозы. Для них характерные мембранные маркёры CD19 и CD10, для Т-клеточных форм – CD2 и CD7. Т- клеточный острый лимфобластный лейкоз встречается у детей старшего возраста Он связан с развитием опухоли тимуса.

Общий острый лимфобластный лейкоз (L1) часто поражает девочек с пиком заболеваемости между 3 и 7 годами. Чувствительность к лечению высокая.

При нуллерном, В- и Т-клеточных вариантах прогноз хуже, чем при общем варианте.

У взрослых встречаются преимущественно общий и нуллерный варианты острого лимфобластного лейкоза. В лейкозных клетках 20% больных обнаруживают филадельфийскую хромосому (Ph). При всех вариантах прогноз у взрослых хуже, чем у детей.

Острые нелимфобластные лейкозы (ANLL); острые миелобластные лейкозы, AML) встречаются во всех возрастных группах и подразделяются на 8 типов (М – М).

Тип М0 – низкодифференцированный миелобластный лейкоз частота 2-3%).

Тип М1 – острый миелоцитарный лейкоз без определённой дифференцировки (частота 20%).

Тип М2 - острый миелоцитарный лейкоз с дифференцировкой (частота 30-40%), видны все этапы дифференцировки через стадию гранулоцитов; транслокация (8;21) указывает на благоприятный исход.

Тип М3 – острый промиелоцитарный лейкоз (частота 5-10%), средний возраст больных 35 – 40 лет, транслокация (15;17), часто развивается ДВС – синдром. Прогноз между благоприятным и неблагоприятным исходом (промежуточный).

Тип М4 – острый миеломоноцитарный лейкоз (частота 15-20%), представлен миелоцитами и моноцитами.

Тип М5 – острый моноцитарный лейкоз (частота 10%), преобладают монобласты и промоноциты, встречаются у пожилых людей и очень часто сопровождается органомегалией, лимфаденопатией и лейкемическими инфильтратами в разных тканях.

Тип М6 – острый эритроцитарный лейкоз (частота 5%), преобладают аномальные эритробласты, встречаются миелобласты.

Тип М7 – острый мегакариоцитарный лейкоз (частота 1%), преобладают бласты мегакариоцитарной линии. В костном мозге большинства больных имеется миелофиброз или повышенное количество ретикулиновых волокон.

Хромосомные аберрации обнаруживаются более чем у 80% больных острым нелимфобластным лейкозом.

Причины. Гемобластозы как все другие опухоли могут вызываться разными мутагенными факторами, воздействующими на стволовые и полустволовые клетки-предшественницы костного мозга и лимфоидных структур организма. Такими мутагенными факторами выступают:

ионизирующая радиация (лейкозы у лиц пострадавших от атомных бомб в Японии в 1945году, и т.п.);

лейкемогенные лекарственные и химические вещества способные повреждать ДНК и вызывать хромосомные аберрации;

лейкемогенные вирусы возможно способны вызвать генные и хромосомные отклонения (в эндемических очагах Японии ретровирус HTLV-1 вызывает у взрослых Т-клеточный лейкоз или лимфому).

Многообразие клинико-морфологического проявления лейкозов и лимфом предполагает многопричинность этих страданий. Однако современные данные свидетельствуют о том, что известные лейкозогенные причины приводят к хромосомным аберрациям, которые со временем реализуются в разные варианты опухолей крови. Очевидно, хромосомно-генные отклонения и есть причина опухолей крови, а факторы, приведшие к этим повреждениям необходимо считать условиями (факторами риска), без чего причина не может себя реализовать.

Надо помнить, что биологической сущностью опухолей крови и кроветворных органов является полностью или частично разрушенный клеточный иммунитет. Впоследствии повреждается и гуморальный иммунитет.

9. Хронические лейкозы миелоцитарного происхождения, виды, морфологические проявления, осложнения, исходы, причины смерти.

ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКИХ ЛЕЙКОЗОВ

основная клетка хронического лейкоза цитарная клетка гемопоэза;

четкого возрастного «предпочтения» у хронических лейкозов особенно гранулоцитарных не наблюдается;

хронический лимфоцитарный лейкоз встречается у лиц в интервале между 50 и 60 годами;

не обнаруживается лейкемический провал, в гемограмме и миелограмме находят клетки промежуточных форм созревания;

при хроническом лимфоцитарном лейкозе лимфатические узлы всегда увеличены, при хроническом гранулоцитарном лейкозе лимфоузлы увеличиваются в позднюю стадию;

обострение хронических лейкозов протекает через бластные кризы: до 75% по типу миелобластного лейкоза и 25% по типу лимфобластного лейкоза;

долгая лейкемическая инфильтрация внутренних органов приводит

Хронический гранулоцитарный лейкоз (CGL). При этом лейкозе всегда развивается гепатомегалия и спленомегалия. Считается, что хронический гранулоцитарный лейкоз возникает в результате мутации или серии мутаций в единой плюрипотентной гемопоэтической стволовой клетке. Подтверждает данное предположение филадельфийская хромосома (Ph), обнаруженная в лейкозных клетках, имеющих гранулоцитарное, эритроидное, мегакариоцитарное и даже В-лимфоцитарное происхождение. Переход из хронической формы в острую (бластный криз) может выражаться в вовлечении в патологический процесс любой из указанных клеточных линий, а иногда и нескольких из них. У 75% больных обострение имеет характер миелобластного, а 25% - лимфобластного лейкоза. При бластном кризе большинство больных погибают в течение 6 месяцев, несмотря на лечение. В крови обнаруживается высокий лейкоцитоз, который может превышать 300х10⁹/л, клетки представлены зрелыми нейтрофильными гранулоцитами, в мазках крови всегда имеются метамиелоциты и миелоциты. Костный мозг бледно-розовый или зеленый (пиоидный – гноевидный). Селезёнка может превышать 3 кг (норма 100 – 150 г), плотная, поверхность разреза крапчатая, возможны инфаркты. Красная пульпа переполнена лейкозными клетками, обилие очагов экстрамедуллярного гемопоэза. Белая пульпа замещена лейкемическими инфильтратами. Лимфатические узлы не поражаются до наступления поздней стадии болезни. В печени всегда диффузная лейкемическая инфильтрация синусоидов. Лейкемические инфильтраты могут встречаться в головном мозге.

Нарастание анемии и других признаков недостаточности костного мозга указывает на переход хронического лейкоза в острую фазу.