Министерство образования и науки российской федерации

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

Кафедра терапевтических болезней

Дисциплина

«Факультетская терапия»

А К А Д Е М И Ч Е С К А Я

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Больного: Алтушина Нина Васильевна, 72 года

Клинический диагноз: «ИБС: стенокардия напряжения, II функциональный класс, ГБ 3 степень, 3 стадия, риск 4. ХСН IIа степени.»

Сопутствующие заболевания: «Хронический атрофический гастрит тела желудка, с выраженной секреторной недостаточностью, фаза ремиссии».

Дата начала курации: 15.09.2017 год

Дата окончания курации: 27.09.2017 год

Куратор: Адушкина Н.В. группы ЛД2А-С14

Преподаватель: Мозерова Е.С.

Обнинск, 2017 год

Общие сведения

1. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Алтушина Нина Васильевна

2. Возраст: 72 года

3. Национальность: русская

4. Профессия: пенсионерка

5. Домашний адрес: г. Обнинск, ул. Курчатова, д.35, кв.21

6. Дата поступления в клинику: 14.09.2017г.

7. Дата курации: с 15.09.2017 по 27.09.2017гг.

2. Жалобы

При поступлении больная жаловалась на приступообразные боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирующие в левую ключицу, лопатку и нижнюю челюсть, возникающие во время бодровствания после психоэмоционального напряжения, небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), купирующиеся нитроглицерином через 3-5 минут; одышку смешанного характера, появляющаяся после небольшой физической нагрузки (подъем на 1 этаж), при повышении АД и проходящую после отдыха; головную боль в области затылка ноющего характера, возникающие преимущественно по утрам при повышении артериального давления; головокружение, общую сладость, постоянный шум в ушах, слабость, чувство сердцебиения, возникающее при болевых приступах.

3. Anamnesis morbi

Больной считает себя с 2006 года, когда на фоне сильного психоэмоционального напряжения в связи со смертью мужа стала отмечать боли в области сердца приходящего характера. Кроме этого больная стала отмечать прогрессирование артериальной гипертензии, которая была диагностирована в 1992 году: участились головные боли в затылочной области, появился шум в ушах, показатели АД не снижались ниже 140/90, несмотря на прием назначенных ранее препаратов. С данными жалобами больная обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение. Был поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, II функциональный класс. АГ 2 степени, 3 стадии, риск 4. Получала лечение в виде инфузий и пероральных препаратов, названия которых не уточняла. Была выписана с улучшением. Было назначено амбулаторное лечение лечение: энап, нитроглицерин во время приступов и моночинкве в межприступный период, а также диета с ограничением животных жиров и поваренной соли, которой больная придерживалась непродолжительное время. В течение последних 10 лет состояние оставалось относительно стабильным, с медленной прогрессией симптомов. В 2010 году появились жалобы на одышку, которая в настоящее время появляется при небольшой физической нагрузке (подъем на 1-2 этаж), проходит в покое, иногда появляется во время приступа боли. В июле-августе 2017 года состояние стало ухудшаться: усилились головные боли, головокружение, участились боли в сердце, жгучие, давящие с иррадиадиацией в левую ключицу, лопатку и нижнюю челюсть, отмечались эпизоды повышения АД до 200/115. Обратилась в поликлинику и была направлена в стационар для обследования и коррекции, проводимой терапии.

4. Anamnesis vitae

Родилась 12 апреля 1946 года в г. Калуга, первый ребенок в семье, есть младший брат. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Социально-бытовые условия были удовлетворительные.

После школы закончила курсы бухгалтеров, работала в должности зам. начальника счетного отдела (работа связана с сильным психоэмоциональным перенапряжением и стрессами).

Материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия:

В настоящее время проживает в городе Обнинске в благоустроенной двухкомнатной квартире в семье из 3-х человек, социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание удовлетворительное, нерегулярное. Больная на пенсии.

Семейно-половой анамнез:

Менструации с 16 лет, регулярные, безболезненные, установились сразу. Начало половой жизни в 19 лет. 9 беременностей, 6 абортов, трое родов, течение родов без особенностей. Вступила в брак в 19 лет, муж умер в 2006 году. Климакс с 54 лет.

Вредные привычки: не имеет

Перенесенные заболевания: в детстве дифтерия, корь, тонзиллит (2-3 раза в год). Хронический атрофический гастрит тела желудка, с выраженной секреторной недостаточностью, фаза ремиссии с 1979 г.

Травм и ранений не было.

Перенесенные операции:

В 1971 г.- вскрытие молочной железы по поводу гнойного мастита

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников.

Аллергологический анамнез: реакция на пенициллин и новокаин.

Наследственный анамнез: брат (68 лет) страдает от ИБС и АГ, отец умер в 64 года от ИМ.

Гемотрансфузионный анамнез: со слов пациентки, переливания крови и ее компонентов не проводились.

5. Настоящее состояние

Общий осмотр

Общее состояние больной: удовлетворительное

Сознание: ясное.

Положение больной в постели: свободное, активное.

Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 156 см, вес 80 кг. ИМТ – 32,8. Осанка правильная. Походка медленная.

Температура тела: 36,8С

Выражение лица: спокойное.

Кожные покров, ногти и видимые слизистые: бледные, сухие. Участков гиперпигментации, расчесов, высыпаний, геморрагий, сосудистых звездочек нет. Присутствуют ксантелазмы. Эластичность и тургор равномерно снижены, оволосение по женскому типу.

Ногти нормальной формы с поперечной исчерченностью.

Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено.

Подкожно жировая клетчатка избыточно развита (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 4 см), преимущественно в области передней брюшной стенки, поясницы. Болезненности при пальпации подкожно-жировой клетчатки и крепитации не выявлено.

Молочные железы не увеличены, пальпаторно никаких образований не определяется, сосок без особенностей, при надавливании выделений нет.

Периферические лимфоузлы (подчелюстные, яремные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаяны.

Мышцы: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, тонус сохранен, сила мышц пониженная. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено.

Кости: Деформаций костей и болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы нет. Искривлений позвоничника нет.

Суставы: без видимой деформации, симметричные, движения в суставах свободные и безболезненные. При пальпации болезненость не наблюдается. Мягкие ткани в области суставов не изменены. Позвоночник подвижен в шейном, грудном, поясничном отделе. Отмечается незначительный сколиоз.

Система органов дыхания:

Статический осмотр:

Нос: Нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетический сыпи, не обнаружено. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна.

Гортань: Деформации, отклонения от хода срединной линии и отечности не наблюдается, пальпация безболезнена, голос тихий, охриплости, афонии нет.

Грудная клетка: Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Межреберные промежутки не расширены, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные. Эпигастральный угол приближается к 90^о. Над- и подключичные ямки слегка сглажены. Искривление позвоночника не наблюдается.

Динамический осмотр:

Тип дыхания грудной. Обе половины грудной клетки учавствуют в акте дыхания в равной степени. Частота дыхательных движений 20 дыхательных движений в минуту, ритмичное. Патологических типов дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота) не наблюдается.

Пальпация грудной клетки:

Болезненность при пальпации по ходу межреберных нервов, мышц грудной клетки и ребер отсутствует; грудная клетка эластичная, целостность не нарушена; голосовое дрожание без изменений, одинаковое с обеих сторон.

Перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии: отмечается ясный легочный звук в симметричных учатках грудной клетки по всем 9 парным точкам выслушивания.

При топографической перкуссии:

Линии	Справа	Слева
Верхняя граница легких:
Сзади	4 см	4 см
Спереди	4 см	4 см
Ширина полей Кренига	5 см		5 см
Нижняя граница легких
Парастернальная	5 м/р		-
Среднеключичная	6 м/р		-
Передняя подмышечная	7 м/р		7 м/р
Средняя подмышечная	8 м/р		8 м/р
Задняя подмышечная	9 м/р		9 м/р
Лопаточная	10 м/р		10 м/р
Паравертебральная	11 м/р		11 м/р

Активная подвижность нижнего легочного края правого и левого легких по средней аксиллярной линии:

На вдохе - 7 см

На выдохе – 7 см

Активная подвижность нижнего легочного края правого и левого легких по средней лопаточной линии:

На вдохе - 7 см

На выдохе – 7 см

Активная подвижность нижнего легочного края правого и левого легких по среднеключичной линии:

На вдохе - 6 см

На выдохе – 6 см

Аускультация легких:

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Шум трения плевры и плевро-перикардиальный шум отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр:

Осмотр шеи: набухания наружных яремных вен нет, «пляска каротид» не просматривается

Осмотр области сердца: Выпячивания области сердца не обнаружено. Эпигастральной пульсации не наблюдается.

Пальпация: Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок не определяется. Симптом "кошачьего мурлыкания" в околосердечной области, феномены систолического, диастолического дрожания, ретростернальная и эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются. Аортальной пульсации и пульсации легочных артерий не выявлено.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца
Правая	В IV межреберье у правого края грудины
Левая	В V межреберье по среднеключичной линии
Верхняя	В III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	Левый край грудины в IV межреберье
Левая	На 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя	У левого края грудины в IV межреберье

Поперчник 12 см. ( норма 9 – 12 см. )

Длинник 15 см. ( норма 12-13 см. )

Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см

Конфигурация сердца - аортальная.

Аускультация сердца:

Первый тон выслушивается громче на верхушке сердца ( I, IV точки ), приглушен.

Второй тон выслушивается громче на основании сердца ( II, III, V точки ).

Акцент второго тона над аортой.

Ритм правильный, патологических шумов нет, раздвоений и расщеплений тонов нет.

ЧСС 100 уд/мин.

Исследования сосудов:

При осмотре пульсации сосудов шеи не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, бедренных, подколенных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений нет. Уплотнений по ходу вен нет.

Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 80 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД на момент осмотра 180/95 мм рт ст

При аускультации аорты, бедренных и сонных артерий патологических шумов не наблюдается.

Система органов пищеварения и желудочно-кишечный тракт.

Осмотр:

При осмотре ротовой полости: красная кайма губ обычного цвета, высыпаний нет. Слизистая бледно-розовая, блестящая, изъязвлений нет. Десны твердые розового цвета, без воспалительных явлений, не кровоточат. Язык влажный, обложен, видны отпечатки зубов по краю языка, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Акт глотания не нарушен. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено. Патологические запахи отсутствуют.

Зубная формула:

кк к о о о к о к к к к к к к к

87 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

о к к к к к к к к к к о о к о

о- отсутствие зубов

к- корень

Осмотр живота: Живот правилиной формы, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсации в эпигастральном углу нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Выбуханий в правом подреберье нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет. Окружность живота на уровне пупка 92 см.

Пальпация области живота

Поверхностная пальпация живота в вертикальном и горизонтальном положении: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. Общее и местное напряжение отсутствует. Грыжевые отверстия, расхождение прямых мышц живота, опухолевидные образования отсутствуют. Асцит методом флюктуации не определяется. Болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательный.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско.

В левой подвздошно-паховой области сигмовидная кишка пальпируется на протяжении 2-2,5 см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 2-3 см, смещаемого на 3-5 см, не урчащего.

В правой подвздошно-паховой области - слепая кишка пальпируется в виде упругого, умеренно плотного купола диаметром 3-4 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, урчащего при пальпации.

Червеобразный отросток пропальпировать не удалось.

Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой фланковой области в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.

Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой фланковой области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже предварительно определённой перкуторным методом нижней границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.

Малая кривизна желудка не пальпируется. Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка в виде безболезненной складки мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью; привратник не пальпируется.

Аускультация: Выслушиваются шумы во всех отделах кишечника. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой не выслушивается.

Печень, желчный пузырь, селезенка и поджелудочная железа.

Печень

При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено.

Пальпация печени по Образцову: нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, ровный, закругленный, безболезненный. Симптом качелей отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см. Симптом Ортнера отрицательный.

Селезенка

Селезенка не пальпируется, безболезнена. При осмотре в ее проекции выбуханий не обнаружено.

При перкуссии селезенки по Курлову: продольный – 5 см, поперечный – 4 см.

Желчный пузырь

Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Лепене, Кера-Гаусмана, Ортнера, Образцова-Мерфи, Курвуазье, Георгиевского-Мюсси отрицательные.

Поджелудочная железа

Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в треугольнике Шоффара не отмечается. Болезненность в точке Дежардена отсутствует. Симптомы Гротта, Мейо-Робсона, Кача отрицательные.

Стул со слов больной регулярный, 1 раз в сутки, оформленный в виде цилиндра, коричневого цвета.

Система органов мочеотделения:

Осмотр:

Поясничной области: покраснения, сглаживание контуров и припухлости не наблюдается.

Надлобковой области: без изменений.

Пальпация:

Пальпация почек по Образцову и Боткину: почки не пальпируются.

Пальпация мочевого пузыря: не пальпируется.

Пальпация по ходу мочеточников (болевые точки): безболезненна.

Перкуссия:

Поясничной области: Симптом Пастернацкого отрицательный.

Перкуссия мочевого пузыря: перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический.

Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 4-5 раз в день.