ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России
Инфекционное отделение ОГАУЗ
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии
И. О заведующего кафедрой:
доктор медицинских наук, профессор Лукашова Л.В.
История болезни Выполнил: Пеленицына Наталья
студентка 5 курса
лечебного факультета
группы 1201
Томск – 2016 г.
-
Паспортные данные и диагноз
-
Фамилия, имя, отчество больного Ч. У. И.
-
Возраст. 58 лет
-
Место жительства. Томск
-
Место работы, должность. Дворник.
-
Дата поступления в стационар. 11.09.2016 01:20
Диагноз направления в стационар. ОКИ неуточненной этиологии, легкой степени тяжести, вариант гастроэнтеретический.
Клинический диагноз при поступлении. ОКИ: неуточненной этиологии, легкой степени тяжести, вариант гастроэнтеретический.
-
Окончательный диагноз ОКИ: неуточненной этиологии, легкой степени тяжести, вариант гастроэнтеретический.
-
Сопустсвующие заболевания. Гипертоническая болезнь
-
Жалобы больного
-
11.09.2016. боли в эпигастральной области режущего характера, которые к вечеру были по всей области живота с более ярким выраженным болевым синдромом.
-
Тошнота, однократная рвота в объеме примерно 100 мл не принесло облегчения.
-
Стул 5 раз, характер стула жидкий, цвет прозрачный.
-
Общая слабость.
-
Анамнез заболевания
Ч.У.И. Заболела остро. 11.09.16г. вечером на фоне полного здоровья почувствовал озноб и слабость, появилась боль в животе. Тошнота, однократная рвота, частый жидкий стул(около 5раз, водянистого, коричневого цвета, без примеси слизи и крови),императивные позывы на дефекацию(принимал активированный уголь). Температура тела поднялась до 37,5°С. Давление оставалось низким. Позвонила в скорую и была направленна в инфекционное отделение ОГАУЗ Городская клиническая больница №3
-
Эпидемиологический анамнез
Проживает в благоустроенной квартире с женой. Питается полноценно. Воду пьет кипяченую. Гигиенические навыки развиты нормально. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. Контакты с подобными больными отрицает. В другие населенные пункты не ездил.
Накануне выпила как показалось испорченный йогурт
-
Аллергологический анамнез. Не отягощён.
-
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту. Гинекологический статус: менструации регулярные, без особенностей. Замужем двое детей. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание разнообразное, полноценное, регулярное. Семейный анамнез не отягощен, психические, онкологические, венерические болезни, а также туберкулез отрицает. Условия труда хорошие, работает администратором в банке. Вредных привычек нет. Перенесла описторхоз, получала терапию.
-
Настоящее состояние больного
Положение: активное. Сознание: ясное, реагирует на окружающее адекватно, идёт на контакт.
Температура: 36,8С.
Пульс: 81 ударов в минуту
Дыхание: свободное, смешанного типа
Рост: 161 см
Вес: 98кг, ИМТ= 37.81
Телосложение: нормостеническая
А/Д: 150/90 мм.рт.ст.
Органы кровообращения.
Пульс: частота 81 в мин, ритм правильный наполнение достаточное, симметричное. Эластичность, извитость, пульсация артерий. Набуханий нет, варикозно расширенных вен не высматривается. Выпячивания и пульсации в области сердца не наблюдается. Сердечный и верхушечный толчок: определяется в 6 межреберье по среднеключичной линии, совпадает с пульсовой волной.
Перкуссия: границы относительной тупости сердца (левая, правая, верхняя). Правая по правому краю грудины на 0,5-1,5 см кнаружи, левая граница совпадает с верхушечным толчком и расположена на 0,5-1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя граница проходит по III ребру.
Аускультация: тоны ритмичны, на верхушке и на основании патологических шумов не выслушивается.
АД 150/90
Органы дыхания.
Дыхание через нос, без выделений, носовых кровотечений нет. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна. Грудная клетка: конической формы, симметричная: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Без деформаций. Дыхание поверхностное, без затруднений, ЧДД 16 в одну минуту.
Пальпация:
При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.
Перкуссия:
А) сравнительная:
Над всем легочным полем слышен легочный звук с коробочным оттенком с обеих сторон.
В) топографическая:
Верхняя граница
|
|
справа |
слева |
|
Спереди |
3 см |
3 см |
|
Сзади |
Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка |
Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка |
|
Поля Кренига |
3,5 см |
3,5 см |
Нижняя граница
|
Окологрудинная линия |
5 межреберье |
---- |
|
Средне-ключичная линия |
6 межреберье |
---- |
|
Передняя подмышечная линия |
7 межреберье |
7 межреберье |
|
Средняя подмышечная линия |
8 межреберье |
8 межреберье |
|
Задняя подмышечная линия |
9 межреберье |
9 межреберье |
|
Лопаточная линия |
10 межреберье |
10 межреберье |
|
Околопозвоночная линия |
Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка |
Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легкого
|
На вдохе |
На выдохе |
Суммарная |
На вдохе |
На выдохе |
Суммарная |
|
|
Средне-ключичная линия |
2 см. |
2 см. |
4 см. |
---- |
---- |
---- |
|
Средняя подмышечная линия |
2 см. |
3 см. |
5 см. |
2 см. |
3 см. |
5 см. |
|
Лопаточная линия |
2,5 см. |
2,5 см. |
5 см. |
2,5 см. |
2,5 см. |
5 см. |
Аускультация:
Над всем легочным полем наблюдается везикулярное дыхание с легочным звуком. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон
Органы пищеварения.
Губы нормальной окраски, без трещин. Десны розовые без налетов, без патологических изменений.
Зубы ровные без кариозных изменений.
Язык влажный не отечен, подвижен, влажность, без налета, трещин нет.
Ротоглотка (энантем, гиперемий, отечности нет, миндалины без налетов, без воспалительных изменений.
Живот: живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания.
При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах, в области печени и селезенки - бедренный звук. Асцита нет.
Пальпация: Поверхностная: Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Глубокая: сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
Печень:
Границы и размеры печени
|
Линии |
Верхняя граница |
Нижняя граница |
Высота печеночной тупости |
|
Передне-подмышечная правая Средне-ключичная правая Окологрудинная правая Передняя срединная
|
VII межреберье
VI межреберье
V межреберье |
X ребро По краю реб. Дуги
2 см. ниже р. дуги
3,5 см. ниже осн. мечевидн. отр-ка |
10 см.
11 см.
9 см.
|
|
Граница левой доли |
Не выступает за левую окологрудинную линию |
||
По Курлову
|
|
I размер (прямой) |
II размер (прямой) |
III размер (косой) |
|
Размеры |
11 см. |
8 см. |
7 см. |
Селезенка: Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра
Нижняя граница селезенки: ниже нижнего края XI ребра на 3 см.
Длинник селезенки: 14 см.
Поперечник селезенки: 6 см.
Пальпация:Пальпируется нижний полюс селезенки, плотной
консистенции, с гладкой поверхностью, умеренной болезненности.
Мочеполовая система.
Жалобы:
На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.
Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено.
Осмотр:
Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.
Исследование почек:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
При пальпации нижний полюс правой почки ниже нижнего полюса левой почки. Пальпация почек безболезненна, почки легко смещаются, эластичной консистенции. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.
При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.
Нервно – психическая система.
Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.
Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее
Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.
Органы зрения.
Глазное яблоко без изменений, экзофтальма, нистагма, стробизма, не обнаруживается, острота зрения не снижена, жалоб на диплопии, наличие на «тумана», «сетки» перед глазами отсутствуют.
Органы слуха.
Патологических выделений из уха нет, болезненность при давлении на козелок или при поколачивании по сосцевидному отростку отсутствует.
-
Предварительный диагноз и его обоснование
ОКИ неуточненной этиологии, легкой степени тяжести, вариант гастроэнтеретический. Поставлен на основании данных, полученных при обследовании больного
Жалобы больного
-
22.12.2017. боли в подложечной области режущего характера, которые к вечеру были по всей области живота с более ярким выраженным болевым синдромом.
-
Тошнота, однократная рвота в объеме примерно 100 мл не принесло облегчения.
-
Стул 5 раз, характер стула жидкий, цвет прозрачный.
-
Общая слабость.
-
План лабораторных исследований.
1) Общий анализ крови: для выявления признаков общей воспалительной реакции, характерных для кишечных инфекций
2) Общий анализ мочи
3) Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, АЛТ, АСТ, общий билирубин, щелочная фосфатаза, альфа-амилаза, мочевина, креатинин, натрий, калий, хлориды)
4) Исследование крови на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис;
5) Кал на яйца гельминтов 3-х кратно;
6) РПГА с сальмонеллезным и дизентерийным антигенами
7) ПЦР крови на выявление ДНК возбудителя дизентерии, сальмонеллёза
8) Копрограмма
-
Лабораторные данные
|
Показатель |
12.09.2016 |
Норма |
|
Гемоглобин |
185 г/л |
119-140 г/л |
|
Эритроциты |
5,66х1012/л |
3,9-4,7х1012/л |
|
Тромбоциты |
|
150-400 х109/л |
|
Лейкоциты |
19,8х109/л |
4,0-9,0х109/л |
|
СОЭ |
|
0-20 мм/ч |
|
Палочкоядерные гранулоциты |
|
4% |
|
Сегментоядерные гранулоциты |
|
65-67% |
|
Лимфоциты |
|
24-30% |
|
Моноциты |
|
6-8% |
Заключение: эритроцитоз и лейкоцитоз, гипергемоглобинемия
|
Показатель |
12.09.2016 |
Норма |
|
Гемоглобин |
123 г/л |
119-140 г/л |
|
Эритроциты |
4,13х1012/л |
3,9-4,7х1012/л |
|
Тромбоциты |
172х109/л |
150-400 х109/л |
|
Лейкоциты |
8,4х109/л |
4,0-9,0х109/л |
|
СОЭ |
5мм/ч |
0-20 мм/ч |
|
Палочкоядерные гранулоциты |
4% |
4% |
|
Сегментоядерные гранулоциты |
40% |
65-67% |
|
Лимфоциты |
46% |
24-30% |
|
Моноциты |
10% |
6-8% |
Заключение: лимфоцитоз, моноцитоз.
Биохимия
|
Показатель |
12.09.2016 |
норма |
|
Общий белок |
69 |
65-85 г/л |
|
Глюкоза |
6,6 |
3,9-6,4 ммоль/л |
|
АСТ |
26 |
0-40 Е/л |
|
АЛТ |
25 |
0-40 Е/л |
|
Билирубин общий и прямой |
9,3 и 1 |
3,7-17,0 мкмоль/л До 5,0 мкмоль/л |
|
Альфа-амилаза сыворотки |
34 |
29-90 Е/л |
|
Щелочная фосфатаза |
|
39-240 Е/л |
|
Креатинин |
0,126 |
0,044-0,097 ммоль/л |
|
Мочевина |
9,6 |
3,3-8,3 ммоль/л |
|
Натрий |
|
135-150 ммоль/л |
|
Калий |
|
3,6-5,5 ммоль/л |
|
Хлориды |
|
101-111 ммоль/л |
Заключение: показатели соответствуют норме.
|
Показатель |
12.09.2016 |
норма |
|
Общий белок |
66 |
65-85 г/л |
|
Глюкоза |
4,7 |
3,9-6,4 ммоль/л |
|
АСТ |
22 |
0-40 Е/л |
|
АЛТ |
21 |
0-40 Е/л |
|
Билирубин общий и прямой |
|
3,7-17,0 мкмоль/л До 5,0 мкмоль/л |
|
Альфа-амилаза сыворотки |
34 |
29-90 Е/л |
|
Щелочная фосфатаза |
70 |
39-240 Е/л |
|
Креатинин |
0,090 |
0,044-0,097 ммоль/л |
|
Мочевина |
4 |
3,3-8,3 ммоль/л |
|
Натрий |
143,2 |
135-150 ммоль/л |
|
Калий |
4,6 |
3,6-5,5 ммоль/л |
|
Хлориды |
99 |
101-111 ммоль/л |
Заключение: все показатели соответствуют норме
Копрограмма
|
Показатель |
12.09.2016 |
норма |
|
консистенция |
мягкий |
плотная |
|
форма |
оформленный |
оформленный |
|
цвет |
Темно-коричневый |
коричневый |
|
Соединительная ткань |
- |
- |
|
Мышечные волокна |
+ |
- |
|
нейтральные жиры |
- |
- |
|
жирные кислоты |
- |
- |
|
мыла |
- |
- |
|
непереваримая клетчатка |
+ |
+ |
|
переваримая клетчатка |
- |
- |
|
крахмал |
- |
- |
|
йодофильные бактерии |
- |
- |
|
слизь |
- |
- |
|
лейкоциты |
- |
- |
|
эритроциты |
- |
- |
|
эпителий |
- |
- |
|
простейшие |
- |
- |
|
яйца глист |
- |
- |
Заключение: копрограмма соответствует норме.
(12.09.2016). Кровь на сифилис, гепатиты В и С
Заключение: сифилис – отрицательно, гепатит В – отрицательно, гепатит С – отрицательно
(12.09.2016). Кал на яйца гельминтов
Заключение: обнаружены яйца Opisthorchis felineus, рекомендована терапия.
-
Дневник течения заболевания
С отражением динамики заболевания, указанием диеты и режима, перечнем медикаментозной терапии в виде рецептурных прописей.
|
Дата заполнения. |
Состояние больного в динамике. |
Лечение |
|
13.09.16г. Пульс 84 уд. /мин. Ч.Д.Д. 16 дых. дв./мин Температура 36,8º C. АД 150/90 мм.рт.ст. |
Знакомство с пациенткой. Сбор жалоб, анамнеза. Объективнно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы: Нормальной физиологической окраски чистые, без высыпаний. Слизистые без патологических изменений. Осмотр живота: живот мягкий безболезненный, урчание не определяется. Нижний край печени не выступает из-под края рёберной дуги, безболезненный. Размеры по Курлову 11-8-7. Лёгкие: дыхание везикулярное, без патологических шумов (хрипы, свисты итд). Cердце: тоны ясные, ритмичные. Стул: стула не было с момента госпитализации стул отсутствует, характер водянистый без примесей. Мочеиспускание физиологичная, безболезненна.
|
Режим: постельный Диета: щадящая Rp:Sol. Trisolum 400ml внутривенно 2-3 раза в день Rp:Sol. Indometacini-50ml 3 раза в сутки внутривенно. Rp: Polyphepan по 5–10 г на прием 3 раза в день Rp: Acipol по 1 таблетке 3 раза в сутки вместе с пищей. Rp:Panzytrat панцитрат–10000 принимают по 2-4 капсулы во время каждого приема пищи. |
|
14.09.16 Пульс 80уд./мин. Ч.Д.Д. 15 дых. дв./мин. АД 145/88мм.рт.ст. Температура 36,6º C.
|
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Динамика: наблюдается улучшение самочувствия, жалоб активно не предъявляет.
|
Режим: постельный Диета: щадящая Rp:Sol. Trisolum 400ml внутривенно 2-3 раза в день Rp:Sol. Indometacini-50ml 3 раза в сутки внутривенно. Rp: Polyphepan по 5–10 г на прием 3 раза в день Rp: Acipol по 1 таблетке 3 раза в сутки вместе с пищей. Rp:Panzytrat панцитрат–10000 принимают по 2-4 капсулы во время каждого приема пищи.
|
|
15.09.16. Пульс 88уд./мин. Ч.Д.Д. 16 дых. дв./мин Температура 36,6º C. АД 151/86мм.рт.ст. |
В связи с улучшением самочувствия и клиническим выздоровлением выписана из стационара. Даны рекомендации.
|
|
-
План лечения и его обоснование
Режим палатный.
Диета: Больным с острыми кишечными инфекциями назначают щадящую диету. Как правило, назначается диета 4, а по мере прекращения диареи – диета 2 (вплоть до выписки из стационара
Медикаментозная терапия
Дезинтоксикационная и регидратациоиная терапия
Rp:Sol. Trisolum 400ml внутривенно 2-3 раза в день
Уменьшает сгущение крови, метаболический ацидоз (закисление при нарушении обмена веществ), улучшает капиллярное (по мельчайшим сосудам) кровообращение, функциональную способность сердца и почек, оказывает дезинтоксикационное действие (выводит из организма вредные вещества).
Патогенетическая терапия:
Rp:Sol. Indometacini-50ml 3 раза в сутки внутривенно.
эндотоксины сальмонелл воздействуют на аденилатциклазу, находящуюся на наружной поверхности мембран энтероцитов. В результате активации аденилатциклазы усиливается образование циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Изменения мембранных белков и биполяризация клеток мембран способствуют повышению проницаемости последних для воды и электролитов, что ведет к диарее. Определенная роль в изменении проницаемости клеточных мембран принадлежит простагландинам, функционально связанным с циклическими нуклеотидами, что приводит к повышенному образованию цАМФ и развитию диареи. Таким образом, избыток гуморального регулятора обмена может стать фактором патогенеза болезни. В связи с этим было предложено использовать индометацин при диарейном синдроме в качестве ингибитора биосинтеза простагландинов.
Сорбенты
Rp: Polyphepan по 5–10 г на прием 3 раза в день
Он обладает высокими сорбционными свойствами. Его назначают по 5–10 г на прием 3 раза в день Полифепан имеет высокие сорбирующие средства, благодаря которым он способен связывать и обезвреживать токсические вещества различного происхождения, выводя их из организма человека. Благодаря связыванию различных веществ, отрицательно влияющих на состояние здоровья человека, Полифепан оказывает детоксикационный эффект. Детоксикационное действие приводит к улучшению самочувствия, очищению организма и нормализации различных физиологических процессов. Попадая в желудочно-кишечный тракт, Полифепан активно связывается с различными патогенными микроорганизмами или продуктами их жизнедеятельности, которые представляют собой бактериальные, вирусные или грибковые токсины. Также препарат обладает способностью связывать: лекарственные препараты; различные яды; соли тяжелых металлов; радиоактивные изотопы; аммиак; алкоголь и продукты его трансформации; билирубин; холестерин; мочевина; другие метаболиты и аллергенные частицы. Связав вышеуказанные вещества, Полифепан выводит их из организма человека. Сам порошок или таблетки Полифепана не обладают токсичными свойствами, не всасываются в кровоток или лимфоток, оставаясь только в кишечнике, откуда полностью удаляются вместе с адсорбированными на них токсическими веществами в течение суток (24 часа) после приема через рот.
Лечение дисбактериоза.
Rp: Acipol по 1 таблетке 3 раза в сутки вместе с пищей.
Аципол – эубиотик III поколения, представляющий собой биомассу, состоящую из смеси живых антагонистических активных штаммов ацидофильных лактобацилл и инактивированных прогреванием кефирных грибков. Препарат оказывает многофакторное лечебное действие, отличается высокой активностью в отношении патогенной и условно–патогенной флоры, корригирует нормальную микрофлору кишечника, повышает иммунологическую резистентность организма. Аципол принимают по 1 таблетке 3 раза в сутки вместе с пищей.
Ферментативная
Rp:Panzytrat панцитрат–10000 принимают по 2-4 капсулы во время каждого приема пищи. Активным веществом панцитрата–10000 является панкреатин. Одна капсула препарата содержит 10000 ед. липазы, 9000 ед. амилазы и 500 ед. протеазы.
Этиотропное лечение острых кишечных инфекций Антибиотики и другие антибактериальные препараты Для лечения острых кишечных инфекций используются различные антибактериальные средства: 1) b–лактамные антибиотики: пенициллины природные, пенициллины полусинтетические, ингибиторы b–лактамаз, цефалоспорины I – IV поколений, карбапенемы, монобактамы; 2) антибиотики других классов: аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, рифампицины, линкозамины, хлорамфеникол, полимиксины, гликопептиды; 3) синтетические антибактериальные средства: сульфаниламиды, хинолоны, фторхинолоны, нитрофураны, производные хиноксалина, производные 8–оксихинолина. Учитывая, что в большинстве случаев острые кишечные инфекции вызываются грамотрицательными микроорганизмами, целесообразно привести перечень антибактериальных средств, действующих на них бактерицидно или бактериостатически: аминопенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, аминогликозиды, тетрациклины, хлорамфеникол, полимиксины, хинолоны, фторхинолоны, нитрофураны, комбинированные препараты сульфамидов с триметопримом. При неосложненном течении острых кишечных инфекций нешигеллезной и нехолерной этиологии лечение должно быть только патогенетическим.
-
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз острой кишечной инфекции с острым аппендицитом
Общие критерии:
Жалобы: тошнота, рвота, жидкий стул, острая боль в животе в правой подвздошной области; Объективно: субфебрильная температура, язык обложен, сухой болезненность при пальпации в правой подвздошной области; ОАК: лейкоцитоз. Отличительные критерии: Нет эпидемического анамнеза, в случае с пациентом он есть (механизм фекально-оральный; путь пищевой, фактор передачи йогурт); Есть этапность сначала боли в животе, затем постепенно нарастает лихорадка, у пациента лихорадка и боль в животе появились в одно время;
Есть симптомы раздражения брюшины, а у пациента они отрицательны,
Заключение: с учетом эпидемиологического анамнеза, отсутствие симптомов раздражения брюшины и этапность заболевания, опровергаем острый аппендицит.
Дифференциальный диагноз острой кишечной инфекции: с болезнью Крона:
Общие критерии: Жалобы: жидкий стул водянистого характера, острая боль в правой подвздошной области; Объективно: субфебрильная температура, болезненность и урчание в правой подвздошной области при пальпации;
ОАК: лейкоцитоз.
Отличительные критерии:
Нет эпиданамнеза, а у пациента есть (механизм фекально-оральный; путь пищевой; фактор передачи йогурт ), Имеет семейный характер, а у пациента анамнез не отягощен. Диарея возникает после каждого приема пищи. 4-6 раз в сутки, а у пациента эпизод жидкого стула был от 8-10 раз до госпитализации и отсутствие в стационаре;
Характерны артралгии, а у пациента их нет. Заключение: С учетом эпидемического анамнеза, отсутствия семейного характера и особенностей клиники болезнь Крона исключена.
Дифференциальный диагноз с гастроэнтеритическим вариантом сальмонеллёза.
Общие критерии:
Эпиданамнез: механизм фекально-оральный путь пищевой; фактор передачи йогурт, Жалобы: тошнота, рвота 2 раза, жидкий стул водянистого характера 4-5 раз в сутки, острая боль в животе в правой подвздошной области, головная боль, головокружение; Объективно: субфебрильная температура, болезненность и урчание в правой подвздошной области и мезогастрии при пальпации; ОАК: лейкоцитоз.
Отличительные критерии: Стул водянистый, с неприятным запахом, часто с примесью зелени цвета болотной тины, может приобретать вид «рисового отвара», а у пациента стул жидкий водянистого характера без примесей и неприятного запаха.
Характерны нарушения работы сердечно-сосудистой системы (изменения частоты, наполнения, напряжения пульса, снижение АД, приглушение тонов сердца, появление систолического шума на верхушке сердца). А у пациента сердечно-сосудистая система в норме. Заключение: С учетом отсутствия результатов бактериологических, серологических и иммунологических исследований нельзя достоверно исключить сальмонеллез. Дифференциальный диагноз с гастроэнтероколитическим вариантом шигеллеза. Общие критерии: Эпидемический анамнез: механизм фекально-оральный ; путь пищевой; фактор передачи йогурт; Жалобы: тошнота, рвота 2 раза, жидкий стул водянистого характера 4-5 раз, острая боль в животе в правой подвздошной области, головокружение; Объективно: сухость во рту, язык обложен белым налетом, субфебрильная температура, болезненность в мезогастральной и правой подвздошной областях при пальпации‚ ОАК: лейкоцитоз.
Отличительные критерии: Есть бесплодные позывы к дефекации, тенезмы, боль при дефекации, а у пациентки они отсутствуют.
Тонкая кишка при пальпации болезненна, напряжена, спазмированна, а у пациента она эластичная, подвижная, безболезненная.
Характерны нарушения работы сердечно-сосудистой системы (приглушение тонов сердца, появление систолического шума на верхушке сердца), а у пациента сердечно-сосудистая система в норме; Стул теряет каловый характер, состоит из прозрачной слизи и примесей крови («ректальный плевок»), а у пациента стул водянистого характера.
Заключение: С учетом отсутствия результатов бактериологических, серологических и иммунологических исследований нельзя достоверно исключить шигеллёз.
Дифференциальный диагноз с псевдотуберкулезом.
Общие критерии:
Эпидемический анамнез: механизм фекально-оральный путь пищевой; фактор передачи йогурт; Жалобы: тошнота, рвота 2 раза, жидкий стул водянистого характера 4-5, головокружение; . Объективно: сухость во рту, язык обложен белым налетом и субфебрильная температура, болезненность в мезогастральной и правой подвздошной областях при пальпации; ОАК: лейкоцитоз.
Отличительные критерии: Есть симптомы «перчаток», «носков», «капюшона», а пациента их нет;
Слизистые оболочки ротоглотки гиперемированы и отечны, а у пациента естественной окраски;
Есть экзантема розовая, точечная сыпь на боковых поверхностях туловища, в аксиальных областях на сгибательных, поверхностях верхних и нижних конечностей, а у пациента ее нет. Положительный симптом Падалки, а у пациента отрицательный;
Характерно увеличение лимфатических узлов, а у пациента они не пальпируется. Характерен симптом «малинового языка», а у пациента обложен белым налетом. Заключение: с учетом отсутствия симптомов «перчаток» «носков», «капюшона» гиперемии слизистых оболочек, экзантемы, симптом Падалки, увеличение ЛУ «малинового языка» опровергаем псевдотуберкулез
-
Окончательный диагноз и его обоснование.
Основной: Острая кишечная инфекция: гастроэнтеретический вариант, неуточнённой этиологии, легкой степени тяжести. Поставлен на основании
Жалобы больного
11.09.2017. боли в подложечной области режущего характера, которые к вечеру были по всей области живота с более ярким выраженным болевым синдромом.
Тошнота, однократная рвота в объеме примерно 100 мл не принесло облегчения.
Стул 5 раз, характер стула жидкий, цвет прозрачный.
Общая слабость.
Анамнез заболевания
Ч.У.И. Заболела остро. 11.09.16г. вечером на фоне полного здоровья почувствовал озноб и слабость, появилась боль в животе. Тошнота, однократная рвота, частый жидкий стул(около 5раз, водянистого, коричневого цвета, без примеси слизи и крови),императивные позывы на дефекацию(принимал активированный уголь). Температура тела поднялась до 37,5°С. Давление оставалось низким. Позвонила в скорую и была направленна в инфекционное отделение ОГАУЗ Городская клиническая больница №3
Эпидемиологический анамнез
Живет в благоустроенной квартире. Правила гигиены соблюдает
Контакт с инфекционными больными отрицает.
Заболевание связывает с употреблением в пищу просроченного йогурта 11.09.2016. в семье рыбу больше никто не пил.
Иммунологический статус: отмечает перенесенные инфекционные заболевания весной 2016 год была госпитализирована 3 раза по поводу ОКИ. Так же отмечает проведенную терапию весной по поводу по поводу описторхоза.
ОАК: 12.09.2016 лейкоцитоз, гипергемоглобинемия,
12.09.2016 моноцтох лимфоцитоз
Биохимия: показатели в норме
Корпограмма: соответствует норме
12.09.2016. Кровь на сифилис, гепатиты В и С
Заключение: сифилис – отрицательно, гепатит В – отрицательно, гепатит С – отрицательно
12.09.2016. Кал на яйца гельминтов
Заключение: обнаружены яйца Opisthorchis felineus, рекомендована терапия.
Этиология не ясна, так как источник инфекции не исследован.
Легкая степень тяжести, так как рвота была однократно самостоятельно, температура не поднималась выше 38 градусов и недостаточно критерий для средней степени тяжести
-
Эпикриз
Пациентка Ч.У.И. была госпитализирована 11.09.16 в 22.00. в инфекционное отделение городской больницы №3 по самообращению. Получала терапию в с 11.12.2016 по 18.12.16 с диагнозом: Острая кишечная инфекция: гастроэнтеретический вариант, неуточнённой этиологии, легкой степени тяжести.
Диагноз поставлен на основании
Острая кишечная инфекция: гастроэнтеретический вариант, неуточнённой этиологии, легкой степени тяжести. Поставлен на основании
Жалобы больного