Экзамен / Ответы по билетам / 17

Задачи гигиенической науки и практики в решении медицинских проблем экологии

Отечественные гигиенисты первыми в мире обосновали научную концепцию управления качеством окружающей среды на основе системного подхода с учетом последних научных достижений.

В системе «здоровье – среда обитания» основным приоритетом является состояние здоровья населения.

Конечной целью является достижение такого качества окружающей среды при минимальных финансовых и других затратах на природоохранные мероприятия, которое гарантировало бы сохранение и упрочнение здоровья населения.

Основные задачи гигиенической науки и практики

1. Выявление и изучение факторов риска окружающей среды, а также изучение механизмов взаимодействия их с организмом человека.

2. Гигиеническое регламентирование или нормирование факторов окружающей среды.

3. Научное обоснование и разработка оздоровительных мероприятий.

4. Оценка гигиенической эффективности проведенных оздоровительных мероприятий.

5. Разработка приборов и автоматизированных систем для мониторинга качества окружающей среды.

6. Гигиеническое прогнозирование - это прогноз влияния предполагаемых изменений в окружающей среде на здоровье населения в будущем.

7. Гигиенисты принимают участие в разработке природоохранного законодательства в стране.

К примеру, выявлен источник химического загрязнения. (далее цифры соответствуют задачам, изложенным выше)

1) С целью установления места и условия образования химического выброса изучаются технологические процессы, количественный и качественный состав выброса, определяются условия, способствующие его образованию. Оценивают степень опасности для окружающей среды и человека. С этой целью изучают содержание химических веществ в воде, воздухе, почве на разных расстояниях от источника. Таким образом, определяют зону загрязнения, одновременно изучают показатели состояния здоровья населения (демографические показатели, уровень физического развития, заболеваемость и продолжительность жизни).

2) Решая задачу регламентирования и нормирования факторов окружающей среды, устанавливают природу фактора и механизм его действия на организм. Определяют границы негативного и положительного влияния. Гигиеническое нормирование составляет теоретический фундамент гигиенической науки и имеет огромное практическое значение, так как является основой разработки оздоровительных мероприятий.

3) Следующей задачей является научное обоснование и разработка оздоровительных мероприятий. Цель – обеспечить сбалансированность взаимоотношений среда-человек и исключить неадекватное, превышающее физиологические адаптационные возможности человека.

Мероприятия

1. Технологические мероприятия

• экологически чистые, ресурсосберегающие, малоотходные или безотходные технологии

• технологии с многократным повторным или оборотным использованием сточных вод

• замена высокотоксичного сырья менее токсичным, замена открытых технологических процессов закрытыми, прерывистых - непрерывными

• широкое использование автоматизированных и гибких линий, вычислительной техники, робототехники.

2. Санитарно-технические мероприятия

* разработка новых, более совершенных методов очистки сточных вод и атмосферных выбросов, которые имеют высокую не только техническую, но и гигиеническую эффективность.

3. Градостроительные и планировочные мероприятия

• рациональное расположение (с учетом розы ветров) селитебной (территория занятая населёнными пунктами и городами) и производственной зон

• организация и благоустройство санитарно–защитных зон (СЗЗ), зон санитарной охраны (ЗСО), зон отдыха населения,

• решение транспортных и жилищных проблем,

• борьба с шумом,

• озеленение, благоустройство городов

4. Реабилитационно-оздоровительные мероприятия

• Периодическое курсовое стационарное лечение (элиминация вредных веществ и их токсичных метаболитов, ликвидация последствий токсического действия ксенобиотиков, коррекция аллергического, иммунологического, соматического статуса и т.п.).

• Амбулаторные (поддерживающие) медико-реабилитационные мероприятия

• Интенсивная медико-экологическая реабилитация в случае аварийных или экстремальных экологических ситуаций (перемена места жительства, отселение детей в чистую зону; иммуностимуляция; лечебное питание, БАД).

4) Важно своевременно дать гигиеническую оценку этим мероприятиям и разработать дополнительные или заменить их более современными и эффективными.

Мероприятие считается гигиенически эффективным, если концентрация вредного вещества не превышает предельно допустимой концентрации

5) Разработка приборов и автоматизированных систем для мониторинга качества окружающей среды – использование космических кораблей орбитальных станций и спутников Земли.

6) Гигиеническое прогнозирование – прогноз влияния предполагаемых изменений в окружающей среде на здоровье населения в будущем.

Целенаправленно влияя на факторы, можно не допустить дальнейшего изменения окружающей среды в неблагоприятном для здоровья населения направлении или, наоборот, усилить положительное влияние.

7) Гигиеническая наука и практика вносят большой вклад в разработку природоохранительного законодательства:

• Федеральный закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.99 №52-ФЗ

• ФЗ РФ «Об охране окружающей среды» от 10.01.2002 №7

• ФЗ РФ «Об экологической экспертизе»,

• ФЗ РФ «Об охране атмосферного воздуха» от 04.09.99. №96

• ФЗ РФ «Об отходах производства и потребления»,

• ФЗ РФ «Об особо охраняемых природных территориях»,

• Постановление правительства РФ «Об утверждении положения о социально-гигиеническом мониторинге» №426 от 01.06.2000

• Водная стратегия РФ,

• Экологическая доктрина РФ,

• Климатическая доктрина РФ

Эпидемическая безопасность воды при централизованном водоснабжении. Профилактика инфекционных заболеваний.

см. Учебники/Румянцев, с.116-124

В воде содержится очень большое количество патогенных микроорганизмов.

Источники (откуда они попадают в воду)

• Со сточными хозяйственно-бытовыми фекальными водами

• Неочищенные сточные воды. Особенно опасные неочищенные сточные воды инфекционных больниц.

• Неочищенные сточные воды промышленных предприятий (пищевая промышленность, мясоперерабатывающая, кожевенная промышленность)

Если такая вода плохо обеззараживается на водопроводных сооружениях, то употребление такой воды приведёт к инфекционным заболеваниям.

Существуют возбудители инфекционных болезней, передающиеся через воду.

Заболевания, передаваемые через воду, весьма многочисленны. Все их можно разделить на несколько основных групп.

1. Кишечные инфекции бактериальной природы (холера, брюшной тиф, паратифы А и Б, дизентерия, различные энтериты и энтероколиты).

Для возникновения этих заболеваний благоприятны неорганизованное водопотребление, недостаточное количество воды, соответствующие природные условия для распространения и выживания в объектах окружающей среды инфекционного начала, технические нарушения на водозаборных, водоочистных сооружениях и водопроводах, несоблюдение элементарных норм личной гигиены.

Развитие эпидемий кишечных заболеваний водного происхождения имеет определенные особенности.

• Вспышки таких инфекций начинаются внезапно

• Практически одновременно заболевает множество людей, бравших воду из одного зараженного источника.

• После проведения противоэпидемических мероприятий, направленных на исключение водопользования из зараженного источника, дезинфекции, водоохранных мер, а также лечения больных и ограничения их контактов число заболевших быстро снижается.

• После отказа от использования данного источника число заболевших также быстро падает

2. Вирусные заболевания (инфекционный гепатит (болезнь Боткина), полиомиелит, аденовирусные и энтеровирусные инфекции).

Наибольшее значение водный путь передачи имеет для инфекционного гепатита, вызываемого вирусом типа А. Инфекционный гепатит сопровождается выраженной интоксикацией с преимущественным поражением печени.

Вспышки эпидемического гепатита чаще бывают в тех населенных пунктах, где в хозяйственно-бытовых целях используются мелкие поверхностные источники, а дезинфекции воды не уделяется должного внимания.

Напротив, эпидемическая опасность резко снижается при централизованном водоснабжении со строгим соблюдением режима очистки воды, а также при использовании подземных межпластовых вод.

Водные вспышки полиомиелита отмечены во многих странах мира. Следует также иметь в виду, что водным путем могут распространяться аденовирусы, энтеровирусы Коксаки и ЕСНО, вызывая у человека тяжелые поражения кишечника, центральной нервной системы, кожи и слизистых оболочек.

3. Протозойные инвазии (амебиаз, или амебная дизентерия, вызываемая Entamoeba histolytica, балантидиоз, вызываемый инфузорией Balantidium coli, и лямблиоз, причиной которого служит жгутиконосец Lamblia intestinalis).

Заражение лямблиями происходит путем передачи цист только от человека к человеку либо при непосредственом контакте, либо косвенно - через пищу или воду.

4. Глистные инвазии.

Все глистные заболевания можно разделить на геогельминтозы и биогельминтозы. Возбудители геогельминтозов развиваются и распространяются без участия промежуточных хозяев. Факторами передачи служат вода, почва, различные предметы, загрязненные яйцами или личинками гельминтов. Наиболее известные представители этой группы - аскариды. Развитие заболевания возможно при употреблении воды, содержащей яйца гельминта.

Для развития анкилостомидозов и стронгилоидоза необходим жаркий влажный климат, что определяет их природную очаговость в странах Азии и Африки.

5. сине-зеленые водоросли, или цианобактерии (cyanophyta).

Продуктами жизнедеятельности сине-зеленых водорослей в дискомфортной для них среде являются нейротоксины и гепатотоксины. Нейротоксины вызывают нейродегенеративные изменения, напоминающие по течению болезнь Альцгеймера. Гепатотоксины вызывают мутагенный эффект, снижают активность пищеварительных ферментов.

Профилактика инфекционных заболеваний.

Водопроводная вода централизованного водоснабжения практически считается надежно защищенной от заражения. Большое значение приобретает защита местных источников водоснабжения: шахтных колодцев, резервуаров, индивидуальных запасов воды.

Кроме обеззараживания воды к санитарно-гигиеническим мероприятиям относятся также своевременная очистка населенных пунктов от мусора и нечистот, содержание выгребных ям, уборных и мусорных ящиков в хорошем санитарном состоянии, обеспечение работы бань, парикмахерских и других учреждений коммунально-бытового обслуживания и поддержание в них санитарного порядка.

Важное значение имеет проведение среди населения санитарно-просветительной работы, направленной на разъяснение причин возникновения инфекционных заболеваний и мер по их предупреждению.

Принципы оценки состояния здоровья детей. Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков, критерии, группы здоровья.

Критерии комплексной оценки состояния здоровья детей и подростков.

1. Наличие или отсутствие хронических заболеваний в момент обследования.

2. Уровень функционального состояния основных систем организма.

3. Степень сопротивляемости организма неблагоприятным условиям

4. Уровень достигнутого развития и степень гармоничности.

1. Выбирается наихудшая группа, поставленная группой из врачей

2 и 4 пункт 113 и 115 билет – оценка физического развития

3. Количество обращений в год.

I группа – 0-3 раза в год

II группа – 4 и более.

Группы здоровья

1. Здоровые дети и подростки с нормальным развитием и нормальным уровнем функций

2. Здоровые дети и подростки имеющие функциональные и некоторые морфологические отклонения, а также сниженную сопротивляемость к острым и хроническим заболеваниям.

3. Больные дети и подростки, имеющие хронические заболевания в компенсированном состоянии с сохраненными функциональными возможностями организма.

4. Больные дети и подростки хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации со сниженными функциональными возможностями организма.

5. Больные дети и подростки с хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации со значительно сниженными функциональными возможностями организма.

Принадлежность ребенка к группе здоровья устанавливает медицинская комиссия в составе педиатра и врачей-специалистов по результатам комплексного профилактического осмотра.

При наличии нескольких функциональных отклонений и заболеваний у одного ребенка окончательное заключение о состоянии его здоровья выносится по наиболее тяжелому из них. 5 группа не ставится, поскольку такие дети не участвуют в массовых осмотрах.

«Комплексная оценка состояния здоровья ребенка»

Порядок действий:

1. Определить точный паспортный возраст ребенка и выбрать необходимую возрастную группу.

2. Используя одномерные центильные шкалы, определить номера центильных интервалов для следующих показателей: длина тела, масса тела, ИМТ, окружность грудной клетки, жизненная емкость легких, динамометрия правой кисти, динамометрия левой кисти, САД, ДАД, ЧСС, толщина жировой складки на животе, толщина жировой складки на плече.

3. Определить группу физического развития (с.16)

4. Определение уровня биологического развития согласно зубной или половой формулам. Если дана зубная формула, просто сравнить количество имеющихся постоянных зубов с должным количеством для данного возраста (табл.4, с.21). Если дана половая формула: используя Приложение 1, найти сумму баллов (каждая стадия развития признака имеет свою балльную оценку) и сравнить полученную сумму с должной суммой для данного возраста (табл. 5♂, 6♀, с.22). Дать заключение: УБР (уровень биологического развития) соответствует паспортному возрасту, опережает или отстаёт.

5. Оценить функциональное состояние организма: показатели ЖЕЛ и динамометрии, оцененные по 3 – 6 центильным интервалам, считаются удовлетворительными, по 1 – 2 центильным интервалам – неудовлетворительными, по 7 – 8 центильным интервалам характеризуются как высокие. Показатели САД и ДАД в 3-6 центильных интервалах – возрастной норматив, 2 и 7 – пограничные значения, 8 – артериальная гипертония, 1 – гипотония. Показатели ЧСС в 3-6 ц.и. – возрастной норматив, 2 и 7 – пограничные значения, 8 – тахикардия, 1 – брадикардия.

6. Дать заключение по оценке гармоничности морфофункционального развития (табл.7, с.23)

7. Проанализировать имеющиеся у ребенка хронические заболевания, соответствующие им группы здоровья и выбрать наихудшую группу здоровья.

8. Оценить резистентность организма по количеству заболеваний по обращаемости за год:

1. не болеющие дети – 0 раз/год

2. эпизодически болеющие – 1-3 раз/год

3. часто болеющие – 4< раз/год

Итоговое заключение

I критерий: достигнутый уровень физического развития

- 1 группа физического развития (нормальное) – I группа здоровья

- 2-5 группы физического развития (различные отклонения) – II группа здоровья

- УБР соответствует паспортному возрасту – I гр. здоровья, опережает/отстает – II гр.здоровья

II критерий: функциональное состояние организма

- гармоничное морфофункциональное развитие – I группа здоровья

- дисгармоничное – II группа здоровья

III критерий: наличие/ отсутствие хронических заболеваний в момент осмотра

- выбранная наихудшая группа здоровья

IV критерий: резистентность организма

- не болеющие и эпизодически болеющие дети – I группа здоровья

- часто болеющие дети – II группа здоровья

Таким образом, должно получиться 4 группы здоровья по 4-м критериям. Из них нужно выбрать наихудшую, это и будет итоговая группа здоровья!)) Исходя из найденных нарушений в состоянии здоровья ребенка, дать рекомендации.

Пример оценки

Задача 17 (Билет: 7,17)

Дайте заключение о качестве водопроводной воды при централизованном водоснабжении, при следующих ее показателях: Запах – 3 балла; не более 2 баллов Привкус – 2 балла; норма (не более 2 баллов) Цветность – 20 градусов; норма(не более 20 градусов) Мутность по каолину – 1,5 мг/л; норма(не более 1,5) Железо (суммарно) – 0,3 мг/л; норма(0,3) Сухой остаток – 300 мг/л; норма(1000) Хлориды – 50 мг/л; норма(350) Сульфаты – 80 мг/л; норма(500) Остаточный хлор (свободный) – 0,4 мг/л; норма(0,3-0,5) Озон остаточный – 0,3 мг/л; норма(0,3) Остаточный алюминий (3+) – 0,5 мг/л; норма(0,5) Общее микробное число – 50, норма(не более 50) Цисты лямблий – отсутствуют норма(отсут) Колифаги – отсутствуют, норма(отсут) Общие колиформные бактерии - отсутствуют, норма(отсут) Общая альфа-радиоктивность – 0,1 Бк/л, норма Общая бета-радиоктивность – 1,0 Бк/л. норма

Вариант решения для Литвинова.

Сначала необходимо объединить все показатели по разделам.

1) Показатели, которые оценивают органолептические свойства воды.

Здесь имеются количественные показатели – запах, привкус, цветность и мутность – группа физикоорганолептических показателей. Можно сказать значение органолептических свойств воды. Потом оценка.

Запах – должен быть не более 2 баллов (здесь 3 балла, не соответствует), привкус – должен быть не более 2 баллов (соответствует), цветность – не более 20 градусов (соответствует), мутность – не более 1,5 мг/л (соответствует).

Запах здесь повышенный, но в некоторых случаях допускается наличие 3 баллов (см. ниже)

Химикоорганолептические показатели.

• Химические вещества природного происхождения

Соединения железа. Присутствие железа в воде обуславливает изменение окраски воды. Чем больше железа, тем более окрашена вода в бурый оттенок. Железо не должно превышать 0,3 мг/л (соответствует)

Сухой остаток. Это сумма анионов и катионов, которая остаётся после выпаривания воды. Чем больше сухой остаток, тем больше изменяется привкус. При превышении ПДК вода будет иметь горьковато-солоноватый привкус. Сухой остаток не должен превышать 1000 мг/л (соответствует). Если будет выше 1000 мг/л, то привкус будет превышать 2 балла.

Хлориды. Это соли соляной кислоты. Если хлориды содержатся в значительном количестве, идёт изменение привкуса (становится солёным). Хлоридов должно быть не более 350 мг/л (соответствует).

Таким образом, физикоорганолептические показатели зависят от химикоорганолептических показателей.

Сульфаты. Соли серной кислоты. Влияют на изменение привкуса. Должно быть не более 500 мг/л (соответствует)

• Химические вещества, которые появляются в воде в процессе её обработки.

При хлорировании воды с целью обеззараживания в воде определяется остаточный хлор (свободный).

Остаточный хлор. Это часть хлора, которая не прореагировала с находящимися в воде с микроорганизмами и химическими веществами. Если остаточного хлора много, что в воде будет появляться изменение органолептических свойств в виде запаха. Остаточный хлор нормируется по нижней и верхней границе – 0,3-0,5 мг/л. Остаточный хлор приближается к верхней границе, поэтому скорее всего именно он обусловил наличие запаха 3 балла.

2) Показатели, отражающие безвредность воды по своему химическому составу.

Природных веществ нет.

Есть вторая группа – появляющиеся в воде в процессе её обработки.

Остаточный алюминий. Используется как коагулянт (можно сказать про коагуляцию, для чего она проводится). Норма не более 0,5 мг/л (соответствует)

3) Вода должна быть безопасна в эпидемическом отношении.

Безопасность воды в эпидемическом отношении оценивается по косвенным показателям.

Косвенные показатели – это содержание непатогенных бактерий. Только по косвенным признакам эти показатели говорят об эпидемической безопасности воды. Прямые показатели (патогенные бактерии) невозможно использовать для систематического контроля воды (их слишком много).

Косвенные показатели – это прежде всего группа кишечной палочки.

Термотолерантные колиформные бактерии. Это бактерии, устойчивые к температурному фактору. Кишечная палочка, обнаруживаемая в воде, является показателем фекального загрязнения воды. Фекальное загрязнение говорит о том, что в воде может быть и патогенная микрофлора (какая – неизвестно, но такая вода может представлять опасность). Колиформных бактерий быть не должно (соответствует)

Общие колиформные бактерии тоже должны отсутствовать (соответствует)

Общее микробное число. Это сапрофитные микроорганизмы. Это мезофильные аэробы и мезотрофные анаэробы. Если их много – это показатель фекального загрязнения. Если посеять этих бактерий на питательную среду, число образуемых колоний должно быть не более 50. (соответствует)

Колифаги. Это вирусы, которые живут в кишечной палочке. Число бляшкообразующих единиц в 100 мл – должно быть отсутствие (соответствует)

Споры сульфитредуцирующих клостридий. Должны отсутствовать (соответствует)

Цисты лямблий. Должны отсутствовать (соответствует)

4) Вода должна быть безопасна в радиационном отношении.

Показатели общей альфа-радиоктивности – 0,1 Бк/л, и общей бета-радиоктивности – 1,0 Бк/л соответствуют норме.

Заключение: Качество воды при централизованном водоснабжении соответствует гигиеническим требованиям.