Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Recomendation_2017_30_10_2017_HR

.pdf
Скачиваний:
27
Добавлен:
09.02.2018
Размер:
8.34 Mб
Скачать

ВСЕРОССИЙСКОЕНАУЧНОЕОБЩЕСТВО СПЕЦИАЛИСТОВПОКЛИНИЧЕСКОЙ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИИ,АРИТМОЛОГИИИ КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ(ВНОА)

КЛИНИЧЕСКИЕ

РЕКОМЕНДАЦИИ

попроведению электрофизиологических исследований,катетернойабляциии применениюимплантируемых антиаритмическихустройств

Новаяредакция-2017

Комитетэкспертов

академикРАНА. Ш. Ревишвили академикРАНЕ. В. Шляхто академикРАНС. В. Попов член-корр.РАНЕ. А. Покушалов профессорМ. А. Школьникова профессорВ. А. Сулимов

профессорС. П. Голицын профессорД. Ф. Егоров

Рабочаягруппапоразработке рекомендаций

А. Ш. Ревишвили(руководитель),

С. А. Бойцов,К. В. Давтян,С. А. Зенин,В. А. Кузнецов,В. В. Купцов,Д. С. Лебедев, Н. Н. Ломидзе,М. М. Медведев,А. В. Недоступ,Н. М. Неминущий,А. В. Певзнер, Е. А. Покушалов, Ф. Г. Рзаев, Б. А. Татарский, С. А. Термосесов, Т. В. Тюрина, Ю. В. Шубик,С. М. Яшин.

ISBN978-5-9500922-0-6

Глубокоуважаемыеколлеги!

Клиническиерекомендации(guidelines)-этодокументы,которые должныпомочьврачам,организаторамздравоохраненияипотребителям медицинскихуслуг(пациентам)выбратьтактикулечениявопределенных клинических условиях и стратегические решения на уровне государственнойполитики.Клиническиерекомендацииописываютвозможные альтернативывыбораиихпоследствия,аврачипациентнепосредственно осуществляюттакойвыбор.Втожевремяневозможнослепоследовать рекомендациямразработаннымвдругихстранах.Выбортактикиведения пациентовможетсущественноотличатьсяизависетьотмногихпричин,

ивчастности,причинсоциальногохарактера(стремлениекизменению образа жизни, желанию сохранить трудоспособность и др.), особенностейфинансированииясистемыздравоохранения,экономического положения страны, эпидемиологических и демографических показателей.Предлагаемыенациональныеимеждународныерекомендации, безусловно,немогут заменитьвсюимеющуюсялитературу, учебные пособияируководствапосамымактуальнымпроблемамаритмологии. Норегулярноеихобновлениеозначаеттолькоодно,появилисьновые крупномасштабныерандомизированныеисследования,аследовательно могутбытьрешеныссамыхсоврменныхпозицийнаосноведоказательноймедицинывопросыдиагностикилечениянарушенийритмасердца.

Вданнойкнигепредставленыновые(пересмотренные)рекомендации2017годапопроведениюклиническихэлектрофизиологических исследований, катетерной (радиочастотной) абляции и имплантации кардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов у больных снарушениямиритмасердца.Вотдельныхглавахпредставленырекомендациипоресинхронизационнойтерапииприлечениизастойнойсердечнойнедостаточностиубольныхснарушениямивнутрижелудочковой проводимостиидиссинхронии,атакжерекомендацииподиагностике

илечениюфибрилляциипредсердий.

Данные рекомендации являются пятым, дополненными переработанным изданием, составленным рабочей группой ВНОА, с учетом мненияэкспертовРКОикомитетаэкспертовпоклиническойэлектрофизиологии и имплантируемым устройствам (разделы имплантация ЭКС и ИКД), а также международных рекомендаций: Американского кардиологическогоколледжа,Американскойассоциациисердца,Европейскогообществакардиологов,Французского,Канадскогообщества кардиологов, общества кардиологов Великобритании, Европейского

3

обществакардиологов,Американскогообществапосердечнойнедостаточности,Американскогообществапоэхокардиографии,Европейского общества по эхокардиографии, Общества по изучению ритма сердца (HRS),Ассоциациипосердечнойнедостаточностиидр.,разработанных в1995–2016годах.

Цельпредставленныхрекомендаций,обобщающихмировойиотечественный опыт клинических исследований — ​предоставитьпрактическому врачу доступную информацию о современных принципах диагностики и лечения нарушений ритма сердца. В них содержится описаниеприемлемыхподходов,позволяющихдатьответнавопросы, возникающиепридиагностикеилечениибольшинствабольныхвбольшинствеклиническихситуаций.

Представленныерекомендацииоснованыпреимущественнонаопубликованныхфактах.Однако,вкаждомконкретномслучаеокончательное суждениеовыбореметодадиагностикииоптимальномметоделечения врачдолженвыноситьсучетомсуществующихобстоятельств.Вчастности,приналичиипротиворечивыхданных,атакжевслучаях,когдаединственнымаргументомвпользутогоилииногоподходабыласложившаяся клиническаяпрактика,должноучитыватьсясоглашениеэкспертов.Вместе стем,чтобыпринятьобоснованноерешениевконкретнойклинической ситуации,необходимоиметьпредставлениенетолькоопредлагаемых подходах,ноиположенныхвихосновудоказательствахимнениях.Мы уверены,чтотолькопутемвнедрениявклиническуюпрактикуданных рекомендаций,интегрирующихмировойопытклиническихисследований вобластиаритмологии,можнорассчитыватьнаулучшениеметодовдиагностикииэффективноелечениебольныхснарушениямиритмасердца,

ивконечномитоге—​профилактикужизнеугрожающихаритмийсердца

иснижениесмертностиотсердечно-сосудистыхзаболеваний.

ПрезидентВНОА,

ПрезидентРКО,

Главныйвнештатныйспециалист

АкадемикРАН

АкадемикРАН

кардиолог-аритмолог

 

 

МинздраваРоссии,

 

 

АкадемикРАН

А. Ш. Ревишвили

Е. В. Шляхто

Е.З.Голухова

СОДЕРЖАНИЕ

ГЛАВА1.Клиническиерекомендациипоприменению электрокардиостимуляторов,имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов,устройствдлясердечной ресинхронизирующейтерапиииимплантируемых

кардиомониторов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

I. Клиническиерекомендациипоприменению электрокардиостимуляторов(ЭКС) . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

I.1.НоменклатураисовременнаятехнологияЭКС . . . . . . . . . . .

17

I.2.Выборкардиостимулятора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

I.3.МоноэлектродныесистемыVDD . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22

I.4.Автоматическоепереключениережима

 

стимуляции(modeswitch) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

I.5.Электродыдлястимулирующихсистем.. . . . . . . . . . . . . .

23

I.6.

Наблюдениепациентовскардиостимуляторами.. . . . . . . . . .

24

I.7.

Кардиостимуляцияприприобретеннойатриовентрикулярной

 

блокадеувзрослых.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26

I.8.

Кардиостимуляцияприхроническихбифасцикулярных

 

итрифасцикулярныхблокадах.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31

I.9.

Кардиостимуляцияприинфарктемиокарда . . . . . . . . . . . .

33

I.10.Кардиостимуляцияпридисфункциисинусно-предсердного

 

узла.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35

I.11.Предотвращениеипрекращениетахиаритмийметодом

 

электрокардиостимуляции.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

I.12.

Кардиостимуляцияприрефлекторныхсинкопальных

 

состояниях(такжесм.главу2).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

38

I.13.

Кардиостимуляцияудетей,подростковипациентов

 

сврожденнымипорокамисердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

42

I.14.Кардиостимуляцияприспецифическихсостояниях.. . . . . . . . 47 I.14.1.Гипертрофическаяобструктивнаякардиомиопатия.. . . . . 47

I.14.2.Трансплантациясердца . . . . . . . . . . . . . . . .

.

.

.

49

I.14.3.Трансплантациясердца . . . . . . . . . . . . . . . .

.

.

.

49

Списоклитературы.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.

.

.

51

II.Клиническиерекомендациипоприменению

кардиовертеров-дефибрилляторов.. . . . . . . . . . . . . . . . . 55

II.1.Внезапнаясердечнаясмертьивнезапнаяостановка кровообращения:определения.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 II.2.ЭпидемиологияифакторырискаВСС . . . . . . . . . . . . . . . 56 II.3.Концепцияпрофилактикивнезапнойсердечнойсмерти.. . . . . . 58 II.4.ЭффективностьИКД-терапиипорезультатамклинических исследований.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 II.5.ПрименениеИКДудетей:особенностиипоказания................75 II.6.Подкожныекардиовертеры-дефибрилляторы . . . . . . . . . . 82 II.7.Носимыекардиовертеры-дефибрилляторы(НКД) . . . . . . . . 84

Списоклитературы.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

5

III.Клиническиерекомендациипоприменениюустройствдля

сердечнойресинхронизирующейтерапии.. . . . . . . . . . . . . . 99

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 III.1.Понятиеосердечнойдиссинхронии.Механизмысердечной ресинхронизации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 III.2.Техническиеаспектысердечнойресинхронизации.. . . . . . . . 102 III.3.ОбоснованиепримененияСРТприХСНсточкизрения доказательноймедицины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 III.4.Обэффективностисердечнойресинхронизацииубольных

сфибрилляциейпредсердий.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 III.5.СердечнаядиссинхронияиСРТубольных

симплантированнымикардиостимуляторами.. . . . . . . . . . . . . 114 III.6.Окомбинациисердечнойресинхронизации

иимплантируемыхкариовертеров-дефибрилляторов . . . . . . . . 115

III.7.ПоказаниядляСРТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 117

III.8.ПрименениеэхокардиографииприСРТ . . . . . . . . . . . . .

121

III.9.МногофокуснаястимуляцияприСРТ . . . . . . . . . . . . . .

. 123

Списоклитературы.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

125

IV.Клиническиерекомендациипоприменениюимплантируемых

 

кардиомониторов(ИКМ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

IV.1.Описаниеустройств.............................................

..141

IV.2.Применениеимплантируемыхкардиомониторовупациентов

 

собморокаминеясногогенеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 IV.3.Имплантируемыекардиомониторыупациентов

снедиагностированнымисимптомнымитахикардиями . . . . . . . . 144 IV.4.Применениеимплантируемыхкардиомониторовупациентов

сфибрилляциейпредсердий.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 IV.4.1.ДиагностикаФПбезпримененияхирургическихметодов лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 IV.4.2.ДиагностикаФПпослехирургическоголечения.. . . . . . 147

IV.5.Перспективы.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Списоклитературы.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

151

V. Клиническиерекомендациипонаблюдениюзапациентами

 

симплантированнымисердечно-сосудистымиэлектронными

 

устройствами.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

156

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

V.1.Внутриклиническийосмотр.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

V.2.Удаленныймониторинг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 159

V.2.1Задачиипроблемыэлектроимпульснойтерапиисердца......160

V.2.2.Нагрузканамедицинскиеучрежденияотрегулярных

 

осмотровизатраты.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

160

V.2.3.Осложнения.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

V.2.4.Нарушениеграфикаосмотров.. . . . . . . . . . . . . . .

. 163

V.3.ПреимуществопримененияУМ . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 163

V.3.1.Безопасность.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

164

V.3.2.Раннеевыявлениеклиническихсобытий.. . . . . . . . . .

164

V.3.3.Экономическаявыгода . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

165

V.3.4.Удовлетворённостьпациентаикачествожизни . . . . . .

. 169

V.4.Рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

170

V.4.1.Рекомендацииконсенсусаамериканскогообщества

 

сердечногоритмапоУМСИЭУ . . . . . . . . . . . . . . . . . .

170

6

V.4.2.Рекомендацииевропейскогообществасердечногоритма

(EHRA)поУМСИЭУ.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Заключение.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Списоклитературы.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

VI.Рекомендациипоудалениюэндокардиальныхэлектродов

дляэлектротерапииаритмий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 VI.1.Определениеосновныхпонятий.. . . . . . . . . . . . . . . . . 178 VI.2.Исходы:результатыиосложнения . . . . . . . . . . . . . . . . 179 VI.3.Персонал:ролииобязанности . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 VI.4.Материально-техническоеоснащение.. . . . . . . . . . . . . . 185 VI.5.Подготовкапациента..............................................187 VI.6.Планированиепроцедуры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 VI.7.ПоказаниядляудаленияЭЭ.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Заключение.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Списоклитературы.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

ГЛАВА2.Рекомендацииподиагностикеилечению обмороков(РекомендацииЕвропейскогообществакардиологов

2009,рекомендацииАмериканскойАссоциациисердца2017). . . 213

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

I. Определения,классификацияипатофизиология,эпидемиология,

 

прогноз,качествожизнииэкономическиеаспекты.. .

. . . . . . . 216

I.1.Определение.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

216

I.2.Классификацияипатофизиология.. . . . . . . . .

. . . . . . . . 217

I.3.Эпидемиология.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

229

I.4.Прогноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . 233

I.5.Влияниенакачествожизни.. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

235

I.6.Экономическиеаспекты.. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . 235

II.Первичноеобследование,диагнозистратификацияриска . .

.

.

237

II.1.Первичноеобследование.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

II.1.1.Диагностикаобморока.. . . . . . . . . . . . . . . . .

.

.

237

II.1.2.Этиологическийдиагноз.. . . . . . . . . . . . . . . .

.

.

238

II.1.3.Стратификацияриска . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.

. 241

II.2.Методыдиагностики.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.

.

243

II.2.1.Анализыкрови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.

.

243

II.2.2.Массажкаротидногосинуса . . . . . . . . . . . . . . .

.

. 244

II.2.3.Ортостатическаяпроба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

II.2.4.Тилт-проба.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.

.

247

II.2.5.Электрокардиография.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

II.2.6.Электрофизиологическоеисследование.. . . . . . . .

.

.

257

II.2.7.Пробасаденозинтрифосфатом . . . . . . . . . . . . .

.

. 260

II.2.8.Эхокардиографияидругиевизуализирующиеметоды........261

II.2.9.Компьютернаятомографияилимагнитно-резонансная

 

 

 

томографиясердца. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

II.2.10.Пробаснагрузкой.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.

.

262

II.2.11.Катетеризациясердца.. . . . . . . . . . . . . . . . .

.

.

263

II.2.12.Психиатрическоеобследование . . . . . . . . . . . .

.

. 263

7

II.3.Клиническиесостояния.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

II.3.1.Вегетативнаянедостаточность . . . . . . . . . . . . . . .

265

II.3.2.Цереброваскулярныезаболевания.. . . . . . . . . . . . .

266

II.3.3.Мигрень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 266

II.3.4.Эпилепсия.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

II.3.5.Другиеприступы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

268

II.4.Неврологическиеисследования . . . . . . . . . . . . . . . . .

268

II.4.1.Электроэнцефалография.. . . . . . . . . . . . . . . . . .

268

II.4.2.Компьютернаяимагнитно-резонанснаятомография . . . .

269

II.4.3.Нейрососудистыеисследования . . . . . . . . . . . . . .

269

III.Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

270

III.1.Рефлекторныйобморокиортостатическаягипотония . . . . .

. 270

III.1.1.Физическиемеры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

III.1.2.Титл-тренинг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

III.1.3.Фармакотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

272

III.1.4.Кардиостимуляция.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

274

III.2.Аритмогенныеобмороки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

III.2.1.Дисфункциясинусовогоузла . . . . . . . . . . . . . . .

. 278

III.2.2.Нарушениеатрио-вентрикулярнойпроводимости . . . .

. 279

III.2.3.Пароксизмальныенаджелудочковыеижелудочковые

 

тахикардии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

279

III.2.4.Нарушениефункцииимплантируемогостимулятора . . .

. 280

III.3.Обморокиприорганическихзаболеванияхсердцаисердечно-

 

сосудистыхзаболеваниях.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

III.4.Обморокинеясногогенезаупациентовсвысокимриском

 

внезапнойсердечнойсмерти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

III.4.1.Ишемическиеинеишемическиекардиомиопатии . . . . .

282

III.4.2.Гипертрофическаякардиомиопатия . . . . . . . . . . . .

283

III.4.3.Аритмогеннаякардиомиопатия/дисплазияправого

 

желудочка.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 III.4.4.Пациентыспервичнымизаболеваниямиэлектрической системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

IV. Особыеаспекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

288

IV.1.Обморокиупожилыхлюдей.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

288

IV.2.Обморокиудетей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

290

IV.3.Вождениеавтомобиляиобмороки . . . . . . . . . . . . . . .

. 292

V. Организационныеаспекты . . . . . . . . . . . . . . . . .

.

.

294

V.1.Ведениепациентовсобморокамивобщейпрактике.. . . .

. .

.

294

V.2.Ведениепациентовсобморокамивотделениинеотложной

 

 

 

помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

V.3.Отделениядляпациентовсобмороками

 

 

 

(преходящейпотерейсознания) . . . . . . . . . . . . . . . .

. .

.

299

Списоклитературы.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.

.

302

VI.Последниетенденциивведениипациентовсобмороками..

. .

.

332

VI.1.Предикторысмертностииповторныхгоспитализаций

 

 

 

приобмороках . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. .

.

332

VI.2.Этиологияирезультатывгруппахвысокогориска . . . . .

.

. . 333

VI.3.D-димер.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. .

.

334

VI.4.Генетическиеаспектывазовагальныхобмороков.. . . . .

. .

.

334

Списоклитературы.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.

.

336

8

ГЛАВА3.Клиническиерекомендациипопроведению электрофизиологическихпроцедурупациентов снарушениямиритмасердца.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

I.Рольэлектрофизиологическогоисследованияупациентов

сбрадиаритмиями. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

I.1.Рольэлектрофизиологическогоисследованиявизучении

функциисинусно-предсердногоузла . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 I.2.Рольэлектрофизиологическогоисследованияупациентовс приобретеннойатриовентрикулярнойблокадой . . . . . . . . . . . 344 I.3.Рольэлектрофизиологическогоисследованияупациентов

схроническимиби-итрифасцикулярнымиблокадами.. . . . . . . . 346

II.Клиническиерекомендацииподиагностикеилечению

наджелудочковыхаритмий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

349

II.1.Неотложнаятерапиятахикардиисузкимикомплексами

 

QRSнеясногогенеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

349

II.2.Аномальнаясинусоваятахикардия.. . . . . . . . . . . . . . . .

353

II.3.Эктопическаяпредсерднаятахикардия . . . . . . . . . . . . .

. 354

II.4.Полиморфнаяпредсерднаятахикардия.. . . . . . . . . . . . .

. 358

II.5.Атриовентрикулярнаяузловаяреципрокнаятахикардия.. . . . .

359

II.6.Синдромыпредвозбужденияжелудочков . . . . . . . . . . . .

363

II.7.Трепетаниепредсердий.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 368

II.8.ЭктопическаяАВузловаятахикардия . . . . . . . . . . . . . .

. 373

II.9.Особыепопуляции.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

376

II.9.1.Педиатрия.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376

II.9.2.Взрослыепациентысврожденнымипорокамисердца.. . .

. 379

II.9.3.Нарушенияритмасердцаубеременных . . . . . . . . . .

. 390

II.9.4.НЖТупожилыхпациентов . . . . . . . . . . . . . . . . .

392

III.Клиническиерекомендацииподиагностикеилечению

 

желудочковыхаритмий.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

393

III.1.Диагностическаяценностьэлектрофизиологического

 

исследованияпациентовсжелудочковыминарушениями

 

ритмасердца.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

394

III.2.Лечениежелудочковыхаритмийупациентов

 

соструктурнымизаболеваниямисердца.. . . . . . . . . . . . . . .

396

III.3.ЖТиФЖулицбезструктурнойпатологиисердца . . . . . . .

. 400

III.4.ИдиопатическаяФЖ.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

404

III.5.ДвунаправленнаяверетенообразнаяЖТпотипу«пируэт»

 

скороткиминтервалом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

III.6.Особыепопуляции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406

III.6.1.Беременныепациенты . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

406

III.6.2.Нарушенияритмаудетейипациентовсврожденными

 

порокамисердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

407

Списоклитературы.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

411

ГЛАВА4.Диагностикаилечение

 

фибрилляциипредсердий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

463

I.Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

466

9

II.Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468

II.1.Эпидемиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470 II.1.1.Сердечно-сосудистыепроявленияисмертность,

связанныесфибрилляциейпредсердий.. . . . . . . . . . . . . . 470 II.1.2.Сердечно-сосудистыеидругиепроявления, ассоциирующиесясфибрилляциейпредсердий . . . . . . . . . 472

II.2.Патофизиологическиеигенетическиеаспекты,

влияющиенатерапиюФП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475 II.3.МеханизмыразвитияФП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477

II.3.1.Структурноеремоделированиеиизменениефункции

ионныхканалов... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477 II.3.2.Электрофизиологическиемеханизмы... . . . . . . . . . . . 477 II.3.3.Гипотезамножественныхволнвозбужденияироторов.. . . 478

III.ДиагностикаисвоевременнаярегистрацияФП.. . . . . . . . . 479

III.1.МанифестирующаяискрытаяформыФП.. . . . . . . . . . . . . 479 III.2.Диагностикафибрилляциипредсердий . . . . . . . . . . . . . 480 III.2.1.ДиагностикаспомощьюрутинныхЭКГисследований.. . . 480

III.2.2.Длительноемониторированиедлявыявления пароксизмальнойФП.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481

III.2.3.Пациентысимплантированнымиантиаритмическими устройствами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482

III.2.4.ВыявлениеФПупациентовпослеинсульта.. . . . . . . . . 482 III.2.5.ЭКГдиагностикатрепетанияпредсердий.. . . . . . . . . . 483 III.3.Классификацияфибрилляциипредсердий . . . . . . . . . . . . 484 III.3.1.Формыфибрилляциипредсердий . . . . . . . . . . . . . 484 III.3.2.ЭтиопатогенетическиетипыФП . . . . . . . . . . . . . . 485 III.3.3.ВыраженностьклиническойсимптоматикиФП . . . . . . . 486

IV.Лечениефибрилляциипредсердий.. . . . . . . . . . . . . . . 488

IV.1.ИнтегрированныйподходклечениюФП . . . . . . . . . . . . . 488 IV.1.1.Доказательнаябазадлявнедренияинтегрированного подходаклечениюФП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490 IV.1.2.КомпонентыинтегрированногоподходаклечениюФП.. . . 491 IV.1.3.ОбследованиепациентовсФП . . . . . . . . . . . . . . . 493 IV.1.4.Динамическоенаблюдение.. . . . . . . . . . . . . . . . . 494 IV.1.5.ЦелилеченияФП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494

IV.2.ПрофилактикаинсультаупациентовсФП.. . . . . . . . . . . . 497 IV.2.1.Определениерискаинсультаитромбоэмболий . . . . . . 500 IV.2.2Профилактикаинсульта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 IV.2.3.Окклюзияирезекцияушкалевогопредсердия...............517 IV.2.4.Вторичнаяпрофилактикаинсульта...........................520

IV.3.Способыснижениярискакровотеченияприантикоагулянтной терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522 IV.4.ЛечениекровотеченийупациентовсФП,принимающих антикоагулянты.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526 IV.5Комбинированнаятерапияантикоагулянтами

иантитромбоцитарнымипрепаратами . . . . . . . . . . . . . . . . 528

V. Контрольритмасердца(rhythmcontrol)ичастотысердечных

сокращений(ratecontrol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532

V.1.Контрольчастотысердечныхсокращений(ratecontrol) . . . . . 537 V.1.1.Медикаментозныйконтрольчастотысердечных

сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 V.1.2.Какдобитьсяконтролячастотысердечныхсокращений . . 542

10