ПАЦИЕНТ С ТРАНСПЛАНТИРОВАННЫМ СЕРДЦЕМ
.pdf
ПАЦИЕНТ С ТРАНСПЛАНТИРОВАННЫМ СЕРДЦЕМ
ПАЦИЕНТ С ТРАНСПЛАНТИРОВАННЫМ
СЕРДЦЕМ
Руководство для врачей по ведению пациентов, перенесших
трансплантацию сердца
ГОТЬЕ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ
Академик РАН, директор ФГБУ «ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России
ШЕВЧЕНКО АЛЕКСЕЙ ОЛЕГОВИЧ
Профессор кафедры кардиологии факультета дополнительного профессионального образования Российского национального исследовательского
медицинского университета имени Н.И. Пирогова, главный научный сотрудник ФГБУ «ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России
ПОПЦОВ ВИТАЛИЙ НИКОЛАЕВИЧ
Профессор, заведующий отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России
Москва
2014
УДК 616-089.168.1
ББК 52.5 Г 74
Готье С.В., Шевченко А.О., Попцов В.Н. Пациент с транс-
Г74 плантированным сердцем. Руководство для врачей по ведению пациентов, перенесших трансплантацию сердца. – М.–Тверь: ООО
«Издательство «Триада», 2014. – 144 с.
ISBN
Рецензенты:
Караськов Александр Михайлович – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор.
Шляхто Евгений Владимирович – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор.
В руководстве подробно описаны особенности пациентов с трансплантированным сердцем и основные принципы ведения больных в различные сроки после трансплантации. Предназначено для врачей широкого профиля, наблюдающих пациентов, перенесших трансплантацию сердца
Рекомендовано Ученым советом факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России в качестве учебного пособия для дополнительного профессионального образования терапевтов, кардиологов,
врачей других специальностей.
ББК 52.5
© С.В. Готье, А.О. Шевченко,
|
В.Н. Попцов, 2014 |
© |
Оформление |
ISBN |
ООО «Издательство «Триада», 2014 |
|
|
Предисловие
ПРЕДИСЛОВИЕ
Уважаемые коллеги!
В последние годы существенное увеличение количества выполняемых в нашей стране операций трансплантации сердца, снижение частоты периоперационных осложнений и значительное улучшение выживаемости в послеоперационном периоде, привело к многократному увеличению количества пациентов с пересаженным сердцем, вернувшихся к повседневной жизни. Вместе с тем, несмотря на восстановление физической и социальной активности, эти пациенты требуют регулярного медицинского.
Физиологические особенности сердечного трансплантата и необходимость постоянного приема иммуносупрессивных средств с узким терапевтическим интервалом определяют некоторые особенности тактики наблюдения и лечения таких пациентов. Ведение пациентов с пересаженным сердцем предполагает мультидисциплинарный подход с участием врачей различных специальностей и должно основываться на принципах коллегиальности и преемственности.
Предлагаемая Вашему вниманию книга предназначена для врачей разных специальностей, наблюдающих пациентов с пересаженным сердцем. В основу книги легли клинические рекомендации по ведению пациентов после трансплантации сердца, принятые в 2013 году Российским трансплантологическим обществом, находящиеся в соответствии с рекомендациями Международного общества по трансплантации сердца и легких (ISHLT – International Society for Heart and Lung Transplantation) и отвечающие основным положениям рекомендаций по лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества.
5
С.В. ГОТЬЕ, А.О. ШЕВЧЕНКО, В.Н. ПОПЦОВ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ |
– |
артериальная гипертензия |
АД |
– |
артериальное давление |
АПФ |
– |
ангиотензин-превращающий фермент |
БКАПС |
– |
болезнь коронарных артерий пересаженного сердца |
БРА |
– |
блокаторы рецепторов ангиотензина |
ДИ |
– |
доверительный интервал |
ИЛ-2 |
– |
интерлейкин-2 |
ИЛ-4 |
– |
интерлейкин-4 |
ИС |
– |
иммуносупрессия |
ИФН- |
– |
интерферон- |
КТ |
– |
компьютерная томография |
ЛЖ |
– |
левый желудочек |
ММФ |
– |
микофенолата мофетил |
МРТ |
– |
магнитно-резонансная томография |
ОХС |
– |
общий холестерин |
ПЦР |
– |
полимеразная цепная реакция |
РААС |
– |
ренин-ангиотензин-альдостероновая система |
СКФ |
– |
скорость клубочковой фильтрации |
СРБ |
– |
С-реактивный белок |
ФИЛЖ |
– |
фракция изгнания левого желудочка |
ФНЦТИО – Федеральный научный центр трансплантологии |
||
|
|
и искусственных органов имени академика |
|
|
В.И. Шумакова |
ФНО- |
– фактор некроза опухоли- |
|
ЦсА |
– циклоспорин А |
|
ЧСС |
– частота сердечных сокращений |
|
ISHLT |
– Международное общество по трансплантации |
|
|
|
сердца и легких |
HLA I, II |
– |
Human Leucocyte Antigens I и II типа |
6
Оглавление |
|
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
Предисловие.............................................................................................. |
5 |
Список сокращений................................................................................... |
6 |
Введение.................................................................................................. |
10 |
Особенности пациентов |
|
с трансплантированным сердцем...................................................... |
13 |
Кому выполняется трансплантация сердца................................. |
14 |
Патофизиологические особенности |
|
сердечного трансплантата............................................................. |
18 |
Факторы, определяющие прогноз |
|
после трансплантации сердца ...................................................... |
20 |
Регулярные клинические обследования и консультации |
|
пациентов после трансплантации сердца........................................ |
25 |
Отторжение трансплантированного сердца .................................... |
31 |
Острое клеточное отторжение ...................................................... |
32 |
Классификация острого клеточного отторжения.............. |
32 |
Клинические признаки отторжения трансплантата.......... |
32 |
Бессимптомное острое клеточное отторжение ................ |
35 |
Возвратное/резистентное клеточное отторжение........................ |
38 |
Сверхострое отторжение трансплантата ..................................... |
39 |
Тактика лечения сверхострого отторжения |
|
трансплантата........................................................................ |
40 |
Гуморальное отторжение............................................................... |
41 |
Острое гуморальное отторжение......................................... |
41 |
Бессимптомное гуморальное отторжение........................... |
44 |
Смешанное отторжение......................................................... |
45 |
Позднее отторжение аллотрансплантата ......................... |
45 |
Лечение позднего отторжения аллотрансплантата......... |
46 |
Васкулопатия сердечного трансплантата......................................... |
49 |
Диагностика васкулопатии сердечного трансплантата............... |
51 |
Факторы риска и профилактика васкулопатии сердечного |
|
трансплантата................................................................................. |
53 |
7
С.В. ГОТЬЕ, А.О. ШЕВЧЕНКО, В.Н. ПОПЦОВ |
|
Особенности иммуносупрессивной терапии и риск |
|
развития васкулопатии сердечного трансплантата ......... |
54 |
Дополнительные лекарственные средства |
|
для профилактики васкулопатии трансплантата |
|
и нежелательных сердечно-сосудистых событий ............... |
55 |
Статины ................................................................................... |
55 |
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента |
|
и блокаторы рецепторов к ангиотензину............................. |
60 |
Антитромбоцитарная терапия............................................. |
62 |
Тактика лечения васкулопатии трансплантата............................ |
63 |
Повторная трансплантация сердца (ретрансплантация) ............... |
67 |
Иммуносупрессивная терапия............................................................ |
71 |
Лекарственные средства, используемые при проведении |
|
иммуносупрессивной терапии у больных |
|
после трансплантации сердца в послеоперационном |
|
периоде........................................................................................... |
72 |
Ингибиторы кальциневрина.................................................... |
72 |
Лекарственные средства |
|
антиметаболического действия............................................ |
74 |
Кортикостероиды .................................................................... |
75 |
Инигибиторы сигнала пролиферации.................................... |
75 |
Основные принципы назначения |
|
иммуносупрессивных лекарственных средств |
|
у реципиентов сердца.................................................................... |
76 |
Мониторирование безопасности |
|
иммуносупрессивной терапии....................................................... |
78 |
Значимые лекарственные взаимодействия |
|
иммуносупрессивных лекарственных средств ..................... |
82 |
Минимизация иммуносупрессивной терапии............................... |
88 |
Снижение дозы кортикостероидов........................................ |
88 |
Уменьшение дозы ингибиторов кальциневрина.................... |
89 |
Назначение ингибиторов кальциневрина в монотерапии ... |
93 |
Мониторирование эффективности терапии |
|
ингибиторами кальциневрина................................................. |
93 |
Осложнения иммуносупрессивной терапии .................................... |
97 |
Инфекционные осложнения.......................................................... |
98 |
8
Оглавление |
|
Профилактика инфекционных осложнений........................... |
98 |
Пневмоцистная инфекция (Pneumocystis jiroveci (carinii)) .... |
99 |
Грибковые инфекции................................................................. |
99 |
Вирусные инфекции .................................................................. |
99 |
Профилактика инфекционного эндокардита |
|
после трансплантации сердца............................................. |
100 |
Новообразования ......................................................................... |
101 |
Факторы риска развития новообразований |
|
после трансплантации сердца............................................. |
101 |
Скрининговые обследования и лечение новообразований.... |
101 |
Патологические состояния, |
|
обусловленные сочетанием различных факторов....................... |
105 |
Нефропатия у реципиентов сердца............................................ |
106 |
Артериальная гипертония |
|
после трансплантации сердца .................................................... |
109 |
Неврологические нарушения....................................................... |
114 |
Сахарный диабет.......................................................................... |
117 |
Нарушения липидного обмена.................................................... |
119 |
Подагра ......................................................................................... |
123 |
Остеопороз ................................................................................... |
123 |
Психосоциальная и физическая реабилитация |
|
реципиентов сердца............................................................................ |
127 |
Физические тренировки и реабилитация |
|
после трансплантации сердца .................................................... |
128 |
Психологическая адаптация. Лечение депрессий..................... |
130 |
Контроль добросовестности выполнения рекомендаций......... |
131 |
Репродуктивное здоровье и сексуальная жизнь |
|
после трансплантации сердца .................................................... |
132 |
Беременность и лактация .................................................... |
132 |
Контрацепция.......................................................................... |
133 |
Профилактика заболеваний, |
|
передающихся половым путем............................................. |
134 |
Эректильная дисфункция ...................................................... |
134 |
Вождение автомобиля ................................................................. |
135 |
Литература............................................................................................. |
136 |
9
С.В. ГОТЬЕ, А.О. ШЕВЧЕНКО, В.Н. ПОПЦОВ
ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на эффективность современной медикаментозной терапии, а также методов реваскуляризации и ресинхронизации миокарда, применяемых для лечения сердечной недо-
статочности, примерно у 5% [Bleumink G.S. et al., 2004; Go A.S. et al., 2014] больных тяжелой сердечной недостаточностью операция ортотопической трансплантации сердца остается основным методом лечения, позволяющим существенно улучшить прогноз и качество жизни [McMurray J.J. et al., 2012; Мареев В.Ю. и соавт., 2013]. Ежегодно в мире выполняется более 4000 трансплантаций сердца, подавляющее большинство вмешательств – в странах Европы и Северной Америки [Lund L.H. et al., 2013]. В России на протяжении последних лет отмечается значительный рост числа трансплантаций сердца и других органов. Так, в 2012 году в нашей стране было выполнено 132 трансплантации сердца (0,9 на 1 млн населения), из них 7 – несовершеннолетним, что на 26 трансплантаций (+24,5%) больше, чем в 2011 году. По данным Регистра Российского трансплантологического общества, в 2012 году из 37 центров трансплантации органов трансплантация сердца осуществлялась в девяти, наибольшее количество операций (n = 61) было выполнено ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова (Москва). В 2013 году количество трансплантаций сердца, выполняемых в России в 10 из 41 трансплантологических центров, увеличилось на 24,2% по сравнению с 2012 годом и на 54,7% – по сравнению с 2011 годом и составило 164 операции. При этом больше половины (62,2%) – 102 операции – были выполнены в ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова (Москва), что явилось самым большим показателем не только в России, но и в мире [Готье С.В. и соавт., 2014].
Больные после трансплантации сердца находятся под постоянным наблюдением центра трансплантации и получают необходимую медицинскую помощь по месту жительства.
Особенности ведения больных после трансплантации сердца определяются рядом специфических факторов, которые включают взаимодействие организма реципиента и сердечного трансплантата, необходимость в пожизненном приеме иммуносупрессивной терапии, особенности течения основного заболевания, приведшего к терминальной сердечной недостаточности в дотрансплантационном периоде, а также специфические аспекты психологической, физической и социальной адаптации. При этом следует учитывать и особенности физиологии трансплантированного сердца, являющегося денервированным органом, а именно отсутствие болезненных ощущений при развитии ишемии миокарда, отсутствие вагусного влияния и зависимость сократительной функции левого желудочка от объема притекающей крови (преднагрузки).
10