трансплантация / Transplantology_2-2010_web

МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ «ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ В РОССИИ: 20 ЛЕТ СПУСТЯ»

3 (4,3%) больных. Оригинальная методика имплан-	1 случае имели место множественные стриктуры
тации печени, при которой формируется анасто-	внутрипеченочных желчных путей.
моз по типу «конец в бок» – проксимальный отдел	К инфекционным осложнениям раннего после-
нижней полой вены трансплантата в бок нижней	операционного периода относились пневмония –
полой вены реципиента, – применена в 32 (45,7%)	3 (4,3%), абсцесс брюшной полости – 2 (2,9%), пе-
наблюдениях. Выбор того или иного варианта ре-	ритонит 1 (1,4%) и сепсис – 3 (4,3%).
конструкции был направлен на максимальное	В раннем послеоперационном периоде погибли
снижение времени тепловой ишемии и продолжи-	6 (9%) реципиентов. В 3 наблюдениях (50%) смерть
тельности беспеченочного периода. Подавляющее	наступила вследствие отсутствия начальной функ-
большинство операций (95,7%) выполнено без	ции трансплантата. В двух наблюдениях пациенты
использования вено-венозного обхода, так как со-	погибли вследствие септического процесса, однако
хранение кровотока по нижней полой вене и адек-	в одном случае к развитию септического процесса
ватная анестезиологическая поддержка позволяет	привела плохая начальная функция трансплантата.
обеспечить стабильность гемодинамики реципиен-	Одна больная умерла на 7-е сутки после операции
та во время имплантации. В 12 наблюдениях (17%)	вследствие массивного кровотечения из варикозно
выполнялось временное полное пережатие нижней	расширенных вен пищевода. Таким образом, основ-
полой вены. Длительность пережатия составила от	ной причиной неблагоприятных исходов являлось
5 минут в случае незначительных дефектов НПВ	неудовлетворительное качество донорского органа.
реципиента, которые были ушиты, до 40 минут при	На пути расширения донорского пула приняты
формировании двух анастомозов по классической	так называемые « расширенные критерии» при изъ-
методике.	ятии печени. В нашем центре под этим термином
В 52 (74,3%) наблюдениях отметили единствен-	понимается донор старше 50 лет, более 7 суток пре-
ную печеночную артерию донора, при этом фор-	бывания в отделении реанимации, острое наруше-
мировали широкий анастомоз на уровне гастродуо-	ниемозговогокровообращениякакпричинасмерти,
денальной артерии реципиента. Дополнительная	высокий уровень инотропной поддержки, натрий
правая печеночная артерия наблюдалась в 14 (20%)	сыворотки крови более 160 ммоль/л. Принятие дан-
случаях, левая – в 4 (5,7%). В одном наблюдении	ных критериев позволило увеличить количество
при невозможности использования артерии реци-	выполняемых трансплантаций, однако привело и к
пиента выполнена вставка артериального кондуита,	повышениюрискаопераций. Максимальныйпоказа-
дистальнаячастькоторогоанастомозированасинф-	тельлетальности– 23% (!) – наблюдалсяв2007 году
раренальным отделом аорты. Только в 1 (1,4%) на-	при начале либерального использования доноров с
блюдении произошел тромбоз артерии трансплан-	«расширенными критериями». Для снижения дан-
тата, по поводу которого на 11-е сутки выполнена	ного показателя в дальнейшем определены строгие
ретрансплантация с благоприятным исходом.	ограничения к использованию донорского органа.
Предпочтительнымвариантомбилиарнойреконс-	К настоящему времени изъятие не выполняется
трукциимысчитаемвосстановлениефизиологичес-	при следующих показателях: возраст более 65 лет,
кого пассажа желчи путем формирования холедохо-	натрий сыворотки крови более 180 ммоль/л, а так-
холедохоанастомоза без дренирования. В первых	же сочетание нескольких факторов из определения
20 операциях применялись различные варианты	донора с расширенными критериями. При неудов-
дренирования желчных путей: по Вишневскому – 2	летворительной визуальной оценке трансплантата
(2,9%), внутреннее дренирование – 2 (2,9%), поста-	следует воздержаться от изъятия печени, даже если
новкаТ-образногодренажа– 16 (22,9%). В дальней-	донор соответствует стандартным критериям. По-
шем отказались от дренажных конструкций в связи	добный отбор доноров вместе с совершенствовани-
с осложнениями данной процедуры и отсутствием	ем хирургической техники и анестезиологического
последнихбездренирования. Холедохо-энтероанас-	обеспечения позволил снизить послеоперационную
томоз выполняем преимущественно при исходном	летальность до 5,3% в 2009 году. Показатель выжи-
диагнозе первичного склерозирующего холангита	ваемости реципиентов составляет 86,2% через 1 год
и при несоответствии диаметров холедоха донора	и 85,3% через 5 лет после операции.
и реципиента. Билиарные осложнения отмечены у	Программа трансплантации печени в центре им.
8 (12,1%) больных. Дислокация наружного дренажа	академика В.И. Шумакова прошла путь от экспери-
диагностирована у 4 (5,7%) реципиентов, что со-	ментальных исследований до успешной клиниче-
ставило 50% в структуре осложнений при реконс-	ской реализации. Перспективными направлениями
трукции желчеоттока, при этом в 2 наблюдениях	должны стать: интенсификация посмертного ор-
диагностировано отграниченное скопление желчи.	ганного донорства, продолжение работы по сплит-
У 1 больной наблюдали неанастомотическую не-	трансплантации, трансплантация печени от живого
полную распространенную стриктуру холедоха, в	родственного донора взрослым реципиентам.

9

ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ	том XII № 2–2010

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

Попцов В.Н., Мойсюк Я.Г., Ухренков С.Г., Морозюк Е.В., Воронина О.В., Кузьмина Н.А., Лотышев А.А., Мошков А.С., Софронов Я.К., Воронина И.В., Пчельников В.В.

ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ, Москва

URGENT STATE IN LIVER TRANSPLANTATION

Poptsov V.N., Moysyuk Y.G., Uchrenkov S.G., Morozuk E.V., Voronina O.V., Kuzmina N.A., Lotishev A.A., Moshkov A.S., Sofronov Y.K., Voronina I.V., Pchelnikov V.V.

Academician V.I. Shumakov Federal Research Center of Transplantology and Artificial Organs, Moscow

Трансплантация печени (ТП) в настоящее время остается единственным радикальным методом лечения больных с необратимыми заболеваниями печени и высоким риском неблагоприятного исхода. Эффективность реализации комплексной программы по ТП определяется многими факторами, включающими отбор и предтрансплантационное лечение потенциальных реципиентов; использование при необходимости различных методов экстракорпоральной детоксикации (интермиттирующая или постоянная заместительная почечная терапия, альбуминовый диализ, сорбционные технологии); выбор оптимального органного донора и его патофизиологически обоснованное введение (кондиционирование) до момента изъятия донорского органа (органов); качество выполнения и сроки консервации печеночного трансплантата; адекватная анатомическим особенностям, тяжести состояния пациента хирургическая техника выполнения ТП (полное или частичное пережатие нижней полой вены, с применением или без применения веновенозного обхода, гепатэктомия, кава-кавальный анастомоз, анастомоз печеночной артерии, билиарный анастомоз); качество анестезиологического пособия и эффективность лечения больных в раннем посттрансплантационном периоде в зависимости от начальной функции печеночного трансплантата и многие другое. На результативность ТП важное влияние оказывает эффективное лечение больных с неотложными состояниями, возникающими как в до-, так и посттрансплантационном периоде.

Возникновение неотложных состояний у потенциальных реципиентов печени связано либо с прогрессирующей декомпенсацией основного за-

болевания (например, нарастание печеночно-кле- точной недостаточности, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности и др.), либо с его осложнениями (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, сепсис, развернутый синдром полиорганной недостаточности и др.), которые вызывают развитие или усугубление печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатии. Основные лечебные воздействия при этом направлены на стабилизацию клинического состояния пациента

сцелью его доведения до ТП (ургентной или отсроченной).

Неотложныесостояниявраннемпосттрансплантационном периоде чаще всего обусловлены выраженнымнарушением – тяжелаяпервичнаядисфункция (ТПД) – или отсутствием функции печеночного трансплантата – первично нефункционирующий трансплантата (ПНФТ), – при которых весь комплекс лекарственных или нелекарственных воздействий направлен на создание гемодинамических, газообменных, метаболических, детоксикационных, иммунологических и др. условий для разрешения ТПД или доведения пациента до ретрансплантации в случае неразрешающейся ТПД или ПНФТ. Причиной неотложных состояний в раннем посттрансплантационном периоде, напрямую не связанных

схарактером первичной функцией печеночного трансплантата, чаще всего является интра- и послеоперационное кровотечение, развитие острой дыхательной недостаточности (ОДН), острой почечной недостаточности (ОПН), гнойно-септических осложнений и др. Медикаментозная и немедикаментозная коррекция в данных клинических ситуациях направлена на профилактику прогрессирования

10

МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ «ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ В РОССИИ: 20 ЛЕТ СПУСТЯ»

мультиорганных расстройств и вторичное, опосре-	печеночной недостаточности: печеночной энцефа-
дованное нарушение функции печеночного транс-	лопатии, почечной недостаточности, гипербилиру-
плантата.	бинемии, внутрипеченочногохолестаза, улучшению
Независимо от временного характера развития	показателей белок-синтезирующей функции.
неотложных состояний (до или после транспланта-	ФГУ «ФНЦТИО им. академика В.И. Шумакова»
ции) основные лекарственные направления их ин-	обладает опытом проведения МАРС-терапии у па-
тенсивной терапии сводятся: к оптимизации инфу-	циентов разных возрастных групп, в том числе и у
зионно-трансфузинной терапии для поддержания	детей первого года жизни. В последнем случае для
адекватного объема циркулирующей крови, сис-	эффективногоибезопасногоосуществленияМАРС-
темной гемодинамики, коррекции анемии, гипопро-	терапии необходимо обеспечение адекватного сосу-
теинемии, дефицита плазменных факторов крови,	дистого доступа, профилактика гипотермии, гемо-
электролитных расстройств и нарушений кислот-	дилюции и геморрагических осложнений во время
но-основного состояния; оптимальной кардиотони-	процедуры, что требует высокого уровня подготов-
ческой и вазоактивной терапии, соответствующей	ки врачебного и медсестринского персонала.
степени нарушения сократительной способности	Перспективным представляется			включение в
миокарда ирасстройств системного сосудистого то-	комплексную терапию больных с выраженной ос-
нуса; рациональной антимикробной химиотерапии,	трой	декомпенсацией	хронической печеночной
чаще всего включающей применение цефалоспо-	недостаточностью липополисахаридной (ЛПС) ад-
ринов III и IV поколений, карбопенемов в комби-	сорбции, сцельюкоррекцииэндотоксемии(нафоне
нации или без анти-MRSA-биотиков (ванкомицин,	нарушенной детоксикационной функции печени,
линезолид) и противогрибковые препараты; при-	наличия портосистемных шунтов) и уменьшения
менение лактулозы и комплекса L-орнитина-L-ас-	риска развития генерализованного инфекционно-
партата; коррекция расстройств газообменной фун-	го процесса. Нам представляется перспективным
кции легких (кислородотерапия, вспомогательная	применение ЛПС-адсорбции в сочетании с другими
неинвазивная вентиляция легких и при необходи-	методами экстракорпоральной детоксикации (ЗПТ,
мости проведение ИВЛ); адъювантная терапия (гас-	МАРС-терапия) при подготовке и выполнении ТП
тропротекция, нейропротекция и др.); нутритивная	илиретрансплантацииупациентовкрайневысокого
поддержка; выбор оптимальной схемы иммуносуп-	риска. В ФГУ «ФНЦТИО им. академика В.И. Шу-
рессорной терапии (для реципиентов печени).	макова» начата программа интраоперационного
Для оптимизации лечения пациентов с неотлож-	сочетанного применения МАРС-терапии и ЛПС-
ными состояниями целесообразно иметь расши-	адсорбции с целью более эффективной интраопе-
ренный мониторинг жизненно важных функций,	рационной коррекции полиорганных расстройств и
дополненный инвазивным контролем системной	создания гемодинамических, метаболических и др.
и легочной гемодинамики – катетер легочной ар-	условий для начала функционирования печеночно-
терии, термодилюционное определение сердечно-	го трансплантата (рис. 1).
го выброса, транспульмональная термодилюция	Опыт ФГУ «ФНЦТИО им. академика В.И. Шу-
(PiCCO-технология), неинвазивным мониторингом	макова» включает 6 потенциальных реципиентов
функции печени/печеночного трансплантата, тром-	печени, которым потребовалось проведение комп-
боэластограмму и др.
Показанием для применения экстракорпораль-
ных методов детоксикации (ЗПТ, альбуминовый
диализ, сорбционные технологии) является выра-
женное нарушение функции собственной печени
или печеночного трансплантата при наличии со-
путствующей печеночной энцефалопатии, почеч-
ной недостаточности. Внедрение в клиническую
практикумолекулярнойадсорбирующейрециркули-
рующейсистемы(МАРС-теапия) значимоповысило
эффективность лечения больных с печеночной не-
достаточностью различного генеза. МАРС-терапия
способствует удалению из организма как альбумин-
связанных (гидрофобных), так и альбумин-несвя-
занных (гидрофильных) веществ, накапливающихся
при печеночной недостаточности. МАРС-терапия
вызывает регресс клинических и биохимических	Рис.	1. Сочетанное	применение	МАРС-терапии
проявленийостройилидекомпенсациихронической	и ЛПС-адсорбции при трансплантации печени

11

ВЕСТНИК		ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ					том XII № 2–2010
лексной		медикаментозной и экстракорпоральной		зионное повреждение (n = 9) и тромбоз печеночной
детоксикационной терапии с целью коррекции по-				артерии (n = 2). В 4 случаях удалось достигнуть
лиорганных расстройств и подготовки к ТП. В 4 на-				полного клинико-лабораторного разрешения дис-
блюдениях удалось достигнуть клинико-лаборатор-				функции печеночного трансплантата. Успешной
ного улучшения состояния пациентов и успешно				ретрансплантация оказалась у 2 из 5 пациентов. Та-
выполнить ТП. Один из данных клинических при-				ким образом, летальность больных с выраженным
меров представлен на рис. 2.				нарушением функции печеночного трансплантата
	Выраженное нарушение функции печеночного			составила 45% (n = 5). Выжившие пациенты имели
трансплантата в раннем посттрансплантационном				болеелучшиезначенияпоказателейорганнойфунк-
периоде имели 11 реципиентов: выраженная дис-				ции по шкале SOFA, предшествовавшие восстанов-
функция (n = 8) и ПНФТ (n = 3). Причинами неудов-				лению печеночного трансплантата или выполне-
летворительного функционирования печеночного				нию ретрансплантации. Накопленный клинический
трансплантата являлись его ишемическо-реперфу-				опыт позволяет			утверждать, что необходимыми

	Этап	Перед МАРС № 1	Перед ТП	1-е сутки после ТП
Показатель
Мочевина, ммоль/л		15	3,4	12,3
Креатинин, мкмоль/л		380	46	139
Общий билирубин, мкмоль/л		1568	1070	393
Общий белок, г/л		54	56	77
Альбумин, г/л		28	32	43
АТ III, %		13	16	35
Фибриноген		1480	1580	2120
ПИ		26	29	61
МНО		4,4	4,0	1,7

Рис. 2. Клинический пример подготовки и выполнения трансплантации печени у пациентки с предшествовавшей выраженной печеночной энцефалопатией и полиорганной дисфункцией

12

МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ «ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ В РОССИИ: 20 ЛЕТ СПУСТЯ»

условиями успешного выполнения ретрансплан-

тации печени являются: своевременность приня-

тия решения о необходимости повторной транс-

плантации; своевременность получения органа от трупного или родственного донора; эффективность проводимой комплексной терапии, направленной на профилактику развития СПОН и инфекционных осложнений; отсутствие выраженной полиорганной дисфункции; отсутствие явных проявлений генерализации инфекционного процесса.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) и острая почечная недостаточность (ОПН) являются осложнениями раннего посттрансплантационного периода, развитие которых напрямую может быть не связано с функцией печеночного трансплантата.

ОДН после ТП проявляется нарушениями как оксигенирующей (PaO2/FiO2 < 300 мм рт. ст.), так и вентиляционной (РаСО2 > 45–50 мм рт. ст.) функции легких. Основными причинами развития ОДН после ТП считают: развитие ателектаз, пневмонии (чаще правого легкого); интерстициальный отек легких вследствие гипергидратации, гипопротеинемии как проявления острого повреждения легких; накопление жидкости в плевральных полостях; парез правого диафрагмального нерва; наличие предсуществующего гепатопульмонального синдрома; левожелудочковую недостаточность и др. К предрасполагающим факторам относят: высокий класс

Child-Pugh; высокий балл MELD, PELD; низкий индекс массы тела; наличие энцефалопатии; высокого внутрибрюшного давления; полиорганная недостаточность и сепсис. Лечение ОДН сводится прежде всего к устранению возможных причин ее возникновения (пневмо- и гидроторакса, гипергидратации). Важным аспектом профилактики развития или коррекции ОДН после ТП является контролируемое проведение инфузионно-трансфузионной терапии. Лечение тяжелой ОДН может потребовать проведения неинвазивной вспомогательной вентиляции легких (ВНВЛ).

Опыт ФГУ «ФНЦТИО им. академика В.И. Шумакова» показал, чтоубольшинства(83%) взрослых больных после ТП удалось выполнить активизацию

и экстубацию трахеи либо на операционном столе (n = 3), либо в первые 6 ч после операции. Продолжительность послеоперационной ИВЛ составила 4,3 ± 0,7 ч. У 12 пациентов в послеоперационном периоде развилась клинически значимая ОДН, потребовавшая применения ВНВЛ (n = 9), реинтубации трахеи (n = 1), пролонгирования ИВЛ более 48 ч (n = 2), пункционной трахеостомии (n = 2), применения ингаляционного оксида азота (n = 2) и экзогенного сурфактанта (n = 1). Продолжительность ИВЛ после ТП (родственной и трупной) у детей составила 8,1±0,9 ч. Причинами ОДН (n = 16) у данной категории больных являлись: бронхоспазм (n = 7), ателектаз верхней доли правого легкого (n = 3), гипергидратация (n = 4), нарушение проходимости дыхательных путей, потребовавшее проведения ФБС и бронхоальвеолярного лаважа (n = 2); преждевременная самоэкстубация (n = 2).

Основными причинами развития ОПН в раннем периодепослеТПсчитаются: выраженнаядисфункция печеночного трансплантата, гепаторенальный синдром I или II типа, нарушения системной гемодинамики в периоперационном периоде, гиповолемия. Прежде чем приступить к применению диуретической терапии или различных методов ЗПТ, необходимо устранить преренальные факторы возникновения ОПН, ведущим из которых является гиповолемия, которая может быть вызвана неадекватной инфузионно-трансфузионной терапией, неоправданным применением диуретических препаратов, неконтролируемыми потерями жидкости по дренажам, повязкам, с гематомами, внутренним кровотечением, асцитом, гидротораксом. Применение ЗПТ потребовалось у 13 (17%) взрослых реципиентов печени – постоянная вено-венозная гемфильтрация (ПВВГФ) (n = 11) и интермиттирующий гемодиализ (n = 2). Продолжительность ПВВГФ составила 3,2 ± 0,4 суток.

Такимобразом, результативностьпрограммыТП во многом предопределяется возможностью эффективнойкоррекциитяжелыхрасстройствгомеостаза, развитие которых возможно на различных этапах ее реализации.

13

ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ	том XII № 2–2010

РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ В НИИ СП ИМ. Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО

Хубутия М.Ш., Андрейцева О.И., Журавель С.В., Салиенко А.А., Чжао А.В.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва

RESULTS OF LIVER TRANSPLANTATION IN SKLIFOSOVSKY INSTITUTE

Khubutia M.Sh., Andreytseva O.I., Zhuravel S.V., Saliyenko A.A., Chzhao A.V.

N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского располагает					Результаты собственных исследований. За
опытом 146 ортотопических трупных транспланта-					отчетный период в листе ожидания транспланта-
ций печени (ОТП), выполненных 140 пациентам.					ции печени находилось 387 пациентов. Из них 140
В это число вошли 6 реОТП, 3 комбинированные					(36,2%) былавыполненаОТП, 113 (29,2%) ожидают
трансплантации печени и почки и 3 сплит-транс-					операцию, 85 (22%) умерли, 42 (11%) исключены из
плантации печени. Первая ОТП в институте была					листа ожидания, 4 (1%) отказались от вмешатель-
выполнена 18 сентября 2000 года.					ства, и у 3 (0,8%) ОТП выполнена в других центрах.
Цель работы: оценить ближайшие и отдален-					Первые 36 ОТП (24,6%) выполнялись с использо-
ные результаты ОТП.					ванием вено-венозного обходного шунтирования, а
Материалы и методы. Показаниями к ОТП					последние 110 (75,4%) – без шунтирования (табл.).
являлись: цирроз печени (ЦП) в исходе вирус-					Варианты билиарной реконструкции распре-
ного гепатита С – 52 пациента (37,1%) (из них в					делились следующим образом: холедохо-холедо-
21 случае (15%) был выявлен ГЦР), ЦП в исходе					хоанастомоз – 114 (78,1%), холедохо-еюноанасто-
вирусного гепатита В – 20 пациентов (14,3%) (из					моз – 32 (21,9%).
них у 3 (2,1%) был выявлен ГЦР), ЦП в исходе ви-					К 14 февраля 2010 г. после ОТП живы 99 (70,7%)
русных гепатитов В + С + D – 2 пациента (1,4%),					пациентов. Послеоперационная летальность соста-
ПБЦ – 17 пациентов (12,1%), ПСХ – 5 пациентов					вила 21 (15%), общая летальность – 29,3%. По при-
(3,6%), криптогенный ЦП – 9 пациентов (6,4%),					чинам смерти в первые 30 дней после ОТП реципи-
ЦП в исходе болезни Вильсона – 7 пациентов (5%),					енты были распределены на 4 группы:
алкогольный ЦП – 5 пациентов (3,6%), гепатоцел-					1. Стабильныепациенты, n = 6 (28,6%). Причинами
люлярный рак (ГЦР) – 6 пациентов (4,3%), аутоим-					смерти в этой группе были: неудовлетворитель-
мунный ЦП – 9 пациентов (6,4%), синдром Бадда–					ная функция трансплантата – в 2 случаях, острая
Киари – в 1	случае (0,7%), гемангиоэндотелиома				сердечно-сосудистая недостаточность – 1, син-
печени – в 1 случае (0,7%).					дром «обкрадывания» – 1, молниеносный сеп-
В 6 случаях была выполнена реОТП (4,3%).					сис – 1.
							Таблица
Количество	Кровопотеря,		Время	Холодовая	Агепатический	Время обходного	Общий объем
							кровотока
операций	мл		операции, ч	ишемия, мин	период, мин	шунтирования, мин
							по шунту, мл/мин
			ОТП c обходным шунтированием
36	2500 (600–		12,2 ± 2,1	535 ± 66	103 ± 28	159 ± 54	2602 ± 985
	13 000)
			ОТП без обходного шунтирования
110	2000 (500–		10,2 ± 2,5	383 ± 80	59 ± 15	–	–
	5000)

14

МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ «ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ В РОССИИ: 20 ЛЕТ СПУСТЯ»

2.ПациентыпослереОТП. Причинамисмертиявились полиорганная недостаточность в 1 случае и тяжелая пневмония – 2.

3.Фульминантная печеночная недостаточность – 6 (28,6%) пациентов. Причинами смерти в этой группе явились: неудовлетворительная функция трансплантата– в3 случаях, тромбозпеченочной артерии – 1, полиорганная недостаточность – 1, пневмония – 1.

4.Тяжелый статус на момент выполнения ОТП –

6 пациентов (28,6%): 11–14 баллов по ChildPugh, и более 21 балла по MELD. Причинами смерти в этой группе явились: неудовлетворительная функция трансплантата – 2, сепсис – 2, тромбоз воротной вены – 2.

Вотдаленные сроки после ОТП умерли 20 пациентов. Причинамисмертибыли: пневмония – 1 (5%), сепсис – 1 (5%), перитонит – 1 (5%), хроническая почечная недостаточность – 1 (5%), рак желудка – 1 (5%), цирроз трансплантата в результате возвратной HCV инфекции – 2 (10%), рецидив гепатоцеллюлярного рака – 4 (20%), билиарные осложнения – 4 (20%), дисфункция печеночного трансплантата – 3 (15%), noncompliance – 1 (5%), причинанеизвестна –

1(5%). На 146 операций у 140 пациентов развились следующие осложнения:

1.Острое клеточное отторжение трансплантата – в 39 случаях (31 – раннее, 8 – позднее).

2.Хирургические осложнения:

• ЖКК – 4 (2,9%);

• эвентрация – 3 (2,2%);

• внутрибрюшное кровотечение – 4 (2,9%);

• пневмоторакс – 1 (0,7%);

• перфорация острой язвы сигмовидной киш-

ки – 1 (0,7%);

• панкреонекроз – 1 (0,7%);

• сосудистые осложнения – 13 (8,9%);

• билиарные осложнения – 21 (16%).

3.Сосудистые осложнения, n = 13 (8,9%):

• артериальные, n = 6:

ранние (тромбоз печеночной артерии – 2, стеноз печеночной артерии – 1, синдром «обкрадывания» – 1); поздние (невринома печеночной артерии – 1,

окклюзия печеночной артерии – 1);

• венозные, n = 7:

ранние (окклюзионный тромбоз воротной вены – 4, пристеночный тромбоз воротной вены – 2); поздние (окклюзионный тромбоз воротной вены – 1).

4.Билиарные осложнения, n = 21 (16%). Несостоятельность билиарного анастомоза, n =

13(9,3%).

Из этих больных 5 были оперированы, 5 выполнено эндоскопическое стентирование, 2 – чрескожное чреспеченочное стентирование, 1 был проведен консервативно.

Стриктурабилиарногоанастомоза, n = 18 (15,1%). Изэтихбольных9 былиоперированы(2 реОТП), 4 выполнено эндоскопическое стентирование, 2 – чрескожное чреспеченочное стентирование, 3 были

проведены консервативно.

5.Инфекционные осложнения:

•нагноение раны – 4 (2,9%);

•пневмония – 13 (9,2%);

•грибковые осложнения (инвазивный канди-

доз) – 3 (2,2%);

•герпетические осложнения – 14 (10%).

6.Прочие:

•остраяпочечная недостаточность – 25 (18,4%);

•нарушение мозгового кровообращения – 4 (2,9%);

•психоз – 5 (3,7%);

•плексит – 1 (0,7%);

•острый канальцевый некроз – 1 (0,7%);

•рецидив (генерализация) ГЦР – 7 (23,3%). Наш опыт ОТП при злокачественных новооб-

разованиях представлен 30 случаями: ГЦР на фоне цирроза HCV-этиологии – 21, ГЦР на фоне цирроза HВV-этиологии – 3, ГЦР – 5, гемангиоэндотелиома– 1. ОтмеченыследующиерезультатыОТПприонкологических заболеваниях: рецидив (генерализация) ГЦР– 7 (23,3%) в сроки от 2 до 9 мес. после ОТП. Из этих пациентов скончалось 4 (13,3%) в сроки от 4 до 34 мес. послеОТП.

Актуариальная выживаемость после ОТП соста-

вила: 1 год – 77,1%; 3 года – 68,9%; 5 лет – 57,8%.

На момент написания тезисов из 140 пациентов после ОТП живы 99 (70,7%).

Заключение. Раннее острое отторжение трансплантированной печени отмечено в 23,6% случаев, позднее – в 7,1%.

Пациенты, перенесшие ОТП в связи со злокачественным поражением печени, нуждаются в перманентном скрининге развития рецидива или генерализации онкопроцесса с целью своевременного назначения специфической терапии.

Сосудистые осложнения после ОТП развились в 8,9% наблюдений.

Билиарные осложнения отмечены у 16% реципиентов. В части случаев методом выбора могла служить только ретрансплантация печени.

Актуариальная выживаемость после ОТП без учета нозологии и изначального статуса пациентов составляет: 1 год – 77,1%, 3 года – 68,9%, 5 лет –

57,8%.

15

ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ	том XII № 2–2010

ОПЫТ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

Гранов Д.А., Жеребцов Ф.К., Осовских В.В., Полысалов В.Н., Боровик В.В., Майстренко Д.Н., Руткин И.О., Герасимова О.А., Гранов А.М.

ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий», Санкт-Петербург

LIVER TRANSPLANTATION EXPERIENCE IN SAINT PETERSBURG

Granov D.A., Zherebtsov F.K., Osovskikh V.V., Polysalov V.N., Borovik V.V., Maystrenko D.N., Rutkin I.O., Gerasimova O.A., Granov A.M.

Russian Research Centre of Radiology and Surgical Technologies, Saint Petersburg

В 1998–2009 гг. в РНЦРХТ выполнено 66 опе-		на отказа – жировой гепатоз более 60% (37), тубер-
раций ортотопической	трансплантации печени	кулез – 1, цирроз – 2, метастаз в печень – 1.
(ОТП) 64 реципиентам,	из них 2 родственные.	Техника оперативного вмешательства различа-
В 2006–2009 гг. проведено 50 ОТП. Госпитальная		лась: из 64 ОТП 23 выполнены с резекцией нижней
летальность составила 7,8% (5 больных), интраопе-		полой вены (НПВ), с сохранением НПВ – 41, из них
рационная – 1, ПНФТ – 1, инфекции – 3. В первые		26 по методике piggy back, 15 – кавастомия.
12 мес. после ОТП умерли 3 человека, в отдален-		Благодаря интраоперационному инвазивному
ные сроки – 4 (2 из них в результате несчастных		мониторингу деятельности сердечно-сосудистой
случаев). В сроки от 2 мес. до 12 лет наблюдаются		системы удалось избежать многих осложнений.
52 больных.		В ранние сроки регистрировали билиарные ос-
С 2006 г. работает отборочная комиссия в со-		ложнения у 7 больных (10,5%): у 4 – несостоятель-
ставе хирургов-гепатологов, гастроэнтеролога,		ность билиарного анастомоза, у 1 – стриктура холе-
анестезиолога, медсестры-координатора, задача-		доха в зоне анастомоза, у 1 – деформация холедоха
микоторойявляютсяотборбольныхнатрансплан-		вследствие смещения донорского органа, у 1 – внут-
тацию, наблюдение в листе ожидания, решение		рипеченочная билома. Для коррекции данного вида
вопроса об исключении из него. В 2006–2009 гг.		осложнений использовали дренирование брюшной
были обследованы 258 больных, женщин – 149,		полости в случае несостоятельности анастомоза,
мужчин – 109, средний возраст – 38,5 ± 12,8 года.		при стриктуре дренировали холедох, выполняли
Из них жителей Санкт-Петербурга – 150, Ленин-		стентирование холедоха, билому дренировали.
градской обл. – 58, РФ – 50. Не все обследованные		С кровотечениями в ранние сроки после ОТП
были отобраны в лист ожидания, у 80 больных не		встретилисьу8 реципиентов(12%), венозныетром-
было показаний для включения в лист ожидания.		бозы выявили у 3 больных (4,5%), артериальных
Всего в листе ожидания наблюдались 142 пациен-		тромбозов не было.
та, из них 64 выполнена ОТП, 30 продолжают на-		В поздние сроки после выписки из стационара
блюдение в листе ожидания, умерли 48 (33,8%).		стриктуры холедоха обнаружили у 4 (6%), некроз
Спектр патологии, потребовавшей ОТП, доста-		желчных протоков – у 1. В случае стриктуры вы-
точно широк, преимущество имеют вирусные гепа-		полнялось холангиодренирование и стентирование.
титы (42%) и аутоиммунные болезни (32%). Доля		В отдаленные сроки наблюдаются 52 пациента,
других заболеваний относительно невелика, тем не		из них 33 (63,5%) учатся или работают, что отража-
менее успешную ОТП перенесли 5 больных с гепа-		ет хорошую социальную и физическую их реабили-
тоцеллюлярным раком на фоне цирроза печени ви-		тацию. Традиционноприменялитрехкомпонентную
русной этиологии.		иммуносупрессию (ингибиторы кальциневрина,
Донорские органы были получены от доноров		преднизолон, азатиоприн). В дальнейшем к редук-
с констатированной смертью головного мозга, по-		ции иммуносупрессии подходили индивидуально в
гибших вследствие ЧМТ, ОНМК, разрыва внут-		зависимости от основного заболевания, приведше-
римозговых аневризм. Всего рассматривались		го к циррозу печени, а также от сроков наблюдения.
146 потенциальных доноров, не рекомендовали для		У 22 больных используется монотерапия ингиби-
трансплантации 41 орган (28,1%), основная причи-		торами кальциневрина (циклоспорин или такроли-

16

МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ «ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ В РОССИИ: 20 ЛЕТ СПУСТЯ»

мус). Рецидивы вирусных гепатитов являются ак-	за реципиентами, их госпитализация в различные
туальной проблемой, поскольку из 13 больных с	сроки в наш стационар осуществляется за счет
гепатитом С рецидив отмечен у 12 больных, правда,	средств центра. Пациенты – жители Санкт-Петер-
из 15 больных с гепатитом В рецидив на фоне сов-	бурга и Ленинградской области обеспечиваются
ременного лечения выявляется лишь у 2 больных.	иммуносупрессивными препаратами по федераль-
Рецидивы аутоиммунных болезней печени выявле-	ной программе. Пациенты, проживающие в других
ны у 15% больных, но они хорошо корригируются	регионах, сталкиваются с трудностями в получении
усилением иммуносупрессии, добавлением к тера-	препаратов при госпитализации с различными про-
пии микофенолатов.	блемами по месту жительства.
К счастью, рецидивов гепатоцеллюлярного рака	Проблемой остается специфическое дорогостоя-
не зафиксировано, но эти больные наблюдаются в	щее противовирусное лечение вирусных гепатитов
сроки от 12 мес. до 2,5 года.	после трансплантации.
РНЦРХТ, являясь федеральным медицинским	Мы считаем, что назрела необходимость созда-
учреждением, выполняет программу транспланта-	ниянациональнойпрограммы«Трансплантология»,
ции печени по разделу 17.3 за счет федерального	подобно существующим программам по лечению
финансирования, однако дальнейшее наблюдение	сахарного диабета и онкологии.

17

ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ	том XII № 2–2010

ОПЫТ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ В НИЖНЕМ НОВГОРОДЕ

Загайнов В.Е., Бельский В.А., Горохов Г.Г., Заречнова Н.В., Васенин С.А.

ФГУ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России»

LIVER TRANSPLANTATION EXPERIENCE IN NIZHNY NOVGOROD

Zagaynov V.E., Belsky V.A., Gorokhov G.G., Zarechnova N.V., Vasenin S.A.

Privolzhsky regional medical center, Nizhny Novgorod

ФГУ «Приволжский окружной медицинский	листа ожидания на трансплантацию почки и пече-
центр» было организовано в 2004 году. Основное	ни. 6 марта 2006 года впервые на территории Ниже-
направление деятельности центра – оказание вы-	городской области при непосредственном участии
сокотехнологичной медицинской помощи жителям	специалистов ФНЦТИО им. В.И. Шумакова выпол-
ПФО, в первую очередь по направлениям хирургия	нена первая трансплантация почки от родственного
и урология. Одной из приоритетных задач хирурги-	донора.
ческой клиники с первых дней основания стало раз-	К 2008 году достигнуты значительные успехи в
витие программы трансплантации органов, которая	хирургическом лечении очаговых и диффузных за-
на территории Нижегородской области до этого от-	болеваний печени. Количество обширных резекций
сутствовала.	к2008 годудостиглоболее50 вгод, созданпротокол
В 2005 году в рамках существовавшего сотруд-	ведения больных, получен большой опыт успешно-
ничества между Нижегородской государственной	го лечения больных с печеночной недостаточнос-
медицинской академией и Университетом Дуйс-	тью, синдромом small for size. К 2008 году выполне-
бург-Эссен, Германия, был заключен трехсторон-	но более 100 порто-системных шунтирований при
ний договор о развитии на территории Нижегород-	портальной гипертензии различного генеза.
ской области программы трансплантации органов.	Вапреле2008 годавыполненаперваятрансплан-
Ряд сотрудников ФГУ «ПОМЦ ФМБА России»	тацияпечениотродственногодонора. Однаковран-
прошли обучение на базе хирургической клиники,	нем посттрансплантационном периоде у пациентки
возглавляемой профессором К. Брельшем, и клини-	возник восходящий тромбоз артерии транспланта-
ки нефрологии и болезней повышенного давления,	та, на 19-е сутки послеоперационного периода на-
возглавляемойпрофессоромТ. Филиппом. Врамках	ступила смерть больной. После этой неудачи был
программы врачи принимали активное участие на	объявлен годичный мораторий на трансплантацию
всехэтапахведениябольных, нуждающихсявтранс-	печени. Анализ причин неблагоприятного исхода
плантации печени и почек. Позже врачи и средний	привел к выводу о необходимости соблюдения сле-
медперсонал прошли стажировку на базе ФНЦТИО	дующих условий.
им. В.И. Шумакова. Параллельно с обучением со-	1. Развитие программы органного донорства
здавалась материально-техническая база для подго-	на территории. В 2008–2009 годах на базе ФГУ
товкикстартупрограммытрансплантацииорганов:	«ПОМЦ ФМБА России» создан Центр органного
создано отделение гемодиализа, закуплено необхо-	и тканевого донорства, инициирован приказ о пос-
димое оборудование для операционных, лаборато-	мертном донорстве МЗ Нижегородской области,
рияоснащенааппаратуройпопринципузамкнутого	определены донорские базы и получены лицензии,
цикла, что позволило проводить весь необходимый	заключены договора, согласован порядок работы с
спектр исследований от момента внесения паци-	судмедэкспертами, проведено согласование с ра-
ентов в лист ожидания до мониторинга их в позд-	ботниками органов следствия и дознания.
нем посттрансплантационном периоде. Отделение	2. Дальнейшаяподготовкаспециалистов. В2008–
анестезиологии и интенсивной терапии было на-	2009 годах проведено обучение хирургов, анестези-
сыщено аппаратурой для инвазивного мониторин-	ологов-реаниматологов, лаборантов, операционных
га, временного протезирования функции печени и	сестер на базе ФНЦТИО им. В.И. Шумакова.
почек, проведения широкого спектра эфферентных	Следствием проделанной работы явилось прове-
методов лечения. В 2006 году начато формирование	дение 27 мая 2009 года первого успешного мульти-

18