Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

endokrinkaСД

.docx
Скачиваний:
3
Добавлен:
21.02.2018
Размер:
18.54 Кб
Скачать

Первый Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Заведующий кафедрой факультетской терапии с курсом эндокринологии

доктор медицинских наук, профессор Е.В. Шляхто

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ

ФИО пациента: М

Дата рождения (возраст): 45 лет

Профессия:

Дата и час поступления:

Диагноз основной: СД 1 типа

Осложнения: Диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Непролиферативная диабетическая ретинопатия.

Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ от 03.2017

Преподаватель:

Куратор:

Санкт-Петербург

Жалобы:

На общую слабость, утомляемость, жажду, сухость кожи, онемение стоп, голеней, особенно после физической нагрузке, снижение зрения.

Аnатnesis morbi :

Считает себя больным с 1991 года, когда стали беспокоить постоянная жажда, сухость во рту, сонливость, частое мочеиспускание (5-6 раз), особенно в ночное время. При обращении к участковому терапевту была выявлена гипергликемия и поставлен диагноз сахарный диабет 1-го типа. Назначена инсулинотерапия. Гипогликемических, кетоацидотических ком не было. В настоящее время Лаyтус 14 ED в 22 часа и Хумалог 8-6-5 ED.

В течение последних пяти лет стал отмечать снижение зрения, мелькание «мушек» перед глазами, в марте 2017 года была проведена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ.

В течение последних двух лет отмечает онемение голеней, стоп.

Данная госпитализация для коррекции инсулинотерапии и для обследования на предмет хронических осложнений сахарного диабета.

Аnатnesis vitae:

Место рождения Профессия: механик

Вредные привычки: курение около 10 лет ½ пачки в день.

Проф. вредности: отрицает

Перенесенные заболевания и операции:

В детстве – корь, ОРВИ, детские инфекции.

Наследственность:

Бабушка болела СД 1 типа.

Эпиданамнез: контакты с инфекционными больными, туберкулез, гепатит, ВИЧ, венерические заболевания, переливания крови отрицает;

Аллергологический анамнез:

Бытовая сенсибилизация: отрицает

Пыльцевая сенсибилизация: отрицает

Эпидермальная сенсибилизация: отрицает

Пищевая сенсибилизация: отрицает

Непереносимость лекарственных средств: отрицает

ОПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ (функциональные нарушения):

Центрально-нервная система

Жалоб активно не предъявляет.

Сердечно-сосудистая система

Жалоб не предъявляет

Дыхательная система

Боли в грудной клетке, кашель, приступы удушья, кровохарканье отрицает

Пищеварительная система

Состояние аппетита хорошее. Изжогу, отрыжку, метеоризм, тошноту, рвоту, боли в животе отрицает. Стул оформленный , без примесей слизи и крови. Отмечает постоянную жажду.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное безболезненное, болей внизу живота нет.

Опорно-двигательная система

Жалоб не предъявляет.

ОБЪЕКТИВНО:

Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. В контакт вступает легко. В пространстве и времени ориентирован. Телосложение правильное, конституция нормостенического типа. Рост 182 см, вес 69 кг, ИМТ=20 кг/м2 (норма). Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Кожные покровы сухие, теплые, без расчесов и сыпи. Видимые слизистые розовые, влажные, сыпи нет. Зев не гиперемирован, миндалины не гипертрофированны. Отеки стоп и голеней нет .

Сердечно-сосудистая система

Пульс =72 в минуту, ритмичный , симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, ЧСС=72 ударов в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Пульсация на a. Dorsalis pedis ,a. Tibialis posterior сохранена. Набухание и пульсация шейных вен нет, эпигастральная и ретростернальная пульсации не отмечены. Верхушечный толчок не пальпируется.

Аускультация сердца:

Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

Дыхательная система

Частота дыхательный движений 16 в минуту. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Система органов пищеварения.

При осмотре ротовой полости зубы санированы. Язык влажный, чистый. Небные миндалины не увеличены, за края небных дуг не выступают, гиперемии нет. Слизистая оболочка полости рта чистая, обычной окраски.

Живот не увеличен, активно участвует в дыхании.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги справа, слегка округлый, с гладкой ровной поверхностью, безболезненный, мягкий.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Нервная система

Тремор, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний) отсутствуют. Сухожильные рефлексы сохранены.

Асимметрия лица отсутствует.

Мышечная сила в пределах возрастной нормы.

Парезов, параличей нет.

Опорно-двигательная система

Пальпация остистых отростков позвонков безболезненная. Деформация позвоночника отсутствует. Ограничение подвижности отсутствует. Активные и пассивные движения в полном объеме. Артроз тазобедренных суставов.

Эндокринная система

Оволосение по мужскому типу; пигментации кожных покровов нет.

Лабораторные и инструментальные данные:

  1. Гликемический профиль 02.10.2017

6.6- 8.6- 10 ммоль/л

  1. Биохимический анализ крови от 02.10.2017 норма

  2. Клинический анализ крови от 02.10.2017 норма

  3. Общий анализ мочи от 02.10.2017 норма

  4. Проба Реберга от 02.10.2017 показатели в норме.

6)ЭКГ : синусовый ритм с ЧСС 78 уд в мин, поворот верхушкой ЛЖ. Местные нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Представление о больном

Пациент среднего возраста с вредными привычками (курение около 10 лет ½ пачки в день) с отягощенной наследственностью (бабушка болела СД 1 типа) поступил планово для коррекции инсулинотерапии и обследования на предмет хронических осложнений СД. В клинической картине можно выделить следующие синдромы:

Гипергликемический синдром: жалобы на общую слабость, утомляемость, жажду, сухость кожи, лабораторные данные: гликемический профиль 02.10.2017 6.6- 8.6- 9.1 ммоль/л

Синдром диабетической полинейропатии: жалобы н онемение стоп, голеней, особенно после физической нагрузке.

Синдром диабетической ретинопатии: жалобы на снижение зрения, данных анамнеза: факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ.

Вывод:

На основании данных анамнеза: пациент заболел в молодом возрасте (19 лет), отмечает снижение массы тела на 15 кг за последние 10 лет, имеется отягощенная наследственность (бабушка болела СД 1 типа) можно предположить у пациента СД 1 типа.

Из анамнеза известно, что пациент последние 5 лет жаловался на снижение зрения и мелькание «мушек» перед глазами, а также данных о проведении факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ можно предположить у пациента развитие диабетической ретинопатии. Необходима консультация офтальмолога для оценки состояния глазного дна в настоящее время.

На основании жалоб больного на онемение стоп и конечностей можно предположить у пациента развитие диабетической полинейропатии. Также необходима консультация невролога для обследования и назначения лечения.

Также необходимо назначить анализ определения целевого HbA1с для

оценки контроля и степени компенсации СД.

Диагноз основной: СД 1 типа

Осложнения: Диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Непролиферативная диабетическая ретинопатия.

Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ от 03.2017

Основная проблема данного пациента прогрессирование хронических осложнений сахарного диабета. Необходимо соблюдение диеты, коррекция инсулинотерапии, лечение имеющихся осложнений, а также отказ от курения.

Диета: при нормальной массе тела количество калорий в день в среднем составляет 2500. Качественный состав 15-20% белка, 25% жира, 55-60% углеводов. Из питания исключаются рафинированные углеводы. Простые углеводы назначаются строго дозированно. Все овощи, кроме картофеля, несладкие сорта ягод и фруктов разрешаются без ограничения в пределах назначенного калоража пищи. Белки из мясной группы желательно мясо птицы без шкурки, но предпочтение следует отдавать нежирным сортам рыбы. Можно разнообразить пищу путем взаимозамены простых углеводов, исходя из хлебных единиц.

Инсулинотерапия:

СДИ=0.7×69= 48 ED

ДБИ=0.5×48= 24 ED

Доза Трисиба 0.75×24= 18 ED препарат вводится подкожно 1 раз в сутки в одно и то же время

Доза болюса Актрапид 0.5×48=24 ED/3=8 ED на каждый прием пищи

Актрапид :10-6-8 ED

Углеводы/инсулин соотношение=500÷48= 10 г углеводов на 1 ED инсулина

Фактор чувствительности=100÷48=2

Выбор целевого уровня глюкозы до еды 5.5 ммоль/л

Коррекция дозы (гк-ц)/фч 10-5.5/2=2.25 ED

Актрапид 12-8-10 ED препарат вводится подкожно за 30 мин до приема пищи в зависимости от предполагаемого приема углеводов.

Для лечения диабетической полинейропатии:

Актовегин 5 мл внутривенно 10 дней

Трентал 1 мл внутривенно капельно 10 дней

Низкочастотная магнитотерапия 10 дней

Соседние файлы в предмете Госпитальная терапия