ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

имени академика И.П.Павлова»

Кафедра внутренних болезней стоматологического факультета

Заведующая кафедрой – профессор Горбачёва И.А.

Обоснование клинического диагноза и тактики лечения больного с анализом фармакотерапии

Чумакова.Н.К.,78 лет (09-12-1939) , пенсионерка

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ГБ III стадии.,риск ССО 4.,ИБС.,постинфарктный кардиосклероз (ОИМ передней стенки с Q- рубцом от 2000г.,ОИМ задней стенки с Q- рубцом от 2005г).

Осложнения основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания и их осложнения: Ожирение 1 типа,Атеросклероз аорты. СД II типа, ХОБЛ 1ст.,хронический тонзилитю.,Распространенный остеохондроз позвоночника., ДДЗП.

Куратор: студент 394 группы Картошкин Р.А.

Срок курации: с 16.03.2018 по 21.03.2018.

Преподаватель: доцент Шабак-Спасский П.С.

г. Санкт-Петербург

2018 год

Больная Чумакова.Н.К., 78 лет, пенсионерка, находится на лечении в гериатрическом отделении Клинической больницы Святителя Луки со 06.03.2018 по настоящее время.

Обоснование клинического диагноза

В пользу диагноза гипертоническая болезнь свидетельствуют:

1. Жалобы пациентки: головные боли, головокружения, нарушения сна в виде бессонницы после смерти мужа,одышка при физической нагрузке, шум в ушах, повышение артериального давления до 200/100, общая слабость.

2. Анамнестические данные о факторах риска: возраст старше 55 лет, перенесённый психоэмоциональный стресс (муж умер от тромбоэмболии), наследственная предрасположенность к заболеваниям ССС (Мать перенесла 2 инфаркта,Отец умер от инсульта) (то есть 3 фактора риска).

3. Данные объективного обследования больного: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное,кожные покровы влажные. Голени пастозны. Пульс 70 удара в минуту, симметричный на обеих руках, ритмичный, полный. АД 140/80 мм.рт.ст (на фоне приёма антигипертензивных средств, что может говорить о III степени артериальной гипертензии (АД при поступлении в клинику 180/90 мм.рт.ст.). Данные перкуссии: верхушечный толчок в норме, правая граница сердца – 0 см от края грудины, левая – 0,5 см кнаружи (норма – 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии), верхняя граница - в III межреберье (в норме – в IV межреберье), т.е. наблюдается смещение границ относительной сердечной тупости влево, что может свидетельствовать о гипертрофии левого желудочка. Данные аускультации: тоны сердца приглушены.

4. Данные ЭКГ:

• PQ: 0,17

• QRS: 0,08

• QT: 0,40

• RR: 0,90

• ЧСС: 67 ударов в минуту.

Заключение: Синусовый ритм. Нарушения внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гиса. Нарушения внутрижелудочковой проводимостив области нижней стенки. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Межпредсердная блокада. Гипертрофия левого желудочка.

5. Биохимический анализ крови: холестерин 4.37 ммоль/л (в норме), глюкоза 6,90 ммоль/л (при норме 5,80 ммоль/л), на фоне приёма гипогликемических средств – это может говорить о сахарном диабете.

Таким образом, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий риск), так как у пациентки артериальная гипертензия III степени, 2-3 фактора риска, гипертрофия левого желудочка и сахарный диабет. Стадия ГБ аргументированы выше.

Лечение гипертонической болезни:

Основные принципы лечения артериальной гипертензии.

1. До начала лечения больного врачу необходимо определить уровень АД (5-10 измерений) в утренние часы, в течение и в конце рабочего дня, после эмоциональных и физических нагрузок. Наиболее целесообразно проводить лечение с учетом данных суточного мониторинга (профиля) АД.

2. Лечение больных с I стадией артериальной гипертензии производится, как правило, немедикаментозными методами. При отсутствии эффекта через 12-16 недель назначается медикаментозная терапия.

3. Медикаментозная гипотензивная терапия обычно назначается ступенчато, начиная с дифференцированной монотерапии, а при неэффективности ее назначается комбинация лекарственных гипотензивных средств. При тяжелой артериальной гипертензии сразу назначается комбинированная гипотензивная терапия.

4. Как правило, требуется длительная гипотензивная терапия индивидуальными поддерживающими дозами, однако при нетяжелой артериальной гипертензии в ряде случаев удается отменить на определенный срок гипотензивные лекарственные средства на фоне продолжающейся немедикаментозной терапии.

5. Артериальное давление следует снижать постепенно, особенно у лиц пожилого возраста и при тяжелой артериальной гипертензии. Быстрое снижение АД у больных этой группы ухудшает мозговое, коронарное и почечное кровообращение.

6. Течение следует считать успешным, если АД снижается до величины 140/90 мм рт. ст. в случае систоло-диастолической артериальной гипертензии и до 140-160/70-90 мм рт. ст. при систолической, или до величин, на 15% ниже исходных. Снижение АД до указанных величин уменьшает заболеваемость и смертность, связанные с инсультами, почечной и застойной сердечной недостаточностью, тормозит прогрессирование артериальной гипертензии.

7.При лечении необходимо учитывать факторы риска ИБС (нарушение толерантности к глюкозе, курение, гиперхолестеринемию, гипертрофию левого желудочка). Назначение гипотензивных препаратов, нарушающих толерантность к глюкозе, отрицательно влияющих на липидный обмен и другие факторы риска, требует осторожности и должной аргументации. Из гипотензивных средств целесообразно отдать предпочтение препаратам, уменьшающим гипертрофию левого желудочка

8.Из большого количества гипотензивных средств надо освоить ограниченное количество препаратов (эффективных, с минимальными побочными эффектами, доступных) и придерживаться их, отрабатывая индивидуальные оптимальные, а затем поддерживающие дозы. Новейшие препараты не всегда самые лучшие и эффективные, хотя, может быть, и самые модные.

Лечебная программа при гипертонической болезни:

1. Устранение отрицательных психоэмоциональных и психосоциальных стрессовых ситуаций.

2. Немедикаментозные методы лечения

3. Медикаментозная гипотензивная терапия.

4.Улучшение церебрального кровотока (лечение цереброангио-протекторами).

Медикаментозная гипотензивная терапия

1.β-Адреноблокаторы.

2.Диуретики (салуретики).

3.Антагонисты кальция.

4.Ингибиторы АПФ.

5.Антагонисты рецепторов ангиотензина II.

6.Прямые вазодилататоры.

7.α-Адреноблокаторы.

8.α2-Агонисты центрального действия.

9.Симпатолитики.

10.Активаторы калиевых каналов.

11.Вазоактивные простагландины и стимуляторы синтеза простациклина.

Основными группами гипотензивных средств в настоящее время считаются первые 4 группы: бета-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. При выборе гипотензивных средств учитываются способность препаратов оказывать влияние на гипертрофию левого желудочка, качество жизни, а также способность лекарственных препаратов оказывать воздействие на уровень атерогенных липопротеинов в крови. Следует принимать во внимание также возраст больных, выраженность сопутствующей ИБС

Лечение диуретиками

Диуретики в течение многих лет применяются не только в качестве мочегонных средств, но и в целях снижения АД.

Для лечения артериальной гипертензии применяются следующие группы диуретических препаратов:

·тиазидные и тиазидоподобные;

·петлевые;

·калийсберегающие;

·урикозурические;

·с вазодилатирующими свойствами.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Наиболее часто тиазидные диуретики применяются у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией. При лечении этими препаратами в первые 2-3 дня развивается большой натрийурез, способствующий выведению из организма большого количества воды, что приводит к снижению ОЦК, уменьшению притока крови к сердцу и, следовательно, сердечного выброса. Тиазидные диуретики неэффективны, если скорость клубочковой фильтрации менее 25 мл/мин. В этих случаях следует применять более сильные петлевые диуретики.

Гидрохлортиазид (гипотиазид, дигидрохлортиазид, эзидрекс) - при высокой артериальной гипертензии лечение гидрохлортиазидом начинают с дозы 50-100 мг 1 раз в день утром или 50 мг в 2 приема в первую половину дня, при мягкой и умеренной гипертензии — с дозы 25 мг 1 раз утром. Поддерживающая доза при длительном приеме составляет 25-50 мг в 1 прием (иногда суточная доза составляет 50 мг в 2 приема).

На фоне приема гипотиазида и других тиазидных диуретиков необходимо придерживаться гипонатриевой и обогащенной калием диеты. При соблюдении такой диеты требуется применение меньших доз препаратов, следовательно, уменьшаются вероятность возникновения побочных эффектов и их выраженность

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Препарат лозартан (козаар) является непептидным антагонистом рецепторов AT II и блокирует следующие эффекты AT II, имеющие отношение к патогенезу артериальной гипертензии:

·повышение АД;

·высвобождение альдостерона;

·высвобождение ренина (отрицательная обратная связь);

·высвобождение вазопрессина;

·усиление жажды;

·высвобождение катехоламинов;

·развитие гипертрофии миокарда левого желудочка.

Преимуществами лозартана являются его хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов, свойственных ингибиторам АПФ. Показания к применению препарата такие же, как и для ингибиторов АПФ. Выпускается в капсулах по 50 и 100 мг, применяется в дозе 50-100 мг 1 раз в сутки.

Аспирин — НПВС — производное салициловой кислоты