Pages from MedBooks-Medknigi_1korenev_s_v_klinicheskaya_onkologiya_v_2_ch_chast_2

12)понятия о расширенных и комбинированных резекциях желудка;

13)вопросы диспансеризации больных.

Студент должен уметь:

1)правильно собрать анамнез;

2)оценить жалобы больного;

3)провести общий осмотр больного;

4)составить план обследования;

5)правильно интерпретировать результаты клинического

иморфологического методов исследования;

6)сформулировать диагноз по системе TNM, определить стадию заболевания;

7)составить план лечения больного с раком желудка.

Материал к практическому занятию

Рак желудка является одной из наиболее частых форм злокачественных новообразований. Ежегодно в мире регистрируется около 800 тыс. (удельный вес 10 %) новых случаев и 630 тыс. (удельный вес 12 %) смертей от этого заболевания. Около 40 % всех случаев рака желудка выявляется в Китае, где рак желудка является самой частой формой опухоли у лиц обоего пола. Эта тенденция характерна для всех стран Восточной Азии. Высока заболеваемость в Японии (77,9 у мужчин и 33,3 у женщин на 100 тыс. населения), Восточной Европе и тропической части Южной Африки.

Вобщей структуре онкозаболеваемости Российской Федерации рак желудка в 2008 г. занимает 4-е место среди злокачественных опухолей, составляя 8,3 % (оба пола), и 2-е место у мужчин (10,0 %).

В2008 г. в Российской Федерации впервые выявлено 40 615 человек, заболевших раком желудка, «грубый» показатель заболеваемости составил 28,61 на 100 тыс. населения, «стандартизованный» — 17,37 (у мужчин впервые выявлено

47

22 876 человек, соответственно 34,83 и 26,74 на 100 тыс. мужского населения).

В 2008 г. в РФ от этой патологии умерли 36 045 человек: «грубый» показатель составил 25,39 на 100 тыс. населения, «стандартизованный» — 15,02 (у мужчин соответственно 31,12 и 23,68 на 100 тыс. мужского населения).

Факторы риска

1.Фоновые и предраковые заболевания (хронический гастрит, гиперпластический полип, аденома и язва желудка).

2.В последние годы как достоверная рассматривается связь Helicobacter pylori с развитием рака желудка. Механизм H. pylori-ассоциированного канцерогенеза связан со способностью микроорганизма вызывать выраженный инфильтративный гастрит с пролиферацией интерстициальных клеток. Длительный период воспаления приводит к атрофии и кишечной метаплазии, которую следует рассматривать как предраковые изменения. Наиболее сильно эта корреляция проявляется при длительном периоде инфицирования в зонах повышенного риска и в старшей возрастной группе.

3.Режим и характер питания. Употребление высококалорийной пищи с включением животного мяса, копченостей, с большимсодержаниемсолиповышаетрискразвитияракажелудка.

Кроме того, факторами риска являются:

• пища, изобилующая шлаками;

• грубая пища;

• жареная, консервированная, копченая пища;

• продукты, зараженные микотоксинами;

• бессистемный режим питания.

В противоположность этому употребление свежих фрук-

тов, клетчатки и витаминов (особенно -каротинов и витамина С) является защитным фактором.

4.Авитаминоз (особенно витаминов Е и С).

5.Злоупотребление алкоголем (особенно чистым спир-

том).

48

6.Курение табака.

7.Отягощенная онконаследственность.

8.Нервное перенапряжение, переутомление, недоедание, недосыпание.

9.Одной из достоверных причин развития рака желудка являются N-нитрозамины, часто эндогенные. Пусковым моментом является снижение кислотности желудочного сока, встречающееся при хроническом гастрите и способствующее развитию патогенной флоры и увеличению синтеза нитрозосоединений в просвете органа.

10.Инфекционным агентом, возможно, связанным с развитием рака желудка, является вирус Эпштейна — Барра, который ассоциируется с низкодифференцированными опухолями, с выраженной лимфоидной инфильтрацией.

Предопухолевая патология и фоновые заболевания

В настоящее время доказано, что в здоровой слизистой оболочке желудка рак не возникает. Многочисленные клинические наблюдения и морфологические исследования патологически измененной слизистой позволили приблизиться к пониманию патологических процессов, которые, возможно, являются предраковыми. В настоящее время принято различать:

1)фоновые заболевания;

2)предраковые изменения слизистой оболочки желудка. Фоновые заболевания — это патологические состояния,

которые при соответствующих условиях могут привести к развитию рака (полипы, хронический атрофический гастрит, хроническая язва желудка, аденоматозный полип желудка, кишечная метаплазия, гиперпластическая гастропатия, или синдром Менетрие, пернициозная (В12-дефицитная) анемия, папилловирусная аденома, рефлюкс-гастрит), то есть ассоциируются с повышенным риском им заболеть.

Предраковые изменения — это морфологически доказанные изменения слизистой оболочки желудка, достоверно свидетельствующие о развитии процесса в сторону злокачест-

49

венного роста. Эти изменения по рекомендации ВОЗ (1978) были обозначены термином «дисплазия». Она включает в себя клеточную атипию, нарушение дифференцировки и структуры слизистой оболочки и имеет несколько степеней: слабую, умеренную и тяжелую. К предраковым изменениям следует относить лишь тяжелую дисплазию. Вероятность перехода тяжелой дисплазии в рак, по данным разных авторов, составляет от 8 до 75 %. Сочетание предраковых состояний с предраковыми изменениями слизистой реально повышает риск развития рака желудка.

Состояние кислотообразования не имеет самостоятельного значения в возникновении рака: возможны гипоацидность (20 %), анацидность (44 %), нормацидность (18 %), гиперацид-

ность (18 %).

Предраковые состояния известны давно, и больные с такими состояниями составляют группу повышенного риска возникновения рака желудка. Они должны находиться под диспансерным наблюдением. Следует помнить, что фоновую патологию желудка всегда нужно рассматривать через возрастную призму — чем старше пациент, тем больше риск заболеть раком желудка.

Наиболее частые фоновые заболевания

1. Полипы желудка. Полипы (аденомы) желудка относятся к эпителиальным опухолям. У мужчин они возникают в 2— 4 раза чаще. По частоте они составляют до 10 % всех опухолей желудка. Возможность малигнизации полипов доказана. Индекс их малигнизации колеблется в пределах 5—60 %. Малигнизация полипа чаше развивается с основания. На нее указывают: широкое основание, изъязвление, хрящевидная плотность образования. Полипы делятся на регенаторные (воспа- лительно-реактивная гиперплазия) и опухолевые. В 80 % клинических наблюдений они развиваются в антральном отделе желудка.

50

По форме полипы бывают грибовидные (на тонкой ножке) и папилломы в виде «цветной капусты». Макроскопически различают железистые, ангиоматозные, грануляционные.

Единичные полипы протекают бессимптомно и проявляются кровотечением. Чаще они выявляются как случайные находки при рентгеноскопическом и эндоскопическом исследованиях.

У ряда больных с полипами воспалительного характера наблюдаются гастритические симптомы: боли в эпигастрии, связанные с едой, рвота (если полип на длинной ножке пролабирует в двенадцатиперстную кишку). Диагноз подтверждается рентгенологически и эндоскопически.

Клинически выделяют три формы течения: бессимптомную, гастритическую и анемическую. Последняя проявляется анемией, возникающей при незначительных, но часто повторяющихся кровотечениях изъязвленного полипа. Эти кровотечения выявляются чаше дегтеобразным стулом.

2.Хронический гастрит. На фоне хронического атрофического гастрита, гиперпластического гастрита и рефлюкс-гаст- рита рак желудка развивается в три раза чаще, чем у здоровых людей. Способствует этому перестройка слизистой оболочки желудка. При снижении кислотности эти больные должны подлежать диспансерному наблюдению с эндоскопическим контролем через каждые 6 месяцев.

3.Опухолевидный (опухолесимулирующий, складчатый с пролиферацией и кишечной метаплазией железистого эпите-

лия) гастрит, или синдром Менетрие — это исход хрониче-

ского гастрита в опухолевую форму, которая наиболее часто переходит в рак (от 8 до 40 %).

4.Язва желудка перерождается в рак в 2,5—20 % случаев, причем чем выше и больше язва, тем чаще вероятность малигнизации (язва большой кривизны малигнизируется почти в

100 %).

5.Рефлюкс-гастрит чаще бывает после операций на желудке, выполненных по поводу язвенной болезни, доброкачественных опухолей и рака. Он носит щелочной характер, раз-

51

виваясь вследствие дуоденогастрального или еюногастрального рефлюкса и вызывая дисплазию эпителия слизистой, по степени которой судят о тяжести гастрита.

Рефлюкс-гастрит проявляет себя болями в эпигастрии, рвотой желчью, потерей массы тела, желудочной гиперсекрецией. Боль чаще иррадиирующая, рвота нерегулярна.

Диагноз подтверждается рядом специальных исследований: а) регистрация заброса желчи эндоскопически; б) наличие желчи в желудочном содержимом при его ас-

пирации; в) желчные кислоты в желудочном содержимом, выявлен-

ные биохимическими методами, или наличие щелочной фосфатазы;

г) рентгенологический возврат бариевой взвеси в сроки через 3 мин после введения ее в двенадцатиперстную кишку через зонд.

Таким образом, пациенты, страдающие вышеперечисленными заболеваниями, должны включаться в группу повышенного риска так же, как и больные, перенесшие в прошлом (более 10 лет назад) резекцию желудка, независимо от показаний.

Вэтих случаях наиболее типично развитие хронического атрофического гиперпластического гастрита, что и способствует возникновению рака. В качестве критерия риска его развития рассматриваются вышеуказанные предраковые изменения слизистой оболочки желудка, обозначенные термином «дисплазия».

Сучетом изложенного выше основным критерием формирования групп риска должен быть результат морфологического исследования (гистологического, цитологического).

Внастоящее время рассматриваются другие возможности формировать группы повышенного онкологического риска.

Вчастности, разработана методика исследования, основанная на прохождении ультразвуковой волны через биологические жидкости, такие, как сыворотка крови и желудочный сок. Компьютерная система, управляющая процессом измерений, выполняет детальный анализ полученных акустических харак-

52

теристик биосред с учетом особенностей взаимодействия акустических волн с компонентами биологических жидкостей (белками, липидами, ионами).

Такой подход к формированию групп риска позволит сузить круг больных, подлежащих динамическому наблюдению, ограничив его только пациентами с достоверно высоким риском возникновения рака желудка, а также обеспечить своевременную диагностику этого заболевания.

Клиническая картина рака желудка

Клиническая симптоматика рака желудка весьма разнообразна. Ранний рак желудка отличается полиморфизмом проявлений. Это объясняется тем, что у большинства больных в анамнезе имеются указания на длительно существующие хронические заболевания желудка. Для выявления ранних симптомов заболевания А. И. Савицкий предложил синдром «малых признаков»:

•беспричинная общая слабость;

•стойкое снижение аппетита;

•«желудочный дискомфорт» — потеря физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, особенно любимой;

•беспричинное прогрессирующее похудание;

•психическая депрессия;

•постоянное неприятное ощущение в эпигастрии, переходящее в боль;

•чувство тяжести в эпигастрии.

Правильно собранный анамнез часто позволяет не только заподозрить злокачественное поражение желудка, но также установить исходную локализацию опухоли и вовлечение в процесс соседних анатомических структур.

Чаще всего рак поражает пилороантральный отдел желудка (60 % наблюдений). На малой кривизне карцинома развивается у 20—25 % больных, в проксимальных отделах — у 10— 15 %, на передней и задней стенках — в 2—5 %, тотальное поражение регистрируют у 5 % пациентов.

53

Клиническая симптоматика рака желудка во многом зависит от локализации опухоли. Так, например, при поражении раком кардиального отдела на первый план выходят симптомы прогрессирующей дисфагии, при поражении пилорического отдела — симптоматика нарушения эвакуации пищи, а при поражении тела желудка злокачественный процесс длительное время протекает бессимптомно. Жалобы появляются по мере распространения опухоли вглубь стенки желудка и нарушения вследствие этого функции и структуры органа. Иногда единственным проявлением рака желудка служит нарастающая гипохромная анемия (при локализации в теле желудка).

При жалобах на прогрессирующую дисфагию речь может идти не только о поражении входной части желудка, или кардиоэзофагеальном раке, но и о раке пищевода. Аппетит может не страдать. По мере роста опухоли в зоне кардии и распространения ее на пищевод присоединяется обильная саливация.

Общие симптомы характерны для рака тела желудка, при котором эвакуация содержимого не нарушена. Кровотечение из изъязвленной опухоли может проявиться меленой или кровавой рвотой (10—15 %). Если беспокоят чувство переполнения желудка, несоответствующее объему съеденной пищи, быстрое насыщение, подташнивание, отрыжка, то есть все ос-

нования заподозрить рак антрального отдела желудка. Как правило, к перечисленным симптомам затем присоединяются признаки непроходимости привратника: отрыжка тухлым, обильная рвота съеденной накануне пищей. Больные в этих случаях быстро худеют, становятся бледными, вялыми. При упорной рвоте может развиться тетания как проявление тяжелых электролитных расстройств.

Вообще тошнота и рвота встречаются почти у половины больных раком желудка. Этому заболеванию часто сопутствуют боли в эпигастральной области (60—80 %) или подреберье. Иррадиация болевых ощущений в спину связана с прорастанием опухоли в поджелудочную железу либо обусловлена поражением забрюшинных лимфоузлов.

54