Pages from MedBooks-Medknigi_1korenev_s_v_klinicheskaya_onkologiya_v_2_ch_chast_2

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

to

Click

w

m

w

w

o

.c

.

k

d

c

oc u-tra

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

to

Click

Рак желудка

w

m

.

k

w

o

w

d

c

.c

oc u -tra

частности железа, при ахлоргидрии и интоксикации. Изменение состава периферической крови наиболее выражено при метастатическом поражении нескольких органов и наиболее характерно при метастазировании в печень и поджелудочную железу.

Вбиохимических анализах крови при запущенных стадиях заболевания отмечается диспротеинемия с выраженной тенденцией к гипопротеинемии. Повышение щелочной фосфатазы и увеличение АЛТ, АСТ в ряде случаев может указывать на наличие отдаленных метастазов, в частности в печени и костях. При кровоточащем раке желудка будет положительной реакция на скрытую кровь в кале.

Впоследние годы для уточнения распространенности опухолевого процесса используют определение концентрации опухолевых маркеров (РЭА, СА 19-9, СА 72-4), а также белков острой фазы (орозомукоид, гаптоглобин). Однако на ранних стадиях они характеризуются низкой чувствительностью и специфичностью. Повышенный уровень маркеров возможен лишь при генерализованных формах заболевания и в прогностическом плане является неблагоприятным.

Завершающий этап обследования — интраоперационная уточняющая диагностика. При ревизии брюшной полости следует убедиться в отсутствии отдаленных метастазов, диссеминации по брюшине. Обязательным компонентом ревизии следует считать морфологическую интраоперационную верификацию обнаруженных внеорганных очагов опухоли.

Классификация рака желудка по системе TNM

Т — первичная опухоль.

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 — первичная опухоль не определяется.

Тis — преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки

(carcinoma in situ).

57

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

to

Click

w

m

Клиническая онкология

.

k

w

o

w

d

c

.c

oc u-tra

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

to

Click

w

m

w

w

o

.c

.

k

d

c

oc u -tra

Т1 — опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки желудка до подслизистого слоя.

Т2 — опухоль инфильтрирует мышечную (а) или субсерозную (b) оболочку.

Т3 — опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры.

Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.

Примечание:

1.Опухоль может прорастать мышечные слои стенки, вовлекая желудочно-толстокишечную или желудочно-печеночную связки либо большой или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В этом случае опухоль классифицируют как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальника, то опухоль классифицируется как Т3.

2.Соседними структурами для желудка являются селезенка, по- перечно-ободочная кишка, почки, надпочечники, тонкая кишка, печень, диафрагма, брюшная стенка, забрюшинное пространство, поджелудочная железа.

3.Внутристеночное распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируют по наибольшей глубине инвазии при опухолях всех локализаций, включая желудок.

N — регионарные лимфоузлы.

Регионарными являются перигастральные лимфоузлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны желудка, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, гепатодуоденальной, селезеночной и чревной артерий. При желудочнопищеводном соединении регионарными являются околокардиальные, вдоль левой желудочной, чревной артерий, диафрагмальные, нижние медиастинальные пищеводные. Поражение других внутрибрюшных лимфоузлов (ретропанкреатические, брыжеечные, параортальные) классифицируются как отдаленные метастазы.

Nх — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов.

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

N1 — имеются метастазы в 1—6 регионарных лимфоузлах.

58

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

to

Click

w

m

w

w

o

.c

.

k

d

c

oc u-tra

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

to

Click

Рак желудка

w

m

.

k

w

o

w

d

c

.c

oc u -tra

N2 — имеются метастазы в 7—15 регионарных лимфоузлах. N3 — метастазы более чем в 15 регионарных лимфоузлах.

М — отдаленные метастазы.

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 — нет признаков отдаленных метастазов. М1 — есть отдаленные метастазы.

P — пенетрация (прорастание).

G — гистопатологическая дифференцировка.

Gx — степеньдифференцировкинеможет бытьустановлена. G1 — высокая степень дифференцировки.

G2 — умеренная степень дифференцировки.

G3 — низкая степень дифференцировки.

G4 — недифференцированные опухоли.

Группировка по стадиям

Стадия I — T1—2 N0 M0.

Стадия II — T1—3 N1—2 M0, T3 N0 M0.

Стадия III — T2—4 N1—2 M0, T4 N0 M0.

Стадия IV — T1—4 N3 M0; T4 N1—3 M0; Т любая N лю-

бая М1.

Международная гистологическая классификация

1.Аденокарцинома:

—папиллярная;

—тубулярная высоко- и умереннодифференцированная;

—муцинозная;

—низкодифференцированная

—перстневидно-клеточная.

2.Железисто-плоскоклеточный рак.

3.Плоскоклеточный рак.

4.Недифференцированный рак.

5.Карциноидная опухоль.

6.Неклассифицируемый рак.

59

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

to

Click

w

m

Клиническая онкология

.

k

w

o

w

d

c

.c

oc u-tra

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

to

Click

w

m

w

w

o

.c

.

k

d

c

oc u -tra

Пути распространения рака желудка

Существуют четыре основных пути распространения рака желудка.

1.Лимфогенный.

2.Инфильтрация стенки и окружающих тканей.

3.Перитонеальная диссеминация.

4.Гематогенный. При этом пути наиболее часто рак желудка метастазирует в печень. Реже метастазы обнаруживают

влегких, надпочечниках, костях.

Основной клинический момент канцероматоза — прорастание серозной оболочки желудка и вовлечение в процесс кровеносных сосудов.

Характерными отдаленными метастазами считаются:

—метастаз Вирхова (в лимфатических узлах левой надключичной области);

—метастаз сестры Джозеф (при ретроградном токе лимфы, возникающем в случае метастатической блокады отводящих лимфатических путей круглой связки печени — в пупке и периумбиликальных лимфоузлах);

—метастазШницлера(впараректальнойклетчаткеднатаза);

—метастаз Крукенберга (в яичниках).

Кроме того, симптомами запущенности процесса являются асцит, кахексия, гепатомегалия, объемное образование в животе.

Лечение рака желудка

Хирургическое лечение

Единственным радикальным методом лечения рака желудка является хирургическое вмешательство. Объем операции зависит от локализации опухоли, размеров и формы ее роста.

При раке желудка применяют три основных типа ради-

кальных операций:

60

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

to

Click

w

m

w

w

o

.c

.

k

d

c

oc u-tra

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

to

Click

Рак желудка

w

m

.

k

w

o

w

d

c

.c

oc u -tra

—гастрэктомия;

—дистальная субтотальная резекция (удаление 4/5 желудка и более);

—проксимальная субтотальная резекция (удаление 4/5 желудка и более).

Показанием к дистальной субтотальной резекции желудка является экзофитный рак нижней трети желудка. По строгим показаниям эта операция допускается при небольших эндофитных или смешанной формы роста опухолях пилороантрального отдела или когда маленькая экзофитная опухоль локализуется в средней трети желудка. Итак, при I и II стадиях рака дистального отдела желудка, не распространяющихся выше его угла (нижние 2/3), показана дистальная субтотальная резекция желудка с соблюдением всех онкологических принципов (удаление большого и верхних двух третей малого сальника, пересечение левой желудочной артерии у места ее отхождения от чревной артерии и т. д.). Операцию меньшего объема (резекция 2/3 желудка, клиновидная, трубчатая) можно выполнять по строгим показаниям у больных экзофитным раком I и II стадий.

При раке проксимального отдела желудка (верхняя 1/3) I и II стадий, а также при раке кардии без перехода на пищевод и при раке с локализацией в кардиоэзофагеальном переходе может быть выполнена проксимальная субтотальная резекция желудка чрезбрюшинным доступом.

Гастрэктомию выполняют при раке любой макроскопической формы роста, местно распространенной опухоли, в случаях субтотального или тотального поражения желудка, а также при низкодифференцированных опухолях.

При прорастании опухоли в соседние структуры или в случае подозрения на их метастатическое поражение по онкологическим соображениям необходимо выполнять комбинированные операции с частичным или полным удалением окружающих желудок органов.

У пожилых, ослабленных больных, имеющих экзофитную форму рака, допустимо уменьшение объема резекции желудка

61

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

to

Click

w

m

Клиническая онкология

.

k

w

o

w

d

c

.c

oc u-tra

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

to

Click

w

m

w

w

o

.c

.

k

d

c

oc u -tra

ссохранением всех онкологических принципов. При III и IV стадиях объем удаляемой части определяется теми же принципами, что и в I и II стадиях. При необходимости применяют комбинированные резекции желудка и гастрэктомии.

Введущих клиниках мира и России в настоящее время идет апробация видеоэндоскопических операций.

Традиционно радикальные операции по поводу рака различной локализации включали обязательное моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов. Впервые такой подход был предложен более 100 лет назад В. Холстедом (V. Halsted) при хирургическом лечении рака молочной железы. С тех пор этот стандарт применялся и при хирургическом лечении рака желудочно-кишечного тракта различных локализаций.

Понятие превентивной расширенной лимфодиссекции

было впервые введено при хирургическом лечении РЖ для обозначения операций, сопровождавшихся плановым удалением пораженного органа и зон регионарного метастазирования. Следует уточнить, что понятие «лимфодиссекция», являясь более емким, чем термин «лимфаденэктомия», включает моноблочное удаление не только лимфоузлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров.

Именно это положение является теоретической предпосылкой возможности выполнения радикальной операции при РЖ путем удаления первичного очага с зонами возможного (с высокой степенью вероятности) регионарного лимфогенного метастазирования. Причем первое положение — улучшение локального контроля со снижением возможности местного рецидива — также заключает в себе и другую предпосылку — возможность определения истинной распространенности процесса. Действительно, в случае широкого лимфогенного метастазирования можно с высокой степенью вероятности говорить о наличии субклинической диссеминации процесса. Это,

содной стороны, обусловлено возможностью нарушения фильтрации опухолевых клеток лимфатическими узлами с распространением в системный кровоток, а с другой — нали-

62

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

to

Click

w

m

w

w

o

.c

.

k

d

c

oc u-tra

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

to

Click

Рак желудка

w

m

.

k

w

o

w

d

c

.c

oc u -tra

чием экстраорганных лимфатических и прямых лимфатикогематогенных шунтов, обусловливающих возможность ранней лимфогематогенной диссеминации. Однако при отсутствии данных, свидетельствующих о распространенности процесса, достоверно оценить стадию заболевания, а также выполнить радикальное вмешательство возможно лишь при удалении зон регионарного лимфогенного метастазирования.

В настоящее время на основании работ Японского общества по изучению РЖ (1998) детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих четыре этапа метастазирования от различных отделов желудка — от N1 до

N4 (рис. 1).

Рис. 1. Регионарные лимфатические узлы желудка

Первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (1—6).

63

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

to

Click

w

m

Клиническая онкология

.

k

w

o

w

d

c

.c

oc u-tra

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

to

Click

w

m

w

w

o

.c

.

k

d

c

oc u -tra

Второй этап: лимфатические узлы по ходу артериальных стволов: левой желудочной артерии (7), общей печеночной артерии (8), чревного ствола (9) и в воротах селезенки (10), по ходу селезеночной артерии (11).

Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (12), ретропанкреатодуоденальные (13), корня брыжейки поперечноободочной кишки (14).

Четвертый этап: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (19), парааортальные (16).

Следует отметить, что для различных локализаций первичной опухоли в желудке соответствуют различные этапы метастазирования. Это подтверждено проспективными исследованиями по выживаемости групп пациентов при поражении различных групп лимфоузлов.

С учетом развития методов химиотерапии рака желудка все шире применяются паллиативные резекции, целью которых является удаление первичного очага опухоли и избавление больного от тяжелых проявлений распространенного РЖ (интоксикации, кровотечения, рвоты и др.).

При нерезектабельном раке желудка наиболее часто применяются паллиативные операции: гастроэнтероанастомоз, эзофагоеюноанастомоз, эзофагофундоанастомоз, а также гастростомия и еюностомия. Рекомендовать для этих целей паллиативную гастрэктомию или проксимальную резекцию не представляется возможным ввиду тяжести этих вмешательств.

Лечение рецидивных форм рака желудка и первичного рака резецированного желудка проводится по тем же принципам. Операцией выбора является экстирпация оставшейся части желудка. При местнораспространенном раке резецированного желудка и неоперабельных формах рецидива рака возможно лекарственное лечение.

Комбинированное лечение

В ряде клиник проводятся клинические исследования по изучению эффективности предоперационной лучевой терапии на рак желудка. Показаниями к комбинированному лечению

64

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

to

Click

w

m

w

w

o

.c

.

k

d

c

oc u-tra

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

to

Click

Рак желудка

w

m

.

k

w

o

w

d

c

.c

oc u -tra

(предоперационное облучение с последующей операцией) считают поражение проксимальных отделов желудка, особенно в случаях кардиоэзофагеальных раков, выявление низкодифференцированной аденокарциномы либо любой анаплазированной формы.

Еще один вариант комбинированного лечения — интраоперационное облучение электронным пучком после радикального удаления опухоли. Такое воздействие станет доступным практическим онкологическим учреждениям после внедрения ускорительной терапевтической техники, генерирующей пучки электронов с энергией 6—25 МэВ. При этом доза однократного облучения может составлять 13—15 Гр, а если оперативное вмешательство после предоперационного облучения прошло без осложнений, то лечение может быть дополнено интраоперационным облучением в однократной дозе, эквивалентной 30 Гр.

Химиолучевое лечение показано при местнораспространенном нерезектабельном раке.

При неблагоприятных прогностических факторах (III стадия, низкодифференцированные опухоли) хирургическое лечение целесообразно дополнять послеоперационной химиотерапией (наиболее эффективны — 5-фторурацил, митомицин, этопозид, цисплатин). Эффективность наиболее активных лекарственных комбинаций достигает 40—50 %, включая 10— 15 % полных ремиссий.

В неоперабельных случаях проводится паллиативная химиотерапия.

Осложненные формы рака желудка

Осложнениями клинического течения рака желудка явля-

ются профузные кровотечения, перфорация опухоли, непро-

ходимость, что обусловливает проведение неотложных хирургических вмешательств.

Профузные кровотечения могут осложнить течение рака желудка и быть непосредственной причиной смерти больного.

65

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

to

Click

w

m

Клиническая онкология

.

k

w

o

w

d

c

.c

oc u-tra

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

to

Click

w

m

w

w

o

.c

.

k

d

c

oc u -tra

Они чаще наблюдаются у больных с III—IV стадиями заболевания и являются результатом распада или изъязвления опухоли. Наибольшая интенсивность кровотечений характерна для рака малой кривизны желудка, где проходят крупные ветви левой желудочной артерии. Определяя лечебную тактику при кровоточащем раке желудка, хирург должен учитывать состояние больного, величину кровопотери, интенсивность кровотечения и свои возможности.

Показанием к экстренному оперативному вмешательству является:

—прекратившееся кровотечение при угрозе его возобнов-

ления;

—не купируемое консервативной терапией кровотечение;

—рецидив кровотечения;

—сочетание кровотечения с перфорацией.

Операцией выбора при кровоточащем раке желудка следует считать субтотальную резекцию желудка, хотя часто она является паллиативной в онкологическом отношении и выполнима лишь при удовлетворительном состоянии больного.

К паллиативному оперативному вмешательству следует отнести прошивание магистральных сосудов желудка или их эмболизацию, чаще всего левой желудочной артерии, прошивание сосудов вокруг опухоли или непосредственно в опухоли. При кровоточащих опухолях кардиального отдела и дна желудка приходится дополнительно перевязывать и короткие желудочные сосуды.

Прободной рак желудка характеризуется тяжестью клинического течения, высокой летальностью.

В основном прободение происходит в запущенных стадиях заболевания при любой локализации злокачественного процесса, но чаще при опухолях малой кривизны и пилорического отдела желудка. Перфорация РЖ отличается разнообразием клинических проявлений, изменчивостью и непостоянством симптомов. Она может характеризоваться типичной клинической картиной прободения полого органа или протекать ати-

66