Pages from [Onkologia Чиссов]

n

g

n

g

ha

e

Vi

ha

e

Vi

C

C

X

X

-

e

-

e

F

w

F

w

P

D

e

P

D

e

NOW!

r

NOW!

r

buy

buy

to

Опухоли органов брюшной полости

• 365

to

w

Click

m

w

Click

m

w

o

w

o

w

w

.c

.c

.

k

.

k

d

c

d

c

oc u-tra

oc u -tra

• Диагностическая лапароскопия.

— Позволяет у 20—30% больных выявить диссеминацию, неопределяемую при КТ, благодаря чему можно избежать неоправданной лапаротомии.

— Позволяет применить лапароскопическое УЗИ и флюоресцентную диагностику.

— Показаниями к лапароскопии считают подозрение на диссеминацию по брюшине, нерезектабельный процесс, необходимость морфологической верификации перед лучевым лечением или химиотерапией.

— Противопоказания: кровотечение, перфорация, декомпенсированный стеноз привратника, так как в этих случаях необходимо неотложное хирургическое вмешательство.

• Исследование серологических онкомаркёров.

— Маркёры рака желудка (СА 72-4, РЭА, СА 19-9) характеризуются низкой чувствительностью и специфичностью, их содержание повышается до диагностических значений преимущественно при распространённых стадиях заболевания.

— Повторное исследование содержания маркёров в динамике рекомендуют при исходно повышенной их концентрации, мониторинг позволяет оценить эффективность лечения и заподозрить рецидив.

Дифференциальная диагностика

Необходимо исключить язвенную болезнь желудка, полипы, лимфому, саркому, метастазы другой опухоли в желудок.

•Язвенная болезнь.

—Для исключения злокачественного характера язвы необходима множественная биопсия по краям дефекта и из дна язвы.

—Обязательно выполняют ФЭГДС и биопсию через 8— 12 нед после установления диагноза язвенной болезни.

—Необходимо помнить о возможности заживления язвенной формы рака желудка на фоне противоязвенной терапии.

•Полипы желудка.

—Лишь аденоматозные полипы обладают высоким потенциалом к злокачественной трансформации.

—Размер полипов варьирует от небольшого выбухания до крупных полипоидных масс, имитирующих рак желудка.

—Полипы, как правило, бывают случайной находкой при ФЭГДС или рентгеновском обследовании.

—Рекомендуют эндоскопическое удаление с гистологическим ис-

следованием.

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

to

366 • Глава 13

Click

w

m

w

w

o

.c

.

k

d

c

• Лимфома желудка.

oc u-tra

— Часто связана с инфекцией Helicobacter pylori.

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

to

Click

w

m

w

w

o

.c

.

k

d

c

oc u -tra

—Характерны выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, боли в эпигастральной области, чувство быстрого насыщения, анорексия.

—Для верификации и типирования необходима глубокая биопсия с иммуногистохимическим исследованием, наиболее часто речь идёт о В-клеточной лимфоме.

•Саркома желудка.

—Наиболее часто представлена лейомиосаркомой, занимающей переднюю или заднюю стенку желудка.

—Характеризуется медленным ростом, изъязвлением и кровоточивостью; поражение лимфатических узлов не характерно.

Лечение

Методом выбора в лечении больных раком желудка служит хирургическое вмешательство. Видеоэндоскопические операции пока проводят в крупных онкологических центрах по строгим показаниям.

Условно выделяют три группы больных раком желудка в зависимости от распространённости опухоли.

•Ранний рак (Tis-TINOMO).

•Рак I —IV стадий (без гематогенных метастазов и диссеминации по брюшине).

•Рак IV стадии с отдалёнными метастазами, диссеминацией.

Лечение больных ранним раком

ВЗападной Европе ранний рак желудка выявляют у 10-12% первичных больных, в Японии этот показатель превышает 40%.

Среди ранних форм преобладают опухоли кишечного типа (50-70%), I—II (а, Ь) типов. Однако ранний рак диффузного типа характеризуется большей глубиной инвазии и обычно соответствует Пс—III типам.

Вышеперечисленные особенности открывают возможности эндоскопического лечения раннего рака желудка. Критерии отбора больных для эндоскопической резекции: рак желудка, морфологически соответствующий папиллярной или тубулярной аденокарциноме, типов I—Па и lib размерами до 2 см или типа Пс без изъязвления размером до 1 см.

При планировании эндоскопической резекции обязательно выполняют эндоскопическое УЗИ для оценки глубины инвазии и состояния лимфатических узлов. При ФЭГДС используют окраску метиленовым синим для выявления очагов дисплазии.

Перед выполнением резекции под основание опухоли вводят физиологический раствор и таким образом приподнимают её над ос-

n

g

n

g

ha

e

Vi

ha

e

Vi

C

C

X

X

-

e

-

e

F

w

F

w

D

r

D

r

P

NOW!

e

P

NOW!

e

buy

buy

to

Опухоли органов брюшной полости

• 367

to

Click

Click

w

m

w

m

w

w

w

o

w

o

.c

.c

.

k

.

k

d

c

d

c

тальной слизистой оболочкой, что уменьшает риск перфорации. Далее

oc u-tra

oc u -tra

опухоль иссекают электрокоагулятором единым блоком до мышечного слоя. В послеоперационном периоде назначают ингибиторы протонного насоса (омепразол).

Удалённый фрагмент исследуют, при обнаружении инвазии подслизистого слоя планируют резекцию желудка.

Общая 5-летняя выживаемость после эндоскопических резекций составляет 86%, что соответствует результатам стандартного хирургического лечения. Частота местных рецидивов достигает 4,5%, однако повторные резекции нередко позволяют получить полную ремиссию.

Альтернативные методы включают фотодинамическую терапию и лазерную деструкцию, однако опыт их применения пока недостаточен. Общим недостатком этих методов считают невозможность полного гистологического исследования удалённой опухоли, что не позволяет достоверно судить об истинной глубине инвазии.

Основной причиной неудач эндоскопического лечения становятся невыявленные дополнительные очаги рака или недооценка глубины инвазии и состояния регионарных лимфатических узлов.

Методы стандартного лечения Радикальная резекция желудка — метод выбора при раке желудка

I—III стадий, а также при резектабельном местно-распространённом раке желудка IV стадии (T4N2M0, T3N3M0). Перед хирургическим лечением всем больным рекомендуют проводить профилактику тромбоза и инфекционных осложнений. При наличии декомпенсированного стеноза, дисфагии с выраженным дефицитом массы тела проводят интенсивную предоперационную подготовку, направленную на коррекцию водно-электролитного баланса, белковой недостаточности, анемии. С этой целью назначают инфузионную терапию в режиме частичного или полного парентерального питания, а также сбалансированные смеси для энтерального питания. К сожалению, радикальную резекцию удаётся провести лишь у каждого третьего первичного больного.

Объём операции. В зависимости от зоны поражения желудка применяют три основных типа операции: дистальную субтотальную резекцию, проксимальную субтотальную резекцию и гастрэктомию.

Дистальная субтотальная резекция показана при раке нижней трети желудка. Проксимальную субтотальную резекцию выполняют преимущественно при раке кардиального отдела желудка и кардиоэзофагеального перехода. Во всех остальных случаях, а также при диффузноинфильтративном типе роста (скирр) выполняют гастрэктомию. При распространении опухоли на пищевод проводят его резекцию с отступом не менее 5 см. В этих случаях операцию выполняют из комбинированного (тораколапаротомного) доступа. При прорастании всех

n

g

n

g

ha

e

Vi

ha

e

Vi

C

C

X

X

-

e

-

e

F

w

F

w

D

r

D

r

P

NOW!

e

P

NOW!

e

buy

buy

to

368

Глава 13

to

Click

Click

w

m

w

m

w

w

w

o

w

o

.c

.c

.

k

.

k

d

c

на соседние

d

c

oc u-tra

слоев стенки желудка (Т4) с распространением

органы

oc u -tra

проводят их резекцию единым блоком. Обязателен гистологический

контроль линии резекции. При раннем раке желудка, не подходящем

под критерии эндоскопической резекции, выполняют экономные ре-

зекции желудка с избирательной лимфодиссекцией, в том числе с ис-

пользованием видеолапароскопических методик.

Лимфодиссекция. При раке желудка поражение регионарных лимфа-

тических узлов — один из ведущих прогностических факторов. Общая

частота лимфогенных метастазов при раке желудка составляет 47,7% и

зависит от глубины инвазии.

Наиболее часто при раке желудка происходит поражение лимфати-

ческих узлов первого и второго уровней (1 —11) — соответственно 15,7

и 20,3%.

Объём лимфодиссекции зависит от радикальности вмешательства

(табл. 13-1).

Таблица 13-1. Объём лимфодиссекции в зависимости от радикальности

вмешательства

Тип резекции

Объём лимфодиссекции

N1

N2

N3

N4

Стандартная (D1)

+

-

-

Стандартная радикальная (D2)

+

+

-

-

Расширенная радикальная (D3)

+

+

+

-

Суперрасширенная радикальная (D4)

+

+

+

+

Принципиальное удаление лимфатических узлов первого и второго уровней (расширенная лимфодиссекция D2) — стандартный объём вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в большинстве ведущих клиник, так как оно позволяет более точно установить стадию опухолевого процесса и улучшить 5-летнюю выживаемость в некоторых категориях больных. Показания к расширенной лимфаденэктомии большего объёма (D3, D4) окончательно не определены. Некоторые хирурги рекомендуют выполнять лимфодиссекиию D3 при опухолях категории ТЗ и Т4, когда частота поражения лимфатических узлов третьего уровня составляет 6,9 и 21,7% соответственно. Вынужденное удаление лимфатических узлов третьего и четвёртого уровней выполняют при обнаружении в них метастазов при отсутствии перитонеальной диссеминации и метастазов в печени (резектабельный рак желудка IV стадии).

Следует учитывать, что эффект от лимфодиссекции в группах высокого риска имплантационного метастазирования может не проявиться из-за быстрого развития канцероматоза брюшины.

n

g

n

g

ha

e

Vi

ha

e

Vi

C

C

X

X

-

e

-

e

F

w

F

w

D

r

D

r

P

NOW!

e

P

NOW!

e

buy

buy

to

Опухоли органов брюшной полости

• 369

to

Click

Click

w

m

w

m

w

w

w

o

w

o

.c

.c

.

k

.

k

d

c

Поражение лимфатических узлов ворот селезёнки при раке

d

c

oc u-tra

дис-

oc u -tra

тальной трети желудка встречают в 1% наблюдений, при локализации опухоли в верхней трети частота возрастает до 13%, а при тотальном поражении желудка достигает 40%. В этих случаях проводят спленэктомию, в том числе с резекцией хвоста поджелудочной железы, либо выполняют диссекцию лимфатических узлов и клетчатки по ходу сосудов в области ворот (спленосберегающая техника).

Послеоперационные осложнения. Наиболее частыми хирургическими осложнениями после операций по поводу рака желудка бывают несостоятельность анастомозов, панкреатит с формированием свищей, внутрибрюшной абсцесс, кишечная непроходимость, кровотечение, раневая инфекция, перитонит, медиастинит, эмпиема плевры. Среди нехирургических осложнений развиваются пневмония, сердечная недостаточность, печёночная недостаточность, аритмия, инфаркт миокарда, тромбоэмболия лёгочной артерии, мочевая инфекция, аллергические реакции.

Обшая частота осложнений и летальность в значительной степени зависят от опыта хирурга и объёма операции. Частота осложнений и летальность после гастрэктомии и проксимальной резекции выше, чем после дистальной резекции. В среднем в специализированных клиниках частота послеоперационных осложнений не превышает 30%, а послеоперационная летальность — 5%.

Неоадъювантная (дооперационная) химиотерапия. При использовании цисплатина, фторурацила и этопозида достоверно повышалась резектабельность. однако отдалённые результаты существенно не отличались от таковых при хирургическом лечении.

Адъювантная химиотерапия. Вопрос о назначении адъювантной химиотерапии, как правило, решают индивидуально с учётом стадии заболевания и наличия неблагоприятных в отношении прогноза факторов (молодой возраст, низкая степень дифференцировки и др.).

Адъювантная внутрибрюшинная химиотерапия. После резекции желудка по поводу рака ТЗ—Т4 (с прорастанием серозного слоя) применяют внутрибрюшинное введение цитостатиков во время операции и в течение нескольких дней после неё (митомицин, фторурацил с цисплатином). Отмечено снижение частоты диссеминации по брюшине, однако опыт подобного лечения пока недостаточен.

Паллиативное лечение. Рак желудка IV стадии диагностируют у каждого третьего впервые обратившегося больного. Этот показатель не снижается в течение многих лет, поэтому проблема паллиативного лечения всегда стоит остро. В некоторых случаях оправданы паллиативные резекции желудка. Не влияя на прогноз заболевания, они обеспечивают более высокое качество жизни. При осложнённом нерезектабельном раке желудка показаны симптоматические вмешательства (гастроэнтеростомия, гастростомия и др.).

n

g

n

g

ha

e

Vi

ha

e

Vi

C

C

X

X

-

e

-

e

F

w

F

w

D

r

D

r

P

NOW!

e

P

NOW!

e

buy

buy

to

370 • Глава 13

to

Click

Click

w

m

w

m

w

w

w

o

w

o

.c

.c

.

k

.

k

d

c

d

c

oc u-tra

Химиолучевое лечение показано при местно-распространённом не-

oc u -tra

резектабельном раке. Комбинированный метод имеет преимущество перед лучевой терапией. Наиболее эффективный препарат фторурацил комбинируют с другими цитостатиками. Как правило, удаётся улучшить качество жизни и увеличить её продолжительность. Полное исчезновение симптомов отмечают в 73% случаев по сравнению с 60% при использовании только лучевой терапии. Средняя продолжительность жизни увеличивается на 4,6 мес. Наилучшие результаты получают при использовании современных цитостатиков. В редких случаях удаётся вызвать регрессию опухоли (изменение стадии заболевания) и радикально оперировать больного.

Прогноз, дальнейшее наблюдение

Главным прогностическим фактором служит резектабельность. Неоперабельные больные живут 3—11 мес после подтверждения диагноза. После радикального хирургического лечения 5-летняя выживаемость в зависимости от окончательной стадии заболевания составляет: IA - 95%, IB - 85%, II - 54%, ША - 37%, IIIB - 11%, IV - менее 7%. Факторы неблагоприятного прогноза — элементы опухоли по краю резекции, диффузно-инфильтративная форма роста (linitis plastica), анеуплоидия, инвазия сосудов, проксимальная локализация опухоли, молодой возраст, значительная потеря массы тела до начала лечения. Высокая концентрация онкомаркёров РЭА и СА 19-9 в сыворотке крови также считают признаком неблагоприятного прогноза.

Дальнейшее ведение больного преследует следующие задачи:

•выявление нарушений функций органов, связанных с рецидивом или последствиями лечения;

•выявление и лечение нарушений питания;

•психологическая поддержка больных и лиц, за ними ухаживающих, организация паллиативных методов лечения;

•оценка результатов радикального и паллиативного лечения.

Сроки и объём повторного обследования определяют индивидуально. Установка жёстких сроков обследования часто снижает внимание врачей общей практики к появлению новых симптомов, связанных с рецидивом опухоли. Обычно придерживаются общих правил: в течение первого года — осмотр через каждые 3 мес, затем — через полгода, по прошествии 5 лет — 1 раз в год. Индивидуальный ритм мониторинга и объём исследований разрабатываются консилиумом при выписке больного. Главное — чтобы методы обследования разных специалистов в поликлинике и стационаре не дублировали друг друга. Вопрос о необходимости повторной госпитализации также решают на консилиуме. В целом жёстко запланированный мониторинг себя оправдывает.

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

to

Click

w

m

w

w

o

.c

.

k

d

c

oc u-tra

Опухоли органов брюшной полости •

Профилактика

n

g

ha

e

Vi

C

X

-

e

F

w

D

r

P

NOW!

e

buy

371 to

w

Click

m

w

w

o

.c

.

k

d

c

oc u -tra

Первичная профилактика

•Исключение влияния факторов внешней среды, корректировка диеты и образа жизни.

•Ограничение солёных, копчёных, вяленых, маринованных пищевых продуктов. Исключение пиши, приготовленной на жире, неоднократно использованном для жарки. Избыточное употребление поваренной соли и нитратов признано одним из основных факторов риска развития рака желудка.

•Отказ от курения сигарет и избыточного приёма крепких алкогольных напитков.

•Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний: хронического атрофического гастрита, инфекции, вызванной Helicobacter pylori, пернициозной анемии, полипов желудка, язвен-

ной болезни, пищевода Барретта и гипертрофической гастропатии. Массовый скрининг здоровых лиц путём систематической ФЭГДС либо рентгенологического обследования желудка оказался неэффективным в большинстве стран, где изучали подобные программы. Проведение скрининга не оказало влияния на смертность от рака желудка в исследуемой популяции, в то время как экономические затраты оказались высокими. Положительные результаты массового скрининга получены лишь в Японии, где заболеваемость раком желудка

крайне высока.

В настоящее время признана целесообразность скрининга лиц из группы повышенного риска (видеоэндоскопия и двухконтрастная рентгенография). К ним относятся:

•Лица с предраковыми заболеваниями желудка:

—хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией, ассоциированный с инфекцией Helicobacter pylori;

—пернициозная анемия;

—аденоматозные полипы желудка;

—язвенная болезнь желудка;

—гипертрофическая гастропатия (болезнь Менетрие);

—пищевод Барретта;

—лица, оперированные на желудке по поводу доброкачественных заболеваний более 10—15 лет назад.

•Лица с отягощенным наследственным анамнезом по раку желудка, а также относимые к следующим наследственным синдромам:

—синдром наследственного рака желудка диффузного типа; при-

близительно у 50% больных выявляют мутацию гена CDH1, ведущую к инактивации Е-кадгерина;

n

g

n

g

ha

e

Vi

ha

e

Vi

C

C

X

X

-

e

-

e

F

w

F

w

D

r

D

r

P

NOW!

e

P

NOW!

e

buy

buy

to

372 • Глава 13

to

Click

Click

w

m

w

m

w

w

w

o

w

o

.c

.c

.

k

.

k

d

c

— наследственный неполипозный колоректальный рак; один из ти-

c

d

oc u-tra

oc u -tra

пов этого заболевания (синдром Lynch If) ассоциирован с повышенным риском развития рака желудка;

— семейный аденоматозный полипоз толстой кишки сопровождается формированием гастродуоденальных полипов у 40—100% больных, в том числе и аденоматозных, что приводит к необходимости регулярно выполнять ФЭГДС;

— синдром Гарднера;

— синдром Пейтца-Егерса;

— семейный ювенильный полипоз;

— синдром наследственного рака, при нём у 70% больных обнаруживают мутацию р53 гена.

• Лица, прибывшие из регионов, эндемичных по раку желудка.

Вторичная профилактика

Своевременное выявление и лечение предраковых поражений слизистой оболочки желудка.

13.2.КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК

Впоследнее время рак ободочной и рак прямой кишки всё чаще объединяют в понятие колоректальный рак. Анатомически толстая кишка включает в себя следующие отделы: слепую кишку с червеобразным отростком, восходящую ободочную кишку, правый изгиб (печёночный), поперечную ободочную кишку, левый изгиб (селезёночный), нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку, прямую кишку. Конечный отдел прямой кишки — анальный канат.

Колоректальный рак — злокачественная опухоль из элементов эпителия толстой кишки.

МКБ-10. С18 Злокачественное новообразование ободочной кишки; С18.0 Злокачественное новообразование слепой кишки; С18.1 Злокачественное новообразование червеобразного отростка; С 18.2 Злокачественное новообразование восходящей ободочной кишки; С18.3 Злокачественное новообразование печёночного изгиба; С 18.4 Злокачественное новообразование поперечной ободочной кишки: С18.5 Злокачественное новообразование селезёночного изгиба; С18.6 Злокачественное новообразование нисходящей ободочной кишки; С18.7 Злокачественное новообразование сигмовидной кишки; С18.8 Злокачественное новообразование с поражением ободочной кишки, выходящим за пределы одной и более вышеуказанных локализаций; С18.9 Злокачественное новообразование ободочной кишки неуточнённой локализации; С19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения; С20 Злокачественное новообразование прямой кишки; С21.2 Злокачественное новообразование клоакогенной