Министерство здравоохранения Донецкой Народной Республики Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
КАФЕДРA ПРОПЕДЕВТИЧЕСКОЙ И ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ
С Х Е М А
КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
по пропедевтике внутренних болезней
(методические указания для студентов по составлению истории болезни)
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины
2
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество ______________________________________________
Возраст ________________________ , пол __________
Место работы __________________________________ должность ___________
Домашний адрес ____________________________________________________
Дата поступления в клинику ___________________________________________
ЖАЛОБЫ
Выявленные при расспросе сведения необходимо систематизировать в
определенной последовательности. Сначала указать главные |
(ведущие) |
жалобы больного, свидетельствующие о наиболее выраженных |
изменениях в |
организме (боль, одышка, кашель, кровохарканье, рвота, понос, повышение температуры, отеки, припухлость, исхудание и пр.), детализировать каждую из них; не переходить к изложению последующей жалобы, не закончив детализацию предыдущей.
Затем описать группу общих, второстепенных жалоб, указывающих на функциональные, невротические расстройства («нездоровится», «побаливает», «повышенная утомляемость», «раздражительность» и пр.).
ОБЩИЙ АНАМНЕЗ (Anamnesis communis)
Расспрос о функциональном состоянии органов и систем
Излагать по приведенной ниже схеме в повествовательной форме (от имени больного т. е. в 3 лице ед. числа), а не в виде односложных ответов на представленный перс чень симптомов. Избегать повторения одних и тех же слов и выражений, пользоваться синонимами, наиболее подходящими по смыслу в каждом конкретном случае (жалуется, отмечает, указывает, ощущает, чувствует, замечает, обращает внимание, наблюдает и пр.). При этом, если больной образно (и очень удачно!) характеризует свои болезненные ощущения следует привести их в кавычках.
Если при расспросе выясняется, что патологических отклонений по данной системе органов нет, необходимо описывать физиологическое состояние ее по той же схеме (с учебной целью).
3
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины
Общее состояние
Общая слабость: ее выраженность, давно ли, прогрессирование. Исхудание: на сколько кг похудел, за какое время.
Снижение работоспособности, быстрая утомляемость.
Повышение температуры: до каких цифр, в какое время суток,, давно ли; характер лихорадки: постоянная, отдельные повышения, волнообразность; ознобы их продолжительность, поты; субъективная переносимость лихорадки: относительно удовлетворительно, тяжело.
Нервная система
Головные боли: локализация, характер (тупые, давящие, пульсирующие), интенсивность, частота, продолжительность, время появления (утром, к концу дня, ночью).
Головокружения: частота, условия появления (при ходьбе, быстрой перемене положения), продолжительность, пошатывание при ходьбе (в какую сторону); шум в голове.
Потери сознания (обмороки): частота, продолжительность, провоцирующие моменты (волнения, инсоляция, без видимых причин, ушибы, прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание во время приступа.
Память: хорошая, ослаблена (забывает отдаленные, недавние события). Сон: хороший, нарушенный (чуткий, тревожный, прерывистый,
устрашающие сновидения), длительность засыпания, бессонница, прием снотворных (как часто, систематически); сонливость.
Настроение: ровное, спокойное, возбужденное, подавленное, безразличие, быстрая смена настроения, раздражительность, вспыльчивость, общительность, замкнутость, интерес к работе, реакция на окружающее, переживание конфликтных ситуаций и пр.
Опорно-двигательный аппарат
Суставы: боль — локализация, интенсивность, характер (ноющая, сверлящая, распирающая и пр.), постоянная, периодическая, усиливающаяся при движениях, к концу дня, ночью, утром, во время простудных заболеваний, при перемене погоды, «летучесть» (миграция болей с одного сустава на другой); подвижность: ограничение, усиление (чрезмерная, патологическая не свойственная данному суставу), утренняя скованность движений, продолжительность, припухание, покраснение, ощущение хруста при движениях.
Мышцы; боль — локализация, интенсивность, характер, слабость, повышенная утомляемость; припуханне, покраснение: изменение походки.
Кости: боль — локализация (позвоночник, конечности, грудина, ребра и пр.), интенсивность, постоянная, периодическая (при движениях, ночью), припухлость.
4
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины
Органы дыхания
Дыхание через нос: свободное, затрудненное; насморк, как часто, вызывающие факторы (переохлаждение, повышенная чувствительность к запахам и пр.), выделения из носа: количество, характер (густые, жидкие, водянистые, гнойные, сукровичные, кровянистые, с неприятным запахом, без запаха); носовые кровотечения: частота, интенсивность-продолжительность, связь с повышением артериального кровяного давления; обоняние: обычное, снижено, отсутствует.
Голос: обычный, сиплый, отсутствует (афония), ощущение глухости, царапания в горле.
Боли в грудной клетке: локализация, характер (острые, тупые, колющие, ноющие), интенсивность (слабые, умеренные, сильные), связь с дыханием, кашлем, иррадиация (от дача), положение, облегчающее боль.
Кашель: интенсивность (незначительный, умеренный, сильный), постоянный, периодический (утром, днем, ночью), приступообразный, сухой, с мокротой: мокрота: количество за сутки, отхаркивается свободно или с трудом, в какое время суток преимущественно (утром, днем, ночью), зависимость отхождения мокроты от положения больного (в каком лучше), характер (слизистая, слизистогнойная, гнойная, гнилостная), запах, цвет; кровохарканье: частота, количество крови (прожилки крови в мокроте, равномерно окрашенные плевки, чистая кровь), цвет (алая, темная, слабо- розовая), пенистая.
Одышка: с затруднением вдоха и выдоха, смешанная, в покое, при ходьбе (обычной, быстрой), приступы удушья: с затруднением вдоха, выдоха, время появления (ночью, утром, в течение дня), интенсивность продолжительность, частота, сопровождается ли кашлем, ощущением хрипов или свиста в грудной клетке, причина возникновения (запахи, пыль, табачный дым, переохлаждения, волнения и пр.), положение, облегчающее дыхание во время приступа, медика- ментозные средства принимаемые больным для облегчения состояния.
Органы кровообращения
Боли: локализация (предсердечная, область, за грудиной — диффузные, строго локальные), постоянные, периодические, начинаются постепенно, сразу, приступообразно, характер (ноющие, колющие, острые, тупые, сжимающие, жгучие, режущие, сопровождающиеся дрожью, усиленной потливостью, частыми повелительными мочеиспусканиями, одышкой, ощущением тоски, чувством страха смерти), интенсивность, продолжительность (сколько минут, несколько часов, в течение дня), иррадиация, частота (сколько приступов в сутки), причина появления (при ходьбе, быстрой, обычной, подъеме по лестнице, другом физическом напряжении, волнении, «беспричинные»), поведение больного во время болей (останавливается через сколько метров пути, на каком этаже, сколько минут стоит; ложится в постель, встает, двигательное беспокойство, старается ходить, лучше себя чувствует в
5
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины
движении и пр.), болеутоляющий эффект после приема нитроглицерина (через сколько минут стихают боли), сколько таблеток принимает в сутки, как перено- сит (хорошо, шум в голове).
Одышка: характер (с затруднением вдоха, выдоха, смешанная) интенсивность (при физическом напряжении, подъеме по лестнице, быстрой ходьбе, медленной ходьбе по ровному месту, в покое), приступы удушья: днем после физического напряжения, ночью, продолжительность, частота, сопровождаются ли кашлем, клокочущим дыханием, выделением жидкой розоватой пенистой мокроты, положение облегчающее дыхание во время приступа.
Сердцебиения: ощущение ударов сердца, необычная частота их, начинаются постепенно, внезапно, продолжительность (сколько минут, часов), сопровождаются ли дрожью, потливостью, частыми мочеиспусканиями; причины появления (при физическом напряжении, быстрой перемене положения тела, волнении, после приема пищи, «беспричинные»), частота приступов, чем они купируются (рефлекторные приемы, какие лекарственные препараты принимает, вызывает ли скорую медицинскую помощь).
Перебои: периодические, постоянные, правильно чередующиеся (через 1—2 и т. д. нормальных сокращения), бес порядочные, причины появления (при физическом напряжении, волнении, после приема пищи, в положении лежа и пр.).
Ощущение пульсации сосудов шеи головы, верхних конечностей и пр., похолодание конечностей, приступы онемения и побледнения пальцев рук, ног (симптом «мертвых пальцев») на холоде.
Боли в икроножных мышцах при ходьбе («перемежающаяся хромота»),
через сколько метров пути останавливается, сколько минут стоит.
Отеки: локализация (на ногах, других частях тела), степень выраженности (небольшие, умеренные, значительные), изменения в течение суток (появляются или увеличиваются к концу дня, уменьшаются или исчезают к утру, не изменяются).
Органы пищеварения
Аппетит: сохранен, понижен, отсутствует (анорексия), повышен, извращен (пристрастие к кислому, соленому, необычным продуктам), отвращение к мясу, жирной пище и прочее.
Насыщаемость: нормальная, быстрая, ощущение полноты в желудке после употребления небольшого количества пищи, жидкости.
Вкус во рту: обычный, притуплен, извращен (кислый, горький, металлический, сладковатый), чувство жжения (боли) в языке.
Жажда: количество выпиваемой жидкости в сутки, пьет ли ночью, утром натощак.
Жевание: хорошо ли разжевывает пищу- быстро, недостаточно (отсутствие зубов, боли и пр.).
Слюноотделение: обычное, усиленное (слюнотечение), недостаточное, сухость во рту, характер слюны (жидкая, густая, вязкая и пр.).
6
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины
Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, болезненное, затрудненное, какая пища останавливается (плотная, жидкая), на каком уровне (в средней трети пищевода, нижней), эпизодически, связь с волнением, систематически, запивает ли водой.
Боли в животе: локализация (подложечная область, правое, левое подреберья, подвздошные области, фланки, пупочная, околопупочная, надлобковая области), характер (ноющая, давящая, режущая, распирающая, схваткообразная, опоясывающая), постоянная, приступообразная, продолжительность (минуты, часы, дни), иррадиация (в предсердечную область, подреберья, под лопатки, в спину, правое плечо, паховую область, крестец и пр.), связь с приемом пищи (сразу или вскоре после еды, через 2—3 часа, ночные боли, утром натощак,— «голодные» боли), ее качеством (соленой, кислой, сладкой, жирной, мясной, грубой, холодной, горячен и пр.), опорожнением кишечника, положением тела (стоя, лежа, на боку), сезонность (усиление весной, осенью, ослабление или исчезновение зимой, летом), факторы, облегчающие боль: прием пищи, щелочей, спазмолитических средств, искусственная рвота, прикладывание тепла, особые положения тела и т. д.
Отрыжка; воздухом ("пустая"), съеденной пищей, кислая, горькая, с запахом тухлых яиц, гнилостная, с каловым запахом, приступы громкого отрыгивания при волнении, в обществе.
Изжога: связь с приемом пищи, ее характером, облегчающие факторы (прием соды, количество, как часто).
Тошнота: ее зависимость от принятой пищи, продолжительность, связь с болями, заканчивается ли рвотой.
Рвота: предшествующие симптомы (тошнота, усиление болей в животе, головная боль по типу мигрени, время наступления рвоты (утром натощак, во время еды или сразу после нее, через 2—3 часа — на высоте болей, через 6—12 часов, ночью), количество рвотных масс (скудное, обильное, рвота «фонтаном»), характер их (кислая жидкость, слизь, неизмененная пища, не побывавшая в желудке — «пищеводная рвота», съеденная пища различной переваренности, застойное содержимое, остатки пищи, съеденной 12—24 часа назад), запах (кислый, гнилостный, «тухлых яиц», каловый), примесь желчи, крови, (алой, темной, сгустками, в виде «кофейной гущи»); приносит ли рвота облегчение, вызывает ли рвоту сам больной; повторяемость рвот (изредка, в связи с погрешностями в диете, систематически, эпизоды «неукротимой» рвоты).
Вздутие живота: равномерное, локальное (в какой области); отхождение газов: нормальное, повышенное, затруднительное, связь с характером питания; урчание в животе.
Жжение, зуд в области заднего прохода; болезненность при дефекации (в начале, в конце акта); наличие геморроидальных шишек, кровотечения из них (как часто, величина кровопотери), выпадение прямой кишки.
Стул: (дефекация): самостоятельный, регулярный, нерегулярный, принудительный (после клизмы, приема слабительных средств).
Запоры: по сколько дней не бывает стула, связь с характером питания, режимом (гиподинамия).
7
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины
Поносы: сколько раз в сутки, позывы (повелительные, непроизвольное выделение, ложные позывы), опорожнение (быстрое, длительное, болезненное, безболезненное), связь с характером питания.
Кал: количество, консистенция (оформленный, колбасовидный, лентовидный, «овечий», кашицеобразный, жидкий, водянистый, в виде «рисового отвара», пенистый и пр.), цвет (коричневый, желтый, зеленый, обесцвечен, — «глинистый, «черный», «дегтеобразный»), запах (обычный, кислый, гнилостный, зловонный), примеси (слизь, гной, остатки непереваренной пищи, кровь — алая, темная, на поверхности каловых масс, равномерно перемешанная), отхождение глистов.
Печень
Боли в правом подреберье: длительные — ноющие, тупые, давящие, распирающие; приступообразные, острые, схваткообразные, иррадиация (в правое плечо, шею, лопатку), сопровождающие симптомы (отрыжка горьким, рвота, двигательное беспокойство, повышение температуры, потемнение цвета мочи появление желтушного окрашивания склер, кожного зуда), провоцирующие факторы — погрешности в диете (обильная еда, жареное, жирное), резкие движения (тряская езда, физическая нагрузка и пр.).
Органы мочеотделения
Боли в поясничной области — справа, слева, с обеих сторон, по ходу мочеточников, в надлобковой области, характер (длительные — ноющие, тупые, давящие, распирающие; приступообразные — острые, интенсивность, частота), иррадиация (в подреберья, по ходу мочеточников, в промежность, мочеиспускательный канал и пр.), сопровождающие симптомы (рвота, двигательное беспокойство, частые болезненные мочеиспускания, выделение кровянистой мочи, повышение температуры), провоцирующие факторы (обиль- ное питье, тряская езда н пр.), факторы, облегчающие боли (грелка, горячая ванна, пузырь со льдом, вызов скорой медицинской помощи и пр.).
Мочеиспускание: частота (днем, ночью), количество мочи за сутки (суточный диурез).
Дизурические явления: болезненность, рези при мочеиспускании (в начале, конце мочеиспускания), вялость, прерывистость струи, необходимость натуживания, острая задержка мочи (невозможность помочиться при наличии распирающих болей в области мочевого пузыря), непроизвольное мочеотделение (ночью, постоянно).
Цвет мочи: обычный, светлый, темный («цвета пива»), кровянистый («цвета мясных помоев»), кровавый (макрогематурия, в начале мочеиспускания, в конце, в течение всего мочеиспускания, начало и окончание видимого выделения крови с мочой — внезапное, постепенное, выделение крови сгустками), прозрачность мочи (прозрачная, мутная, образование осадка при стоянии, цвет его).
8
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины
Половая функция
Половое влечение: нормальное, понижено, отсутствует, потенция (нормальная, снижена).
Менструации: регулярные, нерегулярные, через сколько дней, продолжительность, обильные, скудные; болезненные (внизу живота, в области крестца); менопауза, как давно.
Органы кроветворения
Боли в левом подреберье: характер (острые, тупые, ноющие, постоянные, периодические, усиливающиеся при вдохе, кашле), интенсивность, продолжительность, иррадиация (в левое плечо, лопатку).
Кровотечения: носовые, из десен, желудочные, маточные (частота, интенсивность), кровоподтеки на коже (спонтанные, связь с травмой).
Увеличение лимфатических узлов: локализация, болезненность.
Боли в костях: плоских, трубчатых, спонтанные, при движении, ночные боли.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Анамнез заболевания у каждого конкретного больного всегда индивидуален, в то же время правильное выяснение его имеет наибольшее диагностическое значение. Расспрос и изложение необходимо вести подробно и последовательно в следующем порядке.
Когда началось настоящее заболевание?
При этом следует уточнить, как больной чувствовал себя до этого времени (дня, месяца), так как нередко оказывается, что началом заболевания считается появление выраженных симптомов, тогда как на самом деле им пред- шествовал ряд других «маловажных» явлений. имеющих существенное диагностическое значение.
Как началось заболевание: внезапно, постепенно, с каких признаков, в какой последовательности они развивались, как изменялся их характер, выраженность и т. д.
Каковы, по мнению больного, причины данного заболевания?
Истинную причину болезни больной указать обычно не может, но при расспросе он часто сообщает очень существенные обстоятельства, которые
предшествовали и могли способствовать развитию заболевания (переохлаждение, инфекция, переутомление, конфликтная ситуация, погрешность в питании, нарушения образа жизни и пр.).
Как протекало заболевание в дальнейшем, до поступления больного в клинику: непрерывно, циклически, приступообразно; динамика начальных признаков (усиление, ослабление, исчезновение), хронологически последовательное появление новых симптомов, их дальнейшая эволюция.
9
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины
Параллельно с этим поэтапно описывают проводившееся ранее лечение (амбулаторное, стационарное, санаторное), его эффективность, результаты лабораторно-инструментальпых исследований, если больной их помнит или представляет соответствующие документы.
Течение болезни в клинике: улучшение, ухудшение — в чем именно, проводящееся лечение.
Основное содержание данного раздела анамнеза — динамика развития
клинических проявлений заболевания. При этом для каждого симптома необходимо выяснить: время появления, быстроту развития, причинную связь, постоянство или периодичность, качественный характер, степень вы- раженности, последовательность развития с другими симптомами.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis Vitae)
Представляет собой медицинскую биографию больного, излагаемую последовательно в таком порядке:
Детство: время и место рождения, каким ребенком по счету в семье, материальнобытовые условия, физическое развитие, когда начал ходить, говорить, в каком возрасте пошел в школу, как успевал, перенесенные детские заболевания (рахит, диспепсия, инфекции).
Юность: физическое развитие, занятие спортом, учеба, материально- бытовые условия семьи, особенности полового созревания, у девушек — время появления менструаций, когда они установились, их цикл.
Зрелый возраст: начало трудовой деятельности, военная служба, профессия, ее перемены («профмаршрут»), выполняемая работа в настоящее время, ее особенности; профессиональные вредности, инвалидность (когда переведен, какой группы, по поводу какого заболевания), пенсионер. Семейное положение: женат (замужем), состав семи, количество детей их возраст; у женщин — число беременностей, родов, выкидышей (на каком месяце), абортов, мертворождений.
Материально-бытовые условия в настоящее время: бюджет квартира,
коммунальные услуги, питание (регулярное беспорядочное, всухомятку, склонность к острым блюдам), отдых (сколько часов в сутки спит, как использует выходной день, отпуск), дополнительные работы на дому, частые командировки.
Вредные привычки: курение (давно ли курит, сколько сигарет в день, курит ли ночью, натощак), употребление алкогольных напитков (в каком количестве, как часто, давно ли), пристрастие к крепкому чаю, кофе, транквилизаторам.
Перенесенные заболевания: описать в хронологическом порядке, указывая в каком возрасте перенес то или иное заболевание, тяжело ли болел, лежал ли в больнице, последствия, у каждого больного обязательно выяснить не болел ли ревматизмом, туберкулезом, венерическими заболеваниями, вирусным гепатитом (болезнь Боткина). Непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, каких именно, чем это проявлялось.
10
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины