учебники / Акушерство_Савельева Г.М._2000

Учебная литература для студентов медицинских вузов

АКУШЕРСТВО

Под редакцией

академика Р А М Н Г . М . Савельевой

Рекомендовано	Департаментом		научно-исследовательских
и образовательных медицинских			учреждений Министерства
здравоохранения	Российской	Федерации в качестве учебника
для студентов	медицинских	вузов

Москва

"Медицина"

2000

УДК 618.2(075.8) ББК 57.16

А44

Р е ц е н з е н т проф. И.Б.Манухин, зав. кафедрой аку­ шерства и гинекологии Московского государственного медико-стоматологического университета

С о с т а в и т е л и : А.П.Кирющенков, Л.Г.Сичинава, Р.И.Шалина

Акушерство: Учебник/ Г.М.Савельева, В.И.Кулаков, А44 А.Н.Стрижаков и др.; Под ред. Г.М.Савельевой. — М.:

Медицина, 2000. — 816 с: ил. (Учеб. лит. Для студентов медицинских вузов)

ISBN 5-225-04549-9

Данный учебник является результатом работы коллектива авторов — ведущих специалистов в области акушерства. В учеб­ нике подробно изложены сведения классического акушерства о физиологическом и осложненном течении беременности и родов, акушерских операциях. Представлены новейшие данные о па­ тогенезе, терапии и профилактике наиболее часто встречающих­ ся осложнений беременности. Рассмотрены вопросы перинатальмой медицины, пути снижения перинатальной заболевае­ мости и смертности. Описаны современные дополнительные методы исследования, позволяющие получить объективную ин­ формацию о состоянии организма матери и плода. Нашли от­ ражение различные аспекты планирования семьи, включающие современные методы контрацепции, и вопросы организации акушерско-гинекологи ческой помощи.

Для студентов медицинских вузов, ординаторов и аспи­ рантов.

	ББК 57.16
ISBN 5-225-04549-9	© Издательство "Медицина",
	Москва, 2000

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способам без предва­ рительного письменного разрешения издателя.

КОЛЛВЮШВ АВТОРОВ '

Савельева Г.М.—академик РАМН, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного ме­ дицинского университета.

Кулаков В.И.—академик РАМН, профессор, директор Научного центра аку­ шерства, гинекологии и пери патологии РАМН.

Стрижаков А.Н.—академик РАМН, профессор, зав, кафедрой № 2 акушер­ ства и гинекологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Серов В.Н.—академик РАМН, профессор, заместитель директора Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Краснопольский В.И.—член-корреспондент РАМН, профессор, директор Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии.

Кнрющенков А.П.—профессор кафедры № 1 акушерства и гинекологии Мос­ ковской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Макаров О.В.—профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечеб­ ного факультета Российского государственного медицинского университета.

Макацария А.Д.—профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ме­ дико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Побединский Н.М.—профессор, директор клиники акушерства и гинеколо­ гии, зав. кафедрой № 1 акушерства и гинекологии Московской медицин­ ской академии им. И.М.Сеченова.

Сидельникова В.М.—профессор, руководитель отделения профилактики и лечения невынашивания беременности Научного центра акушерства, гине­ кологии и перинатологии РАМН.

Сидорова И.С.—член-корреспондент РАМН, профессор, зав. кафедрой аку­ шерства и гинекологии факультета последипломного профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Сичинава Л.Г.—профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатричес­ кого факультета Российского государственного медицинского университета.

Стрижова Н.В.—профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии вечернего факультета Российского государственного медицинского универ

ситета.

Федорова М. В.—профессор, зам. директора Московского областного науч но-исследовательского института акушерства и гинекологии.

Чернуха Е.А.—профессор, руководитель акушерского отделения № 1 Науч­ ного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Шалина Р.И.—профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатри­ ческого факультета Российского государственного медицинского универ­ ситета.

ОПВАВЯЕНИЕ

Предисловие				14
Глава 1. Основные этапы развития акушерства. Перннатологня				15
1.1.	Основные этапы развития акушерства			15
] .2.	Перинатология			24
Глава 2. Анатомия и физиология женской репродуктивной системы			. .	30
2.1.	Анатомия женских половых органов			30
	2.1.1.	Женский таз		30
	2.1.2. Наружные и внутренние половые органы			31
	2.1.3.	Таз с акушерской точки зрения		45

2.2.Физиология женской репродуктивной системы. Менструаль­

		ный цикл. В.П. Сметчик		49
Глава 3	Физиология беременности			59
	3.1.	Оплодотворение. Ранний эмбриогенез		59
		3.1.1.	Оплодотворение	59
		3.1.2.	Ранний эмбриогенез	66
	3.2.	Плацента		69
		3.2.1.	Развитие и функции плаценты	69
		3.2.2.	Околоплодные воды	80
		3.2.3.	Пупочный канатик и послед	81
	3.3.	Физиология плода		82
	3.4.	Плод в отдельные периоды внутриутробного развития		94
	3.5.	Плод как объект родов		96
	3.6.	Изменения в организме женщины при беременности		98
Глава 4.	Диагностика и ведение беременности			115
	4.1.	Диагностика беременности		115
	4.2.	Обследование беременной		120
		4.2.1	Опрос	120
		4.2.2.	Объективное обследование	123
		4.2.3.	Определение срока беременности. Предоставление лист­
			ка нетрудоспособности беременным и родильницам. .	140
		4.2.4.	Признаки предшествующих родов	145

4.3.Дополнительные методы исследования в акушерстве и перина-

тологии

145

4.3.1.Методы получения информации о сердечной деятель­

	ности	плода	145
	4.3.1.1.	Фоно- и электрокардиография	145
	4.3.1.2.	Кардиотокография	147
4.3.2.	Ультразвуковое сканирование (эхография)		153
4.3.3.	Определение биофизического профиля плода		158

4.3.4.Допплерометрическое исследование кровотока в сис­

теме мать — плацента — плод

159

4.3.5.Ультразвуковое исследование головного мозга (нейро-

сонография) новорожденного

160

5

		4 . 3 . 6 .		Методы исследования околоплодных вод		161
		4 . 3 . 7 .		Кольпоцитологическое исследование		1 6 4
		4 . 3 . 8 .		Рентгенологическое исследование		1 6 4
		4 . 3 . 9 .		Определение тканевого P Q У	плода	1 6 4
		4 . 3 . 1 0 .		Исследование крови плода и новорожденного		1 6 4
		4.Э.П.		Биопсия (аспирация) ворсин хориона		1 6 6
		4 . 3 . 1 2 .		Фетоскопия		1 6 7
		4 . 3 . 1 3 .		Исследование гормонального профиля		1 6 8
	4 . 4 ,	Ведение беременности				1 7 0
		4 . 4 . 1 .		Основы рационального питания беременных		1 7 0
		4 . 4 . 2 .		Режим и личная гигиена беременных		1 7 5
		4 . 4 . 3 .		Принципы подготовки беременных к родам		1 7 7
	4 . 5 . Антенатальная диагностика состояния плода					1 8 0
Глава 5.	Физиология родов					1 8 6
	5 . 1 .	Причины наступления родов				1 8 6
	5 . 2 .	Предвестники родов				1 9 2
	5 . 3 . Периоды родов. Изменения в матке во время родов					1 9 3
	5 . 4 .	Механизм родов				2 0 1
		5 . 4 . 1 .	Механизм родов при переднем виде затылочного пред-
				лежания		2 0 4
		5 . 4 . 2 .	Механизм родов при заднем виде затылочного предле-
				жания		2 0 9
		5 . 4 . 3 , Влияние механизма родов на форму головки				2 1 1
		5 . 4 . 4,		Теории механизма родов		2 1 2
	5 . 5 .	Клиническое течение родов				2 1 4
		5 , 5 , 1 ,		Течение родов в периоде раскрытия		2 1 5
		5 . 5 . 2		Течение родов в периоде изгнания		2 J 6
		5 . 5 . 3 .		Течение родов в последовом периоде		2 1 8
	5.6.	Ведение родов				2 1 9
		5 . 6 . 1 . Ведение родов в периоде раскрытия				2 1 9
		5 . 6 . 2 .		Ведение родов в периоде изгнания		2 2 6
		5 . 6 . 3 .		Первичная обработка новорожденного		2 3 2
		5 . 6 . 4 .		Ведение последового периода		2 3 3
Глава 6.	Физиологии послеродового периода					2 4 0
	6 . 1 ,	Изменения в организме родильницы				2 4 0
		6 . 1 . 1 .		Состояние гормонального гомеостаза		2 4 0
		6 . 1 . 2 .		Половые органы и молочные железы		2 4 1
		6.1.3.		Сердечно-сосудистая система		2 4 5
		6.1.4.		Мочевыделительная система		2 4 6
		6 . 1 . 5 .		Органы пищеварения		2 4 6
	6 . 2 .	Ведение послеродового периода				2 4 6
Глава 7. Беременность и роды при тазовых предлежаннях плода						2 4 9
	7 . 1 . Классификация					2 4 9
	7 . 2 . Диагностика					2 5 2
	7 . 3 .	Механизм родов			• .	2 5 3
	7 . 4 .	Течение беременности и родов				2 5 5
	7 . 5 .	Ведение беременности и родов				2 5 6
Глава 8.	Многоплодная беременность					2 6 7
	8 . 1 .	Клиническая картина и диагностика				2 7 2
	8.2.	Ведение беременности				2 7 7
	8 . 3 .	Течение родов				2 7 8
	8.4.	Ведение родов				2 7 9

6

Глава 9.		Невынашивание беременности						281
		9.1.	Самопроизвольный аборт (выкидыш)					281
			9.1.1.	Угрожающий аборт				282
			9.1.2.	Начавшийся аборт				282
			9-13. Аборт в ходу, неполный и полный аборт					283
			9.1.4.		Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беремен­
				ность)				284
			9.1.5.	Септический аборт				285
		9.2.	Привычный выкидыш					286
		9.3.	Привычное невынашивание					286
		9.4.	Преждевременные роды					289
			9.4.1.		Быстрые преждевременные роды			297
			9.4.2.		Ведение	преждевременных родов при слабости родовой
				деятельности				298
			9.4.3.		Ведение преждевременных родов при дородовом изли-
				тии околоплодных вод				299
		9.5.	Характеристика недоношенного ребенка					300
Глава	10.	Внематочная беременность						303
		10.1. Клиническая картина и диагностика прогрессирующей трубной
			беременности					305
		10.2.	Клиническая картина и диагностика прерывания беременнос­
			ти по типу трубного аборта					306
		10.3.	Клиническая картина и диагностика разрыва маточной трубы					309
		10.4.	Клиническая картина и диагностика редких форм внематочной
			беременности					310
		10.5. Дифференциальная диагностика эктопической беременности						311
		10.6. Лечение при внематочной беременности и восстановление ре­
			продуктивной функции					314
Глава	11. Переношенная беременность							320
		11.1.	Клиническая картина и диагностика					323
		11.2.	Ведение беременности					325
		11.3. Течение и ведение родов						326
Глава 12. Экстрагеннтальные и сопутствующие гинекологические заболева­
		ния при беременности						328
		12.1. Заболевания сердечно-сосудистой системы						328
			12.1.1.		Гипертоническая болезнь			328
			12.1.2.		Артериальная гипотензия			330
			12.1.3. Заболевания вен					332
					12.1.3.1.	Варикозная болезнь нижних конечностей. . .		332
					12.1.3.2.	Тромбозы вен, тромбофлебиты, тромбоэмболии		334
			12.1.4.		Пороки сердца			339
					12.1.4.1.	Приобретенные ревматические пороки сердца		340
					12.1.4.2.	Врожденные пороки сердца		342
					12.1.4.3.	Беременность и оперированное сердце		343
					12.1.4.4. Родоразрешение беременных с пороками сердца			344
		12.2.	Заболевания органов дыхания					347
			12.2.1.		Бронхиты			347
			12.2.2.		Пневмонии			348
			12.2.3.		Бронхиальная		астма	350
		12.3. Заболевания почек и					мочевыводящих путей	351
			12.3.1.		Пиелонефрит беременных			352
			12.3.2.		Гломерулонефрит			353
			12.3.3.		Мочекаменная болезнь			355
		12.4.	Анемия		и беременность			356

7

12.5.	Заболевания нервной системы и органа зрения			357
	12.5.1. Заболевания нервной системы			357
	12.5.2.	Заболевания органа зрения		35S
12.6.	Заболевания органов пищеварения.			359
12.7.	Наследственная и врожденная тромбофилия. Тромбоцитопа-
	тии			366
	12.7.1. Наследственная и врожденная тромбофилия			366
	12.7.2.	Тромбоцитопатии		369
		12.7.2.1.	Идиопатическая тромбоцитопеническая	пур­
			пура	369
		12.7.2.2.	Наследственные тромбоцитопатии	369
		12.7.2.3.	Болезни, связанные с недостаточностью пула
			накопления	370
12.8.	Саларный диабет			370
12.9.	Заболевания, передаваемые половым путем			377
12.10. Туберкулез				380
12.11. Патология половой системы				381
	12.11.1.Миома матки			381
	12.112. Новообразования яичников			383
- -	12.11.3. Врожденные аномалии половых органов			384
	12.11.4. Инфантилизм			385
	12.11.5.Рак шейки матки. В.П.Козаченко			386
Глава 13. Влияние вредных факторов на организм матери и плода				388
Глава 14. Токсикозы и гестозы беременных				400
14.1. Токсикозы				400
	14.1.1,	Рвота беременных		400
	14.1.2.	Слюнотечение		404
14.2.	Гестозы.			405
	14.2.1.	Клиническая картина и диагностика		413
	14.2.2.	Лечение		420
	14.2.3.	Способы родоразрешения, ведение родов		426
	14.2.4.	Профилактика тяжелых форм гестозов		426
Глава 15. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода				428
Глава 16. Аномалии развития и заболевания плода, плодных оболочек, пупови­
ны, плаценты				438
16.1. Эмбрио- и фетопатии				438
16.2.	Врожденные пороки развития плода			440

16.2.1.Пороки развития центральной нервной системы . . . . 440

16.2.2.Пороки развития почек и мочевыводящих путей . . . . 442

	16.2.3.	Врожденные пороки сердца	444
	16.2.4. Аномалии формирования стенок брюшной полости и
		пороки развития желудочно-кишечного тракта	445
	16.2.5. Аномалии лицевых структур, шеи и костной системы
		плода	447
16.3.	Гипоксия плода		448
16.4.	Внутриутробная инфекция		458
	16.4.1.	Вирусные заболевания эмбриона и плода	460
	16.4.2.	Внутриутробная бактериальная инфекция плода	466
16.5.	Гестационная трофобластическая болезнь. В.П.Козаченко. . . .		471
16.6.	Маловодие, многоводие		475
16.7.	Аномалии пуповины		480
16.8.	Плацентарная недостаточность		481

8

Глава 17. Аномалии костного таза			491
17.1. Узкий таз			492
17.2.	Ведение родов при узком тазе. Клинически узкий таз		512
	17.2.1.	Ведение родов	512
	17.2.2.	Клинически узкий таз	518
17.3.	Крупный плод		520
17.4.	Дистоция плечиков		521
17.5.	Выпадение пуповины		523
17.6. Асинклитические вставления головки			524
	17.6.1.	Высокое прямое стояние головки	525
	17.6.2.	Низкое поперечное стояние головки	525
Глава 18. Поперечное н косое положения плода			526
Глава 19. Разгнбательные лредлежания плода			531
19.1. Переднеголовное предлежание			532
19.2. Лобное предчежание			535
19.3. Лицевое предлежание			537
Глава 20. Аномалии родовой деятельности (дисфункция матки)			541
20.1. Патологический подготовительный (прелиминарный) период			542
20.2.	Первичная слабость родовой деятельности		543
20.3.	Вторичная слабость родовой деятельности		548
20.4.	Чрезмерно сильная родовая деятельность		548
20.5.	Гипертоническая дисфункция матки		549
	20.5.1. Дискоординация родовой деятельности		549
	20.5.2.	Тетанус матки (тотальная дистония)	552
20.6.	Профилактика аномалий родовой деятельности		553
Глава 21. Кровотечения, при поздних сроках беременности (аномалии расположе­
ния плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты)			555
21.1. Предлежание плаценты			555
21.2.	Преждевременная отслойка нормально расположенной пла­
	центы		566
21.3. Общие принципы обследования беременных при кровотече­
	нии		575
Глава 22. Патология последового и раннего послеродового периодов			578
22.1. Патология последового периода			578
	22.1.1. Задержка отделения плаценты		578
	22.1.2.	Кровотечение в последовом периоде	581
22.2,	Патология послеродового периода		585
	22.2. L.	Кровотечение в раннем послеродовом периоде	585
Глава 23. Родовой травматизм матери			591
23.1.	Разрывы вульвы, влагалища и промежности		591
23.2.	Разрывы шейки матки		596
23.3.	Разрывы матки		599

23.4.Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке после ранее перенесенного кесарева сечения и других опера­

	ций на матке	608
23.5.	Выворот матки	610
23.6.	Послеродовые свищи	611
23.7.	Расхождение и разрыв лонного сочленения	612

9

Глава 24. Нарушения системы гемостаза у беременных			613
24.1.	Наследственные дефекты системы гемостаза		613
	24.1.1.	Наследственные дефекты плазменных факторов гемо­
		стаза	613
	24.1.2. Тромбоцитопатии		615
24.2.	Геморрагический шок		616
24.3.	ДВС-синдром		626
24.4.	Эмболия околоплодными водами		630
Глава 25. Акушерские операции			632
25.1.	Искусственный аборт		634
	25.1.1.	Прерывание беременности до 12 нед	636
	25.1.2.	Прерывание беременности в поздние сроки	639
	25.1.3.	Осложнения во время и после прерывания беремен­
		ности в ранние и поздние сроки	640
25.2.	Операции в последовом и послеродовом периодах		644
25.3.	Операции, подготавливающие родовые пути		646
25.4.	Искусственный разрыв плодного пузыря (амниотомия)		647
25.5.	Операции, исправляющие положение и предлежание плода
	(акушерский поворот)		648
25.6. Акушерские щипцы			653
	25.6.1. Операция наложения щипцов		657
	25.6.2.	Возможные затруднения при операции наложения аку­
		шерских щипцов	667
	25.6.3. Осложнения при операции наложения акушерских
		щипцов	669
25.7. Акушерские пособия и операции при тазовых предлежаниях
	плода		670
	25.7.1.	Ручное пособие при тазовом предлежании	670
	25.7.2.	Извлечение плода за тазовый конец	673
	25.7.3. Трудности и осложнения при акушерских пособиях и
		операциях при тазовых предлежаниях плода	679
25.8.	Вакуум-экстракция плода		682
25.9.	Кесарево сечение		686
	25.9.1. Абдоминальное кесарево сечение		688
	25.9.2.	Ближайшие и отдаленные результаты операции кесаре­
		ва сечения	703
	25.9.3.	Абдоминальное кесарево сечение с целью прерывания
		беременности	704
	25.9.4. Кесарево сечение на мертвой и умирающей беременной		704
25.10. Акушерские родоразрешатоише операции			705
25.11. Плодоразрушающие операции			706
Глава 26. Основы физиологии и патологии новорожденного. Н.Н.Володин			714
26.1. Особенности состояния новорожденных в раннем неонаталь-
	ном периоде		714
26.2.	Пограничные (особые) состояния и заболевания новорожден­
	ных		718
	26.2.1.	Транзиторные состояния	718
	26.2.2.	Заболевания новорожденных в раннем неонатальном
		периоде	722
	26.2.3.	Инфекционные заболевания у новорожденных. . . . . .	732
	26.2.4.	Гемолитическая болезнь новорожденных	738
	26.2.5.	Синдром дыхательных расстройств	743
26.3. Уход за новорожденным			745

10